有關(guān)檢討學生的檢討書模板匯總九篇

　　在學習、工作或生活中犯錯后，為了避免再犯，我們要通過寫檢討書來悔過，寫檢討書盡量要寫得深刻誠懇一些。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？以下是小編幫大家整理的檢討學生的檢討書9篇，僅供參考，大家一起來看看吧。

檢討學生的檢討書 篇1

尊敬的老師：

　　這次犯錯誤，自己想了很多東西，反省了很多的事情，自己也很懊悔，很氣自己，去觸犯學校的鐵律，也深刻認識到自己所犯錯誤的嚴重性，對自己所犯的錯誤感到了羞愧。可我卻沒有把學校和老師的話放在心上，沒有重視老師說的話，沒有重視學校頒布的重要事項，當成了耳旁風，這些都是不應該的。也是對老師的不尊重。應該把老師說的話緊記在心，把學校頒布的校規(guī)校紀緊急在心。事后，我冷靜的想了很久，我這次犯的錯誤不僅給自己帶來了麻煩，耽誤自己的學習。而且我這種行為給學校也造成了及其壞的影響，破壞了學校的管理制度.每一個學校都希望自己的學生做到品學兼優(yōu)，全面發(fā)展，樹立良好形象，也使我們的學校有一個良好形象。每一個同學也都希望學校給自己一個良好的學習環(huán)境來學習，生活。包括我自己也希望可以有一個良好的學習環(huán)境，但是一個良好的學習環(huán)境靠的是大家來共同維護來建立起來的，而我自己這次卻犯了錯誤，去破壞了學校的良好環(huán)境，是很不應該的，若每一個同學都這樣犯錯，那么是不會有良好的學習環(huán)境形成，對違反校規(guī)的學生給予懲罰也是應該的，我自己想了很多，也意識到自己犯了很嚴重錯誤，我知道，造成如此大的損失，我應該為自己的犯的錯誤付出代價，我也愿意要承擔盡管是承擔不起的責任，尤其是作在重點高校接受教育的人，在此錯誤中應負不可推卸的主要責任。

　　我真誠地接受批評。對不起，老師!我犯的是一個嚴重的原則性的問題。我知道，老師對于我的犯校規(guī)也非常的生氣。我也知道，對于學生，不觸犯校規(guī)，不違反紀律，做好自己的事是一項最基本的責任，也是最基本的義務。但是我卻連最基本的都沒有做到。如今,犯了大錯,我深深懊悔不已。我會以這次違紀事件作為一面鏡子時時檢點自己，批評和教育自己，自覺接受監(jiān)督。我要知羞而警醒，知羞而奮進，亡羊補牢、化羞恥為動力，努力學習。我也要通過這次事件，提高我的思想認識，強化責任措施。自己還是很想好好學習的，學習對我來是最重要的，對今后的生存，就業(yè)都是很重要的，我現(xiàn)在很小，我還有去拼搏的能力。我還想在拼一次，在去努力一次，希望老師給予我一個做好學生的一個機會，我會好好改過的，認認真真的去學習，那樣的生活充實，學校的課程本來就很緊，學起來就很費勁，在今后的學習生活中，我一定會好好學習，各課都努力往上趕，我犯下這么嚴重的錯誤，學校對我是應該嚴懲的，我不知多少次大聲說，校長，老師我錯了，我錯了。媽媽，爸爸我錯了，我錯了。

　　我每天還是按時就起床，想想我在學校也生活了近四年了。對學校已有很深的感情，在今后學校的我，會已新的面貌，出現(xiàn)在學校，不在給學校和年級還有我的班主任摸黑。無論在學習還是在別的方面我都會用校規(guī)來嚴格要求自己，我會把握這次機會。將它當成我人生的轉(zhuǎn)折點，老師是希望我們成為社會的棟梁，所以我在今后學校的學習生活中更加的努力，不僅把老師教我們的知識學好，更要學好如何做人，犯了這樣的錯誤，對于家長對于我的期望也是一種巨大的打擊，家長辛辛苦苦掙錢，讓我們可以生活的比別人優(yōu)越一些，好一些，讓我們可以全身心的投入到學習中去。但是，我犯的錯誤卻違背了家長的心愿，也是對家長心血的一種否定，我對此很慚愧。相信老師看到我這個態(tài)度也可以知道我對這次事件有很深刻的悔過態(tài)度，相信我的悔過之心，我的行為不是向老師的紀律進行挑戰(zhàn)，是自己的一時失足。

