醫(yī)療損害鑒定申請書

時間：2023-02-08 19:00:23 鑒定我要投稿

醫(yī)療損害鑒定申請書15篇

　　隨著時代在進步，申請書與我們的生活息息相關，通過申請書，我們可以提出自己的請求。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，下面是小編收集整理的醫(yī)療損害鑒定申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

醫(yī)療損害鑒定申請書15篇

醫(yī)療損害鑒定申請書1

　　申請人：_________________

　　申請人：_________________(姓名，性別，民族，出生年月，身份證號，聯(lián)系電話)

　　住址：_________________

　　(有委托代理人的，應寫明代理人的姓名、工作單位等情況;聯(lián)系電話、地址)

　　被申請人：_________________單位全稱(工商注冊登記名稱)

　　法定代表人：_________________電話：_________________

　　地址：_________________郵編：_________________

　　請求事項：_________________(要達到的`目的和要求。要具體明確)

　　事實與理由：_________________應簡要說明雙方建立勞動關系的時間、方式以及勞動合同的主要內(nèi)容;雙方爭議的時間、地點、原因和經(jīng)過等，爭議的具體內(nèi)容和爭議的焦點;提出請求事項的主要法律依據(jù)。證據(jù)和證據(jù)來源(證人姓名、住址、聯(lián)系電話等)。

此致

　　__________人民法院

　　申請人：________________

　　______年_____月_____日

醫(yī)療損害鑒定申請書2

　　_____________人民法院

　　民事裁定書

　　(_____________)____民_________號

　　申請人：______________，____。

　　被申請人：______________，____。

　　____(寫明當事人及案由)一案，本院于_____________年__________月__________日立案。_______________向本院提出申請，____(概述主張鑒定人返還鑒定費用的.請求、事實和理由)。

　　本院經(jīng)審查認為，____(寫明準許或者駁回返還鑒定費用申請的理由)。

　　依照《中華人民共和國民事訴訟法》第七十八條、第一百五十四條第一款第十一項規(guī)定，裁定如下：

　　(準許申請的，寫明：_________________)_______________于_____________年__________月__________日前返還_______________鑒定費用____元。

　　(駁回申請的，寫明：_________________)駁回_______________的申請。

　　審判長_______________

　　審判員_______________

　　_____________年__________月__________日

　　(院印)

　　本件與原本核對無異

　　書記員_______________

醫(yī)療損害鑒定申請書3

　　申請人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份證號：__________________________________，工作單位：______________________________監(jiān)督局，職務：________________，住____________鎮(zhèn)_______________道_______________號_____號樓_____單元__________號，聯(lián)系電話：_______________________________。

　　被申請人：_________________人民醫(yī)院，地址：________________鎮(zhèn)_______________路__________號，電話：_______________________________。

　　法定代表人：_________________，職務：________________

　　申請鑒定事項：_________________

　　申請法院委托有司法鑒定資質(zhì)的.鑒定機構(gòu)對如下事項進行司法鑒定：_________________

　　1、____________人民醫(yī)院對施安明診療行為是否存在過錯。

　　2、____________人民醫(yī)院的過錯行為與施安明的醫(yī)療損害結(jié)果之間是否存在因果關系。

　　申請人：_________________

　　__________年__________月__________日

醫(yī)療損害鑒定申請書4

　　申請人：__________，____，____，______歲， ___________ 年__________月__________日生，住______市__________區(qū)__________路__________號_____幢_____室，電話：______________。

　　申請事項：

　　依法申請法院委托相關鑒定機構(gòu)鑒定被告安徽__________公司向法庭提交的'證據(jù)“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“__________”三個字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。

　　事實與理由：

　　被告安徽__________公司向法庭提交的證據(jù)“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“_____”三個字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。現(xiàn)在被告堅持是申請人書寫，為進一步查明案件事實真相，故申請法院委托相關鑒定機構(gòu)鑒定，以示公正。

此致

　　___________人民法院

　　申請人：_________________

　　________年 ________ 月 ________ 日

醫(yī)療損害鑒定申請書5

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：_________職務：__________

　　申請事項

　　一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進行鑒定；

　　二、對被申請人的醫(yī)療過錯行為與申請人的損害后果之間是否存在因果關系進行鑒定；

　　三、對被申請人的`醫(yī)療過錯行為在損害后果中的責任程度進行鑒定；

　　四、對申請人的人體損傷殘疾程度進行鑒定；

　　五、對申請人的護理期、營養(yǎng)期、誤工期，以及后續(xù)治療費數(shù)額進行鑒定。

　　事實與理由

　　申請人訴被申請人醫(yī)療損害責任糾紛一案，已由貴院立案受理，現(xiàn)為查明事實，維護申請人的合法權(quán)益，明確被申請人對申請人應付的責任比例及賠償數(shù)額，申請人依法申請貴院委托鑒定機構(gòu)對上訴申請事項進行司法鑒定，請貴院予以準許并依法指定鑒定機構(gòu)！

