醫療鑒定申請書

時間：2023-02-26 12:44:46 鑒定我要投稿

醫療鑒定申請書15篇

　　在社會不斷進步的今天，申請書與我們的關系越來越密切，通過申請書，我們可以提出自己的請求。什么樣的申請書才是合理的呢？下面是小編精心整理的醫療鑒定申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

醫療鑒定申請書15篇

醫療鑒定申請書1

　　申請人：xxx

　　被申請人：xxx

　　法定代表人（負責人）：xxx

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定；

　　事實和理由

　　xxxx年x月x日，申請人到被申請人處就診，因xxx（寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。）

　　xxxx縣（區）衛生局

申請人：xxx

　　xxx年xx月xx日

醫療鑒定申請書2

　　申請人：_________________，性別，________年________月________日出生，民族，地址：_________路________號，聯系電話：___________________

　　被申請人：________________。地址：________路________號，聯系電話：_________________

　　法定代表人：___________________，職務：________________。

　　申請事項

　　1、申請法院委托鑒定機構對________醫院對________患者的診療行為進行醫療事故司法鑒定。

　　2、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關系進行鑒定。

　　3、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的'死亡后果如果有因果關系，對其參與度進行鑒定。

　　事實和理由

　　申請人訴_____________醫院醫療損害賠償一案，________人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委托鑒定機構對________醫院的診療行為進行醫療過錯司法鑒定，請法院依法核準。

此致

　　_______________人民法院

　　申請人：_________________

　　________年________月________日

醫療鑒定申請書3

　　申請人：_______________，女，現年_______________歲，漢族，原住址：________________，現住址：________________。

　　法定代理人：________________，男，_______________年_______________月_______________日生，漢族，農民，住_______________;

　　法定代理人：_______________，女，漢族，_______________年_______________月_______________日生，住_______________。

　　被申請人：_______________

　　法定代表人：_______________，系該院院長

　　申請事項：

　　1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫學鑒定。

　　2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。

　　事實與理由：

　　________________年________________月________________日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經濟造成創傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫療鑒定機構做出正確結論。

此致

　　________________市衛生局醫療事故鑒定中心

　　申請人：________________

　　法定代理人：________________

　　________________年________________月________________日

醫療鑒定申請書4

　　申請人：許云生，男，漢族，1983年6月29日生，住址山西省蒲縣黑龍關鎮瓷窯村，電話：13835747866 13303571980 第一被申請人：蒲縣人民醫院住址：蒲縣昌平大街191號

　　法定代表人：陳姚濟院長

　　第二被申請人：臨汾市人民醫院住址：山西省臨汾市堯都區解放西路56號

　　法定代表人：蘇學峰職務院長

　　第三被申請人：中國人民武裝警察部隊北京市總隊第二醫院住址：北京市西城區月壇北街丁3號（月壇公園北門對面）法定代表人：院長

　　第四被申請人：臨汾市第二人民醫院住址：山西臨汾市洪家樓北街26號

　　法定代表人：黃峪生職務院長

　　申請事項

　　申請法院委托鑒定機構對上述被申請人對許云生的`診療行為進行醫療過錯司法鑒定，同時對許云生的傷殘情況及后續康復費用予以鑒定。

　　事實和理由

　　申請人訴被申請人間醫療損害賠償一案，蒲縣人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委托鑒定機構對上述被申請人的診療行為進行醫療過錯司法鑒定，同時對原告的傷殘情況及后續康復更換費用予以鑒定，請法院依法核準。

　　此致

　　蒲縣人民法院

　　申請人：許云生 20xx年10月10日

醫療鑒定申請書5

　　申請人：xxxx信，男，現年xx歲。住址：xxxxxx號。身份證號碼：xxxxxx。聯系電話：xxxx

　　被申請人：xxxx人民醫院

　　申請事項：

　　一、請求對南康市第一人民醫院醫療是否錯誤進行鑒定。

　　二、請求對申請人繼續治療所需費用進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人之妻朱啟英因突發失語、左側肢體功能障礙4小時于20___年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復期；4.顱內動脈瘤。

　　診療經過：經過26天住院治療，于20___年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態。經咨詢醫療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫師行微創引流術，部位偏離，誤傷神經。為此，特申請依法鑒定。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xxxx

