勞動能力鑒定申請

時間：2023-12-15 11:50:07 煒亮鑒定我要投稿

勞動能力鑒定申請（通用16篇）

　　隨著時代在進(jìn)步，申請書與我們的生活息息相關(guān)，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。寫申請書真像想象中那么難嗎？下面是小編為大家整理的勞動能力鑒定申請，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　勞動能力鑒定申請 1

　　工傷職工姓名:___；性別:_年齡:_歲籍貫:__省__市職業(yè)：__；身份證件號碼：_________；家庭住址：________

　　申請方名稱：(單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名)

　　申請方聯(lián)系人：___；申請方聯(lián)系電話：________

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_

　　用人單位名稱及地址：___工傷認(rèn)定時間：__年__月__日

　　收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：__年__月__日，傷殘_級

　　申請?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由

　　(內(nèi)容包括申請勞動能力鑒定的類別、受傷詳細(xì)情況、初次鑒定情況、申請?jiān)俅舞b定的`理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時間)

　　申請方：___

　　__年__月__日

　　勞動能力鑒定申請 2

濟(jì)南市勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：高_(dá)_____，男，19___年______月______日出生，漢族，現(xiàn)住章丘市繡惠鎮(zhèn)______村，山東____________有限公司職工。電話：

　　請求事項(xiàng)

　　請求依法對申請人在20______年______月______日的受傷情況進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是山東______有限公司職工，20______年9月14日被招入公司，從事電焊工作，在20______年12月13日上班時間，被生產(chǎn)車間的剪板機(jī)齒輪攪傷手指。濟(jì)南市人力資源和社會保障局于20______年5月25日作出____________號工傷認(rèn)定決定書認(rèn)定申請人在20______年12月13日所受之傷為工傷。根據(jù)《工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定，特申請勞動部門對申請人在20______年12月13日的`受傷情況進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　申請人：高_(dá)_____

　　20______年______月______日

　　勞動能力鑒定申請 3

______市勞動能力鑒定委員會：

　　申請人_________，男，出生于____________年______月______日，身份證號：______________________________________________________，系_________公司員工�，F(xiàn)申請對本人因工傷事故導(dǎo)致的傷病進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　____________年______月______日，本人在_________過程中受傷，隨即就醫(yī)治療。經(jīng)診斷為：_____________________等。____________年______月______日經(jīng)______市人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷（___人社工傷認(rèn)字[20______]____________號）。后經(jīng)住院治療進(jìn)行__________________手術(shù)。因本人出院后至今____________正�；顒邮芟�，特申請勞動能力鑒定，請求對本人勞動功能障礙程度作出鑒定。

　　望予支持。

　　申請人：_________

　　____________年______月______日

　　勞動能力鑒定申請 4

　　申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯(lián)系電話：_________________。

　　被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：________________________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話：_______________________________。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　20______年_____月_____日被申請人因工受傷。20______年_____月_____日，天津市__________區(qū)勞動能力鑒定委員會作出傷殘等級為十級的鑒定結(jié)論，申請人認(rèn)為該鑒定結(jié)論有失客觀、公正。因被申請人停工留薪期滿后，不到崗接受復(fù)崗教育，嚴(yán)重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動能力鑒定應(yīng)由單位陪同辦理以便單位核實(shí)鑒定材料的真實(shí)性，而被申請人卻有意規(guī)避擅自辦理，再結(jié)合被申請人受傷當(dāng)時傷情，申請人認(rèn)為其提交的鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據(jù)。并且天津市和平區(qū)勞動能力鑒定委員會也未提前告知申請人有關(guān)鑒定的時間、地點(diǎn)及申請人在鑒定中相關(guān)權(quán)利，導(dǎo)致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。

　　故，申請人特申請貴委對被申請人勞動能力再次鑒定，并在鑒定時重新委托具備資格的`醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。

　　此致

天津市勞動能力鑒定委員會

　　申請人：______________

　　____年_____月_____日

　　勞動能力鑒定申請 5

　　具申請人：______，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。情因20______年___月______日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：

　　（1）、輕度腦震蕩；

　　（2）、左側(cè)枕部頭皮血腫；

　�。�3）、左眼球鈍銼傷；

　�。�4）、C3－C6椎間盤移位。

　　20______年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為III級。

　　20______年7月6日經(jīng)巴中市勞動和社會保障局認(rèn)定為工傷（認(rèn)定書及病情證明附后）。

　　工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：

　　（1）、健忘癥及身體感覺異常，主要表現(xiàn)為對數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺；

　　（2）、頸椎活動受限；

　�。�3）、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；

　�。�4）、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。

　　鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼！

　　家屬：

　　清江中心衛(wèi)生院法人：

　　工傷職工：

　　______年______月______日

　　勞動能力鑒定申請 6

　　申請人：江西____________有限公司地址：

　　法定代表人：_________公司董事長

　　委托代理人：_________，江西井岡律師事務(wù)所律師

　　被申請人：_________，男，19___年___月___日生，住______縣身份證號：____________________________________________________

　　申請事項(xiàng)

