高校大學(xué)生醫(yī)保基金管理的探討論文
一、醫(yī)保基金支付管理
1.發(fā)生效力的時(shí)點(diǎn)
大學(xué)生一般在秋季的9月入校繳費(fèi)，那么其所繳的醫(yī)保費(fèi)什么時(shí)間生效比較適宜呢？現(xiàn)在有兩種做法，一是自次年1月1日開始生效，保險(xiǎn)期間為次年的自然年度（1月1日至12月31日）；另一種做法是自繳費(fèi)的次月起生效，保險(xiǎn)期間則為當(dāng)年的10月開始生效（當(dāng)年10月1日至次年9月30日），這兩種方式各有優(yōu)劣，前者的好處是便于計(jì)算，給數(shù)據(jù)整理和錄入預(yù)留了充分的時(shí)間，不足之處在于當(dāng)年有3個(gè)月的空檔期，容易出現(xiàn)參保者生病無處報(bào)銷的尷尬；而后者的好處在于銜接緊密，較好地保護(hù)了參保學(xué)生的利益，不足之處在于資料整理、錄入和完善醫(yī)保信息系統(tǒng)的時(shí)間異常緊迫，容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。比較兩者的優(yōu)劣，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)采用第二種方式比較適宜，主要原因在于它消除了真空期、更好地維護(hù)了學(xué)生的參保權(quán)益，在信息不完善和資金不到位的情況下，可以采取先行個(gè)人或?qū)W校墊資診治，然后再完善報(bào)銷手續(xù)的辦法予以彌補(bǔ)。由于學(xué)生參保的事與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保管理機(jī)構(gòu)和財(cái)政密切相關(guān)，從充分保障學(xué)生利益的角度出發(fā)，就需要提前與他們協(xié)商，力爭早日達(dá)成一致意見，一旦學(xué)生入學(xué)就可以享受到相應(yīng)的待遇，這對(duì)于學(xué)生個(gè)人和學(xué)校都是有益處的，可以避免許多不必要的麻煩。
2.設(shè)立門診統(tǒng)籌基金
目前大部分學(xué)校實(shí)行的是自我管理門診統(tǒng)籌基金，即當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理機(jī)構(gòu)核定人數(shù)和繳費(fèi)金額后，由學(xué)校將參保資金劃轉(zhuǎn)到醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，然后醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)按照一定的標(biāo)準(zhǔn)（比如30~50元/人）劃轉(zhuǎn)到學(xué)校，成立學(xué)校門診統(tǒng)籌醫(yī)保基金，然后由學(xué)校參照當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保的報(bào)銷規(guī)定執(zhí)行，由于款項(xiàng)之間劃轉(zhuǎn)需要花費(fèi)一定的時(shí)間，所以經(jīng)辦人員要盯緊這件事，力爭款項(xiàng)早日到位，便于及時(shí)向?qū)W生報(bào)銷支付。
3.門診統(tǒng)籌基金的使用管理
學(xué)校自行掌管的門診統(tǒng)籌基金在使用過程中具有以下特性：面對(duì)的服務(wù)對(duì)象較廣且分散、報(bào)銷和支付的金額小額且零散、核算過程主要靠手工較為繁雜、需要考量基金收支平衡問題等，于是強(qiáng)化管理的任務(wù)就成為核心工作之一。一般實(shí)際操作中，主要采用了以下幾種使用方式：一是校醫(yī)院（衛(wèi)生所）+醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。對(duì)于那些具有完善醫(yī)療條件的校醫(yī)院和衛(wèi)生所的，主要是依靠自身的力量為學(xué)生提供醫(yī)療服務(wù)，對(duì)于不能處理的復(fù)雜情形則轉(zhuǎn)院到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。在本校就診的，有兩種結(jié)算方式，一是實(shí)時(shí)結(jié)算，即按照?qǐng)?bào)銷范圍和比例進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算，學(xué)生只支付自己應(yīng)該承擔(dān)的那一部分；另外一種則是事后報(bào)銷制，即學(xué)生先全額墊付，然后再進(jìn)行報(bào)銷，采用現(xiàn)金或者轉(zhuǎn)賬的方式支付。兩種方式可以適用于不同的狀況，但是為了充分保障學(xué)生的就醫(yī)權(quán)益，建議盡量創(chuàng)造條件實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算，減輕學(xué)生墊支的壓力。二是外包給簽約醫(yī)院。對(duì)于學(xué)校自身缺乏醫(yī)療衛(wèi)生條件的，可以采取全部外包的`方式，即按照就近方便、醫(yī)療技術(shù)可靠等要求，與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院簽訂協(xié)議，當(dāng)學(xué)生生病時(shí)就可以直接去簽約醫(yī)院就醫(yī)，為此，學(xué)校需要簽約不同級(jí)別醫(yī)院，以便應(yīng)對(duì)高危病情、同時(shí)又盡可能地節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。
