交通事故賠償協議書 (集錦15篇)
在日常生活和工作中，協議起到的作用越來越大，簽訂了協議就有了法律依靠。到底應如何擬定協議呢？下面是小編為大家收集的交通事故賠償協議書 ，希望對大家有所幫助。
交通事故賠償協議書 1
甲方：__________ ，身份證號：____________
乙方：__________ ，身份證號：____________
乘坐人：________ ，身份證號：____________(系乙方配偶)
20____年____月____日在________市________路________門前發生，事故中甲方駕駛陜轎車由北向南行駛，乙方駕駛兩輪摩托車由南向北行駛，不慎發生輕微碰撞，造成雙方車輛受損，無人員受傷，現雙方就本次充分協商后達成以下協議內容：
一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責任；
二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫院，檢查后無任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀察機會，在本協議簽訂后乙方乘坐人再出現任何問題均不得追究甲、乙雙方任何責任；
三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫院檢查費、交通費等共計____________元人民幣(大寫________________________)；
四、甲、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔，互不追究；
五、本協議內容真實有效，雙方簽定后即生效，此事故即一次性了解，今后雙方(包括乘坐人)互不追究由此引起的一切責任；
六、本協議一式三份，甲、乙(包括乘坐人)雙方各執一份，交警部門存檔一份。
協議是自愿達成調解憑證，一經簽定后不得反悔。 我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。
甲方：________ 乙方：________ 乙方乘坐人：________ 見證人：________
協調地址：____________
20____年____月____日
交通事故賠償協議書 2
甲方：
乙方：
一、乙方住院期間所產生的醫療費用及其他必要費用甲方已經全部承擔。
二、出院后，甲方一次性支付乙方營養費、誤工費、護理費、伙食補助費以及后續治療費等共計一萬一千元。
三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風行，不得再次要求甲方承擔該次交通十分有關的任何其他賠償責任。
四、本協議一式二份，雙方各持一份。本協議自雙方簽字之日起生效，任何一方不得反悔。
甲方：乙方：
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
交通事故賠償協議書 3
甲方：XXX，男，漢族，廣東省佛山市禪城區松風路西賢里XX號。身份證號4523XXXXXXXXXX，系“粵EXXX”號小貨車駕駛員。
乙方：XXX，女，漢族，廣東省佛山市南海區桂瀾路XX號。身份證號4523XXXXXXXXX，系該交通事故受害人。
20xx年XX月XX日晚，甲方駕駛一輛小貨車在佛山禪城區親仁路把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方右肋骨折斷三根。當晚，甲方立即將乙方送至佛山中醫院緊急救治。佛山市禪城區公安局交警大隊認定甲方負全部責任，乙方無責任，20xx年X月XX日，乙方治愈出院。現雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：
一、乙方住院期間的醫療費已由甲方承擔。
二、出院后，甲方一次性付給乙方后續治療費XX元、營養費XXXX元、誤工費XX元、護理費XX元、住院伙食補助費XX元、交通費XX元等費用，合計XX元。
三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任，以后互不追究。
四、本協議一式三份，雙方各持一份，XX交警大隊備案一份。
甲方（簽字）： 年 月 日
乙方（簽字）： 年 月 日
備注：此份協議，是車主與第三者之間的賠償協議，車主賠付完畢后，再拿這些材料去保險公司索賠。也可以直接到保險公司調解，將保險
公司作為丙方，三方達成賠償協議。
交通事故賠償協議書 4
甲方(實際車主)：，性別，年齡，身份證號，住址，聯系方式。
乙方(受害方家屬)：，性別，年齡，身份證號，住址，聯系方式。
丙方(擔保人)：，身份證號(或者統一社會信用代碼)住址，聯系方式。
年月日甲方及甲方司機不安全駕駛機動車(車牌號冀D3E568)與其他車輛在發生交通事故，致使車上乘車人員兼倒班司機在該交通事故中當場死亡。現甲乙雙方就賠償事宜在公平、自愿、平等的基礎上，根據國家相關法律、法規規定，經雙方協商一致，簽訂本賠償協議，以供雙方共同遵守：
第一條甲方在簽署本協議時應先行支付乙方(大寫)賠償，以作為簽署本協議的誠意金。
第二條經甲乙雙方協商，由甲方向乙方支付死亡賠償金、喪葬費、被扶養人生活費、受害人家屬精神撫慰金、受害人家屬辦理喪葬事宜的支出的誤工費、交通費、住宿費等其他合理損失，共計(大寫)。
