免責協議書（通用15篇）
在發展不斷提速的社會中，各種協議書頻頻出現，簽訂協議書可以保護當事人的合法權益。我們該怎么擬定協議書呢？以下是小編收集整理的免責協議書（通用15篇），供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
免責協議書 1
甲方：_____________________
乙方：_____________________
甲、乙雙方經協商，就甲方_____________________施工事宜，達成如下一致：
一、乙方為甲方的建筑工程進行施工，僅含___________。
二、工程概況：
1、工程名稱：_____________________
2、工程地點：_____________________
3、工程施工范圍：___________和___________。
三、工程價格：___________元/平方米，___________部分 ___________元/平方米___________ 面積按實際測量為主等等 ，自乙方進入施工現場、具備開工條件后開工并連續施工至工___月___日。
四、工程款的支付時間、方式：
工程完成前付清工程款的___%，尾款20___年___月___日內結清。
五、乙方按照國家現行施工及驗收規范進行施工，負責保證工程質量，并按合同約定時間開工，按正常工期完成施工。
六、甲方負責辦理——或提供些___________。如因甲方原因造成乙方不能按時開工，由此產生的.損失由甲方承擔。
七、工程施工期間，甲方所有——提供給乙方使用，但因乙方操作不當導致的損壞由乙方自行負責并___________。
八、未盡事宜，雙方經協商后以書面形式確定。
九、本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。
十、本合同一式兩份，雙方各執一份。
甲方簽字（蓋章）：____________
__________年_______月_______日
乙方簽字（蓋章）：____________
__________年_______月_______日
免責協議書 2
甲方：________________幼兒園
乙方：________________
鑒于的特殊體質，甲乙雙方為了能夠正常地在幼兒園生活，特協商確定以下條款，以資共同遵守。
一、為乙方之女，________年________月________日出生。乙方向甲方提供的身體情況如下：。乙方為甲方所提供的病情的真實性、全面性負責。由于乙方漏報、謊報、遲報的病情而造成的一切不良后果，由乙方自身承擔全部責任。甲方不承擔任何責任，乙方也不得以任何的事由來追究甲方的管理之責。
二、乙方須向甲方提供的病歷，該病歷包括以前、現在以及將來仍在甲方受托期間的病歷。否則甲方免于一切管理之責。
三、乙方須及時向甲方說明新的'病情和應注意的事項。在生病期間或身體不舒服時，乙方不得送到甲方。否則甲方免于一切管理之責。
四、鑒于甲方不是醫療與保健機構，沒有設備、技術與人員為其女的身體狀況進行醫療與保養，甲方對其女病情的處理及身體康復無任何義務。甲方也不是監護人，沒有監護之責，甲方對無論是否因病情引發的性恪和心情所導致身體傷害不承擔任何責任。
五、甲方配合乙方在就托期間，每天上午8：00———11：40和下午2：00———5：00為在園托管時間，乙方應按時接送。每天在上午10：00和下午3：00，甲方督促即時加餐（食品由乙方自備）。
六、甲方及時與乙方交流就托的情況，但并不以書面形式。
七、因為的特殊體質，甲方是在乙方完全免于甲方任何責任的前提下，受托。為此，甲方不為在受托期間復發或因其它引發的病情以及可能的其它事故承擔任何責任。乙方也保證不以任何事由追究甲方的管理之責。
八、鑒于的特殊體質，入園不收取伙食費，收取保育費100元。其他費用和正常體質幼兒一樣。
九、本協議自雙方簽定之日起生效。本協議一式兩份，具同等效力。
十、本協議由甲乙雙方自愿協商簽訂，以上各條款含義甲乙雙方明白其無異議。
甲方：________________幼兒園
乙方：________________
協議簽訂時間：________年________月________日
免責協議書 3
甲方：__公司（以下簡稱甲方）