4.住院統(tǒng)籌基金管理
按照上述基金的分配比例來看，學(xué)生的住院統(tǒng)籌基金可以達(dá)到165—185元/人年，可以報(bào)銷的上限一般可以維持在8—9萬元/人年，經(jīng)過近幾年的實(shí)踐來看，這應(yīng)當(dāng)是比較充足的，剩余額一般保持在30%—50%。住院基金的報(bào)銷制度設(shè)計(jì)遵循了醫(yī)院級(jí)別越低、報(bào)銷比例越高的原則、因此對(duì)于學(xué)生而言，也應(yīng)當(dāng)精打細(xì)算，根據(jù)自身的病情選擇相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)院就醫(yī)，不但可以節(jié)省整體費(fèi)用，而且也減少了自付部分。住院基金的結(jié)余額比較大，當(dāng)累計(jì)結(jié)余額達(dá)到一定比例的時(shí)候，則可以考慮提高報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)或者適度地向大額醫(yī)療費(fèi)承擔(dān)著傾斜，不能因?yàn)橐驗(yàn)榻Y(jié)余金額大而挪作他用，必須始終堅(jiān)持專款專用的基本原則。
二、基金使用效益管理
1.經(jīng)濟(jì)效益的求取
（1）嚴(yán)格審查，嚴(yán)格按照?qǐng)?bào)銷制度進(jìn)行操作。在進(jìn)行學(xué)生醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷時(shí)，具有缺乏成熟門診費(fèi)核算軟件、工作量大、單據(jù)零散冗雜、需要區(qū)分辨別的情形多樣等特點(diǎn)，為此需要花費(fèi)大量的時(shí)間來進(jìn)行詳細(xì)的審核和計(jì)算，盡管如此，我們?nèi)匀灰屑?xì)地進(jìn)行這項(xiàng)工作，屬于報(bào)銷范圍的，一分也不能少；相應(yīng)地，不屬于報(bào)銷范圍和缺失相關(guān)證明材料、手續(xù)的，則一分也不能多給，在制度面前一律公平。開發(fā)輔助軟件以幫助提高工作效率，這是迫切需要的。面對(duì)大量的報(bào)銷資料，經(jīng)辦人員急需有一種輔助報(bào)銷的軟件系統(tǒng)，這樣就可以減少大量的手工簡單勞動(dòng)力付出，針對(duì)每一所學(xué)校的實(shí)際情況的不同，各校可以先自行開發(fā)一些實(shí)用的小軟件進(jìn)行過渡，待條件成熟時(shí)可以按照區(qū)域統(tǒng)一起來，有了成熟的軟件，可以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)報(bào)銷、實(shí)時(shí)查詢，對(duì)于基金管理者和參保者來說，均可以帶來很大的益處。通過校園一卡通進(jìn)行費(fèi)用的發(fā)放，可以減少工作量和工作差錯(cuò)，值得推廣普及。由于學(xué)生報(bào)銷的金額比較小、且人數(shù)眾多，使用現(xiàn)金發(fā)放的話，則是一件非常繁瑣的工作，為此，可以與校園一卡通系統(tǒng)進(jìn)行聯(lián)通，借用該系統(tǒng)進(jìn)行轉(zhuǎn)賬發(fā)放，這樣就可以免除小額現(xiàn)金多頻次交易的弊端，大大地提高工作效率，學(xué)生和管理人員均受益。
（2）預(yù)防機(jī)制的建立和完善，包括經(jīng)費(fèi)的投入、疾病預(yù)防知識(shí)的普及以及硬件設(shè)施的建設(shè)。根據(jù)國際衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，加大預(yù)防投入可以有效地減少疾病的發(fā)生、有效減少醫(yī)療費(fèi)用支出，同樣的道理，我們也應(yīng)當(dāng)在這一經(jīng)驗(yàn)引入到高校進(jìn)行實(shí)踐，包括各種疾病的預(yù)防知識(shí)、投入適當(dāng)而必須的硬件設(shè)施、預(yù)防藥物等等，在推進(jìn)預(yù)防、防疫工作的過程中，必須動(dòng)員全體學(xué)生參與，醫(yī)保基金可以適度用于這方面的開支。