　　最后，麻煩老師及同學費時來檢閱本人所做之檢討，交了這份檢討，我正處在老師對我的考驗之中……我現(xiàn)在徹底理解老師教育我們的苦口婆心……

　　自己不遵守紀律，決不是一件可忽略的小事!只要我們都有很好的約束能力、自主學習能力，沒有任何理由可以為違反校規(guī)開脫!我們只有認認真真思考人生有那么多事要做，那么多的擔子要挑，就沒有理由在正常的生活上不遵守紀律了。

　　為了老師辛苦地花了平常所沒有的，大量時間和大量耐性給我的教導，為了不再讓老師和我喪失寶貴的時間，我依循老師寫了這份檢討，檢討自己的錯誤，由于本人寫檢討且加腦袋愚鈍，雖用幾天時間和不讓精神休憩外加眼酸……懷著沉重復雜的心情寫這篇檢討，但還是寫得不好，只怪自己才疏學淺，不能更好的運用我們深厚的漢語言文化，敬請老師諒解。

　　為了感謝老師的淳淳教導，我在此保證絕不讓老師失望。請老師諒解我這一次的錯誤吧!

　　對于我用違禁品的事情，所造成的嚴重后果如下：

　　1、讓老師擔心我的安全。本應不改使用的物品我卻用了，試問怎么不會讓平時十分關(guān)心愛護每一個學生的老師擔心。而這樣的擔心很可能讓老師整天工作分心，造成更為嚴重的后果。

　　2、在同學們中間造成了不良的影響。由于我一個人使用了違禁品，有可能造成別的同學的效仿，影響紀律性，也是對別的同學的父母的不負責。

　　3、影響個人綜合水平的提高，使自身在本能提高的條件下未能得到提高，違背父母的意愿，實乃不孝。

　　如今，大錯既成，我深深懊悔不已。深刻檢討，認為深藏在本人思想中的致命錯誤有以下幾點：

　　1、思想覺悟不高，對重要事項重視嚴重不足。就算是有認識，也沒能在行動上真正實行起來。

　　2、思想覺悟不高的根本原因是因為本人對他人尊重不足。試想，如果我對老師有更深的尊重，我就不會使用違禁品，也不會為了使用違禁品的事情沾沾自喜，就會更早的發(fā)現(xiàn)那只是一個錯，這樣錯誤也不會發(fā)生了。

　　3、平時生活作風懶散。如果不是因為懶散、粗心大意、記憶力水平低，我怎么會把學校如此辛苦制作出來的規(guī)定忘記?

　　4、平時和舍友交流不足，未能做到真正意義上的團結(jié)同學，試想，若我和舍友交流充足，怎會不知道不能使用違禁品?若我和他們真正做到好好團結(jié)，他們又怎會不知道我在用違禁品?若更進一步我和她們多交流，用違禁品的事還有可能發(fā)生嗎?

　　現(xiàn)在我要好好學習,遵守校紀校規(guī)是我們每個學生應該做的,也是中華民族的優(yōu)良傳統(tǒng)美德,可是我作為當代的學生卻沒有好好的把它延續(xù)下來。就像很多中國青年都不知道有圣誕節(jié)，卻隆重的去過圣誕節(jié)一樣。我們都在無知中遺失了紀律，不明白自己的學習目的……

　　花自飄零水自流，老師您幾次憂愁，此愁難消在心頭，為我們的無知,再向您檢討。

　　據(jù)上，我決定有如下個人整改措施：

　　1、按照老師要求繳納保質(zhì)保量的檢討書一份!對自己思想上的錯誤根源進行深挖細找的整理，并認清其可能造成的嚴重后果。

　　2、制定學習計劃，認真克服生活懶散、粗心大意的缺點，努力將期考考好，以好成績來彌補我的過錯

　　3、和同學們加強溝通。保證不再出現(xiàn)上述錯誤

　　還請關(guān)心愛護我的老師同學繼續(xù)監(jiān)督、幫助我改正缺點，取得更大的進步!也希望老師可以原諒我的錯誤，我也會向你保證此事不會再有第二次發(fā)生。對于這一切我還將進一步深入總結(jié)，深刻反省，懇請老師相信我能夠記取教訓、改正錯誤，把今后的事情加倍努力干好。同時也真誠地希望老師能繼續(xù)關(guān)心和支持我，并卻對我的問題酌情處理。

　　此致!

