醫(yī)療鑒定申請書（精選21篇）
當(dāng)下市場經(jīng)濟(jì)活躍，交易頻繁，用到申請書的地方很多，在寫作上，申請書也具有一定的格式。寫申請書真像想象中那么難嗎？下面是小編為大家收集的醫(yī)療鑒定申請書，歡迎閱讀與收藏。
醫(yī)療鑒定申請書 1
申請人：____
住址：____
電話：____
被申請人：____
聯(lián)系人：____
電話：____
請求事項：請求________法院依法指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對被申請人的醫(yī)療行為是否有過錯以及過錯與申請人的損害結(jié)果是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。
具體鑒定事項
1、CT復(fù)查不及時
2、神經(jīng)外科會診不及時
3、手術(shù)延誤。
上述過錯與最后病人出血量增加，以及后來的嚴(yán)重后遺癥有因果關(guān)系。
過錯與后果因果關(guān)系的.參與度有多大事實和理由
1、CT復(fù)查不及時患者于8月2日2點出現(xiàn)再出血癥狀并不斷加重，需要神經(jīng)內(nèi)科及時復(fù)查CT。但事實上5點才在會診后做CT。根據(jù)復(fù)查CT報告腦出血已經(jīng)從入院的10毫升增加為60毫升。因為手術(shù)不能清除全部出血，而手術(shù)記錄記載清除出來的60毫升，證明出血量在60毫升以上。根據(jù)____主任查房意見出血在100毫升。如果及時做CT，可能在出血30—40毫升的時候及時手術(shù)。根據(jù)8月1日22點10分的門診病歷記載，發(fā)病已經(jīng)5小時。到次日2點，發(fā)病已經(jīng)9小時。如果在3點左右完成CT檢查，在4點至5點之間做手術(shù)已經(jīng)符合時間要求。
2、神經(jīng)外科會診不及時根據(jù)病程記錄，從2點后病情不斷加重。已經(jīng)具備需要神經(jīng)外科會診的條件。但5點神經(jīng)外科會診才進(jìn)行。
3、手術(shù)延誤因為上述原因，手術(shù)在發(fā)病后次日7點開始。此時，發(fā)病已經(jīng)14小時，再出血已經(jīng)發(fā)生5小時。出血量在60—100毫升之間。已經(jīng)喪失了最佳手術(shù)時機(jī)，盡管手術(shù)挽救了生命，但確帶來了嚴(yán)重的后遺癥綜上所述，被告______醫(yī)院存在診斷和治療的延誤導(dǎo)致本有可能及時診斷治療的腦出血因為過錯而加重了病情。其過錯和病人后來的大量腦出血存在因果關(guān)系。
此致！
______鑒定中心
申請人：____
__年__月__日
醫(yī)療鑒定申請書 2
申請人：
被申請人：
法定代表人：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實和理由
申請人于____年__月__日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，1時03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：
1、早產(chǎn)極低體重兒，
2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機(jī)械通氣機(jī)（呼吸機(jī)）進(jìn)行機(jī)械通氣治療，在醫(yī)護(hù)人員告知后，申請人當(dāng)即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設(shè)備（其呼吸機(jī)正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)茂__市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院。可是，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至__市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機(jī)治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后；二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn)；三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合，沒有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的`；五是如果使用了固爾蘇，在8小時內(nèi)不能吸痰，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。
嬰兒到__市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機(jī)輔助治療，而被申請人沒有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
__市衛(wèi)生局
申請人：____
__年__月__日
醫(yī)療鑒定申請書 3
申請人：
被申請人：醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實和理由
____年__月__日下午，申請人之子______(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。
1、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實得了肺血栓，當(dāng)天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的.地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。
2、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護(hù)理，也未及時通知申請人陪護(hù)，亦未及時將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。
