醫療事故鑒定申請書

時間：2023-02-20 19:13:11 鑒定我要投稿

醫療事故鑒定申請書通用15篇

　　現今社會公眾的追求意識不斷提升，申請書在生活中的使用越來越廣泛，我們在寫申請書的時候需要注意問題。一起來參考申請書是怎么寫的吧，以下是小編精心整理的醫療事故鑒定申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

醫療事故鑒定申請書通用15篇

醫療事故鑒定申請書1

　　申請人：_________姓名性別民族出生日聯系方式單位或住

　　被申請人：_________單位名稱法定代表人職務聯系方式委托代理人職務聯系方式單位地址糾紛

　　簡要情況：_________

　　當事人申請事項：_________

　　行政調解人員已將調解的相關規定告知我，現自愿申請醫療糾紛行政調解。

　　申請人：_________

　　年月日

　　二、醫療事故賠償調解應遵循的原則

　　(一)自愿原則

　　醫療事故賠償調解是條例關于解決醫療事故民事責任爭議的一種重要途徑，是醫療事故爭議解決程序的重要組成部分。衛生行政部門是否進行調解，調解能否達成協議，都取決于醫患雙方當事人自愿同意，衛生行政部門不能強迫醫患雙方當事人進行調解。自愿原則體現在：

　　第一，醫患雙方當事人是否選擇調解的自愿。選擇行政調解是醫患雙方當事人的一種權利，不是必須履行的義務。衛生行政部門是否進行調解要尊重當事人的選擇，而且這種選擇必須是醫患雙方共同自愿的意思表示，一方不自愿也不能進行調解。在調解過程中，一方表示不愿意繼續進行調解，衛生行政部門應當停止調解。第二、醫患雙方當事人是否接受調解結果的自愿。醫療事故賠償調解涉及對民事權利的處分，應當由當事人自行決定，任何單位都無權干涉。衛生行政部門不能強迫任何一方當事人接受賠償數額的建議。

　　(二)合法原則

　　衛生行政部門的調解活動和調解協議的內容必須符合法律、法規的規定。調解過程中，醫患雙方在衛生行政部門的`主持下，可以互諒互讓，可以妥協和讓步，但是對于賠償數額的確定，應當按照條例規定的標準和項目計算，應當公平合理，不能超過法律規定的限度。調解協議的內容不得損害國家和公共利益。

　　三、醫療事故鑒定的申請的提出

　　1、我國的《醫療事故處理條例》第三十八條第一款規定：發生醫療事故爭議，當事人申請衛生行政部門處理的，由醫療機構所在地的縣級人民政府衛生行政部門受理。醫療機構所在地是直轄市的，由醫療機構所在地的區、縣人民政府衛生行政部門受理。

　　2、如果發生醫療糾紛后，患者及其家屬與醫療機構通過協商，共同委托醫學會進行醫療事故鑒定的，則雙方當事人可以共同到當地的衛生行政部門辦理醫療事故鑒定的手續。到達醫學會后，需要填寫相關的表格、證明相互身份的證件等等。如果其中一方當事人不愿意，或者不能夠一起到達現場辦理手續的，可以提交表明愿意通過醫療事故鑒定、與對方協商一致的書面材料。這是雙方當事人共同申請醫療事故鑒定的情況。

　　3、如果發生醫療事故糾紛后，患者及其家屬不愿意與醫療機構協商、或者醫療機構不同意做醫療事故鑒定的，患者及其家屬單方面申請衛生行政部門處理的，應當提出書面申請。申請書應當載明醫院的基本情況、有關事實、具體請求及理由等。書面申請是對患者及其家屬單方申請的要求，而且對于書面申請的內容也做了相關的規定，不再是簡單的表格和意思表示，具體為對鑒定事實的敘述和鑒定結果的請求、理由等等。如果是患者及其家屬單方面的要求和申請的往往不會直接啟動鑒定程序,但是,有可能轉到醫學會所在的衛生行政部門審核。如果是當地衛生行政部門同意的，可以直接啟動鑒定程序。

醫療事故鑒定申請書2

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人于________年年____月____日入住被申請人婦產科分娩，于____日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，1時03分順利產下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：1、早產極低體重兒，2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進行機械通氣治療，在醫護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂xx市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院。可是，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉至xx市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。

