自制康復輔助具及肌力訓練處方在老年人工髖關節(jié)置換術后患者中的實踐論文
快速康復外科理念， 是利用現(xiàn)有手段將圍術期各種常規(guī)治療措施進行優(yōu)化、組合，使患者達到快速康復的目的。人工髖關節(jié)置換術是骨科常見的手術， 目前相關研究主要致力于人工髖關節(jié)置換術后康復的護理措施，如健康宣教，術前系統(tǒng)化訓練指導，術后康復訓練程序等;也形成信息-動機-行為技巧模型等理論模型。應用康復輔助具進行早期康復鍛煉的相關報道相對少見， 髖關節(jié)置換術后患者肌力處方的應用也未見報道。筆者在快速康復理念的前提下， 自制康復輔助具及肌力訓練處方并應用于老年人工髖關節(jié)置換術后患者，取得較好效果。現(xiàn)報道如下。
1 對象
采用隨機數(shù)字法選取方法2013 年10 月—2014年10 月在廣州市某二級甲等骨科專科醫(yī)院接受老年人工髖關節(jié)置換術患者80 例。納入標準：(1)年齡≥70 歲;(2)單純股骨頸骨折;(3)進行半髖人工關節(jié)置換術或者全髖人工關節(jié)置換術的患者;(4)骨折前有行走能力。排除標準：(1)多發(fā)性骨折;(2)病理性骨折;(3)非手術治療者。按隨機數(shù)字法分為觀察組42 例和對照組38 例， 其中觀察組男性22 例，女性20 例;年齡(80.71±5.33)歲;學歷：小學及以下14 例，初中、高中或中專24 例，大專及以上4 例;費用支付類型：自費1 例，公費、醫(yī)療保險25 例，新農村合作醫(yī)療16 例;疾病類型：股骨頭無菌性壞死6例;股骨頸骨折27 例;髖臼發(fā)育不良9 例。對照組男性21 例，女性17 例，年齡(78.62±5.71)歲;學歷：小學及以下16 例，初中、高中或中專16 例，大專及以上6 例;費用支付類型：自費2 例，公費、醫(yī)療保險22 例，新農合14 例;疾病類型：股骨頭無菌性壞死6例;股骨頸骨折26 例;髖臼發(fā)育不良6 例。2 組患者性別、年齡、文化程度、病種等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。2 組患者和家屬均獲得知情同意，自愿參加研究，全程無脫落病例。
2 方法
2.1 對照組常規(guī)康復指導，術后第1 天指導患者進行踝泵運動，術后第2—第3 天鍛煉股四頭肌，3次/d，10 組/次，3 個/組。術后肌力為4 級及以上，可在康復治療師的輔助下下床用4 輪助行器行走。
2.2 觀察組指導患者使用自制康復輔助具干預進行康復鍛煉。
2.2.1 自制康復輔助具的制作自制4 種人工髖關節(jié)置換術康復輔助具：(1)懸吊輔助具，由1 塊布托、1 塊中空的踝托和2 條可調節(jié)繩組成;(2)抗重輔助具，用彈力繃帶纏繞空奶粉罐;(3)抗阻輔助具，外用魔術扣的砂袋;(4)關節(jié)活動訓練輔助具，由1 塊中空的治療巾圈和滑木板組成; 外展肌與內收肌鍛煉的輔助具是分級彈力帶。
2.2.2 康復訓練方法(1)懸吊訓練：患者平臥于床上，懸吊輔助具用掛鉤掛于骨科床上，懸吊掛鉤與患者中軸線形成30°，防止患肢的內收、內旋。布托分別放于患肢大腿中部及足跟部， 指導患者進行左右搖擺訓練。(2)抗重訓練：抗重用具放于患者膝關節(jié)下，患者下肢克服重力作抬腿及屈腿動作;(3)抗阻訓練：抗重力運動的同時，根據(jù)患者肌力評估，選擇不同重量的砂袋(常用1 kg 和2 kg)，用魔術帶繃帶術肢的`踝部。(4)關節(jié)活動訓練：滑板墊于患者術肢足部，用治療巾繞成空心墊足跟部，指導患者利用足跟部在滑板上進行屈曲及伸直運動。(5) 外展肌鍛煉：患者平臥于床上，分級彈力帶綁于患肢及患肢對側床欄(防止患肢內收)， 指導患肢進行外展運動。(6)內收肌鍛煉：患者健側臥位，患肢膝下墊枕，分級彈力帶綁于患肢及同側肢對側床欄， 指導患者進行內收肌訓練。使用彈力帶進行內收肌和外展肌訓練時，也要注意使用不同系數(shù)的彈力帶，避免過度運動。
