賠償協(xié)議書

時(shí)間：2022-05-12 12:09:55 賠償協(xié)議書我要投稿

賠償協(xié)議書范文匯編7篇

　　在不斷進(jìn)步的社會(huì)中，人們運(yùn)用到協(xié)議的場(chǎng)合不斷增多，簽訂簽訂協(xié)議可以使事務(wù)的結(jié)果更加完美化。想寫協(xié)議卻不知道該請(qǐng)教誰？以下是小編整理的賠償協(xié)議書7篇，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

賠償協(xié)議書范文匯編7篇

賠償協(xié)議書篇1

　　甲方：

　　姓名：

　　性別：

　　民族：

　　年齡：

　　身份證號(hào)碼：

　　乙方：

　　姓名：

　　性別：

　　民族:

　　年齡：

　　身份證號(hào)碼：

　　甲方在麗都家園2號(hào)樓2單元12層購買小復(fù)式房屋一套，乙方承攬了該房的貼瓷磚工作。乙方請(qǐng)其妻協(xié)助完成該工作。甲方在房屋上下樓層裝有一木梯，貼磚至木梯附近時(shí)，乙方拆除了固定木梯的鐵絲。乙方于20xx年4月8日從木梯上下樓時(shí)不慎滑倒發(fā)生傷害事故，造成腳腕骨折。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院救治，并墊付了乙方治療所需費(fèi)用，同時(shí)積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜�，F(xiàn)經(jīng)乙方主動(dòng)提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費(fèi)用，故甲、乙雙方本著公平公正、互諒互讓、平等自愿、協(xié)商一致的原則，達(dá)成如下一次性賠償協(xié)議：

　　一、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)的意思表示，符合公平合理的原則；

　　二、甲乙雙方同意按照：承擔(dān)責(zé)任。即甲方承擔(dān)%的責(zé)任，乙方承擔(dān)%的責(zé)任；

　　三、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日因乙方人身損害所實(shí)際發(fā)生的和其他由甲方墊付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)元（大寫：人民幣），已由甲方全部墊付；待乙方新合療報(bào)銷后，按各自承擔(dān)比例結(jié)算。結(jié)算支付之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費(fèi)用；

　　四、甲方向乙方一次性支付二次手術(shù)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)等相關(guān)人身損害損失的全部費(fèi)用（以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”），共計(jì)人民幣元（大寫：）；由甲、乙雙方簽字時(shí)一次性支付給乙方；

　　五、一次性補(bǔ)助金為甲、乙雙方所自愿協(xié)商之?dāng)?shù)額；或與法定數(shù)額有所出入，乃為乙方自愿對(duì)之合法權(quán)利進(jìn)行的適當(dāng)處分；

　　六、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，并留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、護(hù)理、營養(yǎng)、交通等相關(guān)費(fèi)用；乙方自行決定此費(fèi)用的分配方式，后果由乙方自行承擔(dān)；

　　七、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議之日起，乙方承諾不再以任何形式（包括但不限于起訴、仲裁等方式）、任何理由就與勞動(dòng)、傷害等有關(guān)事宜向甲方主張任何其他費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任；

　　八、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對(duì)乙方所發(fā)生的人身傷害負(fù)有過錯(cuò)或承擔(dān)法律責(zé)任；

　　九、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

　　十、本協(xié)議內(nèi)容甲、乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲、乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　日期：年月日

賠償協(xié)議書篇2

　　甲方(實(shí)際車主)：，性別，年齡，身份證號(hào)，住址，聯(lián)系方式。

　　乙方(受害方家屬)：，性別，年齡，身份證號(hào)，住址，聯(lián)系方式。

　　丙方(擔(dān)保人)：，身份證號(hào)(或者統(tǒng)一社會(huì)信用代碼)住址，聯(lián)系方式。

　　年月日甲方及甲方司機(jī)不安全駕駛機(jī)動(dòng)車(車牌號(hào)冀D3E568)與其他車輛在發(fā)生交通事故，致使車上乘車人員兼倒班司機(jī)在該交通事故中當(dāng)場(chǎng)死亡。現(xiàn)甲乙雙方就賠償事宜在公平、自愿、平等的基礎(chǔ)上，根據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本賠償協(xié)議，以供雙方共同遵守：