　　此致

　　________人民法院

　　申請人：

　　______年______月________日

醫(yī)療損害鑒定申請書6

　　申請人：_________________機械制造有限公司，住所地：_________________，法定代表人：_________________，聯(lián)系電話：______________________

　　被鑒定人：_________________，女，出生于_____年_____月_____日，住址：_________________;聯(lián)系電話：_________________

　　請求事項：

　　再次對被鑒定人_________________左食指傷情進行鑒定。

　　事實與理由：

　　本申請人于_________________年_________________月_________________日收到沙坪壩區(qū)勞動鑒定委員會寄送的'沙勞鑒字(_________________)396號《鑒定結(jié)論通知書》，因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請再次鑒定。理由如下：

　　1、沙勞鑒字(_________________)396號《鑒定結(jié)論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為：左食指中節(jié)近端1/3以遠缺如明顯與事實與符。

　　被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院(即重慶市西南醫(yī)院)治療。被鑒定人在西南醫(yī)院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑒定人傷情，入院初步診斷和出院診斷傷情為：

　　1.左食指末節(jié)毀損傷;

　　2.左食指中節(jié)軟組織部分缺失。

　　2、沙勞鑒字(_________________)396號《鑒定結(jié)論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為左食指中節(jié)近端1/3以遠缺如的情況下，竟依照《職工工傷與致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(gb/t16180-20__)玖級17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立。

　　《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(gb/t16180-20__)玖級17款規(guī)定是：一手食指2～3節(jié)缺失。顯而易見，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結(jié)論通知書載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構(gòu)成傷殘玖級。

　　3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作，但其于_________________年_________________月_________________日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認可其為工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區(qū)勞動和社會保障局作出之沙勞社傷險認決字(20__)第375號《決定書》(認定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)沙坪壩區(qū)人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認為沙坪壩區(qū)勞動能力鑒定會也不宜對被鑒定人傷情進行勞動能力鑒定。

　　綜上所述，我們依法沙勞鑒字(_________________)396號《鑒定結(jié)論通知書》之如對本鑒定結(jié)論不服，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向重慶市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請的規(guī)定，依法向貴委申請再次鑒定。

　　特此申請，盼依法鑒定!

此致

　　申請人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

醫(yī)療損害鑒定申請書7

　　申請人：________，男，____年____月____日生，漢族，住________市________路____號，系________工程有限公司職工。

　　委托代理人：________，________律師事務所律師。聯(lián)系電話____________

　　請求事項：

　　請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：

　　________年____月____日____時左右，申請人受單位指派外出________途中，在________現(xiàn)場被公司的`裝載機砸傷，經(jīng)市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：____________綜合癥等。在________人民醫(yī)院住院治療天，于年月日出院并轉(zhuǎn)往____________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至____年____月____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：____________等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

　　________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：________________

　　________年____月____日

醫(yī)療損害鑒定申請書8

　　廣州市勞動能力鑒定中心：

　　現(xiàn)委托我單位職工________________(男/女)身份證：________________

　　到貴中心為我單位職工________________(男/女)身份證：_________________

　　辦理：

　　□申請工傷勞動鑒定及簽領相關文件

　　□申請非因工作勞動鑒定及簽領相關文件

　　□其他：_________________

　　委托人：_________________

　　用人單位(蓋章)：_________________法人代表/經(jīng)營者簽名：________________

　　日期：_________________

醫(yī)療損害鑒定申請書9

　　申請人：xx

　　被申請人：xx

　　法定代表人：xx，職務：xx。

　　申請事項

　　一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進行鑒定；

　　二、對被申請人的醫(yī)療過錯行為與申請人的損害后果之間是否存在因果關系進行鑒定；

　　三、對被申請人的醫(yī)療過錯行為在損害后果中的`責任程度進行鑒定；

　　四、對申請人的人體損傷殘疾程度進行鑒定；

　　五、對申請人的護理期、營養(yǎng)期、誤工期，以及后續(xù)治療費數(shù)額進行鑒定。

　　事實與理由

　　此致

X人民法院

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

醫(yī)療損害鑒定申請書10

　　申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

　　被申請人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________職務：_________________

　　請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：_________________

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　__________縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：_________________

　　_____________年__________月__________日

醫(yī)療損害鑒定申請書11

　　被告：______________，性別_____，_______年_______月_______日生，漢族，住址：_________________，電話：_____________。

　　用人單位：_________________

　　職業(yè)/工種/工作崗位：_________________

　　_______年_______月_______日受理的工傷認定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：

　　同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的'情形;或者根據(jù)《工傷保險條例》第十六條第項之規(guī)定，屬于不得認定或者視同工傷的情形。現(xiàn)決定不予認定或者視同工傷。