2.2.3 肌力訓練處方術后第1 天采用Lovett 肌力分級標準評估肌力，根據(jù)患者當天肌力給予不同的肌力訓練處方。患者骨折前有行走能力，術后老年患者早期肌力幾乎沒有完全恢復到5 級者， 因此肌力訓練處方肌力評估設定1~4 級肌力的訓練處方。(1)Ⅰ級肌力訓練處方：術肢懸吊訓練30 min，1 次/d;(2)Ⅱ級肌力訓練處方：Ⅰ級肌力訓練處方+膝、踝關節(jié)訓練15 min，2 次/d;(3)Ⅲ級肌力訓練處方：Ⅱ級肌力訓練處方+術肢抗重力訓練30 min，1 次/ d;(4)Ⅳ級肌力訓練處方：Ⅲ級肌力訓練處方+術肢抗阻訓練20 min，1 次/d;術肢外展訓練15 min，2 次/d。
2.3 評價指標
2.3.1 肌力恢復情況根據(jù)Lovett 肌力分級標準評估術后第1 天、第4 天2 組患者肌力4 級及以上人數(shù)。
2.3.2 康復鍛煉依從性參考李曉妍等《康復鍛煉依從性標準》，自行設計老年人工髖關節(jié)置換患者康復功能鍛煉依從性量表， 經(jīng)院內4 名專家咨詢確定10 個條目，該問卷內部一致性信度0.95，效度0.93。采用1～4 級評分法，為根本做不到、偶爾做得到、基本做得到、完全做得到4 個等級，分別賦值1、2、3、4 分。采用條目得分之和代表功能鍛煉依從水平總分，得分越高，代表調查對象的功能鍛煉依從性越好。依從率=(依從性實際得分/依從性理論最高分×100%)， 依從率>75%為高水平，50%～75%為中等水平，<50%為低水平。評價時間為出院前1～2 d。
2.3.3 下床活動時間及住院天數(shù)從患者術后第1天到術后第4 天， 記錄2 組患者肌力達到4 級開始下床活動的時間及2 組患者圍術期的住院天數(shù)。
2.4 質量控制
髖關節(jié)病區(qū)護長統(tǒng)一培訓病區(qū)3名護理組長，培訓內容包括肌力的評估和評定，康復輔助具的正確使用方法及選擇， 肌力訓練處方的應用及記錄方式。培訓完畢進行考核，確保準確掌握。
2.5 統(tǒng)計分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計處理， 計量資料以X±S 表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗;計數(shù)資料以構成比(%)表示，采用χ2 檢驗進行組間比較;檢驗水準α=0.05。
3 結果
3.1 2 組不同時間點肌力4 級及以上人數(shù)比較所有患者術前均可自行行走，2 組術后第1 天肌力4級及以上人數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.069，P=0.681)。觀察組術后第4 天肌力4 級及以上人數(shù)為40 例，對照組29 例，2 組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=0.423，P=0.008)。
4 討論
4.1 自制康復輔助具的科學性及經(jīng)濟實用性
自制人工關節(jié)置換術后康復鍛煉的輔助具是基于力學原理結合香港物理治療師及職業(yè)治療師對人工關節(jié)置換術后患者功能鍛煉的經(jīng)驗設計而成， 主要包括懸吊運動、抗重運動、抗阻運動、關節(jié)運動、下肢內收肌及外展肌鍛煉。懸吊輔助具主要訓練髖關節(jié)，有以下3 個優(yōu)點：
(1)減重狀態(tài)下訓練，避免運動損傷;
(2)不穩(wěn)定平面訓練，加強了本體感覺輸入，促進局部穩(wěn)定肌激活;
(3)減輕治療強度，鼓勵主動運動。滑板運動主要訓練髖、膝、踝3 個關節(jié)的運動，
有以下2 個優(yōu)點：
(1)關節(jié)保持有效運動，防止關節(jié)僵硬
(2)促進下肢血液循環(huán)，預防下肢深靜脈栓塞。抗重、抗阻及下肢內收肌及外展肌運動之前， 必須嚴格按照肌力恢復的情況進行訓練，避免過度鍛煉。自制康復輔助具很好地避免在訓練過程中出現(xiàn)下肢內收或內旋情況。結合內地康復輔助具造價較高，訓練的費用較高，不易推廣，作者自制康復輔助具簡單，具有趣味性，操作性強，費用少，可重復使用。
4.2 自制康復輔助具及肌力訓練處方