　　第一條甲方在簽署本協(xié)議時(shí)應(yīng)先行支付乙方(大寫)賠償，以作為簽署本協(xié)議的誠意金。

　　第二條經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，由甲方向乙方支付死亡賠償金、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、受害人家屬精神撫慰金、受害人家屬辦理喪葬事宜的支出的誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等其他合理損失，共計(jì)(大寫)。

　　第三條上述第二條賠償款項(xiàng)甲方分(幾期)支付乙方，每筆支付時(shí)間為，甲方以現(xiàn)金或銀行卡轉(zhuǎn)賬(包括微信、支付寶等)的方式將賠償款項(xiàng)匯入乙方指定的(姓名)的銀行賬戶，賬號(hào)。

　　第四條為保證賠償款項(xiàng)的全部履行，由丙方為甲方提供擔(dān)保，同時(shí)丙方督促甲方在規(guī)定時(shí)間內(nèi)履行賠償義務(wù)，若甲方?jīng)]有完全按照本協(xié)議履行賠償義務(wù)，乙方可通過所有合法手段包括但不限于催告、訴訟等方式要求丙方代為支付甲方所欠乙方的全部賠償款項(xiàng)。

　　第五條甲方承諾，在本協(xié)議簽署之日起(時(shí)間)內(nèi)支付全部賠償，若甲方?jīng)]有在承諾時(shí)間支付全部賠償或者第二條規(guī)定的支付時(shí)間內(nèi)支付部分賠償，視為甲方違約，乙方仍可就賠償事宜向甲方主張權(quán)利。

　　第六條上述賠償款項(xiàng)甲方支付給乙方后，由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理，其處理分配賠償款項(xiàng)與甲方無任何關(guān)系。

　　第七條甲方履行全部賠償義務(wù)完畢后，此事即告終結(jié)，甲乙雙方不再有任何權(quán)利義務(wù)關(guān)系。乙方承諾待乙方收到全部賠償款后，乙方及乙方家屬不再追究甲方的責(zé)任。

　　第八條因死者系該事故車輛上的乘車人員及倒班司機(jī)，屬于甲方車輛車上人員責(zé)任險(xiǎn)的賠償范圍，該保險(xiǎn)賠償款項(xiàng)由甲乙雙方協(xié)商處理。

　　第九條甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方應(yīng)賠償守約方違約金。

　　第十條本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商確定或者簽署補(bǔ)充協(xié)議。

　　第十一條如履行本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成或不愿協(xié)商，由乙方所在地的人民法院訴訟解決。

　　第十二條本協(xié)議自雙方簽字(蓋章、按手印)之日生效。

　　第十三條本協(xié)議壹式份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方：乙方：丙方：

　　年月日年月日年月日

賠償協(xié)議書篇3

　　甲方：性別身份證號(hào)：戶口所在地：聯(lián)系電話：

　　乙方：性別身份證號(hào)：戶口所在地：聯(lián)系電話：

　　事實(shí)概述：

　　依據(jù)《中華人民共和國民法通則》及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，乙方本著人道主義和和諧社會(huì)等原則，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，乙方同意再一次性支付甲方醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、等其他各類費(fèi)用共計(jì)人民幣元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負(fù)有任何其他經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任。甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張。

　　三、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

　　四、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

　　五、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認(rèn)可對(duì)甲方此事負(fù)有過錯(cuò)或法律責(zé)任。