3、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。
4、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
_____區(qū)衛(wèi)生局
申請人：____
__年__月__日
醫(yī)療鑒定申請書 4
申請人：_____，__，出生____，__，現(xiàn)住____區(qū)
被申請人：_____，__。
申請事項
1、請求對被申請人患有的自身免疫性溶血性貧血及白細(xì)胞減少與申請人為被申請人注射的雙黃連注射液和磷霉素鈉混合配制劑有無因果關(guān)系。
2、如有因果關(guān)系，請求依法明確此混合配制的藥物注射到體內(nèi)對所出現(xiàn)的上述后果的參與度及持續(xù)時間的長短。
3、如沒有因果關(guān)系，請求依法明確自身免疫性貧血及白細(xì)胞減少的'原因。
事實與理由
__年__月__日，被申請人因‘咽痛、咳嗽、周身不適’到申請人負(fù)責(zé)的____區(qū)____鎮(zhèn)英窩村衛(wèi)生室就診。通過一系列檢查后，初步診斷：上感。申請人為被申請人抗感染治療。用藥第三天，在被申請人要求換藥的請求下，申請人為被申請人注射了磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合劑（診斷與注射用藥詳見用藥處方及病歷）。無效后去上級醫(yī)院。
__年__月__日，被申請人住入中國醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，同年__月__日出院，被診斷為‘自身免疫性溶血性貧血、白細(xì)胞減少’。
__年___月__日，被申請人以醫(yī)療損害賠償為由向法院起訴要求申請人承擔(dān)責(zé)任。__年__月__日，沈陽市醫(yī)學(xué)會認(rèn)為：該患者自身免疫性溶血性貧血及白細(xì)胞減少與感染后免疫功能紊亂，導(dǎo)致嚴(yán)重抗自身血細(xì)胞抗體有一定關(guān)系，做出‘本例不屬于醫(yī)療事故’的鑒定結(jié)論。被申請人不服，向____省醫(yī)學(xué)會提出重新鑒定申請。__年__月__日，____省醫(yī)學(xué)會做出鑒定：患者繼發(fā)性免疫性溶血性貧血和白細(xì)胞減少與用藥方法不當(dāng)（指申請人將磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合配制）有一定關(guān)系，故認(rèn)定‘本例構(gòu)成四級醫(yī)療事故’，申請人負(fù)責(zé)的衛(wèi)生室承擔(dān)次要責(zé)任。
申請人認(rèn)為，____省醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論缺少醫(yī)學(xué)依據(jù)。被申請人患有的是自身免疫性溶血性貧血及白細(xì)胞減少，而不是藥物性溶血性貧血，此病完全是自身免疫功能的問題，是免疫功能紊亂所產(chǎn)生自身抗體，結(jié)合在紅細(xì)胞表面或游離在血清中，使紅細(xì)胞致敏，或激活補體，紅細(xì)胞過早破壞而發(fā)生溶血情貧血，白細(xì)胞減少在停藥后即恢復(fù)，如長期白細(xì)胞減少也是一種虛勞范疇。而本例被申請人只用了一次雙黃連與磷霉素鈉混合制劑，也不可能導(dǎo)致如此長期和嚴(yán)重的后果。現(xiàn)被申請人又次起訴，要求申請人承擔(dān)__年住院的費用，為避免日后無休止的訴爭，申請人特向貴院提出司法鑒定申請，請求對申請事項中的各項進(jìn)行司法鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
______ 縣（區(qū)）衛(wèi)生局
申請人：____
__年__月__日
醫(yī)療鑒定申請書 5
申請人：______
被申請人：______
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：______
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實和理由
________年__月__日，申請人到被申請人處就診，因______（寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。）
此致
________縣（區(qū)）衛(wèi)生局
申請人：______
__年__月__日
醫(yī)療鑒定申請書 6
申請人：________
住址：________
身份證號碼：
聯(lián)系電話：
被申請人：________醫(yī)院
申請事項：
一、請求對______市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進(jìn)行鑒定。
二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進(jìn)行鑒定。
事實和理由：
申請人之妻______因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時于____年__月__日入住被申請人處，入院診斷為：
1、腦出血；
2、高血壓病3級極高危組；
3、腦梗死恢復(fù)期；
4、顱內(nèi)動脈瘤。
診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于____年__月__日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。
此致
敬禮！
申請人：_____
__年__月__日
醫(yī)療鑒定申請書 7
申請人：________，男，56歲，工人，現(xiàn)住______省______市______區(qū)_____街______號。系死者_(dá)___的父親。
死者：________，女，22歲，工人，生前住址同申請人。
被申請人：_______省_______市______區(qū)衛(wèi)生院。
法定代表人：_______，院長。
請求事項：請______市衛(wèi)生局醫(yī)療事務(wù)技術(shù)鑒定委員會為死者_(dá)_____的死亡原因和______市______區(qū)衛(wèi)生院的搶救情況作出鑒定結(jié)論。
