工傷等級鑒定申請

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工傷等級鑒定申請范文

工傷等級鑒定申請范文1

　　申請人：尹XX，男、漢族、干部，XX年1月27日出生，在XX縣地稅局XX稅務所工作，現住XX縣地稅局家屬樓XX棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共元。

　　事實和理由：

　　在XX年9月28日下午3時30分左右，劉XX所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹XX、徐XX去新寨鄉XX村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓XX駕駛的`拉煤大車發生車禍，造成劉XX死亡；尹XX、徐XX受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓XX負事故的全部責任。申請人尹XX受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于XX年12月8日作出（XX）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計元。

　　申請人：尹XX

　　20xx年XX月XX日

工傷等級鑒定申請范文2

　　申請人：XX，男，漢族，生于XX年八月XX日，住XX縣合鎮XX村XX。

　　被申請人：XX有限公司。

　　法定代表人：XX

　　委托代理人：XX

　　電話：153XX33

　　請求事項：依法認定申請人受傷為工傷。

　　事實及理由：XX縣土地征用整理儲備中心于XX年二月XX日將XX村土地整理工程發包給XX有限公司，在整理過程中，XX有限公司于二XX年五月十日聘用申請人到其工地上做工XX年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：

　　1腹部外傷，腹腔內出血；

　　2外傷性脾破裂

　　3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。此致XX縣勞動和社會保障局

　　申請人：XX

　　二XX年七月XX日

工傷等級鑒定申請范文3

　　被申請人：XX

　　住址：XX

　　法定代表人：XX

　　請求事項：

　　請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人XX年XX月XX日所受傷屬工傷性質。

　　事實和理由：

　　20xx年7月8日9時左右，代XX在XX公司XX廠工作過程中不慎被同事XX的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發生后，代XX被迅速送往醫院治療。

　　住院期間共花費醫療費XX多元，單位已予全部報銷。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請貴局對申請人的.傷進行調查核實，并依法認定為工傷。

　　XX勞動和社會保障局

　　申請人：XX

　　20xx年XX月XX日

工傷等級鑒定申請范文4

　　被申請人：XX市動物衛生監督所，地址：XX市XX區虎頭山路5號。

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人XX是XX市動物衛生監督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人XX于20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人XX頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在XX市第一人民醫院治療。診斷為：

　　1、頭皮裂傷。

　　2、右手Ⅱ度燒傷。

　　3、全身多處軟組織傷。

　　4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到XX市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費元，以上兩次治療合計花費醫藥費：元。

　　申請人（簽字）：XX

　　XX年XX月XX日

工傷等級鑒定申請范文5

　　申請人：汪XX，男，XX年5月9日生，漢族，無業，住南京市XX。

　　被申請人：南京市勞動和社會保障局

　　法定代表人：刁XX，職務：局長。

　　請求事項：

　　請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認字（20xx）第0750號工傷認定的具體行政行為，并確認申請人于20xx年9月27日發生的事故傷害屬于工傷。

　　事實與理由：

　　20xx年3月28，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認字（20xx）第0750號《工傷認定決定書》，對汪學明于20xx年09月27日發生的事故傷害認定為不屬于工傷。申請人認為：

　　一、該工傷認定書認定事實不清，證據不足。

　　申請人在事故發生時就職于南京XX餐飲管理有限公司，從事廚師長一職，此一、二審法院判決書業已認定。而被申請人將申請人職業定為生產運輸工人，此為認定事實錯誤。被申請人作出的工傷認定書認定的案情為：在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。此與實際事實不符。實際情況是：申請人身為廚師，他的工作職責就是為學校師生提供飲食，因此，別人休息的時候正是他們工作的時間。事故發生當天，大概在8點多，學生早餐時間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請人自己尚未吃早飯，就準備乘這段空閑時間抓緊弄點吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉身離開時，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請人認為申請人吃飯時間為個人休息時間，對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個人最根本的'本能需求，不應將此時間段定為工作休息時間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準備。根據《工傷保險條例》等相關法律規定申請人的此種情況應認定為工傷。

　　另外，被申請人僅根據南京XX餐飲管理有限公司提供的證人證言而認定申請人是在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。對此，申請人想作以下說明：