敬禮

　　檢討人：×××

　　××××年××月××日

檢討學生的檢討書 篇2

尊敬的學校領(lǐng)導老師：

　　您好！

　　我是xxx，在這里給您寫下這份檢討書，以向您表示我對曠課遲到這種不良行為的深刻認識以及以后也不曠課遲到的決心。

　　關(guān)于曠課遲到的事情，我覺得有必要說一說。事情的經(jīng)過是這樣的：每次放學放假我就想提前出去所以，我選擇了曠課這種行為。雖然我知道這種行為是不對的，但是我還是做了，所以，我覺得有必要而且也是應該向老師做出這份書面檢討，讓我自己深深的反省一下自己的錯誤。

　　對不起，領(lǐng)導和老師！我犯的是一個嚴重的原則性的問題。我知道，領(lǐng)導和老師對于我的無故曠課也非常的生氣。我也知道，對于學生，保證每堂課按時上課，不早退，不曠課是一項最基本的責任，也是最基本的義務。但是我卻連最基本的都沒有做到。事后，我冷靜的想了很久，我漸漸的認識到自己將要為自己的沖動付出代價了。

　　幾經(jīng)深思，我決定以以下的行為向老師表達自己認錯的決心：

　　1、向老師認錯，寫檢查書。既然自己已經(jīng)犯了錯，我就應該去面對，要認識到自己的錯誤，避免以后犯同樣的錯誤。

　　2、提高紀律性。我應該認真學習學校的校規(guī)校紀，并且做到自覺遵守。不遲到，不早退，不曠課。有事應該先向老師請假。

　　3、提高自己的思想覺悟。對各門課程都應該引起重視，并且要養(yǎng)成良好的學習和生活作風。

　　4、制定學習，認真克服生活懶散、粗心大意的缺點，努力學習，以好成績來彌補我的過錯。

檢討人：

20xx年xx月xx日

檢討學生的檢討書 篇3

　　這是本學期我第一次沒完成作業(yè)，我心里很慚愧。造成這個嚴重的結(jié)果我心里很不是滋味。 昨天下午，我在抄作業(yè)的時候粗心大意，東張西望，心不在焉，以致于自己抄漏了一項，況且又沒有和同學對作業(yè)，才造成了這個嚴重的后果。 今天缺交作業(yè)的同學很多，老師很生氣，后果很嚴重。唉!都怪我粗心大意，沒有認真檢查，千錯萬錯都是我的錯，怨天怨地終要怨自己，就像那句經(jīng)典臺詞說的一樣：如果上帝能給我一次機會，我愿意認認真真、仔仔細細、瞪大眼睛、一字不漏、毫不差錯地檢查自己的作業(yè)! 就像一個電視劇名稱一樣：(對不起，我錯了!)明明知道這句話已使老師您耳繭重重，但是我不得不說，由于再沒有一句話更能準確地表達我內(nèi)心的愧疚了。您現(xiàn)在肯定眉頭緊皺、心里生氣十分，我現(xiàn)在心里也是酸酸的、苦苦的，不是滋味。 該懺悔的在以前的說明書中我都講過了，現(xiàn)在不得不再溫習一遍：學習要細心，要學會負責。

　　現(xiàn)在自己不得不拿那些陳詞濫調(diào)來說：老師，我真的真的真的真的知道自己錯了，我真的真的真的真的很后悔，也許您覺得我的詞言不夠精美，不夠華麗，但我的自我檢討還是很深刻的! 陽光一縷一縷地跳躍在我的發(fā)梢，但我的心情卻一點也不好。我正在思考，思考我的檢討，思考應該怎樣檢討。也許我的語言缺乏美妙，也許我的語言有點搞笑，但是您要知道，這是我最最深刻的檢討。天上的云在飄，我緊張而后悔的心在跳。