乙方：__公司員工家屬（以下簡稱乙方）
一、此次活動員工家屬成年人均實行自費制度，即出游個人產生的相關費用由其個人擔當（兒童免費）。
二、紅螺寺一日游活動為非盈利性質活動，并有確定潛在的危險性，如消逝意外大事、意外事故等，責任均由本人擔當。
三、紅螺寺一日游活動是個人自愿參加的`活動，建議員工家屬自行購買出游人身意外保險。
四、動身前全部參加活動的員工家屬必需供應真實的本人姓名+電話號碼（以及緊急大事聯系電話），簽署《紅螺寺一日游出游活動平安免責協議書》，甲方及組織者不擔當任何法律、經濟及一切連帶責任。
五、如活動前、中、后發生個人物品的壞損或丟失、與他人沖突、急性疾病、意外事故等，甲方及組織者亦不擔當因意外傷亡，或個人的經濟損失而產生的任何法律責任和相關的費用。
六、參加活動的員工家屬如有特殊狀況需要中途離開務必通知組織者，聲明自愿離開，離隊后的平安、經濟及一切連帶責任自負。
七、凡是共同出行的釣友必需簽署《自助釣魚、出游活動平安免責協議書》。
八、該協議生效日期為雙方簽字日期，協議一經簽署立刻生效直至本次活動結束。
甲方（簽字）：__
乙方（簽字）：__
________年________月________日
免責協議書 4
甲方：_________（以下簡稱甲方）
乙方：_____________________（以下簡稱乙方）
甲方將_________窗戶制作安裝工程承包給乙方，依據《中華人民共和國民法典》，結合本工程具體情況，甲乙雙方遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，同意簽訂本合同，以資共同遵守。
一、工程名稱：_________
二、工程地點：_________
三、承包范圍及方式：包工包料，制作安裝。
四、施工日期：_______
自年_____年_____月_____日至年_____年_____月_____日止，共計_________天。若出現停電或氣候原因影響施工，工期可做相應順延。
五、工程價款：
本工程實行固定單價410元/平方米，工程交工時，以實際發生并雙方測量認可的工程量結算（成品制作、包安裝、包竣工驗收，保修期內維保、半成品材料費、運費、安裝驗收費、稅金、材質檢驗費等、玻璃潔凈、材料的場內外運輸、保險及風險等一切措施費、利潤等費用）。
六、付款方式：
本工程按工程進度付款，30%工程款為現金，其余70%工程款以物抵現金；其中5%為質保金，質保期為兩年，期滿后返還。
七、質量要求：
1、材料要求：多腔斷橋鋁合金，中空玻璃和安全玻璃，詳見施工圖紙。
2、安裝要求：按國家和行業現行質量評定標準、施工技術驗收規范、甲方提供的施工圖標準。
八、工期保修：
1、該工程的保修期為貳年，保修期從竣工綜合驗收合格并取得驗收合格證之次日算起。
2、在保修期內，乙方不能按時進行維修時，甲方有權另行找人維修，所產生費用均由乙方承擔。
九、甲方權利、義務：
1、甲方有對該工程檢查、質量認可、工程量確認的權利。
2、甲方有對乙方施工現場進行管理的權利。
3、甲方有提供乙方施工圖紙并且及時提供設計變更的義務。
4、甲方有協調乙方與樓體施工隊的工作協調的義務。
5、甲方有提供給乙方施工電源、水源的義務。
6、甲方有對乙方所報送的樣品和分部工程及時確認及驗收的義務。
十、乙方的權利、義務：
1、乙方有按合同內容及相關標準按時進行施工的義務。
2、乙方有自行承擔現場材料和成品的維護、安裝后工程的安全保管的義務，且承擔由此發生的費用。
3、乙方有在保修期內及時進行維修的義務，并承擔相應的.費用。
4、乙方應當出具貨物的合格證書、出廠檢測報告，出示具有法定資質的檢測機構出具的檢測報告原件并提供復印件；實行生產許可管理的，應當出示生產許可證；提供原材料及質量檢測報告，具體檢測項目應當包括：品牌、型材、五金配件、質檢部門檢測報告等，乙方未能提供上述資料的甲方有權拒收。
5、乙方應當在物品進場后對貨物的品種、規格、尺寸、數量進行甲方報驗，報驗合格后方可安裝，驗收不合格，對貨物有異議的，甲方有權當場拒收。
甲方也可在收到貨物后向乙方提出書面異議，經雙方核實確屬乙方責任的，甲方有權退貨。
十一、工程變更：
1、甲方有對門窗進行變更的權利，但必須以書面形式通知乙方。
