工傷賠償協議書最簡單的模版

時間：2022-05-06 16:21:36 賠償協議書我要投稿

工傷賠償協議書范本最簡單的模版（通用8篇）

　　在當下社會，大家逐漸認識到協議書的重要性，簽訂協議書能夠較為有效的約束違約行為。一般協議書是怎么起草的呢？以下是小編幫大家整理的工傷賠償協議書范本最簡單的模版（通用8篇），供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

工傷賠償協議書范本最簡單的模版（通用8篇）

　　工傷賠償協議書最簡單的模版1

　　協議人(以下簡稱甲方)：

　　協議人(以下簡稱乙方)：

　　乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作時，不慎受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療日，并支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

　　一、由甲方一次性賠償乙方醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計元整(￥：元);

　　二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;

　　三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;

　　四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

　　五、本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　____年____月____日

　　工傷賠償協議書最簡單的模版2

　　甲方：

　　1、___________，___________之子。

　　2、___________，___________之夫。身份證號碼：___________。

　　3、____________，___________之母。

　　乙方：__有限責任公司

　　法定代表人：___________，職務：__。

　　丙方：___________，身份證號碼：___________。

　　甲方____________之妻____________系乙方工人，因工作原因于___________年___________月___________日發生工傷事故，因醫治無效于___________年___________月___________日死亡。為妥善解決___________死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

　　一、喪葬事宜：

　　甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由乙方支付。）

　　二、賠償金額：

　　乙方向甲方之____________支付賠償金壹萬元；向甲方之____________、____________支付賠償金___________元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。

　　三、付款期限：

　　___________年___________月___________日前支付___________全部賠償金壹萬元，支付___________、____________部分賠償金伍萬元；___________年___________月___________日前支付___________、___________剩余全部賠償金___________元。

　　三、違約責任：

　　1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

　　2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。

　　四、擔保條款：

　　丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。

　　甲方簽字：___________

　　時間：

　　乙方簽字蓋章：___________

　　時間：

　　丙方簽字：___________

　　時間：

　　工傷賠償協議書最簡單的模版3

　　甲方：_______________

　　乙方：_____系受害人父親，身份證號：_____)

　　_____(系受害人妻子，身份證號：_____)

　　受害人_____，姓別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號：__________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發生工傷傷害，經甲方全力搶救，及時送往_____醫院因搶救無效于當日死亡�，F乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權)處理_____死亡的相關善后事宜，與甲方本著平等自愿、協商一致的原則，依據《工傷保險條例》等法律法規的規定，達成如下協議：

　　一、本次事件

　　就乙方親屬_____的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。

　　二、賠償對象(供養親屬)：

　　父親：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____

　　母親：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____

　　妻子：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____

　　女兒：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____

　　兒子：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____

　　乙方承諾已得到所有_____供養親屬的特別授權及認可，保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協議。乙方已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的'法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎上簽訂本協議。

　　三、賠償金額

　　甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元(小寫1075000元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。

　　除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習俗產生的全部費用，均有乙方自行承擔。

　　四、付款方式及期限

　　本協議簽訂后次日內，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號為_____。

　　五、賠償效果

　　1、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。

　　2、乙方承諾同意代表受害人_____所有供養親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結，排除其他權利主體的存在。甲方履行本協議項下的賠償義務后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體、網絡、政府部門投訴本事件或有任何異議。

　　3、乙方需在簽訂本協議之日起兩日內負責消除記者因不實報道導致的不良影響。

　　4、受害人_____尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責。

　　六、違約責任

　　1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。

　　2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。

　　七、陳述與保證

　　1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關的證明等)，并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。

　　2、本協議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規定的情形，同時，雙方對本協議條款不存在文字理解上的歧義。

　　八、其他

　　1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成的，任何一方均可向本協議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規定。

　　2、本協議一式肆份，甲乙雙方各執貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。

　　甲方：__________乙方：__________

　　_____年_____月_____日

　　工傷賠償協議書最簡單的模版4

　　甲方：

　　乙方：身份證號：

　　乙方本人向甲方提出解除勞動合同，雙方依照《工傷保險條例》等相關法律規定，本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方解除勞動關系，甲方賠償乙方一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金等相關費用，達成以下協議：

　　一、甲乙雙方自簽訂本協議后，解除雙方勞動關系。

　　二、在簽訂本協議后，甲方給付乙方一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、被扶養人生活費、工傷醫療期間的工資、護理費、伙食補助費、營養費、交通住宿費、醫療費、后續治療費、經濟補償金、各項社會保險金等各項費用總計人民幣柒萬元（70000元）。