（3）倡導(dǎo)養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)生活習(xí)慣，包括體育鍛煉、營養(yǎng)膳食、正確用藥等內(nèi)容。為了鼓勵(lì)學(xué)生養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)生活習(xí)慣，可以采取硬性考核和獎(jiǎng)勵(lì)措施并舉的方式，引導(dǎo)形成良好的體育鍛煉、營養(yǎng)膳食、正確用藥、合理的作息時(shí)間等良好的習(xí)慣，這與上述第二點(diǎn)共通之處，即用良好的學(xué)習(xí)生活習(xí)慣來提高身心素質(zhì)、預(yù)防疾病的發(fā)生，從而減少醫(yī)療費(fèi)用。在實(shí)際工作中，可以拿出部分醫(yī)保基金投入到這方面的工作之中，與其它職能部門相互配合，共同做好這方面的工作。上述第2、3項(xiàng)措施的有效實(shí)施，可以收到較好的效果，一般情況下可以達(dá)到1∶3的效果，即投入1個(gè)單位的預(yù)防費(fèi)用，可以節(jié)省3個(gè)單位的醫(yī)療費(fèi)用，更重要的是通過非藥物治療的方式保障了學(xué)生的身心健康，更具有不可同日而語的效果。
（4）參保學(xué)生如何保障自身利益最大化？這是每一位參保學(xué)生均十分關(guān)心的核心問題之一，根據(jù)我們多年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，給出如下建議：首先要保持健康的身心狀態(tài)，盡量通過預(yù)防少生病、不生病，這是最好的利益保障；其次，患病時(shí)首診最好選擇校醫(yī)院（衛(wèi)生所），因?yàn)檫@里的醫(yī)療費(fèi)用十分低廉、醫(yī)師會(huì)盡最大的努力為著想和服務(wù)；第三，根據(jù)自身的病情，選擇適宜的醫(yī)院就診，盡量選擇級(jí)別較低的醫(yī)院，因?yàn)檫@樣總的費(fèi)用和自己所要承擔(dān)的費(fèi)用都比較低；第四，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)判，正確選擇門診就診或者住院治療，對(duì)于費(fèi)用較少的則可以考慮選擇前者，對(duì)于檢查項(xiàng)目較多、費(fèi)用總額較大的則可以考慮選擇后者；第五，充分利用好政策中關(guān)于特殊疾病、大額醫(yī)療費(fèi)的傾斜性照顧規(guī)定，及時(shí)申請(qǐng)、爭取到資格；第六，嚴(yán)格履行好制度規(guī)定的手續(xù)、準(zhǔn)備好完備的證明資料和各種票據(jù)，不要因?yàn)檫@些小事失去了效力；第七，正確理解醫(yī)保政策、并隨時(shí)掌握相關(guān)政策的變動(dòng)內(nèi)容，尤其需要充分利用好對(duì)自身有效的部分。
2.社會(huì)效益的求取
（1）對(duì)弱勢(shì)群體的照顧。在大學(xué)校園里，有部分因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用的重負(fù)而嚴(yán)重影響學(xué)業(yè)的正常生活的大學(xué)生，對(duì)此，醫(yī)保基金有義務(wù)為他們作出必要的付出和幫助，以體現(xiàn)其良好的社會(huì)效益。醫(yī)保基金管理者應(yīng)當(dāng)做好醫(yī)療救助基金的籌集和使用工作，首先是救助基金的籌集，這是最為關(guān)鍵的一環(huán)，要廣開思路、盡量多地開辟籌資路徑，逐步讓該基金規(guī)模不斷壯大；其次，要專款專用，公開、公正、公平地使用好該基金，讓它切實(shí)發(fā)揮出應(yīng)有的效用。在醫(yī)療救助基金的建立和使用過程中，必須建立長效機(jī)制，我們不但不能因?yàn)榭铐?xiàng)籌集困難、資金額度小且雜亂、使用人數(shù)少、救濟(jì)效果不明顯等難題給阻擾了，相反，要落實(shí)專人長期做好該項(xiàng)工作，要盡量多地籌集資金、救濟(jì)盡量多的大學(xué)生醫(yī)療弱勢(shì)群體。當(dāng)然，給予醫(yī)療弱勢(shì)群體的救助的方式是多種多樣的，救助基金只能起到減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的作用，其它包括同學(xué)之間的相互關(guān)心、學(xué)業(yè)的補(bǔ)進(jìn)、心理的疏解等都是必不可少的，這需要其它部門或社團(tuán)同步開展。
（2）精神健康教育的重視與大力投入。在目前這種高壓的社會(huì)環(huán)境里生活的大學(xué)生們，呈現(xiàn)出了精神障礙疾病增多的現(xiàn)象，對(duì)此我們需要高度重視，研定必要的措施進(jìn)行干預(yù)，而站在醫(yī)保基金管理者的角度來看，不僅且是生病了給予治療的經(jīng)費(fèi)保證，更有必要拿出一部分經(jīng)費(fèi)進(jìn)行先期的疏解和預(yù)防。與心理咨詢中心相互聯(lián)手，普及這方面的知識(shí)，及時(shí)進(jìn)行觀察、跟蹤和干預(yù)，以防累積后更大破壞力的釋放。做好這方面的工作，在保證學(xué)業(yè)的順利完成和日后在社會(huì)中健康地生活工作等兩方面具有十分重要的作用，具有十分顯著的社會(huì)效益。國家為了培養(yǎng)國家需要的高層次人才而實(shí)施的大學(xué)生醫(yī)保制度，在呵護(hù)大學(xué)生身心健康方面發(fā)揮出了巨大的作用，為此，我們有必要根據(jù)校內(nèi)外環(huán)境變化來探索更多有益的管理方式，以確保它發(fā)揮出良好的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益。
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