第三條上述第二條賠償款項甲方分(幾期)支付乙方，每筆支付時間為，甲方以現金或銀行卡轉賬(包括微信、支付寶等)的方式將賠償款項匯入乙方指定的(姓名)的銀行賬戶，賬號。
第四條為保證賠償款項的全部履行，由丙方為甲方提供擔保，同時丙方督促甲方在規定時間內履行賠償義務，若甲方沒有完全按照本協議履行賠償義務，乙方可通過所有合法手段包括但不限于催告、訴訟等方式要求丙方代為支付甲方所欠乙方的全部賠償款項。
第五條甲方承諾，在本協議簽署之日起(時間)內支付全部賠償，若甲方沒有在承諾時間支付全部賠償或者第二條規定的支付時間內支付部分賠償，視為甲方違約，乙方仍可就賠償事宜向甲方主張權利。
第六條上述賠償款項甲方支付給乙方后，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其處理分配賠償款項與甲方無任何關系。
第七條甲方履行全部賠償義務完畢后，此事即告終結，甲乙雙方不再有任何權利義務關系。乙方承諾待乙方收到全部賠償款后，乙方及乙方家屬不再追究甲方的責任。
第八條因死者系該事故車輛上的乘車人員及倒班司機，屬于甲方車輛車上人員責任險的賠償范圍，該保險賠償款項由甲乙雙方協商處理。
第九條甲乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應賠償守約方違約金。
第十條本協議未盡事宜，由甲乙雙方協商確定或者簽署補充協議。
第十一條如履行本協議發生爭議，由雙方協商解決，協商不成或不愿協商，由乙方所在地的人民法院訴訟解決。
第十二條本協議自雙方簽字(蓋章、按手印)之日生效。
第十三條本協議壹式份，甲乙雙方各執一份。
甲方：乙方：丙方：
年月日年月日年月日
交通事故賠償協議書 5
甲方：___，男，身份證號碼：_____，住址__________，以下簡稱甲方。
乙方：___，男，身份證號碼：_____，住址__________，以下簡稱乙方。
甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著公平公正，合理合法，以人為本的原則，就_____年_____月_____日在_____地段發生的道路交通事故，就交通事故所造成的損害達成賠償協議如下：
一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫：_____(小寫：_____元)。
二、乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的一切權利，不再要求甲方進行任何形式的'賠償或承擔其它任何責任。
三、甲乙雙方當事人應積極協助交警機關處理事故，公司理賠事項，不得相互設置障礙。
四、本協議簽字合法有效后，乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部責任。
五、本協議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。
六、本協議一式三份，甲、乙雙方和___交警大隊各持一份。
甲方簽字：乙方簽字：
年月日年月日
交通事故賠償協議書 6
甲方： 賠償權利人： 性別： 年齡： 身份證號： 住址： 工作單位： 駕駛車輛：
乙方： 賠償義務人： 性別： 年齡： 身份證號： 住址： 工作單位： 駕駛車輛：
20xx年6月11日，甲方駕駛車輛行駛至路段，被乙方駕駛車輛上掉落的一大捆鋼筋砸到，造成車輛的嚴重損壞。本起交通事故經認定，在此次交通事故中乙方負全部責任。乙方所駕駛車輛的車主為，該車在保險公司分公司投保了。
現經甲乙雙方進行協商一致，在平等、自愿的基礎上，依據相關法律法規，達成如下賠償協議：
一、乙方對此次交通事故中付全部責任，乙方同意承擔因本次交通事故給甲方造成的一起損失。
二、甲方在本次交通事故中受到的損失主要包括：
（一）更換、維修車輛受損部位所產生的費用：
（二）因車輛受損不能使用所產生的閑臵損失及額外支出：
（三）因處理此次交通事故產生的誤工費：
（四）因車輛受損不能使用，給付甲方的交通費補償。
三、乙方同意并支付第三條所列甲方受到的損失。
甲方取得乙方第三條所列賠償后，甲方同意不再向法院提起訴訟要求乙方承擔其他責任。
四、更換、維修車輛受損部位所產生的費用以核定的費用為準。與保險公司認定的賠償費用不同的，由乙方負責支付兩者之間的差額。
五、因車輛受損不能使用所產生的閑臵損失、額外支出以每日的標準計算，自交通事故發生之日起，至車輛維修完成之日止。
六、因處理此次交通事故產生的誤工費以國家上年度城鎮職工日平均工資為準，標準為１４２．３３元/日，自交通事故發生之日起，至協議簽訂之日止。（參照最高人民檢察院《關于20xx年度全國職工日平均工資標準通知》）
七、因車輛受損不能使用，給付甲方的交通費補償以每日為準，自交通事故發生之日起，至協議簽訂之日止。
八、乙方同意在本協議簽訂之日，向甲方支付人民幣元，作為簽訂此次賠償協議的訂約定金，自本協議簽訂之日三日內，向甲方支付人民幣元處理此次交通事故的全部賠償費用。
九、乙方支付全部賠償費用后，甲方承諾不再通過該法律途徑向乙方請求其他賠償。保險公司對本次交通事故的保險理賠金全部歸乙方所有，甲方有義務協助乙方向保險公司進行理賠。
十、本協議簽訂之后，甲乙雙方有違反本協議規定的，違約方應當向對方支付違約金元。乙方有違約行為的，甲方有權向甲方及
其投保的保險公司索賠。
十一、本協議于東莞市公安局交警大隊見證下簽字，并由東莞市公安局交警大隊簽章后生效。
十二、本協議一式三份，雙方各執一份，交東莞市公安局交警大隊一份。