事實和理由：我女兒_______于______年_______月______日下午2時許服毒自殺，被家人發(fā)現(xiàn)時，雖然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我們立即用車把劉_______送到附近的______區(qū)衛(wèi)生院去緊急搶救。劉_______被送到衛(wèi)生院以后，該院搶救室鎖門，醫(yī)護(hù)人員不知去向。經(jīng)過四處打聽才知道，搶救室的.張大夫回家給孩子喂奶，護(hù)士宋_______去商店了。約半小時后，張大夫和宋護(hù)士被找到搶救室，這才開始洗腸等搶救活動。雖然經(jīng)過半小時的搶救，終因錯過了搶救的良好時機(jī)，劉______死在衛(wèi)生院。我們要求區(qū)衛(wèi)生院對此有個正確說法和妥善處理。該院的結(jié)論是：_______服毒劑量大，即使及時搶救也不會有效果。該院的結(jié)論是：劉________的死亡屬正常死亡，不屬醫(yī)療事故。為此，醫(yī)患雙方發(fā)生了爭執(zhí)。
我們認(rèn)為，醫(yī)療事故分技術(shù)事故和責(zé)任事故兩種。衛(wèi)生院的搶救室在正常工作時間鎖門，醫(yī)護(hù)人員離崗，是不是沒有盡到責(zé)任?既然認(rèn)為劉_______沒有搶救價值，衛(wèi)生院為什么在耽誤了半小時搶救時間之后還進(jìn)行了半小時的搶救?對一個沒有搶救價值的患者還要搶救，難道衛(wèi)生院就想借機(jī)騙我們這筆搶救費嗎?我們向________市衛(wèi)生局醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會提出醫(yī)療事故鑒定申請，請對患者劉______的搶救經(jīng)過作出鑒定結(jié)論。
此致
_______省_______市衛(wèi)生局醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會
申請人：____
__年__月__日
醫(yī)療鑒定申請書 8
申請人：______
公司名稱：
法定代表人：________
被申請人：______
申請事項
1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫(yī)療費用。
2、全部醫(yī)療費用中非醫(yī)保用藥的.藥品名稱及數(shù)量。
事實和理由
____年__月__日______駕駛黑A______號____牌小型越野車在________三道街將被申請人______撞傷，事故發(fā)生后，______到____省武警總隊醫(yī)院救治，并于同日轉(zhuǎn)至______醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療，后因呼吸困難轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科，共住院____天。申請人______認(rèn)為被申請人______多次轉(zhuǎn)科，醫(yī)療用藥數(shù)量過多，且有些藥物用途不明，據(jù)此為查明本案事實，現(xiàn)依法向貴院申請對本案被申請人治療本次交通事故所致的骨折所用的合理醫(yī)療費用，和全部醫(yī)療費用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。
請予以準(zhǔn)許。
此致
______中級人民法院
申請人：______
____年__月__日
醫(yī)療鑒定申請書 9
申請人：______________
被申請人：______________
法定代表人：________，職務(wù)：__________。
申請事項
一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進(jìn)行鑒定；
二、對被申請人的醫(yī)療過錯行為與申請人的損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定；
三、對被申請人的醫(yī)療過錯行為在損害后果中的責(zé)任程度進(jìn)行鑒定；
四、對申請人的人體損傷殘疾程度進(jìn)行鑒定；
五、對申請人的護(hù)理期、營養(yǎng)期、誤工期，以及后續(xù)治療費數(shù)額進(jìn)行鑒定。
事實與理由
申請人______訴被申請人____________醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，已由貴院立案受理，現(xiàn)為查明事實，維護(hù)申請人的`合法權(quán)益，明確被申請人對申請人應(yīng)付的責(zé)任比例及賠償數(shù)額，申請人依法申請貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對上訴申請事項進(jìn)行司法鑒定，請貴院予以準(zhǔn)許并依法指定鑒定機(jī)構(gòu)！
此致
________人民法院
申請人：____
__年__月__日
醫(yī)療鑒定申請書 10
申請人：______
別名：______
性別：女
原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村
現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村
法定代理人：______，男，__年__月__日生，漢族，農(nóng)民，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村
法定代理人：______，女，漢族，__年__月__日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村
被申請人：新鄭市第一人民醫(yī)院
法定代表人：李向陽，系該院院長
申請事項：
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。
2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔(dān)。
事實與理由：
