工傷傷殘鑒定申請書(合集15篇)

　　在眼下市場經濟活躍的社會，用到申請書的地方很多，我們可以將自己的愿望和請求寫進申請書里。那么申請書應該怎么寫才合適呢？下面是小編為大家整理的工傷傷殘鑒定申請書，希望對大家有所幫助。

工傷傷殘鑒定申請書1

_____省勞動能力鑒定委員會：

　　我公司員工____________；性別：男/女；身份證號：_______________________。于20____年_____月____日因工負傷，經治療終結后20____年____月____日到_____州勞動能力鑒定委員會進行鑒定，綜合評定結果為傷殘____級。經我公司了解，患者現在恢復很好，和正常人沒區別且正常工作，所以我公司對這次鑒定結果不認可，特向________省勞動能力鑒定委員會申請對____________的勞動能力重新鑒定，望批準！

　　特此申請

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

工傷傷殘鑒定申請書2

　　申請人：

　　法定代表人：

　　地址：

　　請求事項：請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進行鑒定。

　　事實與理由：

　　王某某系申請人公司的職工，在生產崗位工作。XXXX年XX月XX日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生后，申請人積極為王某某進行治療。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托廣東XX司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的'責任。

　　據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王某某的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。

此致

　　市XX區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　年月日

工傷傷殘鑒定申請書3

　　申請人:

　　法定代表人：

　　地址：

　　請求事項：請求仲裁機構對王AA的傷殘等級進行鑒定。

　　事實與理由：

　　王AA系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20xx年2月7日上班時間，王AA因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生后，申請人積極為王AA進行治療。王AA于20xx年4月1日自行委托廣東XX司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王AA在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的'責任。

　　據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王AA的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。

　　此致

　　ZZ市XX區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：XX

　　年 月 日

工傷傷殘鑒定申請書4

　　申請人：_________________

　　法定代表人：_________________

　　地址：_________________

　　請求事項：請求仲裁機構對王____的傷殘等級進行鑒定。

　　事實與理由：

　　____系申請人公司的職工，在生產崗位工作。_____年 _____月____ 日上班時間，____因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生后，申請人積極為王____進行治療。____于_____年 _____月____ 日自行委托廣東__________司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上____在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的.責任。

　　據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對____的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。

此致

　　市__________區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_____年 _____月____ 日

工傷傷殘鑒定申請書5

　　一、先到（市）縣、區勞動和社會保障局社會保障科領取工傷申請認定表，并詳細填寫表格，其中包括要求所在企業蓋章同意傷者進行工傷鑒定。

　　二、因工傷申請勞動能力鑒定的，應由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請：

　　（一）醫療終結前已經作出工傷認定的，應當在醫療終結后三十日內提出申請；

　　（二）醫療終結后作出工傷認定的`，應當在作出工傷認定后三十日內提出申請；

　　（三）申請舊傷復發鑒定的，應當在病情發生后治療終結前提出。

　　三、申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑒定的，按照相關規定的時限提出申請。

　　四、自勞動能力鑒定結論作出之日起一年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會保險經辦機構認為傷殘情況發生變化的，可以向市勞動能力鑒定委員會申請勞動能力復查鑒定。

　　被鑒定人或其近親屬提出申請的，被鑒定人應已滿最短工傷醫療期且病情相對穩定；

　　用人單位單獨申請的，被鑒定人應已滿最長工傷醫療期且病情相對穩定。

　　受傷嚴重的，還可以由社會保障科介紹，到勞動能力鑒定委員會進行傷殘鑒定。根據工傷鑒定結果，傷者可以得到因工傷引起的有關損失補償。

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

工傷傷殘鑒定申請書6

xx勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：，男，漢族，20xx年xx月xx日生，家住xx，身份證號碼xx，系xxxxx工傷職工，聯系電話：xx

　　申請事項；傷殘等級鑒定

　　申請事由：申請人20xx年xx月xx日在xx工作層采煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經黔西南州人民醫院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結膜裂傷，2，結膜多發異物留存，3，視神經挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。

　　申請人所受傷害經晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字（20xxx）070號）認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