2、如果因甲方的變更給乙方造成經濟損失的，該費用由甲方承擔。
十二、違約與爭議：
1、甲、乙雙方不能按合同約定的計劃進度實施時，甲乙雙方應及時協商解決，解決結果形成書面紀要。
2、若爭議雙方，協商不成可申請法院裁決。
本合同一式兩份，具有同等的法律效力，甲乙雙方各持一份。
甲方：_________
代表人：_________
聯系電話：___________________
日期：_______
乙方：_____________________
代表人：_________
聯系電話：___________________
日期：_______
免責協議書 5
甲方：__________（以下簡稱甲方）
乙方：__________（以下簡稱乙方）
學生：__________（以下簡稱乙方）
為了確保學生在外出參加專業考試或培訓期間的人身安全，嚴格責任界限，健全學校、家庭對學生人身安全的管理制度，根據教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規規定，結合我校高二年級學生外出考試的`實際，特簽訂學生外出考試、培訓安全協議書：
1、考試期間由領隊老師代表甲方對乙方進行途中和考試過程中必要的安全教育。教育內容包括聽從指揮、交通安全、食品安全、運動安全、安全自救、遵紀守法增強防范意識等。
2、學生外出期間必須服從領隊老師的安排，同乘車、同住宿、同就餐。擅自行動者，后果自負。
3、外出考試期間學生個人與外界一切糾紛由乙方負責，老師只有對學生進行安全教育和遵紀守法教育的責任。
4、學生必須嚴格遵守交通規則，出現交通事故的，與學校無關，學校概不負責。
5、學生外出必須征得教師的同意，并三人以上結伴而行，上街行走要嚴格遵守交通規則，防意外事故發生；不從事危險、違法活動；不進營業性網吧、歌廳等具有安全隱患的場所；與陌生人交往，主動辨別對方真偽；購物不貪便宜，以防上當受騙。
6、考試或培訓學習完畢后，學生應該及時返回學校，擅自在外滯留，造成傷害的，責任自負。
7、本協議自簽字之日起生效，有效期為學生結束考試、培訓回校。
甲方（學校）蓋章：______乙方（學生監護人）簽字：______
______年______月______日______年______月______日
免責協議書 6
甲方：（以下簡稱甲方）
乙方：（以下簡稱乙方）
一、此次活動由商場組織顧客出游，成年人均采取自費制度，即出游個人產生的相關費用由其個人承擔（兒童免費）。
二、黃山一日游活動為非盈利性質活動，并有一定潛在的危險性，如出現意外事件、意外事故等，責任均由顧客本人承擔。
三、黃山一日游活動是個人自愿參加的'活動，建議顧客自行購買出游人身意外保險。釣
四、出發前所有參加活動的顧客必須提供真實的本人姓名+電話號碼（以及緊急事件聯系電話），甲方及組織者不承擔任何法律、經濟及一）切連帶責任。
五、如活動前、中、后發生個人物品的壞損或丟失、與他人沖突、急性疾病、意外事故等，甲方及組織者亦不承擔因意外傷亡或個人的經濟損失而產生的任何法律責任和相關的費用。
六、參加活動的顧客如有特殊情況需要中途離開務必通知組織者，聲明自愿離開，離隊后的安全、經濟及一切連帶責任自負。
七、凡是共同出行的顧客必須簽署《黃山一日游出游活動安全免責協議書》，如不能接受，后果自負。
八、該協議生效日期為雙方簽日期，協議一經簽署立即生效直至本次活動結束。
甲方（簽）：
乙方（簽）：
________年________月________日
免責協議書 7
甲方：____投資置業有限公司
乙方：____建設工程有限公司
依照《中華人民共和國建筑法》、《安全生產法》、《建設工程安全管理條例》及其它有關法律、行政法規，遵循平等、自愿、公平和誠實信用原則，甲方將西都大廈工程發包給乙方承建，特訂立如下安全管理協議書：
一、甲方責任：
1、甲方應當向乙方提供西都大廈及比鄰區域內供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下管線資料，氣象和水文觀測資料，相鄰建筑物和構筑物地下工程的有關資料，并保證資料的真實、準確、完整。
2、甲方不得對乙方提出不符合建設工程安全生產法規和強制性標準的要求，不得壓縮合同約定的工期。
