車輛免責協議書

時間：2022-12-13 09:47:14 免責協議書我要投稿

車輛免責協議書合集15篇

　　現如今，各種協議頻頻出現，簽訂協議能夠保證雙方合作愉快。寫協議需要注意哪些問題呢？下面是小編收集整理的車輛免責協議書，歡迎大家分享。

車輛免責協議書合集15篇

車輛免責協議書1

　　轉讓方(以下簡稱甲方)：

　　身份證號碼：

　　受讓方(以下簡稱乙方)：

　　身份證號碼：

　　債務人(以下簡稱丙方)：

　　身份證號碼：

　　根據《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國合同法》等相關法律、法規以及規章的規定，甲、乙雙方遵循自愿、公平、誠實信用的原則，經友好協商，甲方向乙方轉讓其對第三方_________________擁有的部分或全部債權_______________元(大寫：____________________)的到期債務，轉讓價格為_______________元(大寫：____________________)，乙方按照本協議直接向債務人丙主張債權,就相關事宜達成一致意見，簽訂本債權轉讓協議(以下簡稱“本協議”)。

　　第一條轉讓標的質押物車輛

　　1、車輛品牌型號：_____________________________

　　車牌號：_________________

　　車架號：___________________________________

　　發動機號：__________________

　　顏色：______________

　　公里數：___________________________________________

　　第二條轉讓標的上設置的擔保物權等狀況說明

　　1、標的質押物是衡量該債務權價值的重要體現方式，甲方承諾標的質押物車輛的合法性，承諾標的質押物車輛不是盜搶、詐騙、套牌、改碼、租賃及牽扯刑事案件非法車輛，并承諾標的質押物車輛今后不會變質以上非法車輛，否則甲方須退回乙方所有的款項，并向乙方支付債權購買金額10%的違約金及利息補償;若產生刑事、民事、行政責任的，均由甲方承擔。若通過法院訴訟途徑解決的一切訴訟相關費用由甲方承擔。

　　2、甲方保證標的車輛為車輛所有人親自質押，對丙方擁有的債權金額真實，實際債權合法真實有效，若并非車輛所有人親自質押或虛構債權而違背事實進行債權轉讓的，而發生的一切法法律責任、經濟糾紛、經濟損失均由甲方承擔，與乙方無關。

　　第三條甲方的承諾

　　1.本協議生效后，甲方須24小時內就本債權轉讓事宜向該轉讓債權的債務人丙方出具債權轉讓通知書;

　　2.本協議生效后2小時內配合乙方辦理與移交標的相關的手續及相關標的質押物車輛(包括但不限于變更擔保物的他項權利人等)，遲延履行或拒不履行的，甲方承擔由此受到的一切損失;

　　3.本協議生效后，也不會再轉讓給任何第三方，甲方所擁有的對丙方的到期債務轉讓部分將歸于消滅，乙方承受行使甲方對丙方原債務合同的一切權利;

　　4.本協議生效前，轉讓債權標的從未轉讓給任何第三方，并對轉讓債權標的擁有合法、有效的處分權;

　　5.本協議生效前，向乙方移交與轉債權讓標的有關的各項證明文件及資料的原件(包括但不限于借條收條、借款協議、擔保協議、擔保物的他項權利證書等)，且對真實性、完整性負責，并承擔因隱瞞、虛報所引起的一切法律責任及經濟損失;

　　第四條乙方的承諾

　　1.該債權轉讓后標的質押物車輛今后發生的交通事故、違章所產生經濟及法律責任均與甲方無關。

　　第五條爭議的解決方式有關本協議的解釋或履行，當事人之間發生爭議的，應由雙方協商解決;協商解決不成的，依法向受讓方所在地的人民法院起訴。

　　第六條違約責任甲、乙雙方應認真履行本協議項下的約定義務，不履行或遲延履行，給對方造成損失的，應承擔相應的賠償責任，并一次性支付債權購買金額20%的違約金。

　　第七條其他事項

　　1.本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效;

　　2.本協議一式兩份，具有同等法律效力，甲、乙雙方各執一份;