　　六、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費(fèi)用并賠償其他損失。

　　七、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

　　甲方(簽字)：乙方(簽字)：

　　年月日年月日

賠償協(xié)議書篇4

　　甲方（用人單位）：__________市__________有限公司

　　乙方（勞動(dòng)者）：____________________

　　甲、乙雙方就乙方在__________年_____月_____日上班時(shí)間受傷補(bǔ)償事宜，經(jīng)友好協(xié)商后，乙方要求與公司達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、受傷事實(shí)確認(rèn)：__________年_____月__________日乙方在甲方生產(chǎn)場(chǎng)所作業(yè)時(shí)，在5米高作業(yè)平臺(tái)摔下，當(dāng)時(shí)甲方在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創(chuàng)傷五處，

　　1、左眼眼瞼縫合數(shù)針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，

　　2、左手橈骨粉碎性骨折，術(shù)后恢復(fù)好之后，左手力量受到影響，不能做重活，

　　3、左腿髖臼骨折，恢復(fù)好之后，行動(dòng)受到影響，嚴(yán)重影響工作和生活自理能力，

　　4、左側(cè)骨盆骨折，恢復(fù)之后對(duì)正常行動(dòng)產(chǎn)生一定的影響，

　　5、左腳第五趾粉碎性骨折，對(duì)正常的站立及行走產(chǎn)生一定的障礙。

　　甲乙雙方對(duì)以上傷情及傷情對(duì)以后工作和生活產(chǎn)生的影響確認(rèn)無誤。

　　二、甲方在治療期間第一時(shí)間墊付醫(yī)藥費(fèi)，并且在乙方受傷后第一時(shí)間送往醫(yī)院進(jìn)行治療，讓乙方的傷情及時(shí)得到控制，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本著友好協(xié)商的原則甲乙雙方達(dá)成以下協(xié)議，支付款項(xiàng)包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、停工留薪、生活護(hù)理費(fèi)。

　　雙方協(xié)商一致，依據(jù)、：《工傷保險(xiǎn)條例》、《_____省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》、《__________省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》等行政法規(guī)和法律文件達(dá)成以下賠償內(nèi)容：

　　1、（一）醫(yī)療費(fèi)

　　1、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第30條第3款。治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

　　2、包括：住院期間、康復(fù)訓(xùn)練期間、工傷復(fù)發(fā)期間的醫(yī)療費(fèi)用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復(fù)期間及恢復(fù)后由此次工傷引起的并發(fā)癥和對(duì)身體帶來的負(fù)面作用進(jìn)行治療和康復(fù)，中間產(chǎn)生的費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)。并且甲方先行墊付治療和康復(fù)費(fèi)用。

　　2、傷殘補(bǔ)助金、乙方在受傷恢復(fù)后由于傷情帶來的身體和精神上的創(chuàng)傷對(duì)乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負(fù)面影響，乙方需要甲方支付傷殘補(bǔ)助金，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)（原工資的_____%x_____）__________×補(bǔ)助期限_____個(gè)月=__________元

　　3、生活護(hù)理費(fèi)，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)向甲方提出生活護(hù)理費(fèi)用，直至乙方年滿60周歲共計(jì)_____×_____=_____

　　4、停工留薪期待遇：

　　第一、停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付；

　　第二、停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇；

　　第三、計(jì)算初始日期，_____年_____月_____日

　　第四、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)月薪__________元

　　第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé)；

　　第六、停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇

　　三、乙方自愿放棄其它任何經(jīng)濟(jì)賠償要求，也放棄向有關(guān)部門提起工傷認(rèn)定、工傷等級(jí)認(rèn)定及仲裁或訴訟的主張，除協(xié)議所列內(nèi)容乙方今后不會(huì)以任何理由再向甲方追討任何待遇及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

　　四、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽署之日起生效。

　　甲方：____________________乙方：____________________

　　乙方代表簽名：__________

　　經(jīng)辦人：____________________身份證號(hào)：_______________

賠償協(xié)議書篇5

　　甲方：

　　乙方：

　　為解決乙方位于房屋墻角裂縫賠償事宜，甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議：

　　一、按照乙方所選取工程隊(duì)測(cè)算，甲方賠付乙方人民幣元整

　　( 整)，由乙方自行負(fù)責(zé)維修和恢復(fù)室內(nèi)外裝潢。

　　二、上述費(fèi)用由甲方自簽訂本協(xié)議簽訂之日起20天內(nèi)先支付總費(fèi)