__年__月__日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請人在人身、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責(zé)，為此，為保護(hù)申請人的合法權(quán)益，特申請醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論。
此致
敬禮！
申請人：______
__年__月__日
醫(yī)療鑒定申請書 11
申請人：____
住址：____縣老隆鎮(zhèn)華光市場
聯(lián)系電話：
委托代理人：____
電話：
被申請人：____縣婦幼保健院。
申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。
簡要過程：
____年__月____日凌晨，___入住____縣婦幼保健院，宮縮于上午7時，8時30分開始進(jìn)行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產(chǎn)，故自然分娩未能如愿進(jìn)行。
10時30分，院方與____（___父親）簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書。
10時55分，___進(jìn)行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——___。
因自然分娩未能如愿而實施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒，導(dǎo)致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。
4月22日晚上11點左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達(dá)后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴(yán)重性。
嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉(zhuǎn)院治療，但院方工作人員多次誤導(dǎo)___家人及親屬放棄轉(zhuǎn)院治療，并說出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過來，但后續(xù)的康復(fù)治療將是非常漫長。___的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉(zhuǎn)院治療，但___的父親（____）態(tài)度非常堅決，非要轉(zhuǎn)院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實施轉(zhuǎn)院工作安排。
4月23日16時30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護(hù)車終于出現(xiàn)，于是，___便轉(zhuǎn)入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。
一、____年__月__日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側(cè)腦實質(zhì)出血聲像；
二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側(cè)大腦管膜下暗區(qū)聲像；
三、____年__月__日，____市婦女兒童醫(yī)療中心診斷結(jié)果：
1、腦性癱瘓；
2、胼胝體發(fā)育不良
四、____年__月__日，廣東省婦幼保健院ct檢查報告：
1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良，考慮為hie后遺癥改變；
2、未除外胼胝體發(fā)育不良。
五、以上四點詳細(xì)記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。
總述：
1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；
2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前，院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)；
3、院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致小孩窒息及右腦出血，直接使嬰兒腦性癱瘓；
4、院方工作人員明知院方醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備有限，未能及時要求嬰兒家人及親屬將嬰兒實施轉(zhuǎn)院治療，并還多次阻撓嬰兒家人及親屬放棄對嬰兒的搶救；
5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對于醫(yī)療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的`阻撓及誤導(dǎo)，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機(jī)。
6、上述2、3、4、5點原因，直接導(dǎo)致嬰兒腦性癱瘓，故____縣婦幼保健院負(fù)有全部不可推卸的責(zé)任。
申請要求：
1、嬰兒在廣東省婦幼保健院住院及康復(fù)治療費用已近10萬，好在近年來國家政策好，實施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，治療費用可以報銷一部分；
2、后期的治療及康復(fù)治療，因高昂的費用嬰兒家屬已無力承擔(dān)，故要求院方承擔(dān)應(yīng)該承擔(dān)全部的責(zé)任。
此致
敬禮！
申請人：____
__年__月__日
醫(yī)療鑒定申請書 12
申請人：__________，____，____，______歲， ___________ 年__________月__________日生，住______市__________區(qū)__________路__________號_____幢_____室，電話：______________。
申請事項：
