冠心病的藥物治療課件

　　導(dǎo)語：冠心病是一種常見的心血管疾病，隨著老齡化社會(huì)的發(fā)展，冠心病的發(fā)病率逐年上升。現(xiàn)在小編給大家提供冠心病的藥物治療課件，希望大家能夠在閱讀中了解冠心病的藥物治療方法。

　　一、冠心病的概述

　　冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。

　　二、冠心病的分類及臨床癥狀

　　1、無癥狀型冠心病（或稱隱匿型冠心病）：臨床上無癥狀，但有心肌缺血的心電圖表現(xiàn)，可發(fā)展為心絞痛，心肌梗死。

　　2、心絞痛型冠心病：表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨上段或中段之后出現(xiàn)壓榨性或緊縮疼痛，發(fā)作頻率為1日多次，數(shù)天1次或數(shù)周1次，每次持續(xù)3-5分鐘，同時(shí)伴有心慌、心悸、氣短、乏力等癥狀。

　　3、心肌梗死型冠心病：持續(xù)性胸痛，伴有大汗淋漓，頻死感，大約50%-81.2%的病人發(fā)病前會(huì)有全身乏力、心慌、胸悶等表現(xiàn)。

　　4、缺血性心肌病：表現(xiàn)為心慌，心跳時(shí)快時(shí)慢的，伴有頭暈，甚至發(fā)生暈厥，夜間不能平臥入眠，不能從事日常活動(dòng)。心臟增大、心力衰竭、心律失常為其三大主體癥狀。

　　5、猝死型冠心病：是冠心病中危害極大的一種類型。是在冠狀動(dòng)脈疾病的基礎(chǔ)上一過性的心肌功能障礙和電生理紊亂，引起嚴(yán)重的心率失常所致。可無任何先兆發(fā)生，突發(fā)心臟驟停而死亡。

　　三、冠心病的危險(xiǎn)因素和誘因

　　冠心病的危險(xiǎn)因素包括可改變的危險(xiǎn)因素和不可改變的危險(xiǎn)因素。了解并干預(yù)危險(xiǎn)因素有助于冠心病的防治。

　　可改變的危險(xiǎn)因素有：高血壓，血脂異常（總膽固醇過高或低密度脂蛋白膽固醇過高、甘油三酯過高、高密度脂蛋白膽固醇過低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸煙、不合理膳食（高脂肪、高膽固醇、高熱量等）、缺少體力活動(dòng)、過量飲酒，以及社會(huì)心理因素。不可改變的危險(xiǎn)因素有：性別、年齡、家族史。此外，與感染有關(guān)，如巨細(xì)胞病毒、肺炎衣原體、幽門螺桿菌等。

　　冠心病的發(fā)作常常與季節(jié)變化、情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)增加、飽食、大量吸煙和飲酒等有關(guān)。

　　四、冠心病的臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀

　　（1）典型胸痛 因體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘發(fā)，突感心前區(qū)疼痛，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感。疼痛從胸骨后或心前區(qū)開始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無名指，休息或含服硝酸甘油可緩解。胸痛放散的部位也可涉及頸部、下頜、牙齒、腹部等。胸痛也可出現(xiàn)在安靜狀態(tài)下或夜間，由冠脈痙攣所致，也稱變異型心絞痛。如胸痛性質(zhì)發(fā)生變化，如新近出現(xiàn)的進(jìn)行性胸痛，痛閾逐步下降，以至稍事體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)甚至休息或熟睡時(shí)亦可發(fā)作。疼痛逐漸加劇、變頻，持續(xù)時(shí)間延長，祛除誘因或含服硝酸甘油不能緩解，此時(shí)往往懷疑不穩(wěn)定心絞痛。

　　心絞痛的分級：國際上一般采用CCSC加拿大心血管協(xié)會(huì)分級法。

　　Ⅰ級：日常活動(dòng)，如步行，爬梯，無心絞痛發(fā)作。

　　Ⅱ級：日常活動(dòng)因心絞痛而輕度受限。

　　Ⅲ級：日常活動(dòng)因心絞痛發(fā)作而明顯受限。

　　Ⅳ級：任何體力活動(dòng)均可導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。

　　發(fā)生心肌梗死時(shí)胸痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長（常常超過半小時(shí)），硝酸甘油不能緩解，并可有惡心、嘔吐、出汗、發(fā)熱，甚至發(fā)紺、血壓下降、休克、心衰。

