賠償協(xié)議書

時(shí)間：2022-05-11 16:42:55 賠償協(xié)議書我要投稿

精選賠償協(xié)議書范文合集八篇

　　在發(fā)展不斷提速的社會(huì)中，很多地方都會(huì)使用到協(xié)議，簽訂協(xié)議可以約束雙方履行責(zé)任。大家知道協(xié)議的格式嗎？以下是小編整理的賠償協(xié)議書8篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。

精選賠償協(xié)議書范文合集八篇

賠償協(xié)議書篇1

　　甲方：，男，漢族，__x人。身份證號(hào) 駕駛證號(hào) ，系“云號(hào)面包車駕駛員。

　　乙方：，女，漢族，__x人。身份證號(hào) 駕駛證號(hào) ,系該交通事故受害人。

　　20__年__月__日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州__縣__鎮(zhèn)__村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當(dāng)晚，甲方立即將乙方送至__縣醫(yī)院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。20__年x月__日，乙方治愈出院。現(xiàn)雙方友好協(xié)商，并經(jīng)雙方家屬同意，就該交通事故的相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：

　　一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用及其他必要費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)。

　　二、出院后，甲方一次性付給乙方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)____元、誤工費(fèi)__x元、護(hù)理費(fèi)____元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)__x元、復(fù)查費(fèi)__元等費(fèi)用，合計(jì)____x元。

　　三、以上各項(xiàng)費(fèi)用一次性付清。自此，甲方的賠償責(zé)任完全消除，乙方自愿承擔(dān)該事故可能導(dǎo)致的隱形傷害風(fēng)險(xiǎn)，不得再次要求甲方承擔(dān)該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責(zé)任。

　　四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，__交警大隊(duì)備案一份。

　　甲方(簽)：年月日乙方(簽)：年月日

賠償協(xié)議書篇2

　　甲方：議書

　　乙方：系翟彥兵之父親，身份證號(hào)碼：系翟彥兵之母親，身份證號(hào)碼：系翟彥兵之妻子，身份證號(hào)碼：系翟彥兵之子，身份證號(hào)碼：法定監(jiān)護(hù)人，系

　　翟彥兵在郭連成（系翟彥兵的舅舅）帶領(lǐng)下未經(jīng)允許擅自進(jìn)入甲方工地，于20xx年7月19日突發(fā)疾病，經(jīng) xx市第二人民醫(yī)院搶救無(wú)效當(dāng)日死亡。依據(jù)《民法通則》、《合同法》及相關(guān)法律法規(guī)及司法解釋，現(xiàn)甲方本著人道主義、和諧社會(huì)的原則，與乙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上經(jīng)協(xié)商一致，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方同意一次性支付乙方死亡賠償金、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、精神撫慰金等費(fèi)用共計(jì)300000.00元（大寫：叁拾萬(wàn)元整），于20xx年8月1日全部付清(已過付)。

　　二、甲方已支付乙方因搶救翟彥兵所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用、家人食宿費(fèi)等費(fèi) 用共計(jì)4700.00元(肆仟柒佰元整)。

　　三、乙方及其他親屬不得再就翟彥兵意外死亡事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向任何其他部門、機(jī)關(guān)透露、投訴本事件或提任何異議；不得做任何有損或影響甲方及事故發(fā)生地點(diǎn)相關(guān)單位聲譽(yù)的行為。如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任及后果。

　　四、甲方支付相關(guān)款項(xiàng)后，乙方自行分配。如由此引發(fā)爭(zhēng)議，由乙方自行處理，與甲方無(wú)關(guān)。

　　五、乙方四人保證并確認(rèn)其為死者翟彥兵的全部近親屬。乙方清楚了解自己在本協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士。

　　六、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認(rèn)可甲方對(duì)此事件負(fù)有過錯(cuò)或法律責(zé)任。

　　七、違約責(zé)任

　　1、乙方違反本協(xié)議第三條約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，需退還甲方人民幣

　　2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟，違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)用、交通、通訊、誤工（按200元/天）、公證、律師費(fèi)。

　　八、爭(zhēng)議解決

　　如甲、乙雙方發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，甲、乙雙方約定由XXXX法院依法審理。

　　九、上述協(xié)議系甲乙雙方真實(shí)意思表示，不存在欺騙、脅迫行為。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后即生效。