　　在一、二審訴訟階段，南京XX餐飲管理有限公司否認與申請人存在勞動關系，且不承認申請人在南京XX餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，南京XX餐飲管理有限公司向南京市中級人民法院提交了2份經律師調查取證的書面證言。一份為中國傳媒大學南廣學院食堂一員工的證言，一份為南廣學院門衛的證言，2份證言均證明申請人20xx年8月至10月在南廣學院工作。另外，南京XX餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證，且此證人與XX公司法定代表人張國珍有親屬關系。此證人出庭作證，否認申請人20xx年9月份在南京XX餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認識申請人。但，事后事實證明，申請人20xx年9月份在南京XX公司工作與其存在勞動關系。因此，申請人認為，南京XX公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認定階段，南京XX公司又向被申請人提供了證人證言，且證人均與XX公司法定代表人存有利害關系，故申請人認為XX公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了XX公司提供的證人證言而認定申請人所受事故傷害不屬于工傷。

　　現申請人對該工傷認定不服，特依法向貴局提起行政復議，請求依法支持申請人的復議請求。

　　申請人：XX

　　20xx年XX月XX日

工傷等級鑒定申請范文6

　　申請人：XX，男，20xx年XX月XX日出生，漢族，籍貫，住XX市XX街，是XX公司職工。

　　被告：XX公司，地址：XX

　　法定代表人：XX任XX職務

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在XX時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是XX公司職工，20xx年XX月被招入公司，擔任XX工作，在20xx年XX月XX日上班時間，因為公司發生XX工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫院住院治療，現已治療XX個月，花費醫藥費XX元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　XX縣（市）勞動保險部門

　　申請人（簽）：XX

　　20xx年XX月XX日

工傷等級鑒定申請范文7

XX勞動能力鑒定委員會：

　　請求事項：請求仲裁機構對XX的傷殘等級進行鑒定。

　　事實與理由：

　　XX系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20xx年2月7日上班時間，XX因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生后，申請人積極為他進行治療。XX于20xx年4月1日自行委托廣東XX司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上XX在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

　　據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對XX的.傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。

　　申請人：XX

　　日期：XX年XX月XX

工傷等級鑒定申請范文8

　　申請人：XX，性別，XX年XX月XX日出生，民族，籍貫，住XX市XX街，是XX公司職工。

　　請求事項請求勞動部門依法認定申請人在XX時間受傷為工傷。

　　事實及理由：申請人是XX公司職工，XX年XX月被招入公司，擔任XX工作，在XX年XX月XX日上班時間，因為公司發生XX工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫院住院治療，現已治療XX個月，花費醫藥費XX元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　XX市勞動保險部門

　　申請人（簽字）：XX

工傷等級鑒定申請范文9

　　申請人：XX

　　被申請人：XX

　　法定代表人：XX

　　委托代理人：XX

　　請求事項：

　　依法認定申請人XX的受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　XX縣土地征用整理儲備中心于20xx年2月28日將XX村土地整理工程發包給XX建筑有限公司，在整理過程中，XX建筑有限公司于20xx年5月10日聘用申請人XX到其工地上做工。20xx年5月28日申請人XX在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致XX從跳板上翻落下來，造成申請人XX受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

　　申請人：XX

20xx年XX月XX日

工傷等級鑒定申請范文10

　　申請人：___________________

　　性別：_________________

　　出生年月：_________________年______月______日

　　民族：___________________

　　住址：___________________

　　請求事項：____________

　　請求對右手骨折構成的殘疾等級進行鑒定。

　　事實與理由：

　　1、_______________

　　2、_______________

　　申請人訴_______________等因故意傷害一案，已經由人民法院立案審理，為準確計算殘疾賠償金的數額，特申請人民法院委托相關部門對申請人的.傷情進行鑒定。

此致

_______________市_______________人民法院

　　申請人：___________________

　　_______________年______月______日

工傷等級鑒定申請范文11

　　申請人：XX，女，XX年XX月XX日出生，漢，籍貫江蘇，住：XX

　　工作單位：XX市XX小學

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在20xx年XX月XX日受傷為工傷，并報銷相關費用。

　　事實及理由：

　　申請人是XX小學教師，XX年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在20xx年XX月XX日上午XX點上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在XX鄉衛生院治療，現已治療近2個月，花費醫藥費1300多元。