　　被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：

　　一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現在出院以后；

　　二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的'出現；

　　三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態下的粉劑；

　　四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的；

　　五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。

　　嬰兒到xx市人民醫院后，經人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。

　　為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

　　此致

　　xx市衛生局

　　申請人：

醫療事故鑒定申請書3

　　申請人：

　　性別：女

　　民族：漢

　　工作單位：

　　住址：

　　聯系電話：

　　被申請人：

　　地址：

　　聯系電話：

　　法定代表人：

　　職務：醫院院長

　　聯系電話：

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定

　　事實和理由

　　20xx年10月x日，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。XX年10月x日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。XX年10月x日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。XX年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。

　　根據上述事實，申請人認為：

　　一，XX年10月x日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的'事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

　　二，XX年10月x日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

　　三，術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

　　四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

　　綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

醫療事故鑒定申請書4

　　申請人：______________

　　被申請人：______________

　　法定代表人：______________

　　申請事項：

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人于________年________月________日入住被申請人婦產科分娩，于________日________時________分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，________時________分順利產下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：

　　1、早產極低體重兒。

　　2、新生兒肺透明膜病。

　　鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療，在醫護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至________時________分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉________市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院。可是，直至________時，被申請人才遲遲辦理轉至_______________市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。

　　被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：

　　一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現在出院以后;

　　二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現;

　　三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的';五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。

　　嬰兒到________市人民醫院后，經人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。

　　為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

此致

　　_______________市衛生局

　　申請人：______________

　　________年________月________日

醫療事故鑒定申請書5

　　申請人：xx，別名xx，女，現年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關鄉小占莊村，現住址：新鄭市辛店鎮魯樓村。

　　法定代理人：xxx，男，19xx年2月23日生，漢族，農民，住新鄭市辛店鎮魯樓村；

　　法定代理人：xxx，女，漢族，19xx年10月29日生，住新鄭市辛店鎮魯樓村。

　　被申請人：新鄭市第一人民醫院法定代表人：李向陽，系該院院長

　　申請事項：

　　1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫學鑒定。

　　2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。

　　事實與理由：

　　20xx年元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經濟造成創傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫療鑒定機構做出正確結論。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xxxx

　　20xx年xx月xx日

醫療事故鑒定申請書6

　　日常生活中，很多人由于缺乏相關專業知識，對相關文書的寫作不了解。患者在醫療事故出現后，想要及時獲得相關賠償，必不可少的是醫療事故鑒定。在醫療事故鑒定中，怎么寫鑒定申請書？本文為您詳細解答。

　　醫療事故鑒定申請

　　申請人：

　　被申請人：醫院，地址，聯系電話。

　　法定代表人(負責人)：姓名：職務醫院院長。

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

　　事實和理由

　　xx年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

　　一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

　　二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

　　三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的.不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

　　四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。

　　綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。

　　此致

　　區衛生局

醫療事故鑒定申請書7

　　申請人：xxx

　　被申請人：xxx

　　法定代表人：xxx

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。

　　事實和理由

　　申請人于20xx年xx月xx日入住被申請人婦產科分娩，于xx日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，1時03分順利產下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：

　　1、早產極低體重兒。

　　2、新生兒肺透明膜病。

　　鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進行機械通氣治療，在醫護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂xx市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院。可是，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉至xx市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。

　　被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現在出院以后；二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現；三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的；五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。

　　嬰兒到xx市人民醫院后，經人民醫院的`全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。

　　為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

此致

　　xx市衛生局

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

醫療事故鑒定申請書8

　　甲方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號碼_____________聯系電話：_________________

　　乙方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號碼_____________聯系電話：_________________

　　法定代表人（負責人）：_________________，職務________________。

　　申請事項：

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定；

　　事實和理由：

　　_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因__________（寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。）

此致

　　甘肅__________縣（區）衛生局

　　申請人：______________

　　__________年__________月__________日

醫療事故鑒定申請書9

　　申請人：__________________、性別____________、年齡____________、職業____________、住址____________、聯系電話____________、身份證號碼____________。

　　被申請人：________________、所在地____________、法人代表____________、職務____________。

　　法定代表人(負責人)：_________________姓名，職務。

　　申請事項：

　　一、請求對__________醫院醫療過錯進行鑒定;

　　二、請求對申請人傷殘等級進行鑒定;

　　三、請求對申請人繼續治療康復所需費用進行鑒定。

　　事實和理由：

　　_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因(寫明事實經過及要求作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