　　甲方：乙方：

　　翟彥兵之父（簽字、指印）

　　翟彥兵之母（簽字、指印）

　　翟彥兵之妻及孩子（簽字、指印）

　　二0一X年八月一日

賠償協(xié)議書篇3

　　甲方：用人單位

　　乙方：（死者配偶、子女、死者父母）

　　鑒于：

　　死者姓名（性別，出生年月日，公民身份證號(hào)，）系甲方員工，于 20xx 年月日因疾病送醫(yī)，并于20xx年月日醫(yī)治無(wú)效死亡。為妥善解決死亡善后事宜，甲方現(xiàn)以工亡標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)所規(guī)定的費(fèi)用與乙方達(dá)成賠償協(xié)議如下：

　　1、乙方已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，十分清楚十分明白本協(xié)議所約定的權(quán)利義務(wù)，并在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

　　2、乙方承諾：乙方為所有有權(quán)賠償權(quán)利主體，若出現(xiàn)其它有權(quán)賠償權(quán)利主體，則一次性工亡賠償金乙方承諾與該權(quán)利主體之間進(jìn)行再分配。

　　3、協(xié)議雙方確認(rèn)，死者治療費(fèi)用業(yè)已由甲方予以支付。現(xiàn)雙方協(xié)議甲方向乙方另行賠償元，該費(fèi)用包括但不限于喪葬補(bǔ)助金元，供養(yǎng)親屬撫恤金，一次性工亡補(bǔ)助金等。

　　4、除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

　　5、具體賠償方式為：本協(xié)議生效后，由甲方于內(nèi)向乙方指定銀行帳號(hào)支付全部賠償費(fèi)用。

　　6、乙方指定帳號(hào)，開戶人：，開戶行：，開戶帳號(hào)：

　　7、甲方履行本協(xié)議項(xiàng)下的賠償義務(wù)后，乙方不得向甲方提起任何形式(包括但不限于相同理由)的民事賠償要求。

　　7、乙方不得在任何場(chǎng)合任何時(shí)間任何地點(diǎn)以任何方式詆毀、侮辱、損害甲方的企業(yè)形象；亦不得以任何形式向有關(guān)政府部門或司法機(jī)關(guān)申訴、投訴、仲裁或訴訟。

　　8、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣元作為違約金。

　　9、協(xié)議任何一方違約，則應(yīng)向協(xié)議相對(duì)方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、律師費(fèi)等。

　　10、本協(xié)議各方當(dāng)事人對(duì)本協(xié)議有關(guān)條款的解釋或履行發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)通過友好協(xié)商的方式予以解決，否則則任何一方當(dāng)事人均有權(quán)向甲方所在地法院提起訴訟。

　　11、本協(xié)議一式份，甲方執(zhí) 份，乙方執(zhí) 份。本協(xié)議雙方簽字蓋章后生效，未盡事宜，雙方可簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力；

　　12、乙方須提供乙方身份證、結(jié)婚證、戶口本等可以證明死者繼承人的身份的證件作為本協(xié)議附件。

　　甲方：

　　法定代表人或授權(quán)代表簽字：簽訂日期：年月日乙方：

　　簽訂日期：年月日

賠償協(xié)議書篇4

　　【房屋租賃合同】房屋租賃合同是指住房出租人和承租人在租賃住房時(shí)簽訂的、用來明確雙方權(quán)利和義務(wù)的協(xié)議。在合同履行過程中如果合同未到期時(shí)出租人和承租人中有一方要提前解除合同，則要提前通知對(duì)方，并按照合同約定或協(xié)商給予對(duì)方一定的補(bǔ)償。如果合同到期，那么該合同自然終止。

　　一、提前解除租賃合同的情形

　　房屋出租人在下列條件下可以解除租賃合同，收回全部出租房屋或者部分出租房屋：(1)房屋租賃協(xié)議到期，房屋出租人按約收回租賃房屋;(2)協(xié)議未到期，出租人家庭人口增多，住房困難，可與承租人協(xié)商收回租賃房屋;(3)房屋承租人確實(shí)另有住房，承租房屋長(zhǎng)期閑置，不能物盡其用的;(4)房屋承租人故意、或者過失將所租房屋損壞，改變房屋用途、拒絕修復(fù)或者賠償?shù)摹?/p>

　　如果承租人在上述情況下，不允許出租人提前解除租賃合同，出租人可以起訴到該房屋所在地的人民法院，請(qǐng)求法院調(diào)解或者判決，來保護(hù)自己的合法權(quán)益。