賠償權利人：（簽名）
年 月 日
賠償義務人：（簽名）
年 月 日
交通事故賠償協議書 7
甲方：______________，男，____歲，__________________村人。
乙方：________________，男，____歲，____________，學員原籍_____________村。
交通事故基本事實及雙方責任：
________年____月____日____時____分，甲方____________駕駛____________拖拉機與乙方_______駕駛的________兩輪摩托車在____________路段發生相撞導致交通事故，造成乙方________受傷，摩托車損害。經________市公安局交通警察支隊________大隊第________號《交通事故認定書》認定：雙方負同等責任。
經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：
一、甲方_______自愿賠償給乙方_________各項損失共計________元人民幣包括已經支付的________元。
二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。
三、本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的________元。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。
五、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。
六、本協議一式二份雙方各存一份。
協議人：
甲方：____________
乙方：____________
____年____月____日
交通事故賠償協議書 8
甲方：有限公司
法定代表人：
乙方：，系受害人之。
現乙方受受害人供養的全體親屬委托（特別授權）處理死亡的
相關善后事宜。居民身份證號碼：
甲方單位職工，因工作原因于年月
日在廠區內（或其他起點）受傷，經搶救無效死亡。于____年__月__日生，供養親屬情況：
父親：姓名年齡出生日期職業家
庭住址
母親：姓名出生日期家
庭住址
妻子：姓名出生日期家
庭住址
子女：姓名出生日期家
庭住址子女：姓名年齡出生日期職業家庭
住址
為妥善解決死亡善后事宜，甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，本著平等協商、互諒互讓的原則，經自愿協商達成如下協議：
一、賠償金額：
甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金等，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
乙方及其近親屬自愿放棄基于工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。
二、付款方式和期限：
甲方于____年__月__日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。
三、違約責任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。
3、乙方保證在簽署本協議時，確認其為的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。
四、其他
1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
2、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
3、本協議一式份，甲乙雙方各執份，自雙方簽章之日起生效。
甲方(簽章：
乙方簽字：
____年__月__日
____年__月__日
附件：
1.戶口簿復印件；
2.父母配偶身份證復印件。
交通事故賠償協議書 9
甲方：_____________
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
戶籍所在地：_____________
現在住址：_____________
乙方：_____________
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
戶籍所在地：_____________
現在住址：_____________
事件概括：_____________年_______月_______日_______時_______分，駕駛車______________(牌照號)由行至______________公路_______公里處時，與前面正常行駛的_____________________車(牌照號)相撞，造成當場死亡。現(甲方)與(乙方)就死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣______________萬元，大寫______________萬元)。
二、甲方將上述______________萬元于本協議簽訂后當日付給乙方______________萬元，剩余的______________萬元于_______年_______月_______日前一次性付給乙方。