　　后悔什么?后悔自己的粗心大意，后悔自己沒有好好完成作業(yè)。老師，我希望您能原諒我，我認為您會原諒我!由于我已經(jīng)看到您美麗的笑。啊!人生多么美好，這挫折只讓我稍稍跌倒，我會總結(jié)，我會學習，我會銘刻在心，把這次嚴重的錯誤在我的.腦海里刻上深深的記號! 自古以來，贊頌老師的千古名句多如牛毛：春蠶到死絲方盡，蠟炬成灰淚始干。我的失誤，讓老師多么生氣，多么痛心。我沒有尊重老師的勞動成果，我讓老師多么失望。老師，我一定會謹記你的教導;老師，我今后會努力做到最好! 正所謂笑一笑，少一少。老師，我希望您看了我的檢討書能開懷一笑，并且了解到，我的檢討多么深刻。

　　雖然在我的說明書語言上不是十分明顯的體現(xiàn)出來，但是我的心里對這件事的認識已經(jīng)是非常非常深刻了。 老師，這次檢討我心里我腦里會永遠記得，這是我成長的坎坷，是我生命的歷史，老師的教訓老師的提醒讓我銘記在心。相信我，老師，我會變得更清醒，做事更認真，學習和生活會因此而更好! 請采納我的!

檢討學生的檢討書 篇4

尊敬的李老師：

　　您好！

　　我是您的學生：xxx，今天我懷著愧疚和懊悔給您寫下這份檢討書，以向您表示我對曠課這種不良行為的深刻認識。

　　剛踏入校門，老師就已三申五令，一再強調(diào)，全校同學不得無故曠課，但是我還是曠了四節(jié)課為了回家，雖然我知道這種行為是不對的，但是我還是做了，所以我覺得有必要而且應該向老師做出這份書面檢討，讓我自己深深的反省一下自己的錯誤。對不起，老師!我犯的是一個嚴重的原則性問題。我知道，老師對于我的無故曠課也非常的生氣，我也知道，對于學生，保證每堂課按時上課，不早退，不曠課是一項最基本的責任，也是最基本的義務，但是我卻連最基本的都沒有做到，事后，我冷靜的想了很久，我漸漸的認識到自己將要為自己的沖動付出代價了，老師的教導言猶在耳，嚴肅認真的表情猶在眼前，我深為震撼，也已經(jīng)深刻的認識到事已至此的重要性，如今大錯既成，我深深懊悔不已，深刻檢討。

　　我無故曠課是很明顯的一個錯誤，而且讓老師很擔心，對同學也造成了負面影響，曠課以后，沒有學到自己本應該學到的許多知識，這對于我自己未來的綜合素質(zhì)行為習慣的提高和改進都有很大的不良影響，以后我不會在無故逃課了，我應該認真學習學校的校規(guī)校紀，并且做到自覺遵守，不遲到、不早退、不曠課，若有事情一定先向您請假，提高自己的思想覺悟，對各門課程都應該引起重視，不會因為覺得課不重要而曠課，并且要養(yǎng)成良好的學習和生活作風，以后遇到事情我會冷靜處理，凡事需要達內(nèi)而后行，多角度的權(quán)衡利弊，不會在像以前一樣沖動行事，這一點對于自己或是做人，還是做事都是很重要的。

　　我已深刻認識到自己的錯誤，寫檢討，希望得到老師的原諒，并且向老師保證以后不會在犯以上的錯誤，希望老師能夠給我一次改正的機會，并且真心接受老師的批評和教誨，同時希望老師在往后的時光里監(jiān)督我，提醒我，我一定不會在讓老師失望了。

檢討學生的檢討書 篇5

尊敬的老師：

　　您好，我是四年級(3)班的XX，前幾天我在課間寫李老師布置下來的家庭作業(yè)，因為一時覺得寫不出來。又為了能夠盡快完全作業(yè)，輕輕松松回家。我就借了同學的一本數(shù)學題練習本抄襲答案，結(jié)果被老師發(fā)現(xiàn)了。就將我的作業(yè)本沒收了，老師當面批評了我，并要求我寫這篇檢討書。

　　事后我仔細想過了老師的話，我深刻地知道了自己所犯的錯誤，我也要主動向老師認錯。

　　李老師，我真的錯了，我以后再也不抄襲作業(yè)了。因為老師布置的作業(yè)就是給我們加深對知識的理解，能夠幫助我們鞏固知識的。而我卻沒有深刻明白這一道理，居然為了圖省力，圖方便就去借同學的習題冊抄襲，實在是太不應該了!關(guān)于我認為習題難寫這一問題，我保證今后我要在課堂上認真聽講，認真思考。上課不做小動作，不隨便亂說話，思想不開小差。