　　今為維護申請人合法權益，特請求人民法院委托司法鑒定，請予批準。

此致

　　__________人民法院

　　申請人：______________

　　_____________年__________月__________日

醫療事故鑒定申請書10

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。

　　事實和理由

　　申請人于20xx年x月x日入住被申請人婦產科分娩，于x日x時x分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，x時x分順利產下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于x時x分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：

　　1、早產極低體重兒，

　　2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療，在醫護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至x時x分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂x市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院。可是，直至x時，被申請人才遲遲辦理轉至x市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至x時，才使用呼吸機治療。

　　被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：xx一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現在出院以后;二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現;三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。嬰兒到x市人民醫院后，經人民醫院的`全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。

　　為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

此致

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

醫療事故鑒定申請書11

　　申請人：黃xx，女，1969年9月14日生，住xx縣響石鎮新河街21號。聯系電話：150824xxxx

　　被申請人：xx縣中醫院。住址：xx縣康復中路

　　法定代表人：張xx聯系電話：0832－391xxxx13990xxxx

　　被申請人：xx市第一人民醫院。住址：xx市沱中路31號。

　　法定代表人：李xx聯系電話：0832－210xxx

　　申請事項：請求省醫學會對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作再次醫療事故技術鑒定。

　　申請理由：

　　申請人與被申請人醫療糾紛一案，經xx市醫學會于xx年9月14日作出xx醫鑒[xx]05號《醫療事故技術鑒定書》，結論為本病例屬三級甲等醫療事故，xx市第一人民醫院負輕微責任。申請人不服xx市醫學會的鑒定結論，理由如下：

　　鑒定書的“分析意見”成因不清，自相矛盾，鑒定結論不能令人信服。本醫療事故應由xx市第一人民醫院和xx縣中醫院對該醫療事故承擔連帶完全責任。

　　一：申請人對鑒定書“分析意見”的第一項“xx縣中醫院于xx年3月對病員黃xx患急性腸梗阻的診療過程，由于xx縣中醫院不能提供當時的完整的病歷資料，無法進行醫療事故鑒定”有異議，而是xx縣中醫院根本沒有提供黃xx第一次住院腸梗阻造瘺手術的病歷資料，造成不能對xx年3月黃xx患急性腸梗阻住院，xx縣中醫院違反醫療常規對黃xx做造瘺手術進行醫療事故鑒定。xx市醫學會鑒定書中的爭議要點：“患方xx縣中醫院第1次手術處置不當行造瘺術”錯誤，黃xx一直主張的是xx縣中醫院違反醫療常規對其做造瘺手術是醫療事故。

　　xx年3月黃xx患急性腸梗阻住院，xx縣中醫就應該要黃xx禁食和禁服藥物，應該為黃xx進行胃腸減壓和肛管排氣，xx縣中醫院沒采取上述措施，在不該做造瘺術的情況下為黃xx做造瘺術，也沒對黃xx做病理檢查。相反xx縣中醫院是讓黃xx口服嗎丁啉和幾大瓶甘露醇，氯化鈉，造成黃xx病情加重，違反醫療常規對黃xx做造瘺手術。

　　二：申請人對鑒定書“分析意見”的第二項前半部分“xx年9月黃xx第二次手術，由于xx市第一人民醫院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術醫生對病人的預后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術時機”，沒有異議。但是對后半部“xx縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關系。由于十年前醫療技術限制及快速冰凍切片檢查的局限性。而xx市第一人民醫院快速石臘切片診斷結果與病人黃xx的損害后果有一定的因果關系，應負輕微責任”，有異議，現從以下幾方面論證。

　　1：xx市醫學會認定了“xx市第一人民醫院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術醫生對病人的預后判斷，從而放異了糞瘺閉合的最佳手術時機”，就應得出與病人黃xx的損害后果有直接的因果關系，應負完全責任的'結論，怎么能說成有一定的因果關系，應負輕微責任呢？可謂xx市醫學會成因不清，自相矛盾，偏袒醫院。

　　2：申請人黃xx認為“十年前醫療技術限制及快速冰凍切片檢查的局限性”，不是本病例醫療事故的原因，不能作為醫方將黃xx誤診為低分化腺癌的其它因素，除非醫方能證明xx年黃xx的快速冰凍切片的病理分析在當時的技術能力下，就只能診斷為低分化腺癌，否則xx市第一人民醫院“低分化腺癌”的誤診就是本病例醫療事故的唯一原因。