　　20xx年xx月xx日

醫療鑒定申請書6

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。

　　事實和理由

　　申請人于20xx年x月x日入住被申請人婦產科分娩，于x日x時x分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，x時x分順利產下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于x時x分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：

　　1、早產極低體重兒，

　　2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療，在醫護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至x時x分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂x市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院。可是，直至x時，被申請人才遲遲辦理轉至x市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至x時，才使用呼吸機治療。

　　被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：xx一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現在出院以后;二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現;三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的`藥品為常溫狀態下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。嬰兒到x市人民醫院后，經人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。

　　為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

此致

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

醫療鑒定申請書7

　　申請人：xx，

　　聯系電話：xxx

　　被申請人：xxx

　　住所地：xxx

　　電話：xxx

　　法定代理人：xx，系該院院長。

　　申請事項

　　請求對被申請人存在的醫療過錯進行司法鑒定，包括醫療過錯對損害結果的.參與度。

　　事實與理由

　　申請人訴xx縣醫院醫療糾紛一案貴院業已受理。因被申請人在診療過程中存在嚴重過錯，造成李某死亡的嚴重后果。為查明案件事實，維護申請人的合法權益，根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二十七條第四項的規定，申請人申請貴院委托鑒定機構進行醫療糾紛司法鑒定。請予準許。

此致

敬禮！

　　xx縣人民法院

申請人：xxx

　　20xx年x月x日

醫療鑒定申請書8

　　申請人：__________________、性別____________、年齡____________、職業____________、住址____________、聯系電話____________、身份證號碼____________。

　　被申請人：________________、所在地____________、法人代表____________、職務____________。

　　法定代表人(負責人)：_________________姓名，職務。

　　申請事項：

　　一、請求對__________醫院醫療過錯進行鑒定;

　　二、請求對申請人傷殘等級進行鑒定;

　　三、請求對申請人繼續治療康復所需費用進行鑒定。

　　事實和理由：

　　_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因(寫明事實經過及要求作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

　　今為維護申請人合法權益，特請求人民法院委托司法鑒定，請予批準。

此致

　　__________人民法院

　　申請人：______________

　　_____________年__________月__________日

醫療鑒定申請書9

　　申請人：_____，__，出生____，__，現住____區

　　被申請人：_____，__。

　　申請事項

　　1，請求對被申請人患有的自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少與申請人為被申請人注射的雙黃連注射液和磷霉素鈉混合配制劑有無因果關系。

　　2，如有因果關系，請求依法明確此混合配制的藥物注射到體內對所出現的上述后果的參與度及持續時間的長短。

　　3，如沒有因果關系，請求依法明確自身免疫性貧血及白細胞減少的原因。

　　事實與理由

　　__年__月__日，被申請人因‘咽痛、咳嗽、周身不適’到申請人負責的____區____鎮英窩村衛生室就診。通過一系列檢查后，初步診斷：上感。申請人為被申請人抗感染治療。用藥第三天，在被申請人要求換藥的請求下，申請人為被申請人注射了磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合劑（診斷與注射用藥詳見用藥處方及病歷）。無效后去上級醫院。

　　__年__月__日，被申請人住入中國醫科大學附屬第二醫院，同年__月__日出院，被診斷為‘自身免疫性溶血性貧血、白細胞減少’。

　　__年___月__日，被申請人以醫療損害賠償為由向法院起訴要求申請人承擔責任。__年__月__日，沈陽市醫學會認為：該患者自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少與感染后免疫功能紊亂，導致嚴重抗自身血細胞抗體有一定關系，做出‘本例不屬于醫療事故’的鑒定結論。被申請人不服，向____省醫學會提出重新鑒定申請。__年__月__日，____省醫學會做出鑒定：患者繼發性免疫性溶血性貧血和白細胞減少與用藥方法不當（指申請人將磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合配制）有一定關系，故認定‘本例構成四級醫療事故’，申請人負責的衛生室承擔次要責任。