　　我要以實際行動，回報老師的教導之情。爭做老師眼中、家里眼中的好學生，以實際行動和良好的成績?yōu)榧�體爭光。

　　此致

敬禮

　　檢討人：

　　x年x月x日

檢討學生的檢討書 篇6

尊敬的老師：

　　您好！現(xiàn)在我懷著自責的心情向您遞交檢討書，我知道自己錯了，我知道逃學是我不對，我還給其他同學樹立了一個不好的榜樣，我很后悔。

　　回顧歷史，我從一名嬰兒成長到如今，我明顯還是一個稚氣未脫的少年。而如今我居然開始陷入?yún)拰W泥潭，出現(xiàn)嚴重的厭學情緒。更加嚴重的是我竟然在昨天逃學了一整天，期間也沒有回家，而是在外面亂逛。導致您為我擔心，也讓家人到處尋找我。

　　現(xiàn)如今，我深深地知道錯了，我已經(jīng)堅決不能逃學了，逃學會讓我失去很多知識學習的機會。

　　此致！

檢討學生的檢討書 篇7

　　昨天，我在上課鈴聲打響后的一分鐘里，對同桌楊子寒說：“頭帶借我看看吧！”可是，不巧，被老師看見了。老師惱羞成怒地說：“陶恩，把‘課前不講話’抄好100遍”我頓時驚呆了（無語！沒想到老師會發(fā)這么大的脾氣！）嘴巴張得超超級級無無敵敵大！我真不明白我接下去該怎么辦！100遍！要抄死人的耶！！！“哼！用得著這樣嗎！”我嘴里總是要嘀咕幾句。哎。還是先認真上課吧！說不定老師會免一些呢。

　　過了大約10來分鐘左右吧，我舉手發(fā)言，回答正確后，老師還陰轉(zhuǎn)晴表揚我說：“陶恩從我批評她以后，一直很認真，先免去你20遍！請坐！”“呵呵。”我在下面偷笑。可是，還有80遍呢！我想。不管了，繼續(xù)執(zhí)行！

　　“叮鈴鈴！”好不容易熬到了下課。這時，老師把我叫過去，說：“這次整體表現(xiàn)還不錯！一共免去60遍，只抄40遍吧！因為，我不會為了一句話而讓你罰抄100遍的。”“哇！”我太高興了！大功告成！

　　雖然，我昨天已經(jīng)免去了60遍，但我今天還是遭到了同樣的報應，因為我上語文課的時候，和同桌講了很多話，又被老師罰抄了《蟻國英雄》1遍，我心里感到非常得惋惜，好可憐哦！老師讓我在放學前抄好，五五五為什么會這樣？又要罰抄？《蟻國英雄》，1遍？能不能不抄？什么時候可以不罰抄呢？我最近怎么這么倒霉？……等，會說一些廢話。

　　嗯嗯嗯哦哦哦！寫到屁股尿流的時候才抄完！

　　通過這些懲罰，我知道了我們要做一個認真、不被老師批評的好孩子，不然的話，今后成績會漸漸下降，考不上大學，那就完蛋了~

檢討學生的檢討書 篇8

尊敬的班主任老師：

　　您好，向您遞交這份不遵守課堂紀律的檢討書，以反省我上課不遵守課堂紀律與同學上課講話的錯誤行為，此時此刻，我對自己的錯誤感到無比愧疚與悔恨埃

　　回顧我此次上課期間同學問我借筆，我上課說話的不遵守課堂紀律行為，是由于當時自己完全是一時看同學要用筆，一時腦熱，未顧及是上課時間不能交頭接耳說話。擅自給同學借筆，擾亂了上課秩序，在一定程度上影響了老師的上課質(zhì)量。

　　關(guān)于這次錯誤發(fā)生的原因，有同學急需用筆的一時所需。然而我無視紀律，擅自給同學借筆，顯然是主觀態(tài)度上錯誤的行為。反映出我紀律觀念非常的淡薄，沒有養(yǎng)成一個遵守紀律的好習慣。另外，我也缺乏一顆好的學習心，沒有顧及到周邊老師與同學的感受。

　　紀律觀念淡薄，這是我難以逃避的重大過程。我主觀方面很不足很欠缺。在這段時間內(nèi)，我很大程度地放松了對自已的要求，松懈了作為一名初中生應該遵守的記錄，也嚴重違反了《初中生日常行為規(guī)范》。

　　關(guān)于我的錯誤，還有一點原因要說。那就是我還太年輕太不懂事了，這雖然是客觀上的原因，但是我卻不懂得向班級好同學學習。由于我的不懂事，經(jīng)常惹老師生氣。就說借筆這件事，讓語文老師您如此生氣，我真的是很不應該。

　　非常抱歉!