3、甲方在編制工程概算時，應當確定建設工程作業環境及安全施工措施所需費用。
4、甲方不得明示或暗示施工單位購買、租賃、使用不符合安全施工要求的`安全防護用具、機械設備、施工和具體配件、消防設施和器材。
5、做好《建設工程施工合同》范圍內的甲方相關安全責任條款，按標準撥付安全文明施工措施費基本費、現場考評費及獎勵費用。
二、乙方責任：
1、乙方項目經理是乙方安全生產的第一責任人，對西都大廈工程的安全生產全面負責，乙方對施工現場的安全生產承擔總承包責任。
2、乙方應當建立健全的西都大廈安全生產責任制度和安全生產教育培訓制度，制定安全生產規章制度和操作規程，保證項目安全生產條件所需資金的投入，對西都大廈施工全過程進行定期和專項安全檢查，并做好相關記錄。
3、乙方應建立健全安全管理網絡，按規定配備專職安全生產人員，明確職責，深入現場監督檢查，制止違章指揮、違章操作。
4、乙方應當遵守安全施工的強制性標準、規章制度和操作規程，正確使用安全防護用具、機械設備等。
5、乙方安全施工措施、安全作業環境條件等專項安全約定，由雙方另訂專項協議或編制專項安全技術方案報審執行。
本協議一式兩份，雙方代表人簽字蓋章后生效。
甲方（蓋章）：
乙方（蓋章）：
代表人：
代表人：
日期：
日期：
免責協議書 8
甲方：
乙方：
因尚未能購買工傷保險，基于該員工個人意愿，與我司達成如下協議：
1、工作時間內在廠區及周邊若發生任何人身意外或事故，概與公司無關，本人承擔一切責任及后果。
2、上下班途中若發生交通或其他事故，概與公司無關，本人承擔一切責任及后果。
3、雙方簽字有效；協議期限為，或員工成功購買保險，本協議將自動失效。
4、本協議解釋權歸____________公司所有。
甲方（公章）：_________ 乙方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
免責協議書 9
甲方：（以下簡稱甲方）
乙方：（以下簡稱乙方）
經甲乙雙方協商，甲方將的制作安裝承包給乙方施工。
為了明確雙方的責任，確保工程質量與進度，經雙方商定達成如下合同條款，以便雙方共同遵守。
一、工程項目：
二、工程承包形式：本工程由乙方包工包料、包運輸、包安裝。
三、工程質量：合格
四、主輔材料：
五、產品質量要求：
乙方根據甲方要求式樣制作，雙方商議確定式樣尺寸，甲方簽字后乙方開始制作（具體尺寸按每個窗框測得的具體尺寸為準。）
六、工程量與單價：工程量計算按實際加工尺寸為準，最終以實際安裝面積進行結算。遮光布每平方米單價 元/㎡，窗簾桿每米單價 元/m，安裝費 元，工程量約為 ，合計 元，大寫： 。
七、工程進度：
1、為了保證質量和進度，安裝期間，甲乙雙方應相互協商配合，互創安裝條件。
2、甲方在乙方安裝人員進場前應提供安裝電源。
3、不可抗力造成的安裝延誤，雙方察看后認定解決。
八、付款方式：安裝結束，驗收合乎要求后所有費用一次性付清。
九、其他事項：
1、安裝好的.遮光布不得損壞，如有損壞由責任方負責。
2、乙方安裝人員進入現場，應遵守甲方現場管理和安全制度。甲方應向乙方提供安裝條件，并密切配合乙方完成施工任務。
3、本合同簽訂后雙方要相互監督執行，若出現違約，責任由違約方承擔。
4、本合同未盡事宜雙方本著實事求是、公平公正和誠實信用的原則協商解決。
5、本合同一式二份甲、乙雙方收存，簽字蓋章后生效，財務結算完畢后自動失效。
甲方（簽字）：_____________
乙方（簽字）：_____________
聯系電話：_________________
聯系電話：__________________
____________年______月____日
____________年______月____日
免責協議書 10
乙方：
電話：
電話：
地址：
地址：
甲方因安全防控需要，由乙方安裝玻璃防控門，雙方經過協商，達成如下協議書：
一、安裝的項目名稱和地點：
名稱：玻璃防控門（圖紙見附件）
安裝地點：安裝于____________ 處
二、安裝的產品名稱、規格、型號、數量和安裝費：
名稱
規格
型號
數量
安裝費用合計（元）
玻璃防控門 定做 1 3000
三、完成安裝的期限：
從____________ 年____________月____________ 日起5個工作日內完成。