　　二、提前解除租賃合同該如何賠償

　　問：今年，我租了一間店面房，租期約定兩年。在經(jīng)營(yíng)使用了3個(gè)月后，我因故無(wú)法繼續(xù)承租該房屋，并向房東提出解除合同。房東稱，不租也行，但我要將剩余租期的租金賠給他。請(qǐng)問，如果我提前解除租房合同，要賠房東那么多錢嗎

　　答：處理此類糾紛的原則是，租賃合同中對(duì)此有約定的，按約定辦理;沒有約定的，應(yīng)看租賃合同能否繼續(xù)履行。當(dāng)合同確實(shí)無(wú)法繼續(xù)履行或者履行成為不必要時(shí)，合同才能解除。

　　至于租賃合同提前解除的賠償問題，如果租賃合同未對(duì)此約定，承租人單方解除合同的，應(yīng)由承租人賠償出租人的損失。一般來說，剩余租期超過3個(gè)月的，賠償數(shù)額按3個(gè)月租金計(jì)付;剩余租期不滿3個(gè)月的，賠償數(shù)額以剩余租期的租金計(jì)付。因此，就你的情況而言，你需賠償3個(gè)月的租金給房東。

　　三、提前解除房屋租賃合同需注意的問題

　　1、押金不是違約金，提前解除合同不能直接扣除。

　　在房屋租賃合同中一般會(huì)涉及簽訂合同后房主預(yù)先收取幾個(gè)月的租金為押金的問題，如果雙方一旦發(fā)生什么爭(zhēng)議，尤其是承租人提前解約，出租人往往會(huì)扣留押金做為違約金。實(shí)際上，押金并非是提前解約的'違約金。

　　之所以出租人要收取押金，是因?yàn)槌鲎馊税炎约旱姆孔雍拖嚓P(guān)附屬物品交給承租人使用，為確保承租人在使用過程中給租賃物造成的損害能得到賠償，才設(shè)定押金。從這個(gè)角度講，不管是正常結(jié)束租賃關(guān)系，還是一方提前解除租賃合同，只要租賃物沒有受以損害，押金都應(yīng)該退還。

　　除非雙方在租賃合同中明確約定，一方違約解除合同，以押金為標(biāo)準(zhǔn)確定約定的違約金數(shù)額。

　　2、單方解除合同的違約金標(biāo)準(zhǔn)如何確定

　　身為律師，我經(jīng)常碰到出租人或承租人在某一方提前解除合同時(shí)詢問：“法律有沒有規(guī)定一個(gè)明確的違約金數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)”

　　這里我要再次告訴大家：“沒有!”

　　在合同法中對(duì)于違約金數(shù)額的確定主要就是一個(gè)原則：“有約定從約定，無(wú)約定以實(shí)際損失計(jì)。”這一點(diǎn)在本書第一篇介紹違約責(zé)任時(shí)我們?cè)缫呀榻B過了，房屋租賃也沒有特殊規(guī)定。

　　但是，房屋租賃合同解約時(shí)，如果沒有約定的違約金，如何確定單方解除給另一方造成的損失這很難準(zhǔn)確認(rèn)定。

　　出租人單方解除合同，承租人的損失如何認(rèn)定承租人要另尋房子租住，花費(fèi)的時(shí)間很難計(jì)算，除必要的搬家費(fèi)等，不管找到還是沒找到，都很難準(zhǔn)確地認(rèn)定實(shí)際損失數(shù)額。

　　承租人單方解除合同呢理由上似乎好找一些，可以說“造成房屋空置產(chǎn)生損失”，但是空置幾個(gè)月的損失是合理的呢你總不能永遠(yuǎn)空著不找新的承租人吧比如前面的案子中原告主張一年半的空置損失，最終法院只支持了四個(gè)月的。

　　所以，為了避免這種違約金標(biāo)準(zhǔn)的不確定性和爭(zhēng)議，律師建議在簽訂房屋租賃合同時(shí)雙方一定要把單方解除合同的違約金標(biāo)準(zhǔn)明確在書面合同中。比如明確約定幾個(gè)月的房租為違約金，或者直接表述按押金的標(biāo)準(zhǔn)確定違約金的數(shù)額。