　　申請人認為，____省醫學會的鑒定結論缺少醫學依據。被申請人患有的是自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少，而不是藥物性溶血性貧血，此病完全是自身免疫功能的.問題，是免疫功能紊亂所產生自身抗體，結合在紅細胞表面或游離在血清中，使紅細胞致敏，或激活補體，紅細胞過早破壞而發生溶血情貧血，白細胞減少在停藥后即恢復，如長期白細胞減少也是一種虛勞范疇。而本例被申請人只用了一次雙黃連與磷霉素鈉混合制劑，也不可能導致如此長期和嚴重的后果。現被申請人又次起訴，要求申請人承擔__年住院的費用，為避免日后無休止的訴爭，申請人特向貴院提出司法鑒定申請，請求對申請事項中的各項進行司法鑒定，望準許。

此致

　　______

申請人：

　　__年__月__日

醫療鑒定申請書10

　　申請人：XXXXXXX

　　被申請人：XXXXXXX

　　法定代表人：XXXX，職務：XXXXX。

　　申請事項

　　一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進行鑒定；

　　二、對被申請人的'醫療過錯行為與申請人的損害后果之間是否存在因果關系進行鑒定；

　　三、對被申請人的醫療過錯行為在損害后果中的責任程度進行鑒定；

　　四、對申請人的人體損傷殘疾程度進行鑒定；

　　五、對申請人的護理期、營養期、誤工期，以及后續治療費數額進行鑒定。

　　事實與理由

　　申請人XXX訴被申請人XXXXXX醫療損害責任糾紛一案，已由貴院立案受理，現為查明事實，維護申請人的合法權益，明確被申請人對申請人應付的責任比例及賠償數額，申請人依法申請貴院委托鑒定機構對上訴申請事項進行司法鑒定，請貴院予以準許并依法指定鑒定機構！

　　此致

敬禮

　　XXXX人民法院

　　申請人：

　　年月日

醫療鑒定申請書11

　　申請人：_______________________，女，漢族，現住：_________________，聯系電話：_________________

　　訴訟代理人：_________________焦律師。電話：_________________

　　被申請人：_________________中國人民解放軍_______________醫院。地址：______________路_______________號，聯系電話：______________

　　法定代表人：______________，職務：_________________院長。

　　申請事項

　　1、申請法院委托鑒定機構對中國人民解放軍_______________醫院對_______________患者的診療行為進行醫療過錯司法鑒定。

　　2、中國人民解放軍_______________醫院對_______________患者的診療過錯行為與_______________患者的'死亡是否有因果關系進行鑒定

　　3、中國人民解放軍_______________醫院對_______________患者的診療過錯行為與_______________患者的死亡后果如果有因果關系，對其參與度進行鑒定

　　事實和理由

　　申請人訴中國人民解放軍_______________醫院醫療損害賠償一案，桂林市象山區人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委托鑒定機構對中國人民解放軍_______________醫院的診療行為進行醫療過錯司法鑒定，請法院依法核準。

此致

　　桂林市象山區人民法院

　　申請人：_________________

　　委托代理人：________________

　　____年_____月_____日

醫療鑒定申請書12

　　申請人：XXXX

　　張三住址：XXXX

　　身份證號碼：聯系電話：

　　被申請人：XXXX醫院

　　申請事項：

　　一、請求對XXX市第一人民醫院醫療是否錯誤進行鑒定。

　　二、請求對申請人繼續治療所需費用進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人之妻XXX因突發失語、左側肢體功能障礙4小時于20xx年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：

　　1、腦出血；

　　2、高血壓病3級極高危組；

　　3、腦梗死恢復期；

　　4、顱內動脈瘤。

　　診療經過：經過26天住院治療，于20xx年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態。經咨詢醫療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫師行微創引流術，部位偏離，誤傷神經。為此，特申請依法鑒定。

此致

敬禮

申請人：XXXX

20xx年XX月XX日

醫療鑒定申請書13

　　申請人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份證號：__________________________________，工作單位：______________________________監督局，職務：________________，住____________鎮_______________道_______________號_____號樓_____單元__________號，聯系電話：_______________________________。

　　被申請人：_________________人民醫院，地址：________________鎮_______________路__________號，電話：_______________________________。法定代表人：_________________，職務：________________