　　3.本協議未盡事宜，甲、乙雙方協商采用書面形式訂立，并作為本協議的附件，附件與本協議具有同等法律效力，或依照相關法律、法規等辦理。

　　甲方：

　　乙方：

　　簽訂日期：

車輛免責協議書2

　　甲方：

　　乙方：

　　經甲乙雙方充分協商，在平等自愿、協商一致的情況下，就乙方在使用甲方自用車輛外出辦事過程中的相關事宜，達成如下免責協議：

　　一、協議中甲方的自用車輛包括：試乘試駕車輛、售后救援車輛、其他自用車輛以及商品車(原則上商品車不得駛離公司)：

　　二、協議中的乙方為公司內具有駕駛資格的員工，詳細包括：

　　1、駕駛執照c1照以上，特別車型必須具備相應的駕駛資格;

　　2、實際駕齡必須達到一年以上;

　　3、經過部門經理審核，并提報行政部備案的人員。

　　三、協議中所指的外出辦事，是指包括試乘試駕、外出公干在內的一切活動。

　　四、甲方的權力和義務：

　　1、甲方有義務做好自用車輛的維修和保養，確保自用車輛的正常使用。

　　2、自用車輛燃油由甲方負責，同時，甲方有權對自用車輛油耗進行管控。

　　3、甲方有權對乙方在使用自用車輛期間的違規行為，做出詳細處理措施，乙方應無條件執行。

　　五、乙方的權力和義務：

　　1、乙方在使用甲方自用車輛外出辦事時，應嚴格遵守交通法規，穩駕慢行。

　　2、乙方不得疲憊駕駛，不得開斗氣車、霸王車;

　　3、乙方駕駛車輛外出時，不得酗酒;

　　4、乙方在陪同客戶試乘試駕時，應時刻注重或提醒車輛行駛安全;

　　5、乙方在外出辦事時，必須事先辦理用車手續后，方可用車。

　　以上1——5條，若有違背，由此造成的一切責任由乙方全部承擔。

　　6、乙方不得公車私用，發現一次，對當事人經濟考核200元。

　　六、本合同雙方簽字后產生法律效力，未盡事宜，雙方協商解決。

　　甲方：

　　乙方：

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　年月日

車輛免責協議書3

　　甲方：

　　乙方：

　　經甲乙雙方充分協商，在平等自愿、協商一致的情況下，就乙方在使用甲方自用車輛外出辦事過程中的相關事宜，達成如下免責協議：

　　一、協議中甲方的自用車輛包括：試乘試駕車輛、售后救援車輛、其他自用車輛以及商品車(原則上商品車不得駛離公司)：

　　二、協議中的乙方為公司內具有駕駛資格的員工，具體包括：

　　1、駕駛執照C1照以上，特殊車型必須具備相應的駕駛資格;

　　2、實際駕齡必須達到一年以上;

　　3、經過部門經理審核，并提報行政部備案的人員。

　　三、協議中所指的外出辦事，是指包括試乘試駕、外出公干在內的一切活動。

　　四、甲方的權力和義務：

　　1、甲方有義務做好自用車輛的維修和保養，確保自用車輛的正常使用。

　　2、自用車輛燃油由甲方負責，同時，甲方有權對自用車輛油耗進行管控。

　　3、甲方有權對乙方在使用自用車輛期間的違規行為，做出具體處理措施，乙方應無條件執行。

　　五、乙方的權力和義務：

　　1、乙方在使用甲方自用車輛外出辦事時，應嚴格遵守交通法規，穩駕慢行。

　　2、乙方不得疲勞駕駛，不得開斗氣車、霸王車;

　　3、乙方駕駛車輛外出時，不得酗酒;

　　4、乙方在陪同客戶試乘試駕時，應時刻注意或提醒車輛行駛安全;