　　三、甲乙雙方簽訂本協議后，乙方自愿放棄就工傷賠償、勞動爭議所享有仲裁、訴訟的權利。

　　四、簽訂本協議后，雙方再無權利義務關系，乙方不得再向甲方主張任何費用，也不得以病情加重等理由向甲方主張二次治療費等任何費用。

　　五、甲乙雙方均已了解協議的內容，雙方在完全自愿、真實意思的情況下簽定本協議。

　　六、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

　　工傷賠償協議書最簡單的模版5

　　甲方（用人單位）：_____

　　乙方（勞動者）_____ ，身份證號：_____，電話：_____

　　根據《中華人民共和國勞動法》等法律、法規的規定，用人單位與勞動者在平等、自愿的基礎上，就勞動者傷殘補償事宜，達成如下協議，以共同遵守、履行。

　　第一條 _____年_____月_____日____時左右，乙方在_________做_________工作時，發生__________。經西安市人社局認定，勞動者的此次事故屬于工傷事故。

　　第二條經雙方充分協商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性補償。

　　第三條經用人單位與勞動者雙方的充分協商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：

　　(1)醫療費及后續治療費用為：__________ ;

　　(2)誤工費(含醫療期間及出院之后的康復期)為：__________ ;

　　(3)其他費用(含住院伙食補助費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等)為：_______________ ;

　　(4)前述費用計人民幣：_______________。

　　對于前款約定的補償款，甲方應于本協議生效之日起____日內全額支付給勞動者，不得拖延;勞動者本人應領取該補償款，不得委托他人代為領取，若委托他人，應提供經公證的授權委托書。

　　第四條自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關系即行終止，各項社會保險關系也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關系。勞動者應當于本協議生效之日起3日內辦理解除勞動關系的相關手續(如工作交接等)。

　　第五條勞動者在本協議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協議的約定，則同意由將已經收取的前述補償費用全額退還給用人單位。

　　第六條本協議約定的前述補償為一次性補償，勞動者在取得補償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的一切經濟損失。

　　第七條本協議自雙方簽章之日起生效。

　　第八條本協議一式二份，用人單位執一份，勞動者執一份，具有同等法律效力。

　　第九條因本協議發生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進行仲裁。

　　第十條本協議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。

　　用人單位(蓋章)：_____

　　經辦人(簽字)：_______

　　勞動者(簽字)：_______

　　工傷賠償協議書最簡單的模版6

　　甲方：_____________________

　　法定代表人：_______________

　　乙方：_______________，男，_____歲，住_______________

　　乙方于_____年_____月_____日下午__________分左右在甲方辦公室打掃衛生，因地板較滑不慎在樓梯間滑倒，導致右脛腓骨骨折，甲方將乙方及時送至_______________人民醫院就診，為讓乙方得到更加及時有效的治療，甲方于_____年_____月_____日將乙方轉入專業的_______________骨科醫院住院治療，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費、護理費等各項費用共計人民幣_______________[A1]元(大寫：_____________________)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、后期治療費用、誤工費、護理費、住院伙食補助費、交通費等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣_______________元(大寫：_____________________元整)。

　　3、本協議簽訂前甲方已支付_______________元，本協議簽訂后五日內，甲方向乙方支付人民幣__________元(大寫：____________________元整)

　　支付賬號為：____________________

　　開戶行：_____________________

　　戶名：_________________________

　　4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的__________‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

　　7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　10、本協議一式四份，甲乙雙方各執二份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方簽章：________________

　　乙方簽字：________________

　　簽訂日期：_______________

　　見證人：________________

　　工傷賠償協議書最簡單的模版7

　　甲方：____________乙方：____________

　　甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經自愿、平等協商一致，簽訂本協議，并嚴格按照本協議書條款執行：

　　1、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于______年______月______日在__市________________________工程施工時，由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷（第2—5指毀損傷）。后甲方及時送往深圳市__________人民醫院理解治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，并已支付其在工傷治療期間的一切費用（含醫療費）�，F已愈合出院。

　　2、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經協商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款（包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用）共計人民幣貳拾萬元整（現金付款），以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律職責。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償職責。

　　3、甲方應在簽訂本協議后三天內一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。

　　4、本協議自簽訂時生效。

　　甲方（簽字）：____________

　　乙方（簽字按手模）：____________

　　______年______月______日