　　因申請人屬于事業單位職工，故列明相關法律規定如下：

　　根據《工傷保險條例》第62條的規定，“國家機關和依照或者參照國家公務員制度進行人事管理的事業單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業病的，由所在單位支付費用。具體辦法由_勞動保障行政部門會同_人事行政部門、財政部門規定”。

　　根據江蘇省《機關事業單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應認定為工傷（亡）：

　　1、教師從事與本單位工作有著直接關系或為從事由本單位負責人臨時指派的工作，教師本人不能預見或抵抗而造成的傷亡；

　　2、在緊急情況之下從事對單位、對社會有益的工作或為維護國家和集體利益堅持原則而導致的人身傷害事故；

　　3、教師在規定的上下班時間內、在必經路線上或教師在出差、調動工作赴任途中，發生主要責任不在自己的交通事故；

　　4，教師為參加單位組織的文體活動（比賽）而導致的意外傷亡事故；

　　5、教師因工作而負傷，在治療或搶救過程中發生醫療事故而致殘或死亡的；

　　6、因緊急任務加班至深夜，不能回家休息，臨時在工作地點睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應負主要責任的；

　　7、國家法律、法規規定的其他情形。

　　根據江蘇省《機關事業單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師工傷的.認定工作，其具體程序包括：

　　1、負傷教師應在工傷事故發生之日起十日內由本人向所在單位提出書面申請，說明致傷的原因及過程，同時還應向所在單位提供醫院的診斷書或診斷證明，因交通事故致傷的應有交警部門對事故的處理意見等材料；

　　2、所在單位應根據教師申請對其負傷原因及過程進行調查，形成書面材料并提出初步的處理意見，于事故發生后二十日內上報教育行政主管部門；

　　3、主管部門在接到下屬單位報告后，對事故的原因作進一步調查核實，對照現有政策，符合文件精神的應于事故發生后三十日內向同級人事部門提出書面申請；

　　4、各級人事部門對申報的教師工傷認定材料要根據有關文件精神進行認真的復核。正常情況下，應在接到申請報告的一個月內作出是否屬于工傷的書面答復。

　　申請人列明相關法律規定，希望校領導能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關規定，認定申請人受傷一事為工傷，并報銷相關費用。

　　XX市XX小學

　　申請人（簽字）：XX

　　20xx年XX月XX日

工傷等級鑒定申請范文12

　　申請人：XX

　　職工姓名：XX

　　性別：XX

　　年齡：XX

　　身份證號碼：XX

　　用人單位：XX

　　職業/工種/工作崗位：XX

　　20xx年XX月XX日受理的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：

　　同志受到的'傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形；或者根據《工傷保險條例》第十六條第項之規定，屬于不得認定或者視同工傷的情形。現決定不予認定或者視同工傷。

　　如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　XX（工傷認定專用章）

　　XX年XX月XX日

工傷等級鑒定申請范文13

　　申請人：張XX，XX師事務所律師

　　地址：XX廣場C區九層

　　申請事項：

　　作為吳XX故意傷害一案的辯護人，申請人對公訴方提出的，XX市公安局物證鑒定室法醫人檢（20xx）068號《法醫學活體檢驗鑒定書》有異議，特此申請重新鑒定

　　事實與理由：

　　XX市公安局物證鑒定室法醫人檢（20xx）068號《法醫學活體檢驗鑒定書》_檢驗情況表明，被檢人宗XX左額面部至左頸項部（左耳廓前）見—18XX15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項部較明顯，頸部活動受限。其_檢驗意見為根據《人體重傷鑒定標準》第十六條四款，評定重傷。

　　《人體重傷鑒定標準》第十六條四款的規定是：面頸部深二度以上燒、燙傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動嚴重障礙。

　　申請人認為，（20xx）068號《法醫學活體檢驗鑒定書》認定的只是被檢人_頸部活動受限；而頸部活動受限與重傷標準規定的頸部活動嚴重障礙_是不能劃等號的，兩者程度的'差距是明確的；同時也未表明被檢人傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容。因此申請人認為，本案被害人宗XX損傷既未達到傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容程度，也未達到頸部活動嚴重障礙程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標準》關于重傷規定的構成要件，不構成重傷。

　　同時，申請人認為，被害人宗XX傷勢符合《人體輕傷鑒定標準》第四十五條（二）頭、手、會陰部二度以上燒燙傷，影響外形、容貌或者活動功能的。規定，構成輕傷。

　　根據《刑事訴訟法》第一百五十九條法庭審理過程中，當事人和辯護人、訴訟代理人有權申請通知新的證人到庭，調取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗。_規定，辯護人申請對被害人宗XX傷情重新鑒定。