依法申請法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定被告安徽__________公司向法庭提交的證據(jù)“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“__________”三個字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。
事實與理由：
被告安徽__________公司向法庭提交的`證據(jù)“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“_____”三個字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。現(xiàn)在被告堅持是申請人書寫，為進(jìn)一步查明案件事實真相，故申請法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，以示公正。
此致
___________人民法院
申請人：____
__年__月__日
醫(yī)療鑒定申請書 13
申請人 ：
性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯(lián)系電話：
被申請人：
地址： 聯(lián)系電話：
法定代表人： 職務(wù)：醫(yī)院院長 聯(lián)系電話：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實和理由
________年________ 月 ________日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。____年__月__日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。____年__月__日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。____年__月__日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實，申請人認(rèn)為：
一、____年__月__日，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進(jìn)行修補就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細(xì)致全面的.正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二、____年__月__日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進(jìn)行了開腹縫補膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù)，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三、術(shù)后被申請人未及時進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四、被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
敬禮！
申請人：____
__年__月__日
醫(yī)療鑒定申請書 14
申請人：________________
住址：_________________
電話：_________________
被申請人：_________________
聯(lián)系人：_________________
電話：_________________
請求事項
請求__________市__________區(qū)人民法院依法指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對被申請人的醫(yī)療行為是否有過錯以及過錯與申請人的'損害結(jié)果是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。
具體鑒定事項
1、ct復(fù)查不及時
2、神經(jīng)外科會診不及時
3、手術(shù)延誤
4、上述過錯與最后病人出血量增加，以及后來的嚴(yán)重后遺癥有因果關(guān)系
5、過錯與后果因果關(guān)系的參與度有多大
事實和理由
此致
___________法源司法鑒定中心
申請人：______
__年__月__日
醫(yī)療鑒定申請書 15
申請人：____________有限公司，公司地址：________________。
申請事項：
申請對原告____________肋骨骨折傷殘等級重新鑒定。
事實和理由：
原告____________自行委托有關(guān)機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行傷殘級別鑒定，鑒定結(jié)論為九級傷殘。
根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T16180-20____），申請人對原鑒定存在異議，現(xiàn)特申請法院對原告的傷殘等級重新進(jìn)行司法鑒定。
此致
敬禮！
申請人：____
__年__月__日
醫(yī)療鑒定申請書 16
申請人：
聯(lián)系電話：
被申請人：
住所地：
電話：
法定代理人：
申請事項
請求對被申請人存在的醫(yī)療過錯進(jìn)行司法鑒定，包括醫(yī)療過錯對損害結(jié)果的參與度。
事實與理由
申請人訴____縣醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案貴院業(yè)已受理。因被申請人在診療過程中存在嚴(yán)重過錯，造成李某死亡的`嚴(yán)重后果。為查明案件事實，維護(hù)申請人的合法權(quán)益，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十七條第四項的規(guī)定，申請人申請貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療糾紛司法鑒定。請予準(zhǔn)許。
此致
____縣人民法院
申請人：______