　　5、乙方在外出辦事時，必須事先辦理用車手續后，方可用車。

　　以上1——5條，若有違反，由此造成的一切責任由乙方全部承擔。

　　6、乙方不得公車私用，發現一次，對當事人經濟考核200元。

　　六、本合同雙方簽字后產生法律效力，未盡事宜，雙方協商解決。

　　甲方：乙方：

　　法定代表人：

　　委托代理人：委托代理人：

　　年月日年月日

車輛免責協議書4

　　甲方：

　　乙方：

　　為了甲、乙雙方共同的利益，雙方本著平等、自愿、互利、合法的原則，經雙方協商一致達成如下協議:

　　1、甲方享有擁有臨時交強險、臨時牌照的性能完好的_____(車型)______汽車(車架號)的所有權,現將此車租借給乙方訓練，期限為自______年___月___日___時___分至______年___月___日___時___分止,在此期間內乙方享有使用權。乙方付甲方押金暫定為_______(大寫)元。超出____行駛公里數后由客戶自行承擔油費，超出公里數乘以單價____元。

　　2、乙方僅限在____________________區域內訓練使用車輛。

　　3、在本協議有效期內;本車僅限乙方訓練所用，若發生以下情況，甲方有權收回該車使用權且不承擔乙方所造成的責任和賠償：

　　(1)乙方將本車作為盈利使用;(親子活動安全協議書)

　　(2)乙方捎帶其他非甲方指定人員行駛;

　　(3)不愛惜車輛行為;

　　(4)不正當使用車輛行為;

　　(5)不在甲方規定的區域使用、訓練車輛免責協議書車輛免責協議書。

　　4、乙方在租借車期間因交通違章、刑事案件等各種違法違紀罰款和責任全部由乙方承擔。乙方在租車期內利用本車輛從事犯罪活動的，由乙方承擔刑事責任，由此發生的費用由乙方全部承擔，與甲方無關。

　　5、乙方在租借車期內，發生交通事故時，甲方有義務提供相關證件，由乙方負責處理整個事故案件，由此發生的法律責任及費用全部由乙方承擔，與甲方無關，在乙方處理整個事故后，除保險公司理賠部分外，剩余部分(包括評估費、拖車費、停車費、事故處理費、保險公司不認可賠償的費用等)由乙方承擔。

　　6、由乙方使用不當或人為損壞必須按價賠償，所產生費用由乙方全部承擔。因車輛本身問題產生的維修費用，經甲方和第三方鑒定屬實，則由甲方承擔車輛如有故障應第一時間告知甲方協助處理，否則，乙方承擔所有責任和賠償。

　　7、本協議期滿，乙方須將性能完好的車輛、車輛證件及附屬設備，準時或提前交還甲方，發生遺失或損壞的，由乙方承擔賠償費車輛免責協議書合同范本。

　　8、因國家或行業治理部門政策調整，與本合同內容不符的地方，應按國家或行業治理部門的規定修改或補充相關內容。

　　9、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自甲、乙雙方簽字之時起即具有法律效力。

　　甲乙雙方均已了解仔細閱讀本協議，并且清晰可能發生的后果和責任。

　　甲方(章)：_____________

　　乙方(簽字)：_____________

　　20xx年___月___日___時___分

車輛免責協議書5

　　車方（甲方）：___________________

　　購車方（乙方）：_________________

　　甲方______現將______車轉讓于乙方______。該車車牌號為碼為______，發動機號為______，車架號為______。現訂立汽車轉讓合同如下：

　　第一條汽車質量

　　該車于______年______月登記，檢驗合格期至______年______月。該車養路費繳至______年______月______旬，因雙方交易車輛為舊機動車車輛，故雙方簽定協議時均對車身及發動機工作狀況表示認同。

　　第二條汽車價格

　　經雙方當事人共同協商后確定該車的轉讓價為人民幣______元。

　　第三條權利義務

　　1．甲方向乙方轉讓車輛時向買受人提供車輛證件；說明汽車的現狀；

　　2．乙方在購車時應認真檢查甲方所提供的車輛證件、手續是否齊全。并且應對所購車輛的功能及外觀進行認真檢查、確認。乙方在購買該車后，負責車輛的維修以及相關規費的繳納。