　　用的50%，待房屋維修全面結(jié)束后再支付剩余50%賠償費(fèi)用。

　　三、上述費(fèi)用在乙方維修施工完畢后，工程量?jī)r(jià)款無論增加或減少

　　均與甲方無關(guān)，由乙方自行承擔(dān)增加或減少部分工程量?jī)r(jià)款。不能因增加或減少工程量?jī)r(jià)款而增加或減少甲方義務(wù)。

　　四、本次房屋維修由乙方自行負(fù)責(zé)維修，維修后出現(xiàn)的任何問題與

　　甲方無關(guān)。

　　五、本協(xié)議書一式貳份,甲方執(zhí)壹份,乙方執(zhí)壹份。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日

賠償協(xié)議書篇6

　　甲方：

　　乙方：

　　甲乙雙方于年月日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，甲方現(xiàn)已康復(fù)，為妥善解決甲方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

　　由甲乙雙方共同協(xié)調(diào)調(diào)解，由乙方一次性支付甲方醫(yī)療費(fèi)、生活費(fèi)元(大寫：伍仟元整)。

　　本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)的意思表示，并且公平、合理。

　　本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

　　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

　　甲方(簽字)：

　　乙方(簽字)：

　　時(shí)間：

賠償協(xié)議書篇7

　　發(fā)包方(以下簡(jiǎn)稱甲方)：涿州市晉先水泥有限公司

　　承包方(以下簡(jiǎn)稱乙方)：嘉興市泰利貿(mào)易有限公司

　　依照《中華人民共和國合同法》、《建筑安裝工程承包合同條例》、建設(shè)工程及其他有關(guān)法律法規(guī)，遵循平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的原則，經(jīng)雙方協(xié)商，就本工程施工中的有關(guān)勞務(wù)提供及其他事項(xiàng)，達(dá)成如下協(xié)議：

　　第一條：工程概況

　　1.工程名稱：涿州市晉先水泥有限公司

　　2.工程地點(diǎn)：晉先水泥有限公司廠區(qū)內(nèi)

　　3.工程內(nèi)容：晉先水泥有限公司廠區(qū)拆除

　　第二條：承包范圍

　　1.晉先水泥有限公司廠區(qū)拆除范圍內(nèi)所有建筑物：(拆遷之后廢鋼歸于乙方)

　　2.甲方愿意將晉先水泥廠置于涿州市晉先水泥廠內(nèi)所有設(shè)備機(jī)器連同附屬廠房全部承包給乙方拆除(以廠區(qū)圍墻內(nèi)一切建筑)。

　　3.甲方要求乙方必須在規(guī)定工期(150天，雨水及節(jié)假日順延)內(nèi)全部拆除。拆除后平整后交付甲方使用(具體拆除工期計(jì)算以甲方為準(zhǔn)，甲方簽約時(shí)間：20xx年5月30日)

　　第三條：工程工期

　　1.進(jìn)場(chǎng)日期：20xx年9月23日，竣工日期：20xx年2月23日

　　2.總工期為 150日，工程進(jìn)程按甲方所要求。

　　第四條：合同價(jià)款、工程款支付及結(jié)算

　　1.甲方向乙方支付拆除工程款，總金額大寫：貳佰柒拾萬元(￥:2700000元)。

　　2.拆除完畢后三日內(nèi)一次性付清全部拆除工程款。

　　3.乙方必須將場(chǎng)內(nèi)設(shè)備、廢鋼、線纜以每噸1000元過磅后付給甲方。甲方以每平方45元(以實(shí)際拆除面積為準(zhǔn))付給乙方作為拆除費(fèi)用補(bǔ)助。(合同簽訂一周內(nèi)乙方以現(xiàn)金支付方式向甲方支付定金貳拾萬元)

　　第五條：甲乙方工作職責(zé)