　　申請人對吉安市勞動能力鑒定委員會于20______年12月22日作出的職工工傷勞動能力鑒定結(jié)論通知書有異議，現(xiàn)申請進(jìn)行重新鑒定，要求依法撤銷吉安市勞動能力鑒定委員會的鑒定

　　事實(shí)和理由

　　20______年3月3日申請人與_________簽訂了《水泥包裝、搬運(yùn)承包協(xié)議》，雙方約定自20______年3月5日至20______年3月5日止由_________承包申請人的水泥包裝、搬運(yùn)裝車，雙方按搬運(yùn)數(shù)量結(jié)算費(fèi)用。協(xié)議簽訂后，_________雇傭_________負(fù)責(zé)水泥搬運(yùn)工作，這是_________個人行為，與申請人無關(guān)。雖然20______年3月14日_________受傷，但因申請人與_________無勞動合同關(guān)系，那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷。

　　后______縣勞動爭議仲裁委員會于20______年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)_________與申請人存在勞動關(guān)系的回復(fù)。吉安市人力資源和社會保障局據(jù)此認(rèn)定用人單位為申請人的工傷認(rèn)定并于20______年12月9日作出了吉人社工傷認(rèn)字「20______」第______號工傷認(rèn)定決定書。吉安市勞動能力鑒定委員會根據(jù)上述情況于20______年12月22日作出了發(fā)文對象為申請人的職工工傷勞動能力鑒定結(jié)論通知書。

　　根據(jù)上述事實(shí)，同時依據(jù)中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法相關(guān)規(guī)定，______縣勞動爭議仲裁委員會于20______年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)_________與申請人存在勞動關(guān)系的回復(fù)與事實(shí)不符且沒有法律依據(jù)，是錯誤的且非法。因此，吉安市人力資源和社會保障局作出的工傷認(rèn)定決定書也是錯誤的.，吉安市勞動能力鑒定委員會根據(jù)上述文件作出的職工工傷勞動能力鑒定結(jié)論通知書也是與事實(shí)不符的，是錯誤的。同時鑒定結(jié)論鑒定為傷殘十級也與事實(shí)不符，是錯誤的�，F(xiàn)申請人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請求江西省勞動能力鑒定委員會依法撤銷該鑒定結(jié)論。

　　此致

江西省勞動能力鑒定委員會

　　申請人：江西____________有限公司

　　20______年______月______日

　　勞動能力鑒定申請 7

　　具申請人：

　　工傷職工____，男，現(xiàn)年 _ 歲，系______在職職工。

　　情因 __年 _ 月 __ 日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為： _____。

　　___ 年 _ 月在_________ 診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為 ___ 級。

　　___ 年 _ 月 _ 日經(jīng) ___市勞動和社會保障局認(rèn)定為工傷 (認(rèn)定書及病情證明附后) 工傷后至今，先后經(jīng)____人民醫(yī)院、____大學(xué)附屬一院、___衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥： _____，

　　主要表現(xiàn)為對

　　(1) 數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺；

　　(2)頸椎活動受限；

　　(3) 、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；

　　(4) 、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼! 呈送 ___市勞動能力鑒定委會員

　　工傷職工：____(電話：____) 家屬：_____

　　____衛(wèi)生院法人：__________ (電話：_____)

　　___年___月__日

　　勞動能力鑒定申請 8

尊敬的勞動能力鑒定委員會：

　　本人是_________（用工單位）的員工，身份證號碼：____________。于20______年______月______日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人：_________

　　20______年______月______日

　　勞動能力鑒定申請 9

　　工傷職工姓名:___

　　性別:男；

　　年齡:___ 歲；

　　籍貫: ___省__市；

　　職業(yè):____；

　　身份證件號碼:_；

　　家庭住址:__省__市__縣____村委會下___村 __ 號

　　申請人名稱:

　　申請人名稱:__

　　申請人聯(lián)系電話:

　　用人單位名稱及地址:

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險:

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險:否

　　工傷認(rèn)定時間:

　　工傷認(rèn)定時間:___ 年 _ 月 _ 日

　　收到初次鑒定結(jié)論時間及等級:

　　收到初次鑒定結(jié)論時間及等級:__ 年 _ 月 _ 日，傷殘玖級

　　申請?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由__ 年 _ 月_ 日 _ 時左右，申請人在開縣水電建筑開發(fā) 有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。 __ 年 _ 月 __ 日，__市勞動和社會保障局認(rèn)定申請人為因工受傷，并出具麗工認(rèn)__ 號工傷認(rèn)定通知書。 __ 年 _ 月 _ 日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞鑒辦__號勞動能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請人傷情如下:

　　1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折；

　　2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷；

　　3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定申請人為玖級傷殘。

　　申請人認(rèn)為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的`麗勞鑒辦 86 號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現(xiàn)為:

　　1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請人肋骨兩處受傷。

　　2、對申請人的認(rèn)知功能損害、四肢麻木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。

　　基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。

　　此致

__省勞動能力鑒定委員會

　　申請人:

　　__年__月__日

　　勞動能力鑒定申請 10

　　被鑒定人：______________男，_____歲，籍貫：_________________職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.