三、上述費用支付給乙方后，由乙方二人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。
四、甲方履行付款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行二次(最終)付款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由首先提出方自行承擔，另一方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理的。
七、本協議內容甲乙雙方均已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。甲方有證人在場，乙方有在場共同見證并都已對協議內容表示滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議。
九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方：_____________乙方：_____________
代表：_____________代表：_____________
____年_______月_______日____年_______月_______日
交通事故賠償協議書 10
甲方： ，男，西濱鎮際后村人。
乙方： ，女，梅仙鎮丁地村人。
xx年7月27日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在西濱鎮坂兜村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至尤溪縣醫院緊急救治。住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。xx年8月21日，乙方治愈出院。雙方友好協商，并經雙方家屬同意，無異議，就相關賠償事宜協議如下：
一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。
二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費 元，誤工費 元，鑲牙費300元，復查費 元，合計 元。
三、以上各項費用一次性付清后，甲方不再負任何責任。
四、本協議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。
甲方（簽字）：
乙方（簽字）：
年 月 日
交通事故賠償協議書 11
甲方（肇事方）：
身份證號碼：
住址：
聯系方式：
乙方（受害方）：
身份證號碼：
住址：
聯系方式：
于年月日，在發生交通事故造成乙方受傷，甲方負全部責任。事故發生后，乙方被送往醫院接受住院治療。在此期間，乙方已經花費的醫療費合計：元。乙方目前傷勢穩定，根據醫院主治醫生的醫囑，乙方還需要后續治療，預估后續治療費元。現在甲方、乙方本著公平、自愿的原則，就交通事故損害賠償事宜，經過雙方友好協商一致的情況下，達成如下協議：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲、乙雙方均已了解及認可。
二、甲方已經支付乙方產生的醫療費元，尚需要支付已經產生的醫療費元，至于后續手術費等后續醫療費待實際產生后按照實際支出情況由甲方全額另行支付。
三、甲方同意乙方的要求，一次性支付給乙方元，該筆款項包含護理費、住院伙食補助費、營養費、誤工費、傷殘賠償金及精神損害撫慰金、交通費。
四、乙方在甲方完全按照本協議履行后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。
五、甲方與乙方簽訂此協議后，甲方應當立即支付乙方前述款項合計元。乙方在收到上述款項后，需要嚴格遵守本協議條款行使權利和承擔義務。
六、甲、乙雙方對未盡事宜協商解決，協商不成時，交由事故發生地的人民法院訴訟解決。
七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
雙方聲明：我們上述協議內容完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。
甲方：日期：
乙方：日期：
交通事故賠償協議書 12
甲 方：**、**夫婦(以下簡稱甲方)
乙 方：**(以下簡稱乙方)
甲方之子**生前與乙方系夫妻關系。20xx年12月22日，**不幸發生交通事故死亡。甲乙雙方將肇事者**、**、**、**及相應的保險公司中國人民財產保險股份有限公司**支公司、安邦財產保險股份有限公司安徽分公司告上法庭，經**縣人民法院“(20xx)*民一初字第**”審理后，安邦財產保險股份有限公司安徽分公司不服一審判決，向**市中級人民法院提起上訴。20xx年10月12日“(20xx)*民一終字第**號” 判決：
1、安邦財產保險股份有限公司安徽分公司賠償110228元;
2、中國人民財產保險股份有限公司**支公司243855.32元;
3、**賠償109196.85元;
4、**賠償18399.32元。四項合計481679.49元。
經過一年的法律維權，事情已基本結束，為了讓甲乙雙方早日從失子喪夫的悲痛中擺脫出來，經甲乙雙方協商，現就甲方之子**生前與乙方親生女**的監護撫養及賠償金的分配問題達成如下協議：
1、應甲方的強烈要求乙方同意將**的監護扶養權讓渡給甲方，由甲方監護撫養至成人。自協議簽字后，**的監護權、撫養義務轉給甲方。