　　這樣，一旦發(fā)生單方解除的情況，守約方主張違約責(zé)任簡(jiǎn)單方便;而違約方呢對(duì)自己的違約行為的后果也有所預(yù)期，可以事先準(zhǔn)確判斷后果，在是否違約時(shí)就會(huì)有一個(gè)得與失的客觀衡量。對(duì)雙方都有好處。

　　3、如何做到提前解約，而不承擔(dān)違約責(zé)任

　　經(jīng)常碰到因?yàn)榭陀^原因承租人或出租人想提前解除合同又不想承擔(dān)違約責(zé)任的情況。我們前面說過，如果在解除時(shí)，雙方協(xié)商一致解除而不承擔(dān)違約責(zé)任，當(dāng)然可以不承擔(dān)。

　　可是誰(shuí)能保證協(xié)商一致呢能不能提前就做好這個(gè)工作能!如果事先在合同中采取些變通措施，是可以做到的。

　　比如雙方可以在租賃合同中先明確約定，發(fā)生何種情況，合同自動(dòng)解除，雙方不須承擔(dān)違約責(zé)任，比如房屋需要拆遷、承租人工作地方發(fā)生重大變化等等，當(dāng)然，如果有這些情況發(fā)生，也應(yīng)該給另一方保留必要的準(zhǔn)備時(shí)間才算合理。

　　再比如，從租賃雙方的目的上看，承租方是為了使用特定的房屋，出租方是為了出租獲利。所以，也可以從合同的目的入手避免雙方的違約責(zé)任。

　　比如可以做類似如下的約定：

　　如果承租人想提前解除租賃合同，應(yīng)該承擔(dān)3個(gè)月的租金為違約金，但是，如果承租人在解除合同時(shí)能以不低于原租賃合同的條件，為出租人找到新的承租人，則承租人不承擔(dān)上述違約責(zé)任;

　　如果出租人想提前解除租賃合同，應(yīng)該承擔(dān)3個(gè)月的租金為違約金，但是，如果出租人在解除合同時(shí)能在出租房屋所在的小區(qū)為承租人另外尋找到與原租賃房屋、租金標(biāo)準(zhǔn)相同的房屋供承租人使用，除必要的搬家費(fèi)用外，出租人可以不承擔(dān)違約責(zé)任。

　　其實(shí)，上述變通辦法，即使提前沒有約定，在某一方要單方解除時(shí)也不妨提出來與對(duì)方協(xié)商，但是如果提前沒有約定，就算您的方案是合理的，對(duì)方也未必就要絕對(duì)接受，所以，可能的話，還是事先約定為好。

　　4、提前解除合同要有必要的書面手續(xù)。前面我們講過，合同正常到期解除，雙方要有交房手續(xù)，要清點(diǎn)物品，退還剩余的租金和押金，上述過程應(yīng)該有書面文件予以證明。

　　在提前解除合同的情況下，當(dāng)然也少不了上述文件，另外，還要再多出一份，就是《解除租賃合同確認(rèn)書》，在解除時(shí)雙方應(yīng)該就哪一方提出解除、另一方的態(tài)度是什么、是否承擔(dān)違約責(zé)任、如何承擔(dān)等問題在這份文件中明確。

　　比如我們前面提到的這個(gè)案例，尹某在搬離時(shí)到底與黃某是否憶達(dá)成了解除合同的一致，是否明確不追究違約責(zé)任由于沒有書面文件，根本無(wú)法確認(rèn)。

　　所以，不管解合同是否協(xié)商一致，雙方均應(yīng)該注意保留必要的書面文件。協(xié)商一致解除，自然可以簽訂《解除租賃合同確認(rèn)書》，協(xié)商不一致無(wú)法雙方簽訂文件怎么辦守約方可以單方向?qū)Ψ桨l(fā)同相應(yīng)催示函主張權(quán)利，并保留催示的證據(jù)，如果在合理時(shí)間內(nèi)對(duì)方?jīng)]有反應(yīng)，應(yīng)該及時(shí)到法院提起訴訟。

賠償協(xié)議書篇5

　　甲方（受害人）：____________身份證號(hào)：____________

　　甲方委托代理人：____________身份證號(hào)：____________

　　乙方（駕駛?cè)耍篲___________身份證號(hào)：____________

　　乙方委托代理人：____________身份證號(hào)：____________

　　年月日時(shí)分，乙方駕駛號(hào)車在縣街上倒車時(shí)，撞傷行人。事故發(fā)生后，乙方將甲方送往醫(yī)院就診治療。根據(jù)國(guó)家民事賠償有關(guān)法律規(guī)定，甲乙雙方自愿達(dá)成以下賠償協(xié)議：