四、安裝的'質量要求：
堅固耐用、固定鋼化玻璃厚度為10mm、玻璃門鋼化玻璃厚度為12mm、門中間有鎖、玻璃門地簧保修一年，地簧品牌為皇冠牌正常玻璃對開門。
五、安裝的安全責任：
乙方確保規范、安全地完成上述安裝內容，安裝過程中如發生人身、財產的損害事故的，乙方自行承擔全部責任或者損失，與甲方無關；
六、安裝報酬的結算支付方式和時間：
自協議簽訂之日起甲方預付乙方工程預付款500元整，剩余工程款項于安裝工程結束，驗收完畢后一次性付清。
七、如因本協議書發生糾紛的，雙方協商解決，協商不成，可訴至甲方所在地人民法院裁判。
八、本協議書經雙方簽章后生效，協議書一式三份，甲方二份、乙方一份。
甲方（簽字）：_____________乙方（簽字）：_____________
聯系電話：_________________聯系電話：__________________
____________年______月____日____________年______月____日
免責協議書 11
出租方（甲方）：
承租方（乙方）：
甲、乙雙方于20____年____月____日簽署的______《房屋租賃合同》，雙方至目前為止履行情況良好。由于乙方________規劃原因，要求終止原《房屋租賃合同》，經雙方協商一致，達成以下條款：
一、原合同租賃期計至20____年____月____日開始。
二、從20____年____月____日起，尚未履行的`合同內容，終止執行。
三、乙方應于____年____月____日前將設備、管線等自行搬出，租賃房屋退回給甲方，依附于租賃房屋的裝修等歸甲方所有。如乙方不按時退租，每逾期一天，須向甲方支付原合同月租金3%的.違約金。
四、原合同終止后，乙方除應付租金外，同意補償三個月的原合同租金給甲方。
五、原合同終止后，雙方同意就原合同事項互不追究法律責任。
六、雙方如就本協議的效力、解釋或者履行發生爭議，應首先通過友好協商解決。如協調解決不成，任何一方均有權向人民法院提起訴訟。
七、本協議書自雙方蓋章或簽字之日起生效。
八、本協議一式四份，甲乙雙方各執兩份，具有同等法律效力。
甲方（簽字）：_____________乙方（簽字）：_____________
聯系電話：_________________聯系電話：__________________
____________年______月____日____________年______月____日
免責協議書 12
甲方：
乙方：
甲方投資成立河南置業有限公司(以下簡稱公司)，乙方作為掛名法定代表人，是公司工商登記的名義上的法定代表人。為了明確雙方的權利義務，達成以下協議：
一、甲方作為公司實際控制人，享有公司資產的所有權和處分權。
二、乙方作為公司名義上的法定代表人，不是公司股東，不享有公司股東權利，不承擔股東義務。
三、公司經營權由甲方行使，甲方確保公司的經營符合國家法律、法規及政策的'規定，依法納稅及履行其他應盡義務。
四、公司經營過程中產生的法律責任與乙方無關，因公司經營活動造成乙方的經濟損失有甲方承擔。
五、乙方以公司名義對外作出的任何決定未經甲方會同意并加蓋公章，此決定無效。
六、本協議一式兩份，甲乙雙方簽字，自雙方簽字或蓋章之日起生效。
七、本協議甲乙雙方各執一份，見證律師一份，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
身份證號：
身份證號：
日期：
日期：
免責協議書 13
甲方：_____________（以下簡稱甲方）
乙方：_____________（以下簡稱乙方）
為了搞好學校學生外出實__工作，為學生就業打下良好的基礎，加強畢業生實__期的管理工作__重要。針對當前實__工作中的實際情況，甲乙雙方協議如下：
一、甲方責任。
1、甲方在參加實__前，對乙方進行交通、生產等教育。
2、甲方要在實__期間派指導教師了解學生實__情況，與實__單位進行協調溝通，同時進一步對學生進行教育、管理。
二、乙方責任。
1、乙方應積極接受實__的教育，在實__期間必須嚴格遵守學校和實__單位的`各項規章制度、操作規程，在實__單位指導教師指導下工作，不盲目擅動，不得違規操作，確保。