____年__月__日
醫(yī)療鑒定申請書 17
尊敬的____醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)：
我是____（申請人姓名），是患者_(dá)___（患者姓名）的____（與患者關(guān)系）。患者于____（入院時間）在____（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）接受治療，然而在治療過程中，我們認(rèn)為出現(xiàn)了嚴(yán)重的醫(yī)療問題，特向貴機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療鑒定申請。
一、申請鑒定的事項
1. 本次醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療過錯，包括診斷過程、治療方案的選擇與實施、用藥情況等方面。
2. 醫(yī)療過錯與患者目前的損害后果（____，詳細(xì)描述患者的不良狀況，如身體損傷、病情惡化等）之間是否存在因果關(guān)系。
3. 若存在因果關(guān)系，明確醫(yī)療過錯對損害后果的參與程度。
二、事實與理由
患者因____（初始病癥）前往____（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）就診，醫(yī)院初步診斷為____（診斷結(jié)果）。在后續(xù)治療中，____（詳細(xì)描述治療過程，如手術(shù)操作、藥物使用的情況，包括時間、劑量、種類等）。然而，在治療后，患者出現(xiàn)了____（列舉患者出現(xiàn)的'異常情況，如感染、新的病癥、原有病癥加重等），這與我們預(yù)期的治療效果相差甚遠(yuǎn)。
我們認(rèn)為，醫(yī)院在治療過程中可能存在以下問題：在診斷方面，可能存在誤診或漏診的情況，沒有充分考慮患者的特殊情況或全面分析病情；在治療方案上，可能選擇不當(dāng)，沒有遵循醫(yī)療規(guī)范或最佳實踐；在用藥方面，可能存在藥物使用不合理，如藥物過敏未重視、藥物劑量不準(zhǔn)確等。這些潛在的問題導(dǎo)致了患者目前的損害后果，給患者的身體和精神帶來了極大的痛苦，也給家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。
為了查明真相，維護(hù)患者的合法權(quán)益，我們懇請貴機(jī)構(gòu)能夠盡快受理我們的申請，組織專業(yè)的醫(yī)療鑒定專家對此次醫(yī)療行為進(jìn)行全面、公正的鑒定。
此致
敬禮！
申請人：____
__年__月__日
醫(yī)療鑒定申請書 18
致____醫(yī)療事故鑒定委員會：
我是____（姓名），在此代表患者_(dá)___（患者姓名）提出醫(yī)療鑒定申請。患者在____（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）接受醫(yī)療服務(wù)期間，遭遇了令人擔(dān)憂的狀況，我們對醫(yī)療過程存在重大質(zhì)疑。
一、鑒定請求事項
1. 鑒定該醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對患者的診療過程中是否存在醫(yī)療過失，包括但不限于醫(yī)療人員的資質(zhì)、診療流程的執(zhí)行情況等。
2. 評估醫(yī)療行為與患者出現(xiàn)的____（詳細(xì)說明患者受到的`損害，如器官功能損害、殘疾情況等）損害結(jié)果之間的因果關(guān)聯(lián)。
3. 若有因果關(guān)系，確定醫(yī)療過失在損害結(jié)果中的責(zé)任比例。
二、具體情況闡述
患者于____（入院日期）因____（主要病癥）入住____（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）。入院后，醫(yī)院進(jìn)行了一系列檢查和診斷，確定治療方案為____（闡述治療計劃）。在治療期間，我們發(fā)現(xiàn)了一些異常現(xiàn)象，例如____（具體描述如醫(yī)護(hù)人員操作失誤的表現(xiàn)、對患者異常反應(yīng)處理不及時等情況）。
隨著治療的推進(jìn)，患者的病情不但沒有好轉(zhuǎn)，反而出現(xiàn)了____（詳細(xì)列出患者病情惡化的癥狀和表現(xiàn)），這讓我們對醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重懷疑。我們認(rèn)為醫(yī)院可能在以下幾個環(huán)節(jié)存在問題：醫(yī)護(hù)人員可能缺乏足夠的專業(yè)知識和技能，導(dǎo)致對病情判斷失誤；在診療過程中可能沒有嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，使得患者面臨不必要的風(fēng)險；在對患者病情變化的監(jiān)測和應(yīng)對方面可能存在嚴(yán)重不足，未能及時調(diào)整治療策略。
基于以上原因，我們迫切需要貴委員會進(jìn)行專業(yè)的醫(yī)療鑒定，以便明確責(zé)任，為患者爭取合理的賠償和后續(xù)治療保障。
此致
敬禮！
申請人：____
__年__月__日
醫(yī)療鑒定申請書 19
尊敬的____醫(yī)療鑒定中心：
我作為患者_(dá)___（患者姓名）的家屬，懷著沉重的心情向貴中心提出醫(yī)療鑒定申請。患者在____（醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息）的就醫(yī)經(jīng)歷給我們帶來了巨大的困擾和痛苦。
一、申請鑒定內(nèi)容
1. 判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在整個醫(yī)療過程中對患者的診斷準(zhǔn)確性，是否存在誤診、延誤診斷的情況。
2. 分析醫(yī)療過程中的治療措施，包括手術(shù)、護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等環(huán)節(jié)是否符合醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，有無醫(yī)療過錯。