　　一、乙方承擔(dān)甲方住院期間的全部就診和治療費(fèi)用。

　　二、乙方賠償甲方后續(xù)治療、勞務(wù)和精神損失費(fèi)肆仟元（4000元）。

　　三、甲方自行承擔(dān)月日下午出院后身體及胎兒異常責(zé)任。

　　四、本協(xié)議簽字時(shí)，乙方通過事故處理警官支付甲方肆仟元（4000元）即視為本案糾紛即時(shí)完結(jié)，甲方確認(rèn)乙方即時(shí)起與本案無(wú)任何關(guān)系。

　　五、雙方均認(rèn)可以上賠償事項(xiàng)，甲方承諾不再提起任何與本案相關(guān)的訴訟和仲裁，以后甲方傷情及懷孕發(fā)生任何變化，乙方均不再負(fù)任何法律責(zé)任。

　　六、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各持一份，留存交警部門一份。三份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。賠償收條原件由乙方收取，復(fù)印件留存交警部門卷宗備查。

　　甲方簽字（手印）：____________

　　甲方委托代理人簽字（手印）：____________

　　乙方簽字（手印）：____________

　　乙方委托代理人簽字（手印）：____________

　　甲方住址：____________聯(lián)系電話：____________

　　乙方住址：____________聯(lián)系電話：____________

　　簽約時(shí)間：____________年______月______日

賠償協(xié)議書篇6

　　甲方(單位)：_____地址：法定代表人：

　　乙方(工人)：_____身份證號(hào)：_____家庭住址：__________

　　乙方于XX年XX月XX日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)______元(大寫：________人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

　　2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡(jiǎn)稱一次性補(bǔ)助金)，合計(jì)人民幣_(tái)___元(大寫：________)。

　　3、本協(xié)議簽訂后__日內(nèi)，甲方通過銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計(jì)_______元(大寫_____：)，乙方賬戶號(hào)：________

　　4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

　　5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

　　6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補(bǔ)助金總額的20%。

　　7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。

　　8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。

　　9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

　　10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無(wú)關(guān)。

　　甲方簽章：乙方簽字：時(shí)間：時(shí)間：見證人：

　　附：乙方身份證復(fù)印件

賠償協(xié)議書篇7

　　甲方：_________________ ，身份證號(hào)：_________________ ，聯(lián)系方式_________________，住址，___________________________。

　　乙方：________________ ，身份證號(hào)：__________________ ，聯(lián)系方式_________________，住址，___________________________。

　　甲乙雙方就乙方于___年___月___日在________________發(fā)生的人身?yè)p害相關(guān)事實(shí)(乙方頭部?jī)商巶冢粋€(gè)3厘米，一個(gè)4厘米，目前縫了十針)進(jìn)行確認(rèn)，并經(jīng)過雙方友好協(xié)商，就賠償事宜達(dá)成以下協(xié)議：___________

　　一、甲方自愿承擔(dān)乙方因上述人身?yè)p害已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用_______元。

　　二、乙方在頭部傷口縫合后，對(duì)于繼續(xù)治療頭部疤痕以及植發(fā)的費(fèi)用，甲方應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　三、上述兩項(xiàng)費(fèi)用憑醫(yī)院有效票據(jù)結(jié)算為準(zhǔn)，如乙方弄虛作假，甲方有權(quán)追回乙方虛報(bào)的費(fèi)用。

　　四、乙方收取上訴兩項(xiàng)費(fèi)用后，本協(xié)議中乙方人身?yè)p害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不再向甲方及相關(guān)人員、單位主張任何權(quán)利。

　　五、雙方約定，凡因履行本協(xié)議發(fā)生的一切爭(zhēng)議，當(dāng)和解或調(diào)解不成時(shí)，選擇下列第______種方式解決：___________

　　將爭(zhēng)議提交______仲裁委員會(huì)仲裁;

　　依法向______人民法院提起訴訟。

　　六、本協(xié)議未盡事宜，雙方可以補(bǔ)充規(guī)定，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有同等效力。

　　七、本合同自雙方在本合同上簽字蓋章之日起生效。

　　八、本合同-式兩份，具有相同法律效力，雙方各執(zhí)一份。

　　簽訂地點(diǎn)：___________

　　甲方：___________