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醫(yī)學(xué)論文：論凍融胚胎移植異位妊娠低發(fā)生率的原因分析
最近一項(xiàng)研究指出，體外受精一胚胎移植(IVF—ET)中異位妊娠(EP)的發(fā)生率為2．1%～8．6%，約為自然妊娠的兩倍，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)輔助生殖技術(shù)中發(fā)生EP的影響因素研究較為廣泛，但對(duì)新鮮胚胎移植周期和凍融胚胎移植周期EP發(fā)生率的比較及其原因分析還鮮有報(bào)道，本研究主要通過(guò)對(duì)比新鮮或解凍胚胎移植(凍融卵裂期胚胎移植和凍融囊胚移植)婦女EP發(fā)生情況，及凍融胚胎移植周期中不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的EP發(fā)生率，進(jìn)一步分析移植后高雌激素水平對(duì)EP發(fā)生可能產(chǎn)生的影響。
資料與方法
一、一般資料
選擇2006年1月至2013年5月于本生殖中心行體外受精／胞漿內(nèi)單精子注射(IVF／ICSI)治療的患者，包括3，073個(gè)新鮮移植周期(A組)；2090個(gè)解凍移植周期(B組)，B組中卵裂期胚胎移植1，997個(gè)周期(B1組)，囊胚移植93個(gè)周期(B2組)。患者平均年齡(32．30±5．51)歲，不孕年限(4．01±2．20)年；不孕原因包括輸卵管因素、子宮內(nèi)膜異位癥、男方因素、不明原因性不孕等。比較A組與B1組、A組與B2組EP發(fā)生率；比較自然周期法，激素替代周期法和促排卵周期法三種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案EP發(fā)生率。
二、方法
1．采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)長(zhǎng)方案、短方案及拮抗劑方案促排卵，當(dāng)≥2個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)18mm 或≥ 4個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)16mm，且雌二醇(E )達(dá)到要求時(shí)，停用GnRHa和促性腺激素(Gn)，于當(dāng)晚注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)4000～10000 U，注射后32～36 h取卵。
采用常規(guī)IVF或ICSI受精，72 h后行胚胎移植術(shù)，移植后給予黃體酮60 mg，1次／d，肌注14d。
2．凍融胚胎移植內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：自然監(jiān)測(cè)有優(yōu)勢(shì)卵泡排出及月經(jīng)規(guī)律者采用自然周期法(自然周期組)，排卵日為第1天，第4天為移植日；無(wú)排卵或既往自然周期子宮內(nèi)膜薄的患者，采用激素替代周期(激素替代周期組)；對(duì)外源性激素反應(yīng)不佳或不能耐受者，應(yīng)用促排卵周期(促排卵周期組)，適時(shí)檢測(cè)卵泡及內(nèi)膜情況，確定移植時(shí)間。
3．妊娠的診斷：胚胎移植后14d測(cè)血HCG，妊娠7周時(shí)行B超明確妊娠位置和數(shù)目，B超觀察到妊娠囊及胎心搏動(dòng)為臨床妊娠。移植后35 d至50 dE現(xiàn)宮外孕囊聲像或手術(shù)發(fā)現(xiàn)EP病灶經(jīng)病理檢查后確認(rèn)為EP。
三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用(i-t-s)表示，組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用 檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)；影響因素分析采用多元logistic回歸分析。
結(jié) 果
一、新鮮周期組與凍融周期組EP率的比較3，073個(gè)新鮮移植周期(A 組)中，臨床妊娠1，226個(gè)周期，EP有45個(gè)周期，EP發(fā)生率為3．67%，其中31例為經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮外妊娠囊并結(jié)合血清HcG診斷，1例為宮內(nèi)外同時(shí)妊娠，13例經(jīng)腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后病理確診；2090個(gè)解凍周期(B組)中，臨床妊娠893周期(B1組卵裂期胚胎移植855周期，B2組囊胚移植組38周期)。
11例EP(B1組10周期，B2組1周期)中8例為超聲結(jié)合血HCG診斷，1例為宮頸妊娠，2例經(jīng)開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)結(jié)合病理檢查診斷。B1組EP發(fā)生率1．17%，B2組EP發(fā)生率2．63%，B1、B2組EP率均低于新鮮周期組，具有顯著性差異(P<0．05)。
二、三種不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案EP發(fā)生率比較2，090個(gè)解凍周期中，自然周期組731個(gè)周期，其中臨床妊娠314個(gè)周期，有2個(gè)EP周期，EP率為0．64%；激素替代周期組820個(gè)周期，其中臨床妊娠369個(gè)周期，7個(gè)EP周期，EP率為1．90%；促排卵周期組539個(gè)周期，其中臨床妊娠210個(gè)周期，2個(gè)EP周期，EP率為0．95%，三組EP率以自然周期組最低，其中激素替代周期組EP率與自然周期組相比，差異具有顯著性(P<O．05)。
三、新鮮周期組及非自然周期方案內(nèi)膜準(zhǔn)備組發(fā)生EP的原因分析