　　（2）需要注意 一部分患者的癥狀并不典型，僅僅表現(xiàn)為心前區(qū)不適、心悸或乏力，或以胃腸道癥狀為主。某些患者可能沒有疼痛，如老年人和糖尿病患者。

　　（3）猝死 約有1/3的患者首次發(fā)作冠心病表現(xiàn)為猝死。

　　（4）其他 可伴有全身癥狀，合并心力衰竭的患者可出現(xiàn)。

　　2.體征

　　心絞痛患者未發(fā)作時(shí)無特殊。患者可出現(xiàn)心音減弱，心包摩擦音。并發(fā)室間隔穿孔、乳頭肌功能不全者，可于相應(yīng)部位聽到雜音。心律失常時(shí)聽診心律不規(guī)則。

　　五、冠心病的檢查

　　1.心電圖

　　心電圖是診斷冠心病最簡便、常用的方法。尤其是患者癥狀發(fā)作時(shí)是最重要的檢查手段，還能夠發(fā)現(xiàn)心律失常。不發(fā)作時(shí)多數(shù)無特異性。心絞痛發(fā)作時(shí)S-T段異常壓低，變異型心絞痛患者出現(xiàn)一過性S-T段抬高。不穩(wěn)定型心絞痛多有明顯的S-T段壓低和T波倒置。心肌梗死時(shí)的心電圖表現(xiàn)：①急性期有異常Q波、S-T段抬高。②亞急性期僅有異常Q波和T波倒置（梗死后數(shù)天至數(shù)星期）。③慢性或陳舊性期（3～6個(gè)月）僅有異常Q波。若S-T段抬高持續(xù)6個(gè)月以上，則有可能并發(fā)室壁瘤。若T波持久倒置，則稱陳舊性心肌梗死伴冠脈缺血。

　　2.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)

　　包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和藥物負(fù)荷試驗(yàn)（如潘生丁、異丙腎試驗(yàn)等）。對于安靜狀態(tài)下無癥狀或癥狀很短難以捕捉的患者，可以通過運(yùn)動(dòng)或藥物增加心臟的負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血，通過心電圖記錄到ST-T的變化而證實(shí)心肌缺血的存在。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)最常用，結(jié)果陽性為異常。但是懷疑心肌梗死的患者禁忌。

　　3.動(dòng)態(tài)心電圖

　　是一種可以長時(shí)間連續(xù)記錄并分析在活動(dòng)和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法。此技術(shù)于1947年由Holter首先運(yùn)用于監(jiān)測電活動(dòng)的研究，所以又稱Holter。該方法可以觀記錄到患者在日常生活狀態(tài)下心電圖的變化，如一過性心肌缺血導(dǎo)致的ST-T變化等。無創(chuàng)、方便，患者容易接受。

　　4.核素心肌顯像

　　根據(jù)病史、心電圖檢查不能排除心絞痛，以及某些患者不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)可做此項(xiàng)檢查。核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、明確缺血的部位和范圍大小。結(jié)合運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，則可提高檢出率。

　　5.超聲心動(dòng)圖

　　超聲心動(dòng)圖可以對心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、室壁運(yùn)動(dòng)以及左心室功能進(jìn)行檢查，是目前最常用的檢查手段之一。對室壁瘤、心腔內(nèi)血栓、心臟破裂、乳頭肌功能等有重要的.診斷價(jià)值。但是，其準(zhǔn)確性與超聲檢查者的經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切。

　　6.血液學(xué)檢查

　　通常需要采血測定血脂、血糖等指標(biāo)，評估是否存在冠心病的危險(xiǎn)因素。心肌損傷標(biāo)志物是急性心肌梗死診斷和鑒別診斷的重要手段之一。目前臨床中以心肌肌鈣蛋白為主。

　　7.冠狀動(dòng)脈CT

　　多層螺旋CT心臟和冠狀動(dòng)脈成像是一項(xiàng)無創(chuàng)、低危、快速的檢查方法，已逐漸成為一種重要的冠心病早期篩查和隨訪手段。適用于：①不典型胸痛癥狀的患者，心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或核素心肌灌注等輔助檢查不能確診。②冠心病低風(fēng)險(xiǎn)患者的診斷。③可疑冠心病，但不能進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。④無癥狀的高危冠心病患者的篩查。⑤已知冠心病或介入及手術(shù)治療后的隨訪。

　　8.冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)成像技術(shù)