工傷傷殘鑒定申請書7

　　（一）工傷認定申請表；

　　（二）職工本人身份證明；

　　（三）與企業存在勞動關系的證明材料；

　　（四）初次醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）；

　　職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關系的證明。

　　有下列情形之一并提出工傷認定申請的，還應當同時提交相關部門出具的證據材料：

　　（一）屬于交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責任結論證明；

　　（二）從事搶險救災、救人等維護國家、社會和公眾利益活動的，提交市民政、公安部門出具的證明；

　　（三）因公、因戰致殘的軍人復員轉業到企業工作后舊傷復發的，提交傷殘證件及指定醫院的`舊傷復發診斷證明；

　　（四）因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；

　　（五）因履行職責遭致人身傷害的，提交公安機關或人民法院出具的證明；（六）特殊情況需提交的其他證明材料。

　　申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

工傷傷殘鑒定申請書8

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話，工傷傷殘鑒定申請書。

　　請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　此致

　　貴港市港北區人民法院

　　申請人：

　　年 月 日

工傷傷殘鑒定申請書9

______市人力資源和社會保障局：

　　本人________，男，漢族，19____年____月____日出生；身份證號碼為________；家住_______________，聯系電話________。

　　本人于20____年____月____日____:____左右，在________項目部工作過程中，本人________________（受傷經過）。事故發生后，項目部第一時間將本人送進________醫院急診入院治療，經醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現已出院，正在進行恢復鍛煉。

　　現本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝！

　　此致

敬禮

　　申請人：___________（簽字并按手印）

　　____年____月____日

工傷傷殘鑒定申請書10

　　申請人:________

　　法定代表人：________

　　地址：____________

　　請求事項：

　　請求仲裁機構對王____的傷殘等級進行鑒定。

　　事實與理由：

　　王____系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20____年____月____日上班時間，王____因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生后，申請人積極為王____進行治療。王____于20____年____月____日自行委托________司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王____在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的'責任。

　　據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王____的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。

此致

　　申請人：________

　　____年____月____日

工傷傷殘鑒定申請書11

　　申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：，地址：電話：

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

　　申請人(簽字)：

　　年月日

工傷傷殘鑒定申請書12

____勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：，男，漢族，____年____月____日生，家住________，身份證號碼________，系_______________工傷職工，聯系電話：________________

　　申請事項；傷殘等級鑒定

　　申請事由：申請人____年____月____日在____工作層采煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經黔西南州人民醫院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結膜裂傷，2，結膜多發異物留存，3，視神經挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。

　　申請人所受傷害經晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字（20___）070號）認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

工傷傷殘鑒定申請書13

　　xx 勞動能力鑒定委員會：

　　本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人(簽名)：xxx

　　x 年 x 月 x 日

　　單位意見：xxx

　　單位蓋章：

　　x 年 x 月 x 日

　　知識延伸：工傷傷殘等級鑒定申請須知

　　一、 申請程序

　　用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡稱申請人)在接到工傷認定決定書60日(生效)后，方可向市勞動能力鑒定委員會提出工傷傷殘等級鑒定。

　　申請人可以委托律師或者其他代理人申請勞動能力鑒定。委托律師和其他代理人申請勞動能力鑒定的，應當向市勞動能力鑒定委員會提交授權委托書。

　　二、 申報材料

　　1、工傷認定決定書原件及復印件。

　　2、填寫濮陽市工傷傷殘等級鑒定申請表一份。

　　3、申請人為工傷職工本人的，提供身份證明原件和復印件一份;申請人為工傷職工近親屬的，提供近親屬關系證明;申請人為單位的，應提供單位設立批準文件和復印件一份(加蓋單位公章)，經辦人身份證原件和復印件一份以及單位的授權委托書

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工傷傷殘鑒定申請書14

xx勞動能力鑒定委員會：

　　本人是xx（用工單位）的員工，身份證號碼：xx。于20xx年xx月xx日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

工傷傷殘鑒定申請書15

xxx省勞動能力鑒定委員會：

　　我公司員工xxxx；性別：男/女；身份證號：xxxxxxx。于20xx年xxx月xx日因工負傷，經治療終結后20xx年xx月xx日到xxx州勞動能力鑒定委員會進行鑒定，綜合評定結果為傷殘xx級。經我公司了解，患者現在恢復很好，和正常人沒區別且正常工作，所以我公司對這次鑒定結果不認可，特向xx省勞動能力鑒定委員會申請對xxxx的勞動能力重新鑒定，望批準！

　　特此申請！

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

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