1．將新鮮周期組、激素替代周期組和促排周期組歸為激素干預(yù)組(共4，103個(gè)周期)，自然周期組為對(duì)照組(731個(gè)周期)，不孕因素包括輸卵管病變、EP手術(shù)史、盆腔炎性疾病史、卵巢病變、子宮內(nèi)膜異位癥、吸煙、男性因素、不明原因性不孕等，不孕因素之間有交叉，即同一患者可能有兩個(gè)以上不孕因素。
兩組輸卵管病變比例具有顯著性差異(P<0．05)，ep手術(shù)史、盆腔炎性疾病、卵巢病變、子宮肌腺癥、吸煙比例等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0．05)。
2．兩組問(wèn)一般臨床特征比較：兩組間患者體重指數(shù)(BMI)、不孕時(shí)間、移植胚胎數(shù)目、好胚數(shù)目、移植日內(nèi)膜厚度等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0．05)；激素干預(yù)組年齡低于自然周期組(P<0．05)，移植當(dāng)日雌二醇水平高于自然周期組(P< 0．05)。
3．激素干預(yù)組EP影響因素分析對(duì)t檢驗(yàn)、 檢驗(yàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)一步用多元logistic回歸分析，即將輸卵管病變、年齡、移植當(dāng)日激素水平進(jìn)一步分析。結(jié)果表明：輸卵管病變、移植當(dāng)日激素水平是移植后EP發(fā)生的危險(xiǎn)因素(表5)。討論胚胎移植時(shí)，輸卵管病變、移植時(shí)注射的壓力、胚胎著床的游走過(guò)程都可能使胚胎移行至宮外，但，國(guó)外學(xué)者對(duì)此觀點(diǎn)不一。部分研究者認(rèn)為新鮮囊胚移植發(fā)生EP的危險(xiǎn)性小于解凍胚胎移植，而2009年的一項(xiàng)Meta分析認(rèn)為凍融胚胎移植并不增加EP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)卵裂期和囊胚期的冷凍胚胎移植EP率均低于新鮮胚胎移植。Shapiro等的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)冷凍胚胎移植周期EP發(fā)生率低于新鮮周期(0 VS．1．5)，該學(xué)者認(rèn)為新鮮胚胎移植周期EP率高的原因在于卵巢刺激對(duì)子宮內(nèi)膜的負(fù)面影響，因此即使是形態(tài)好的胚胎也會(huì)影響其種植潛能。此外，Clayton等 的研究認(rèn)為胚胎高種植潛能能夠預(yù)防EP的發(fā)生。
2013年一項(xiàng)最新報(bào)道指出，凍融胚胎移植中的激素替代周期或促排卵周期EP發(fā)生率都高于自然周期組。本研究發(fā)現(xiàn)自然周期法準(zhǔn)備內(nèi)膜的凍胚移植患者EP率最低。排卵期原激素水平的升高可能導(dǎo)致輸卵管功能異常，如管腔增粗、纖毛脫落、管腔變硬和蠕動(dòng)受限，胚胎一旦進(jìn)入輸卵管，就很難自動(dòng)移回官腔，從而導(dǎo)致EP的發(fā)生。
美國(guó)一項(xiàng)多中心大樣本的數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)贈(zèng)卵新鮮周期移植EP發(fā)生率低于自體胚胎移植，前者移植時(shí)激素接近體內(nèi)自然水平，同時(shí)發(fā)現(xiàn)促排或激素替代周期導(dǎo)致的體內(nèi)高雌激素狀態(tài)可能影響胚胎的種植潛能，影響輸卵管的蠕動(dòng)，從而不可避免地發(fā)生EP。本研究中的冷凍周期移植組，特別是其中的自然周期組能夠達(dá)到和新鮮贈(zèng)卵周期同樣的體內(nèi)激素水平，所以?xún)煞N方法EP率都很低，此結(jié)論還與Ishihara等的研究結(jié)果一致，他們認(rèn)為卵巢刺激對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響將增加EP發(fā)生率。
凍融胚胎移植能降低EP率，Polyzos等認(rèn)為這一現(xiàn)象的另一個(gè)機(jī)制是卵巢刺激后引起子宮的收縮性增強(qiáng)。在超促排過(guò)程中，注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)后子宮出現(xiàn)較明顯的收縮，可達(dá)到4d，即使減少HCG 的用量，這種收縮也會(huì)持續(xù)約7d(每分鐘1．5次)，而在非刺激周期里，并沒(méi)觀察到類(lèi)似子宮收縮波。
此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，激素干預(yù)組與自然周期組移植。水平有顯著性差異，但在新鮮周期組內(nèi)，EP和宮內(nèi)妊娠的雌激素水平卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0．05)。盡管新鮮移植有一些更利于提高胚胎種植率的因素，如平均年齡更小、D5和D6胚胎形態(tài)更好、卵巢儲(chǔ)備功能優(yōu)于冷凍周期組(這可能與冷凍周期組患者第一次新鮮周期移植后未妊娠的比例較高有關(guān))，但EP率卻高于解融周期組，而總體臨床妊娠率、種植率、和繼續(xù)妊娠率略低于冷凍周期組，這可能和冷凍周期內(nèi)膜容受性更好、沒(méi)有卵巢刺激有關(guān)近年來(lái)，凍融胚胎移植技術(shù)(FET)作為新鮮IVF_ET失敗的有效補(bǔ)充手段日益發(fā)展成熟，F(xiàn)ET可以提高一個(gè)取卵周期的累積成功率，降低體外受精周期多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)，減少卵巢過(guò)度刺激綜合征的發(fā)生，比重復(fù)再次取卵周期耗時(shí)短，具有諸多優(yōu)點(diǎn)。除此之外，凍融胚胎移植技術(shù)還可能會(huì)降低EP率和增加活產(chǎn)率。EP的發(fā)生可能與胚胎移植后婦女激素水平有關(guān)，但具體的相關(guān)機(jī)制還需進(jìn)一步的研究證實(shí)。
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