有助于人工全髖置換術后患者科學地進行肌力恢復訓練自制康復輔助具以肌力訓練和關節(jié)活動度訓練為主，其中肌力訓練中的抗阻訓練基本原理是根據(jù)“超量恢復”的規(guī)律，肌肉或肌群作適當練習后，使肌肉產(chǎn)生適度的疲勞，在休息過程中，肌肉經(jīng)過恢復可達到超量恢復階段，然后又回到運動前狀態(tài)[10]。自制康復輔助具安全性高，患者可自行在床上進行訓練，根據(jù)肌力訓練處方設定的時間，按時停止訓練，不需全程觀察，全程陪伴，減少護士的工作量。
本研究結果顯示，在肌力評定的前提下，選擇不同的肌力訓練處方，2 組術后第4 天肌力達到4 級及以上的人數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(χ2=0.423;P=0.008)。分析可能的原因是， 肌力訓練處方根據(jù)患者肌力評估，制定一套合理的康復訓練計劃，訓練應遵循由小到大、由少到多、循序漸進、被動與主動相結合的原則。應用肌力訓練處方指導患者康復鍛煉，避免不同護理人員的主觀意志，規(guī)范康復護理行為，有效體現(xiàn)護理專業(yè)特點。在訓練過程中，康復護士每天進行肌力評估， 按照肌力訓練處方有針對性地選擇康復輔助具進行功能鍛煉。每個肌力訓練處方都是在原處方的基礎上，適當增加新的訓練內容，符合肌力恢復生理特點。
4.3 自制康復輔助具及肌力訓練
處方有助于提高人工全髖置換術后患者功能鍛煉依從性據(jù)調查，人工關節(jié)置換術后患者功能鍛煉依從性差的原因主要來自護士和患者兩方面。護理人員每天單純說教講解，健康宣教不到位，相關功能鍛煉術語太專業(yè)化，致老人學習和掌握信息有限。影響高齡骨科患者功能鍛煉依從性的心理狀態(tài)首要原因是懼怕疼痛，其次是缺乏醫(yī)學知識，悲觀情緒，體質虛弱，缺乏有效鍛煉方法。醫(yī)護支持是克服患者功能鍛煉依從性差的有效資源， 充足的社會支持會降低由于疾病引起的孤獨感，提高其參與活動的積極性，進而提高其參與社會活動的能力， 肌力訓練處方是醫(yī)護支持最大的體現(xiàn)。在康復治療方案方面， 也有研究表明，患者的依從性與治療方案的復雜性呈負相關。本研究針對老年人工髖關節(jié)置換患者的特點， 設計各種臨床康復輔助具，應用于術后患者早期抗重、抗阻、關節(jié)活動訓練，內收肌及外展肌的訓練。康復輔助具簡單實用、操作性強，費用少，可重復使用。本研究結果顯示， 自制康復輔助具應用于老年人工髖關節(jié)置換術后患者，觀察組依從性好40 例，占95%，對照組依從性好29 例,占76%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。
4.4 自制康復輔助具及肌力訓練
處方的應用，有效地縮短人工髖關節(jié)置換術后患者下床時間及總住院天數(shù)自制康復輔助具鍛煉過程中以實物鍛煉為主，趣味性高，并設計好角度，防止患者內收、內旋等脫位的危險因素，減少宣教時間，提高了老年患者鍛煉依從性的同時，使下肢肌力得到快速的恢復，術后開始下床時間(χ2=6.360，P<0.001)差異有統(tǒng)計學意義。應用肌力運動處方進行術后功能鍛煉，對患者也有明顯的監(jiān)督及約束作用， 患者鍛煉依從性也得到提高。患者積極鍛煉及提早下床活動，加快全身機能的恢復及促進傷口的愈合， 明顯縮短圍手術期及減少平均住院時間。住院天數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=17.240;P<0.001)。
綜上所述，自制康復輔助具及肌力訓練處方，有助于老年人工髖關節(jié)置換術后患者下肢肌力的早期恢復， 有效提高床上康復鍛煉依從性， 提早下床時間，縮短平均住院天數(shù)。本研究由于經(jīng)費和研究人員等限制，未能做到雙盲，這也可能在一定程度上影響研究結果的可信性; 樣本量較小也是本研究的不足之處，今后的研究將選擇雙盲法、擴大樣本量，進一步驗證自制康復輔助具及肌力訓練處方在老年人工髖關節(jié)置換術后患者早期康復鍛煉中的應用效果。
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