　　申請人：_________________聯(lián)系電話：________________

　　委托代理人：_________________

　　聯(lián)系電話：_________________

　　用人單位名稱：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.

　　工傷認(rèn)定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。

　　收到市級鑒定結(jié)論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。

　　申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　申請人：____________________

　　________年____月____日

　　勞動能力鑒定申請 11

　　申請人：_________________

　　職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________

　　身份證號碼：_________________

　　用人單λ：_________________

　　職業(yè)/工種/工作崗λ：_________________

　　事故時間：_________________

　　事故地點(diǎn)：_________________

　　診斷時間：_________________

　　受傷害部λ/職業(yè)病名稱：

　　受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

　　___________年___________月___________日受理_____________的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

　　同志受到的.事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范Χ，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

　　如對本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　此致

__________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：___________

　　20__________年__________月__________日

　　勞動能力鑒定申請 12

　　申請人：____，男，____年____月____號出生，漢族，系嘉興前程人力資源有限公司員工。

　　因20___年____月____日在下班途中不幸發(fā)生交通事故，經(jīng)上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院診斷為：右額腦葉挫裂傷伴血腫，右額急性硬膜下血腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，額骨骨折，鼻骨骨折，右視神經(jīng)受損。20___年____月____日復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院門診診斷為：右眼被車禍傷1個月，查體：（右眼瞳孔）對光反射消失，黃斑（中心凹）反光消失。 20____年____月____日經(jīng)司法鑒定診斷為顱腦及眼部交通傷，后遺雙目失明，相當(dāng)于三級傷殘。后于20____年____月____日經(jīng)浙江省嘉興海寧市人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷。

　　由于我左眼在事故前已失明，現(xiàn)右眼視力障礙造成雙眼盲目及其他身體不適的后遺癥，鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分自理困難，特此提出申請，請求給予我勞動能力鑒定。

　　申請人：____

　　______年______月______日

　　勞動能力鑒定申請 13

　　申請人：_________，男，______年______月______日生，漢族，住______市______路______號，系______建筑工程有限公司職工。

　　委托代理人：______，______律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_________________________________

　　請求事項(xiàng)：

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　20______年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在______施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的`裝載機(jī)砸傷，經(jīng)______市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往______人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在______人民醫(yī)院住院治療257天，于20______年10月30日出院并轉(zhuǎn)往______附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20______年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

　　此致

______勞動能力鑒定委員會

　　申請人：

　　20______年______月______日

　　勞動能力鑒定申請 14

　　_____________勞動能力鑒定委員會：________________

　　傷(患)者：________________性別：________________年齡：________________

　　身份證號碼：________________受傷時間：________________

　　受傷部λ：________________工傷認(rèn)定書編號：________________

　　個人社保號：________________所在單λ：________________

　　現(xiàn)申請做：________________鑒定。

　　申請人簽名：________________

　　(或單λ蓋章)

　　年月日

　　申請須知：________________

　　1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片；□

　　2、工傷認(rèn)定書原件及復(fù)印件一份；□

　　3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份；□

　　4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料；□

　　5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原件份及復(fù)印件二份；□

　　6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：________________

　�、偎鶎俟块T介紹信；

　�、诘谝淮喂b定結(jié)論；

　�、叟c工傷有關(guān)的所有病歷資料；□

　　7、因病(非因工受傷)勞動能力鑒定，需提供單λ委托書或解除(終止)勞動合同證明

　　勞動能力鑒定申請 15

　　申請人：_________，女，19__年__月__日生，漢族，是___雁鎮(zhèn)第___小學(xué)的一名教師。

　　請求事項(xiàng)：

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的'身體情況進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　事實(shí)與理由： 20__年__月__日星期三，上午學(xué)校師生進(jìn)行大課間活動，其中申請人_________老師負(fù)責(zé)組織六年二班學(xué)生站隊(duì)、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著地，倒地后無法動彈，被其他老師看到后，立即報告校長，聯(lián)系120，當(dāng)場送往大雁醫(yī)院，醫(yī)院確診為左側(cè)髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務(wù)局醫(yī)院住院治療20天，于20__年__月__日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請人由于腿部活動受限，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

　　申請人：_________

　　20______年____月__日

　　勞動能力鑒定申請 16

________市________區(qū)人民法院：

　　申請人________________________________有限公司訴____________________________________有限公司________________糾紛一案，申請人在訴訟階段申請財(cái)產(chǎn)保全，并向貴院繳納了財(cái)產(chǎn)保全保證金人民幣____________________元整(￥：_________________________________.________)。

　　現(xiàn)該案已勝訴并進(jìn)入執(zhí)行程序，退擔(dān)保金申請書申請人特向貴院申請退回所繳納的財(cái)產(chǎn)保全保證金至如下賬戶：_________________

　　單位名稱：_____________________________________________

　　有限公司稅務(wù)登記號：_____________________________________________________________

　　地址：___________________________

　　電話：_____________________________________________________________

　　開戶行：_____________________________________________________________________________________

　　賬號：______________

　　懇請批準(zhǔn)!

此致

__________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：___________

　　20__________年__________月__________日