　　是目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以明確冠狀動(dòng)脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療。血管內(nèi)超聲可以明確冠狀動(dòng)脈內(nèi)的管壁形態(tài)及狹窄程度。光學(xué)相干斷層成像（OCT）是一種高分辨率斷層成像技術(shù)，可以更好的觀察血管腔和血管壁的變化。左心室造影可以對心功能進(jìn)行評價(jià)。冠狀動(dòng)脈造影的主要指征為：①對內(nèi)科治療下心絞痛仍較重者，明確動(dòng)脈病變情況以考慮旁路移植手術(shù);②胸痛似心絞痛而不能確診者。

　　六、冠心病的診斷

　　冠心病的診斷主要依賴典型的臨床癥狀，再結(jié)合輔助檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血或冠脈阻塞的證據(jù)，以及心肌損傷標(biāo)志物判定是否有心肌壞死。發(fā)現(xiàn)心肌缺血最常用的檢查方法包括常規(guī)心電圖和心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、核素心肌顯像。有創(chuàng)性檢查有冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)超聲等。但是冠狀動(dòng)脈造影正常不能完全否定冠心病。

　　七、冠心病的藥物治療

　　冠心病的治療包括：①生活習(xí)慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當(dāng)體育鍛煉，控制體重等；②藥物治療：抗血栓（抗血小板、抗凝），減輕心肌氧耗（β受體阻滯劑），緩解心絞痛（硝酸酯類），調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（他汀類調(diào)脂藥）；③血運(yùn)重建治療：包括介入治療（血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù)）和外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。藥物治療是所有治療的基礎(chǔ)。介入和外科手術(shù)治療后也要堅(jiān)持長期的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。對同一病人來說，處于疾病的某一個(gè)階段時(shí)可用藥物理想地控制，而在另一階段時(shí)單用藥物治療效果往往不佳，需要將藥物與介入治療或外科手術(shù)合用。

　　1、硝酸酯類

　　是臨床上最常用的抗心絞痛藥物，主要用于在心絞痛發(fā)作時(shí)，緩解患者的癥狀。此類藥物主要是擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流，解除冠狀動(dòng)脈痙攣。常見藥物有消心痛、硝酸甘油等。

　　2、β受體阻滯劑

　　此類藥物是通過降低血壓及心肌收縮力，降低心肌耗氧量；使非缺血區(qū)的血管收縮，使血流重新分布，從而增加冠狀動(dòng)脈的血液灌注。常用的藥物有心得安、倍他樂克、氨酰心安等。需要強(qiáng)調(diào)的是，此類藥物可引起支氣管痙攣及房室傳導(dǎo)阻滯等，所以在使用時(shí)應(yīng)從小劑量開始。

　　3、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

　　此類藥物是通過阻斷腎素，擴(kuò)張周圍動(dòng)脈，降低心臟負(fù)荷，改善腎血流動(dòng)力學(xué)來治療冠心病心絞痛。常用藥物有卡托普利、苯那普利等。

　　4、鈣拮抗劑

　　鈣拮抗劑能夠擴(kuò)張周圍動(dòng)脈，減少心肌作功，減緩心率，降低心肌耗氧量。可用于治療各種類型的心絞痛。

　　5、血小板抑制劑及抗凝劑

　　可通過抑制血小板聚集，改善血流從而達(dá)到防治心絞痛的目的。常用的藥物有阿司匹林、波利維、潘生丁等。

　　6、調(diào)脂藥物

　　他汀類藥物能夠調(diào)節(jié)血脂水平，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，從而降低冠心病心絞痛的發(fā)生率。常見藥物有普伐他汀、辛伐他汀等。

　　八、冠心病的其他治療方法

　　1.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）

　　經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）應(yīng)用特制的帶氣囊導(dǎo)管，經(jīng)外周動(dòng)脈（股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈）送到冠脈狹窄處，充盈氣囊可擴(kuò)張狹窄的管腔，改善血流，并在已擴(kuò)開的狹窄處放置支架，預(yù)防再狹窄。還可結(jié)合血栓抽吸術(shù)、旋磨術(shù)。適用于藥物控制不良的穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死患者。心肌梗死急性期首選急診介入治療，時(shí)間非常重要，越早越好。

　　2.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（簡稱冠脈搭橋術(shù)，CABG）

　　冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)通過恢復(fù)心肌血流的灌注，緩解胸痛和局部缺血、改善患者的生活質(zhì)量，并可以延長患者的生命。適用于嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變的患者，不能接受介入治療或治療后復(fù)發(fā)的病人，以及心肌梗死后心絞痛，或出現(xiàn)室壁瘤、二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔穿孔等并發(fā)癥時(shí)，在治療并發(fā)癥的同時(shí)，應(yīng)該行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。手術(shù)的選擇應(yīng)該由心內(nèi)、心外科醫(yī)生與患者共同決策。

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