3. 確定醫(yī)療行為與患者現(xiàn)在所呈現(xiàn)的____（描述患者目前的不良健康狀態(tài)，如持續(xù)高燒不退、傷口不愈合等）損害后果之間是否存在因果關(guān)系，以及這種關(guān)系的緊密程度。
二、事件經(jīng)過與質(zhì)疑點
患者于____（入院時間）由于____（患病原因）到____（醫(yī)院名稱）就醫(yī)。醫(yī)院最初診斷為____（診斷結(jié)果），隨后展開治療。但在治療過程中，我們察覺到了一些問題。比如，在手術(shù)過程中（如果有手術(shù)），據(jù)我們了解，____（描述手術(shù)中疑似不當(dāng)操作，如器械使用不當(dāng)、手術(shù)步驟缺失等）；在護(hù)理環(huán)節(jié)，患者多次反映____（如護(hù)理不到位，傷口感染未及時處理等問題）；在康復(fù)指導(dǎo)方面，醫(yī)護(hù)人員給出的.建議似乎并不完善，導(dǎo)致患者_(dá)___（如康復(fù)方向錯誤、錯過最佳康復(fù)時機(jī)等）。
這些問題的存在使我們有理由懷疑患者目前的損害后果與醫(yī)療行為有著密切的關(guān)聯(lián)。患者目前正承受著____（再次強調(diào)患者的痛苦狀況），我們希望通過貴中心的專業(yè)鑒定，還患者一個公正，讓責(zé)任方承擔(dān)應(yīng)有的責(zé)任。
此致
敬禮！
申請人：____
__年__月__日
醫(yī)療鑒定申請書 20
____（醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)名稱）：
我是____（申請人身份信息），現(xiàn)申請對____（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）針對患者_(dá)___（患者姓名）的醫(yī)療行為進(jìn)行鑒定。此次醫(yī)療事件給患者帶來了嚴(yán)重的損害，我們迫切需要一個公正的鑒定結(jié)果。
一、申請鑒定事項詳情
1. 核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者診療過程中的醫(yī)療行為是否存在過錯，重點關(guān)注醫(yī)療檢查項目的合理性、醫(yī)療記錄的準(zhǔn)確性和完整性。
2. 分析醫(yī)療過錯（若存在）與患者所遭受的____（詳細(xì)闡述患者受到的損害，如精神障礙、身體機(jī)能嚴(yán)重下降等）損害后果之間的因果關(guān)系。
3. 確定醫(yī)療過錯在損害后果發(fā)生中的.原因力大小。
二、醫(yī)療事件經(jīng)過與疑問
患者于____（入院日期）因____（疾病情況）入住____（醫(yī)院名稱）。在醫(yī)院治療期間，我們對以下方面存在質(zhì)疑：
從醫(yī)療檢查來看，醫(yī)院安排的某些檢查項目____（說明對檢查項目的疑問，如是否有必要、檢查結(jié)果是否準(zhǔn)確解讀等）。在醫(yī)療記錄方面，我們發(fā)現(xiàn)存在____（如記錄不及時、記錄內(nèi)容與實際情況不符等問題）。而這些問題可能對患者的治療產(chǎn)生了誤導(dǎo)。
治療過程中，患者出現(xiàn)了____（詳細(xì)描述患者在治療過程中出現(xiàn)的不良狀況），這使我們懷疑醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過錯，并且這種過錯與患者目前的損害后果存在因果關(guān)系。我們希望通過專業(yè)的醫(yī)療鑒定來明確事實，維護(hù)患者的合法權(quán)益。
此致
敬禮！
申請人：____
__年__月__日
醫(yī)療鑒定申請書 21
尊敬的____醫(yī)療鑒定委員會：
本人是____（與患者關(guān)系）____（申請人姓名），為患者_(dá)___（患者姓名）向貴委員會申請醫(yī)療鑒定。患者在____（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）的醫(yī)療過程中出現(xiàn)了令人費解且嚴(yán)重?fù)p害患者健康的情況。
一、申請鑒定的主要事項
1. 檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對患者進(jìn)行診斷時，是否充分考慮了患者的病史、癥狀及體征等因素，有無診斷失誤。
2. 審查醫(yī)療過程中的治療行為，包括治療手段的選擇、藥物的配伍使用等是否存在違反醫(yī)療規(guī)范的過錯。
3. 明確醫(yī)療行為與患者出現(xiàn)的____（詳細(xì)說明患者目前的損害狀況，如多臟器功能受損、生命體征不穩(wěn)定等）損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系，以及醫(yī)療過錯對損害結(jié)果的作用程度。
二、事實經(jīng)過與質(zhì)疑依據(jù)
患者是在____（入院時間）因為____（主要病癥）進(jìn)入____（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）接受治療的。醫(yī)院在診斷過程中，我們認(rèn)為可能沒有全面分析患者的復(fù)雜病情，僅依據(jù)____（指出可能存在片面診斷的依據(jù)）就做出了____（診斷結(jié)論）。
在治療過程中，我們注意到一些不合理之處。例如，在治療手段上，____（描述如選擇了不適合患者病情的.治療方法，或者治療順序不當(dāng)?shù)龋辉谒幬锸褂梅矫妫琠___（如藥物之間有配伍禁忌、藥物對患者產(chǎn)生了嚴(yán)重不良反應(yīng)卻未調(diào)整等）。這些問題導(dǎo)致患者在治療后出現(xiàn)了____（詳細(xì)列舉患者出現(xiàn)的損害表現(xiàn)），嚴(yán)重影響了患者的健康和生活質(zhì)量。
鑒于此，我們懇請貴委員會對此次醫(yī)療事件進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)、公正的鑒定，為患者和家屬提供一個明確的答案，保障我們的合法權(quán)益。
此致
敬禮！
申請人：____
__年__月__日
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