2、乙方不得在實__期內外出游玩，要嚴格遵守紀律，確保自身，以防意外事故發生；嚴禁一切危險、違法活動；嚴禁進網吧、歌廳等具有隱患的場所；嚴禁與陌生人交往，嚴禁為貪圖便宜跟流竄商販做生意，以防上當受騙。
三、違約責任。
1、乙方在實__期內，由于客觀原因造成的意外事故，甲方將協助乙方共同向有關方面追究責任，但甲方不承擔任何經濟和法律責任；乙方個人自主選擇實__單位的，如出現問題由乙方自己負責處理。
2、如果乙方因違反本協議以及學校、實__單位的其它一切制度、條例、操作規程，由自身原因而引起的人身傷亡事故，由乙方自己承擔全部責任。
3、乙方到達實__單位后，確需中途離開單位或終止實__，必須提出書面申請、征得實__單位指導教師及學校指導教師同意批準，并跟實__單位辦理有關手續后方可離開。否則，由此引發的一切責任，由乙方本人承擔。
四、其它約定。
1、實習期為：______年______月______日至______年______月_______日。
2、學生正式與用人單位簽訂勞務合同后，其當事行為，均由學生負責。
3、以上未盡事宜，雙方協商處理。本協議一式兩份，學院和學生各留一份，雙方簽字后生效。
學院：_________________學生簽字：_________________
______年______月______日______年______月______日
免責協議書 14
甲方：__
乙方：__
經甲乙雙方充分協商，在公正自愿、協商全都的狀況下，就乙方在甲方工作時間內及上下班途中的相關事宜，達成如下免責協議：
一、乙方在工作時間應嚴格依據甲方的各項技術、平安、文明等施工要求進行施工，如在施工過程中所發生的'人身傷亡事故及財產損失，一切均由乙方自行擔當，甲方不負任何法律責任及經濟賠償責任。
二、乙方在上下班途中應嚴格遵守各項交通準則，如發生交通事故，一切責任將由乙方擔當，甲方不擔當任何責任。
三、乙方因自身緣由常年患病，如血壓高、心臟疾病等。如突發疾病造成任何意外和事故，甲方不擔當任何法律責任。所產生的一切后果由乙方全部擔當。
四、本協議書雙方簽字后產生法律效力，未盡事宜，雙方協商解決。協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，以做法律之依據。
甲方：__乙方：__
__年__月__日__年__月__日
免責協議書 15
賣方：__________
合同編號：__________
一、付款條件：預付款：25.3%（5000元），在工程全部完工驗收合格后付工程款69.7%（13810元）
二、6個月內無質量問題，付清5%貨款（990元）。
三、發票：賣方收到全額工程款后，開具國內4%普通發票。發票與買、賣雙方名稱相同。
四、技術要求：防靜電c地板，型號為f601b。底層為導電膠，中層為大于1c寬的`銅鉑，間隔為1米（方格），上層為c地板（厚2），電阻為0.5歐至5000歐。
五、施工：要求文明施工，施工中和施工后要保持清潔，c地板粘接牢固、平整。出現施工事故賣方負全責
六、工期：工程用時一天，開工時間____月____日～____月____日，準確時間買方確定，提前兩天通知賣方。
七、驗收：以雙方協議規定的第四條進行驗收。
八、保修期：自買方在驗收日起質保________年（人為原因或因原始地面導致地板質量問題除外）。賣方不收取任何保修費用，服務響應時間為12小時。
九、其他：
1、本合同一式兩份，雙方各執一份，自雙方代表簽字蓋章后生效。
2、未盡細節事宜，雙方協商解決。
十、違約責任：任何一方違約，每天支付對方合同涉及總額的百分之一作為違約金。
買方：__________簽署人：__________蓋：__________電話：__________傳真：__________地址：__________郵編：__________戶名：__________
賣方：__________簽署人：__________蓋：__________電話：__________傳真：__________地址：__________郵編：__________戶名：__________
________年________月________日
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