　　申請鑒定事項：_________________

　　申請法院委托有司法鑒定資質的鑒定機構對如下事項進行司法鑒定：

　　1、____________人民醫院對施安明診療行為是否存在過錯。

　　2、____________人民醫院的'過錯行為與施安明的醫療損害結果之間是否存在因果關系。

　　申請人：_________________

　　__________年__________月__________日

醫療鑒定申請書14

　　一、寫明申請人的基本情況(包括姓名、出生年月、職業、住址、電話等);

　　二、被申請人的基本情況;

　　三、申請事項;

　　四、事實和理由;

　　五、證據材料。

　　醫療事故申請鑒定步驟

　　1：醫療事故賠償案件;第一步是要作醫療鑒定的;這是發生和確認醫療事故的主要構成要件;也就是劃分責任的合法的有效證據。

　　2：第二步是要確認該事故屬于哪個等級（分四個等級）

　　3：處理意見應由當地衛生行政主管部門負責;

　　4：根據國家《醫療事故處理條列》第三十七條----當事人自知道或者應當知道其身體健康受到損害之日起1年內，可以向衛生行政部門提出醫療事故爭議處理申請。也就是說超過1年后;法律不予保護（不受理）。

　　醫療事故的鑒定部門：

　　衛生行政部門接到醫療機構關于重大醫療過失行為的報告或者醫療事故爭議當事人要求處理醫療事故爭議的申請后，對需要進行醫療事故技術鑒定的，應當交由負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定;醫患雙方協商解決醫療事故爭議，需要進行醫療事故技術鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定。

　　設區的市級地方醫學會和省、自治區、直轄市直接管轄的縣(市)地方醫學會負責組織首次醫療事故技術鑒定工作。省、自治區、直轄市地方醫學會負責組織再次鑒定工作。

　　醫療鑒定的時間期限：

　　負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當自受理醫療事故技術鑒定之日起5日內通知醫療事故爭議雙方當事人提交進行醫療事故技術鑒定所需的`材料。當事人應當自收到醫學會的通知之日起10日內提交有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯。負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當自接到當事人提交的有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯之日起45日內組織鑒定并出具醫療事故技術鑒定書。也就是說如果是現在申請鑒定，醫學會正式受理后60日內應該拿到鑒定書。

　　鑒定結果不屬醫療事故申請鑒定誰出錢

　　《醫療事故處理條例》第34條規定：“經鑒定屬于醫療事故的，鑒定費用由醫療機構支付;不屬于醫療事故的，鑒定費用由醫療事故處理申請的一方當事人支付”。

　　這就可能出現兩種情況：一、如果醫院提出申請，不管結果怎樣，都得出鑒定費;二、如果患方提出申請，只有結論不是醫療事故時，才出鑒定費。由此可見，在出鑒定費問題上，患方似乎比醫方更有利。

　　為什么會出現醫療機構申請鑒定結論不構成醫療事故，反而要承擔鑒定費用的情況呢?

　　有關專家說，這符合法理原理。因為在醫療糾紛的事實主體中，有過錯的只涉及一方，即醫院;而即便該糾紛不構成醫療事故，患方也不存在過錯。所以，在不構成醫療事故的前提下，不能追究誰有過錯，只能是“誰申請，誰付費”。

醫療鑒定申請書15

　　申請人：XXX；公司名稱：XXX；法定代表人：XXXX；被申請人：XXX

　　申請事項：

　　1、治療此次交通事故所致的骨折的`合理醫療費用。

　　2、全部醫療費用中非醫保用藥的藥品名稱及數量。

　　事實和理由：

　　XXXX年XX月XX日XXX駕駛XXX號XX牌小型越野車在XXXX三道街將被申請人XXX撞傷，事故發生后，XXX到XX省武警總隊醫院救治，并于同日轉至XXX醫科大學附屬第一醫院治療，后因呼吸困難轉入呼吸內科，共住院XX天。申請人XXX認為被申請人XXX多次轉科，醫療用藥數量過多，且有些藥物用途不明，據此為查明本案事實，現依法向貴院申請對本案被申請人治療本次交通事故所致的骨折所用的合理醫療費用，和全部醫療費用中非醫保用藥的藥品名稱及數量。

　　請予以準許。

　　此致XXX中級人民法院

申請人：XXX

　　XX年XX月XX日

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