敬禮！

　　申請人：張律師

　　20xx年6月20日

工傷等級鑒定申請范文14

　　申請人：XX，性別XX，XX年XX月XX日出生

　　民族XX，籍貫，住XX市XX街

　　身份證號碼：XX，是XX公司職工。

　　被申請人：XX公司，地址：XX。

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在XX（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是XX公司職工，于XX年XX月被招聘進入該公司，在XX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時間，發生XX工作事故，致使申請人XX部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫院治療，診斷為XX，現已住院治療XX個月，花費醫藥費XX元。

　　根據《工傷保險條例》第XX條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致：

　　XX縣（市）勞動和社會保障局

　　申請人（簽字）：XX

工傷等級鑒定申請范文15

　　申請人：XX集團天津房地產開發公司

　　住所：天津經濟技術開發區XX路XX號

　　法定代表人：XX，總經理

　　被申請人：天津經濟技術開發區勞動人事局

　　復議請求：

　　撤銷天津經濟技術開發區勞動人事局做出認定XX右眼受傷為工傷的具體行政行為。

　　事實與理由：

　　XX的《天津經濟技術開發區工傷確認通知書》，該通知書認定了XX右眼負傷為工傷，并載明XX所在單位為XX集團天津房地產開發公司。申請人認為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據和法律依據，且認定事實和適用法律都存在多處嚴重錯誤，故依法申請撤銷其具體行政行為。事實與理由如下：

　　一、被申請人認定XX右眼受傷為工傷無事實依據。XX右眼受傷一事，被申請人并沒有經過認真的調查研究，在沒有查明事實真相的.情況下就認定了XX為工傷，是不符合實際情況的。XX右眼受傷一事，XX本人曾經在XX年9月份與天津開發區泰達醫院進行過訴訟，但經過法院審理，并沒有辦法認定XX右眼受傷系在該醫院受傷，此事實說明了XX受傷一事很難被認定為是在履行單位安排的任務時受傷的情況，對其受傷認定為工傷缺乏事實依據。

　　二、被申請人認定XX的工作單位為XX集團天津房地產開發公司屬。

　　認定事實錯誤。XX的工作單位為天津開發區XX賓館，而非申請人，被申請人的認定存在錯誤。

　　三、被申請人的行政行為適用法律法規錯誤。

　　XX年11月26日做出的編號為XX的《工傷確認通知書》中，援引了《天津經濟技術開發區工傷保險辦法》（以下簡稱《辦法》）的相關規定，認定XX受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為XX年十二月十九日經天津經濟技術開發區管理委員會第24次主任會議審議通過，自XX年四月一日起實施，也就是說，在被申請人做出該工傷認定時，該辦法根本還沒有出臺，更沒有開始實施。因此，被申請人做出的工傷認定屬于適用法律法規錯誤。

　　申請人：XX

　　20xx年XX月XX日

工傷等級鑒定申請范文16

　　申請人：XXX，男，XX年XX月XX日出生，漢族，籍貫，住XX市XX街，是XX公司職工。

　　被告：XX公司，地址：XX

　　法定代表人：XX任XX職務

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在XX時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是XX公司職工，XX年XX月被招入公司，擔任XX工作，在XX年XX月XX日上班時間，因為公司發生XX工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫院住院治療，現已治療XX個月，花費醫藥費XX元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　XX縣（市）勞動保險部門

　　申請人（簽字）：XX

工傷等級鑒定申請范文17

尊敬的XX教委：

　　XX，女，出生于XX年XX月，于XX年XX月到暨華中學工作，現為中學一級教師。XX年XX月XX日XX點左右，我在前往教室上課時，途經新修教學樓二樓女廁所門口外時，因地面濕滑，摔倒在地，當時感覺左膝疼痛，左腿不能彎曲，便立即送往XX醫院就診，XX點左右經醫生診斷為XX，未做處理，后前往XX醫院骨科住院部經專家會診后做石膏固定治療。于XX月XX日XX片復查顯示無明顯骨縫并拆除石膏，醫生囑咐在家進行恢復練習。

　　鑒于此，特申請工傷。

　　申請人：XX

　　XX年XX月XX日

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