2、一審原告訴求**的扶養費92104元從賠償金中提出;乙方由于無固定職業，生活拮據，每月支付**撫養費100元，至**18周歲，共15年計18000元，從乙方應得賠償款中扣除，二項合計110104元，應單獨存放，由甲方管理用于**的生活費用。
3、事故發生后，**已付120000元，**已付20240元，**已付20000元，合計160240元，由甲方保管，扣除醫療費、喪葬費、交通費等支出，下剩 元。
4、終審判決肖用兵多支付賠償金10803.15元;**多支付賠償金1840.68元以及**墊付的20000元，合計32643.83元應從賠償金中扣除。其中：**多支付賠償金10803.15元，**墊付的20000元，從賠償金中列支給甲方，由甲方負責返還;**多支付賠償金1840.68元，從賠償金中列支給乙方，由乙方負責返還。
5、賠償金481679.49元扣除**的扶養費92104元以及醫療費、喪葬費、交通費等支出 元，下剩 元由甲乙雙方按三份平分，每人得 元。
6、乙方從應得的賠償金 元中扣除**的撫養費36000元，加應付**多支付賠償金1840.68元，實得 元。
7、本協議未盡事項，由雙方共同協商解決。
8、本協議一式三份，甲乙雙方各持一份，鑒證機關存一份，協議簽字后生效。
甲 方： 乙 方：
二xxx年 月 日
交通事故賠償協議書 13
甲方：
乙方：
對于 年 月 日發生的，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：
一、甲方賠償給乙方各項損失共計 元人民幣(包括已經支付的 元)。
二、剩余 元是由醫療補助金和甲方的賠償金組成，在醫療補助金的基礎上由甲方補足。
三、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。
六、本協議自雙方當事人簽字后生效。
七、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警一份。
甲方(簽字)： 乙方(簽字)：
年 月 日 年 月 日
交通事故賠償協議書 14
甲方(受害人)：________
乙方(駕駛人)：________
____年__月__日晚，乙方駕駛____車在____縣行駛時，將行人甲方致傷。事故發生后，乙方立即將甲方送往_____醫院就診治療，經診斷傷勢較輕，甲方提出協商解決并由乙方簽署協議，現甲方經住院觀察，已決定于____年__月__日康復出院。
受傷人員認為自己傷情輕微，雙方當事人對于事故事實與成因沒有爭議，根據國家民事賠償有關法律規定，甲乙雙方自愿達成以下賠償協議：
1、乙方承擔甲方住院期間的全部住院和治療費用。
2、乙方承擔甲方后續治療、勞務、精神損失費_______元。
3、本協議各項賠償費用共計(大寫)_________元(小寫)_______元。由乙方向甲方支付，甲方確認自乙方支付時起與本案再無任何關系，本案就此完結。
4、雙方均認可以上賠償事項，甲方承諾不再提起任何與本案有關的訴訟和仲裁，以后甲方傷情和康復發生任何變化，乙方均不再負擔任何法律責任。
本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份，雙方文本具有同等法律效力。
甲方(簽字)：_____________
乙方(簽字)：_____________
____________年______月____日
交通事故賠償協議書 15
甲方：______________
號：____________
甲方委托代理人：____________
號：____________
車牌號：____________
乙方：______________
號：____________
乙方委托代理人：____________
號：____________
車牌號：____________
____年____月____日____時左右，甲方與乙方在________________發生刮碰，事后，甲方及時送乙方去醫院進行了CT，_光機及B超檢查，經診斷為軟組織損傷，沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經平等協商，就乙方損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計________元人民幣大寫：________整不包括已經支付的醫藥費，交通費等________元。
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。
三、本協議簽定時，甲方支付乙方________元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實性。并出具收條。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對協議提出反悔。
六、本協議自雙方當事人簽字生生效。
七、本協議一式三份，甲乙雙方各一份，交警一份，三份協議均是正本，具有同等法律效力。
甲方簽字手印____________
乙方簽字手印：____________
甲方委托代理人：____________
乙方委托代理人：____________
簽約時間：____年____月____日
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