　　第四條車輛過戶

　　車輛必須過戶，一切費用均由買方承擔。雙方共同到車管所辦理車輛過戶手續。

　　第五條結算方式及期限

　　乙方將車輛驗收合格后，先付______元定金給甲方，待過戶手續辦理完畢后將本合同余款一次性付給甲方。

　　第六條合同效力

　　本合同經買賣雙方簽蓋章后生效。

　　第七條違約責任

　　按《中華人民共和國合同法》認真執行。

　　第八條解決合同糾紛的方式

　　雙方友好協商，協商不一致時，任何一方可向______所在地仲裁或向______所在地人民法院起訴。

　　第九條其他

　　1、本合同一式____份，雙方各執____份，另____份備用。

　　2、本合同自雙方簽之日起生效。

　　售車方（甲方）：________________

　　購車方（乙方）：________________

　　______年______月______日

車輛免責協議書6

　　賠償人：孔__，男，56歲，漢族，司機，現住呼市__區西把柵鄉

　　賠償人：高__，男，36歲，漢族，車主，現住呼市__區

　　被賠償人：呂__，女，56歲，漢族，農民，現住呼市__縣

　　20__年5月10日，呂__在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中，和孔__駕駛的蒙A16000號貨車相撞，致使呂__受傷。呂_被撞傷后立即到內蒙古醫學院附屬醫院住院治療，住院30天后于20__年6月10日好轉出院。經和林交警大隊認定，在此次交通事故中雙方負同等責任。根據呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結論，呂__的傷殘等級被評定為七級和八級，綜合賠償指數為45%。據查，肇事車輛蒙xxx號貨車是高__出資購買的，又雇傭孔__負責駕駛。經雙方進行協商一致，達成以下賠償協議：

　　一、由司機孔__和車主高__共同賠償呂__醫療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、被扶養人生活費、鑒定費、電動車修理費、交通費等共計（217538.30—16000元）÷2=100769.15元；

　　二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，呂__不得再追究司機和車主的任何責任，放棄對兩賠償人的訴權；