　　一.甲方責(zé)任：

　　1.負(fù)責(zé)擬拆除房屋的斷水、斷電、斷氣、等工作。

　　2.配合乙方做好各方面協(xié)調(diào)工作。

　　3.保證擬拆除房屋建、構(gòu)筑物的`完整性。

　　4.負(fù)責(zé)對(duì)拆遷施工現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督、檢查。

　　5.負(fù)責(zé)對(duì)拆除完畢的地塊進(jìn)行驗(yàn)收。

　　6.甲方需負(fù)責(zé)提供傾倒垃圾的具體場(chǎng)所及車輛的道路通行許可。垃圾外運(yùn)不得超過四公里。甲方自本合同簽訂之日起不得出讓場(chǎng)內(nèi)一切設(shè)備。

　　7.新建的晉先熱環(huán)保型水泥廠施工團(tuán)隊(duì)由乙方負(fù)責(zé)落實(shí)。

　　二.乙方責(zé)任：

　　1.按甲方要求按時(shí)進(jìn)入拆遷現(xiàn)場(chǎng)，保證工期的順利完成。

　　2.負(fù)責(zé)對(duì)本協(xié)議所列拆除范圍內(nèi)所有建筑物及附屬物的拆除、清運(yùn)工作。

　　3.因乙方原因造成的各種事故、行政處罰等一切責(zé)任、費(fèi)用等均由乙方自行承擔(dān)。

　　4.在拆除現(xiàn)場(chǎng)堅(jiān)持文明施工，對(duì)出入施工現(xiàn)場(chǎng)的道路及時(shí)安排人員清掃，回收材料的堆碼應(yīng)有嚴(yán)格的區(qū)域，嚴(yán)禁在道路、通道堆放任何材料。

　　5.施工過程中一切安全責(zé)任由乙方自行負(fù)責(zé)。

　　6.拆除廠房工程的單位必須具有專業(yè)的房屋拆除資質(zhì)，并報(bào)甲方有關(guān)專業(yè)部門備案。

　　第六條：違約責(zé)任

　　1. 若甲方按照合同規(guī)定時(shí)間交付施工場(chǎng)地，而乙方不能按合同規(guī)定時(shí)間完成拆除任務(wù)，則按每延期一天罰款5000元/天。

　　2. 若甲方?jīng)]有按照合同規(guī)定支付工程款，乙方有權(quán)要求停工，甲方則需按每延期一天賠償乙方5000元/天。

　　第七條：安全施工

　　1.乙方按有關(guān)規(guī)定，采取嚴(yán)格的安全防護(hù)措施，承擔(dān)由于自身安全措施不力造成事故的責(zé)任和因此發(fā)生的費(fèi)用。

　　2.進(jìn)場(chǎng)前應(yīng)對(duì)機(jī)械、人員進(jìn)行投保。保險(xiǎn)費(fèi)用在報(bào)價(jià)中考慮，甲方不另行支付。乙方應(yīng)遵守現(xiàn)場(chǎng)的一切規(guī)章制度，因乙方原因造成的安全事故由乙方負(fù)責(zé)一切責(zé)任。

　　3.發(fā)生重大事故，乙方應(yīng)按有關(guān)規(guī)定立即上報(bào)有關(guān)部門并通知甲方代表。同時(shí)按政府的有關(guān)要求處理。

　　4.乙方在動(dòng)力設(shè)備、高壓線路、地下通道、易燃易爆地段及街交通要道附近施工前，甲方需安排專業(yè)人員配合。

　　第八條：爭(zhēng)議

　　甲方必須保證本次工程的真實(shí)合法性，如有差錯(cuò)甲方應(yīng)負(fù)相應(yīng)責(zé)任。

　　甲乙雙方發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)該本著友好合作的宗旨，協(xié)商解決。雙方協(xié)商不成，可向施工當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。

　　本合同一式四份，雙方各執(zhí)二份，簽字蓋章同具法律效力。

　　本合同訂立時(shí)間：20xx年5月30日

　　甲方：

　　乙方：

　　地址：

　　委托代理人：

　　電話：