檢討人：XXX

XX年XX月XX日

檢討學生的檢討書 篇9

　　今天，我懷著愧疚和懊悔給您寫下這份檢討書，以向您表示我對上課講話這種不良行為的深刻認識以及再也不在上課的時候講閑話的決心。

　　我對于我這次犯的錯誤感到很慚愧，我真的不應該在早自習的時候說話，我不應該違背老師的規(guī)定，我們作為學生就應該完全的聽從老師的話，而我這次沒有很好的重視到老師講的話。我感到很抱歉，我希望老師可以原諒我的錯誤，我這次的悔過真的很深刻。

　　我要避免這樣的錯誤發(fā)生，希望老師可以相信我的悔過之心。

　　相信老師看到我的這個態(tài)度也可以知道我對這次的事件有很深刻的悔過態(tài)度，我這樣如此的重視這次的事件，希望老師可以原諒我的錯誤，我可以向老師保證今后一定不會在早自習及其他任何課上說閑話的。

　　所以，老師把讓我寫檢討，也是為了讓我深刻的認識到這點。

　　其次，我在上課的時候講閑話的行為也是一種對老師的工作不尊敬的表現(xiàn)。中國是一個禮儀之邦，自古就講究尊師重道，這是一種傳統(tǒng)的美德，過去我一直忽視了它。拋開著一層面，不單單是老師，無論對任何人，我們都應該尊重他，尊重他的勞動，他的勞動成果。我這樣做，直接造成了不尊重老師，不尊重他人，不尊重他人勞動的惡劣影響。作為一名當代中學生，一名正在接受教育的人來說，這種表現(xiàn)顯然不符合社會對我們的要求。

　　再次，我這種行為還在學校同學間造成了及其壞的影響，破壞了學校的形象。同學之間本應該互相學習，互相促進，紀律良好，而我這種表現(xiàn)，給同學們帶了一個壞頭，不利于學校的學風建設。同時，也對學校形象造成了一定損害，我們應該去維護而不是去破壞它!對于這件事情，所造成的嚴重后果我做了深刻的反思：

　　1。在同學們中間造成了不良的影響，由于我在上課的時候講閑話，有可能影響班級紀律性，讓其他同學也講話，都沒有好好聽課，這實際上也是對別的同學的父母的不負責。

　　2。影響個人綜合水平的提高，使自身在本能提高的條件下為能提高。如今錯已鑄成，我深感懊悔，深刻檢討自己的錯誤。

　　3。思想覺悟不高，對錯誤的認識不足，試想如果當時我就認識到此事的嚴重性，錯誤就不可能發(fā)生。之所有的問題都歸咎于我還為能達到一個現(xiàn)代中學生應具有的認識問題水平，為能對老師的辛勤勞作作出回報，我越來越清晰的感覺到自己所犯的錯誤的嚴重性，為此，我一定會在以后的幾年里更嚴格地要求自己，在認真完成作業(yè)，在上課的時候絕對不講閑話地同時，使自己的言行都與一個現(xiàn)代中學生相符合。

　　作為在上課的時候講閑話的一份子，我覺得有必要對我們的行為作出檢討，所以按照老師的要求激納保質(zhì)保量的檢討書一份。對自己的錯誤根源進行深挖細找的整理，并認清可能造成的嚴重后果。

　　望老師能念在我認識深刻而且平時表現(xiàn)也不錯的份上，從輕處理，請關(guān)心愛護我的老師同學繼續(xù)監(jiān)督，幫助我改正缺點，取得更大的進步。

　　今后我一定會好好學習，上課不講閑話，并且積極為班級做貢獻，為班級添光彩!請老師相信我!

　　簽名：XXX

　　日期：年 月 日

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