　　三、雙方再無其他爭議。

　　四、本協議一式三份，雙方各執一份，交有關部門備案一份。自簽字之日起生效。

　　賠償人：（簽名）_______ 被賠償人：（簽名）_________

　　20__年 2月14 日 20__年 2月 24日

車輛免責協議書7

　　本合同雙方當事人：___________

　　轉讓方(以下簡稱甲方)：___________

　　地址：___________

　　受讓方(以下簡稱乙方)：___________

　　地址：_______________________

　　根據《中華人民共和國合同法》及其他有關法律、法規規定，在平等、自愿、協商一致的基礎上，甲、乙雙方就下列車輛的轉讓達成如下協議：

　　第一條車輛情況

　　甲方自愿將其名下所有的(金杯雪佛蘭輕型普通貨車)車牌號：貴HJ3723轉讓給乙方。

　　第二條轉讓價格

　　乙方一次性支付甲方轉讓費計人民幣____________元整(￥____________元)。

　　第三條：乙方在收到甲方車款之日，應立即交付車輛及隨車工具。

　　第四條：乙方應交付給甲方該車的全部真實、有效的證件以及繳稅、費憑證。

　　第五條：乙方應保證交付前該車的維護正常，手續完整。

　　第六條：車輛產權自______年______月______日前歸甲方所有，從此車輛發生的一切交通違章及交通事故由甲方自負，與乙方無關。

　　第六條：車輛產權自______年______月______日后歸乙所有，從此車輛發生的一切交通違章及交通事故由乙方自負，與甲方無關。

　　第八條：本合同自雙方簽字之日起生效。本合同一式二份。

　　甲方簽字：___________

　　乙方簽字：___________

　　日期：_____年______月______日

車輛免責協議書8

　　甲方（賣方）：

　　乙方（買方）：

　　甲方住址：

　　乙方住址：

　　身份證號：

　　電話：

　　車牌號：

　　發動機號：

　　車架號：

　　廠牌型號：

　　協議內容：

　　一、甲方自愿將車賣給乙方，車輛產權屬于賣方，內容真實，無產權糾紛；

　　二、此車自20____年9月18日0時0分以前與本車發生的一切有關事情及問題由甲方負責；

　　三、此車自20____年9月18日0時0分以后與本車發生的一切有關事情及問題由乙方負責；

　　四、過戶由乙方辦理，甲乙雙方出示手續，一切過戶費用由乙方承擔；因乙方原因不能辦理車輛過戶、轉籍手續的，將由乙方承擔一切損失；

　　五、因車是二手車，甲方不負責以后車況及維修費用，乙方在使用中因車況不良，造成一切事故，甲方概不負責；

　　六、雙方簽字協議生效以后，車輛產權屬于乙方；

　　七、本協議一式兩份，雙方簽字后立即生效。

　　甲方（賣方）：

　　乙方（買方）：

　　年月日

車輛免責協議書9

　　甲方：___(以下簡稱出讓方)

　　住所：___

　　聯系方式：___

　　乙方：___(以下簡稱出讓方)

　　住所：___

　　聯系方式：___

　　甲、乙雙方本著誠實信用、自愿的原則，經協商就農用運輸車轉讓達成協議如下：

　　一、交易標的：甲方___所屬的____車，號牌號碼：____。

　　二、付款方式：

　　1、轉讓價格：人民幣___元整。

　　2、乙方應在協議簽訂后，一次性付清轉讓款。

　　三、車輛的過戶：乙方須在協議簽訂后一個月內辦理完所購車輛的.過戶手續，并承擔所需要的一切費用。

　　四、本協議簽訂前，該車所發生的有關糾紛及債務由甲方負責。

　　五、乙方向甲方付清全部轉讓價款且甲方向乙方交付轉讓車輛后，車輛的風險即轉移至乙方。

　　六、爭議解決：甲、乙雙方在履行本協議的過程中發生爭議，應協商解決。協商不成的，任何一方均可向有管轄權的人民法院起訴。

　　七、本協議雙方簽字即生效。協議一式兩份，雙方各持一份，具有同等效力。

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　身份證號：________________

　　聯系電話：________________

　　________年____月____日

車輛免責協議書10

　　甲方（賣方）：乙方（買方）：

　　甲方住址：乙方住址：

　　身份證號：身份證號：

　　電話：電話：

　　車牌號：

　　發動機號：

　　車架號：

　　廠牌型號：

　　協議內容：

　　一、甲方自愿將車賣給乙方，車輛產權屬于賣方，內容真實，無產權糾紛；

　　二、此車自20xx年9月18日0時0分以前與本車發生的一切有關事情及問題由甲方負責；

　　三、此車自20xx年9月18日0時0分以后與本車發生的一切有關事情及問題由乙方負責；

　　四、過戶由乙方辦理，甲乙雙方出示手續，一切過戶費用由乙方承擔；因乙方原因不能辦理車輛過戶、轉籍手續的，將由乙方承擔一切損失；

　　五、因車是二手車，甲方不負責以后車況及維修費用，乙方在使用中因車況不良，造成一切事故，甲方概不負責；

　　六、雙方簽字協議生效以后，車輛產權屬于乙方；

　　七、本協議一式兩份，雙方簽字后立即生效。

　　甲方（賣方）：乙方（買方）：

　　年月日

車輛免責協議書11

　　甲方：____________(出讓方)

　　乙方：____________(受讓方)