　　如對本工傷認定結(jié)論不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認定專用章)

　　_______年_______月_______日

醫(yī)療損害鑒定申請書12

　　申請人：_________________，女，_________________年_________________月_________________日出生，漢族，務農(nóng)，住__________，身份證號碼：_________________，系車主。

　　申請人：_________________，男，_________________年_________________月_________________日生，漢族，居民，住__________，身份證號碼：_________________，系司機，與車主關系夫妻。

　　被鑒定人：_________________，女，_________________年_________________月_________________日生，漢族，居民，住__________，身份證號碼：_________________。系交通事故行人。

　　受傷時間：_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，受傷地點：_________________

　　申請鑒定目的：

　　1請求鑒定被鑒定人的傷情：左膝前交叉韌帶斷裂、股骨骨折，顱底骨折，的診斷是否與_________________月_________________日的車禍傷有關。

　　2如果上述傷情有關，請求鑒定：未通知保險公司、司機、車主及公安部門，擅自住大坪醫(yī)院治療韌帶斷裂有無必然性、合理性。

　　3請求法醫(yī)審查，其在_________________醫(yī)院(重慶市第二人民醫(yī)院簡稱市二院)以及_________________醫(yī)院治療傷情以外的`費用：頸椎骨質(zhì)增生，胸1椎間盤變性突出，腰5骶1椎間盤膨出變性;該治療費系車禍傷以外的費用。

　　事實經(jīng)過：

　　_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，司機__________駕駛_________________正三輪駛至事發(fā)地點，剎車突然失靈，整車失控，側(cè)翻造成__________等人受傷的交通事故。當即住入市二院治療，入院做完相關檢查，包括磁共振，_________________月_________________日醫(yī)生出具的診斷證明：_________________沒有左外踝關節(jié)撕脫性骨折、左膝前交叉韌帶損傷或斷裂、左膝關節(jié)腔內(nèi)半月板后角損傷，之后才有左外踝及距骨撕脫性骨折，左膝關節(jié)腔內(nèi)半月板后角損傷。但出院時也未發(fā)現(xiàn)左膝前交叉韌帶損傷或斷裂，股骨骨折，顱底骨折。

　　_________________年_________________月_________________日__________已到_________________司法鑒定所作出鑒定，鑒定傷情中也沒有其左膝韌帶損傷，股骨骨折，顱底骨折;及后續(xù)醫(yī)療費用的鑒定;更談不上韌帶斷裂。只有傷殘等級十級的鑒定意見。

　　理由：

　　被鑒定人______________左膝前交叉韌帶損傷或斷裂，股骨骨折，顱底骨折距車禍傷出院有5個月之久，距_________________年_________________月永川區(qū)司法鑒定意見也有3個月之久，這幾個月有很多傷害發(fā)生的可能，不排除受到第二次傷害，或其他可能。

　　因此，車主、司機對_________________月_________________日治療其韌帶斷裂不服，及其在市二院，大坪醫(yī)院治療自身病，其他傷害報車禍傷不服。特此申請上述鑒定。

　　申請人：______________

　　_________________年_________________月_________________日

醫(yī)療損害鑒定申請書13

　　申請人：_________________姓名，性別______，_生年月________，民族________，工作單位_________，職業(yè)________，住址__________，聯(lián)系電話__________。

　　被申請人：_________________單位名稱(要寫全稱)，地址________，聯(lián)系電話_________。

　　法定代表人(負責人)：_________________姓名，職務。

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

　　事實和理由

　　_____年_____月______日，申請人到被申請人處就診，因_____________________(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

此致

　　__________人民法院

　　申請人：________________

　　_____________年_____月_____日

醫(yī)療損害鑒定申請書14

　　申請人：_________________，性別__________，生于_____________年_____月_____日，在__________公司工作

　　住址：_________________本市__________區(qū)__________路__________號__________室電話：_________________

　　請求事項：

　　請求人民法院依法指定司法鑒定機構(gòu)對申請人的傷殘等級、營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與__________有限公司交通事故索賠一案已訴至人民法院，現(xiàn)已受理。__________年__________月__________日，申請人乘坐本市第__________路公交車行至__________路時，因司機突然緊急制動，致申請人摔倒在地，頭部、腿部、腕部等多處受傷，在本市__________醫(yī)院住院三十多天，花費了大量的'費用仍未康復，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進一步的治療。

　　基于所述事實，根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護申請人的合法權(quán)益，特向人民法院申請指定法醫(yī)鑒定機構(gòu)確定申請人的傷殘等級、誤工費、營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費等。

此致

　　__________市__________區(qū)人民法院

　　申請人：_________________

　　_________年_________月________日