　　就如xx市第一人民醫院在第一次鑒定會上引用《手術中病理診斷圖鑒》總論“…..冰凍切片準確率多報告為94%一97%”來說明其沒有責任一樣，申請人認為《手術中病理診斷圖鑒》是學者編書的觀點，它不是國家權威部門衛生部的文件，所以不具有公信力。退一步說就算《手術中病理診斷圖鑒》的這種說法有一定的合理性，但做為患者黃xx是不懂醫學的，黃xx不知道也不應當知道，黃xx看到的是病理診斷報告上清晰的五個字“低分化腺癌”，那么作為醫院，當時院方就應該在病理診斷報告上注明其低分化腺癌準確率為94%一97%，以及快速冰凍切片檢查有局限性，并建議復查和做其它檢查（比如做腫瘤系列檢查、ct鋪助檢查及建議到上級醫院檢查）以確診，xx縣中醫院同樣沒有建議黃xx復查和做其它檢查以確診，而僅僅根據xx市第一人民醫院錯誤的病理診斷報告，也就認定黃xx是低分化腺癌，終止了黃xx的腸道貫通手術（見xx縣中醫院黃xx腸道貫通術的病歷），所以這不是醫方能減輕責任的理由，其責任主體是xx市第一人民醫院和xx縣中醫院，兩家醫院對該醫療事故應承擔連帶完全責任。

醫療事故鑒定申請書12

　　申請人：，女，出生于年月日，漢族，

　　身份證號：住址：

　　聯系方式：

　　被申請人：

　　單位負責人：地址：

　　聯系方式：

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定；

　　事實和理由

　　xx年xx月xx日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：xx年xx月xx日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為xxx.

　　第二天也就是xx年xx月xx日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐CRE的`檢驗結果為675H、尿素氮BUN為19.5H.而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐（CRE）正常參考范圍：0～159μmol/L.尿素氮（BUN）正常參考范圍：2.6～8.3mmol/L.血尿素氮與肌酐比值（BUN/CRE）正常參考范圍：15～24：1.很顯然，申請人的肌酐值已經很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續使用該藥物，直到xx年xx月xx日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內科醫生進行會診，會診后就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉到山大醫院進行治療。至xx年xx月xx日0：30分申請人轉院時的檢查結果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。

　　被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。

　　此致

　　區衛生局

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

　　申請人的受托人：

　　聯系方式：

醫療事故鑒定申請書13

　　申請人：_______________，性別，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地址：_________________路_____________號，聯系電話：_________________。

　　被申請人：_________________醫院。地址：_________________路_____________號，聯系電話：_______________。

　　法定代表人：_________________，職務：______________院長。

　　申請事項：

　　1、申請法院委托鑒定機構對_____________醫院對_____________患者的診療行為進行醫療事故司法鑒定。

　　2、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的'死亡是否有因果關系進行鑒定。

　　3、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關系，對其參與度進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人訴_____________醫院醫療損害賠償一案，_______________人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委托鑒定機構對_____________醫院的診療行為進行醫療過錯司法鑒定，請法院依法核準。

此致

　　_______________人民法院

　　申請人：_______________

　　_______________年_______________月_______________日

醫療事故鑒定申請書14

　　申請人：

　　被申請人：醫院，地址，聯系電話。

　　法定代表人(負責人)：姓名：職務醫院院長。

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

　　事實和理由

　　20xx年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

　　1、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

　　2、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

　　3、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的.情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

　　4、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。

此致

　　區衛生局

　　申請人：

　　年月日

醫療事故鑒定申請書15

　　申請人：xxxx信，男，現年xx歲。住址：xxxxxx號。身份證號碼：xxxxxx。聯系電話：xxxx

　　被申請人：xxxx人民醫院

　　申請事項：

　　一、請求對南康市第一人民醫院醫療是否錯誤進行鑒定。

　　二、請求對申請人繼續治療所需費用進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人之妻朱啟英因突發失語、左側肢體功能障礙4小時于20___年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復期；4.顱內動脈瘤。

　　診療經過：經過26天住院治療，于20___年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態。經咨詢醫療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫師行微創引流術，部位偏離，誤傷神經。為此，特申請依法鑒定。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xxxx

　　20xx年xx月xx日

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