工傷鑒定申請(qǐng)委托模板

　　申請(qǐng)人：_________________（姓名）性別：_________________民族：_________________年齡：_________________身份證號(hào)碼：_________________現(xiàn)住：_________________聯(lián)系電話：_________________

　　委托代理人：_________________（姓名）：_________________性別：_________________民族：_________________年齡：_________________工作單位：_________________職務(wù)：_________________

　　現(xiàn)住：_________________聯(lián)系電話：_________________

　　被申請(qǐng)人：_________________

　　法定代表人：_________________

　　地址：_________________

　　聯(lián)系電話：_________________

　　仲裁請(qǐng)求：_________________

　　1、_______________

　　2、_______________

　　3、_______________

　　事實(shí)和理由：_________________

此致

　　__________________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_________________（簽名或蓋章）

　　_________年_____月____日

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