　　甲、乙雙方本著誠實信用、自愿的原則，經協商就農用運輸車轉讓達成協議如下：

　　一、交易標的：

　　甲方所屬的農用運輸車，號牌號碼：

　　二、付款方式：

　　1、轉讓價格：____________人民幣元整。

　　2、乙方應在協議簽訂

　　后，一次性付清轉讓款。

　　三、車輛的過戶：乙方須在協議簽訂后一個月內辦理完所購車輛的過戶手續，并承擔所需要的一切費用。

　　四、本協議簽訂前，該車所發生的有關糾紛及債務由甲方負責。

　　五、乙方向甲方付清全部轉讓價款且甲方向乙方交付轉讓車輛后，車輛的風險即轉移至乙方。

　　六、爭議解決：甲、乙雙方在履行本協議的過程中發生爭議，應協商解決。協商不成的，任何一方均可向有管轄權的人民法院起訴。

　　七、本協議雙方簽字即生效。協議一式兩份，雙方各持一份，具有同等效力。

　　甲方：____________

　　聯系電話：__________________

　　身份證號：__________________

　　乙方：____________

　　聯系電話：__________________

　　身份證號：__________________

　　日期：______年______月______日

車輛免責協議書12

　　甲方：_________

　　身份證號碼：_________

　　乙方：_________

　　身份證號碼：_________

　　____年____月____日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后，甲方及時履行報警和救助義務，并支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、營養費、交通費護理費等費用共計人民幣45000元（大寫：肆萬伍仟元整），目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協商及充分了解相關法律法規的基礎上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協議：

　　一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性支付乙方人民幣8000元（大寫：壹萬捌仟元整）。

　　二、在甲方支付人民幣8000元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。

　　三、在乙方收到甲方支付的人民幣8000元后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。

　　五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

　　六、本協議為一次性終結處理協議，本協議為雙方平等、自愿協商的結果，并且是雙方真實意思表示，本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

　　七、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。

　　甲方：_________

　　日期：____年____月____日

　　乙方：_________

　　日期：____年____月____日

車輛免責協議書13

　　甲方（賣方）：乙方（買方）：

　　甲方住址：

　　乙方住址：

　　身份證號：身份證號：

　　電話：電話：

　　車牌號：發動機號：

　　車架號：廠牌型號：

　　協議內容：

　　一、甲方自愿將車賣給乙方，車輛產權屬于賣方，內容真實，無產權糾紛；

　　二、此車自20__年9月18日0時0分以前與本車發生的一切有關事情及問題由甲方負責；

　　三、此車自20__年9月18日0時0分以后與本車發生的一切有關事情及問題由乙方負責；

　　四、過戶由乙方辦理，甲乙雙方出示手續，一切過戶費用由乙方承擔；因乙方原因不能辦理車輛過戶、轉籍手續的，將由乙方承擔一切損失；

　　五、因車是二手車，甲方不負責以后車況及維修費用，乙方在使用中因車況不良，造成一切事故，甲方概不負責；

　　六、雙方簽字協議生效以后，車輛產權屬于乙方；

　　七、本協議一式兩份，雙方簽字后立即生效。

　　甲方（賣方）：乙方（買方）：

車輛免責協議書14

　　自年月日起，車型 ,車牌號，發動機號，交予使用， (身份證號： )，特簽訂以下聲明：

　　1、貳零XX年零貳月壹拾陸日之前車輛罰款、罰分、事故與XX無關。

　　2、自貳零XX年零貳月壹XX日起車輛的所有罰款、罰分、事故由負責。交付使用后發生的所有罰款、罰分、事故與車主無任何關聯。

　　3、負責該車車輛的加油、保養，車輛在交付前使用公里數為公里。

　　4、此協議簽訂有效期為個月，個月后再行協商簽訂新協議。

　　5、交付車輛以實際查看為準，車鑰匙一把、行駛本及保單。

　　6、隨車工具：備胎、三腳架、千斤頂、滅火器。

　　移交人：

　　接收人：

車輛免責協議書15

　　賠償人：_________

　　被賠償人：_________

　　_____年______月______日，_______在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，_________由于騎著自行車看牛導致岔道，和汪某駕駛的摩托車相撞，致使______受傷。______被撞傷后立即被_______送到_________醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院_________天后于_____年_________月______日好轉出院。

　　經雙方進行友好協商，達成一致，自愿達成以下賠償協議：

　　一、由_______賠償_________各項醫療費(不包含前期住院已經支付給______的醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計(總數額22138.30-已經支付的醫療費16000元)=現在還需給付的金額10769.15元;

　　二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，______不得再追究汪某的任何責任，放棄對賠償人的訴權;

　　三、雙方再無其他爭議。

　　四、本協議一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　賠償人：_______(簽名)

　　被賠償人：_______(簽名)

　　_____年______月______日

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