水電工程承包合同

時間：2021-08-17 16:15:37 合同范本我要投稿

2021水電工程承包合同范本（精選5篇）

　　在不斷進步的社會中，越來越多的場景和場合需要用到合同，正常情況下，簽訂合同必須經過規定的方式。那么正式、規范的合同是什么樣的呢？下面是小編幫大家整理的2021水電工程承包合同范本（精選5篇），歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

2021水電工程承包合同范本（精選5篇）

　　水電工程承包合同1

　　項目名稱：

　　簽定日期：__年__月__日

　　甲方（發包方）：

　　身份證號：

　　乙方（承包方）：

　　身份證號：

　　依照《中華人民共和國合同法》和《中華人民共和國建筑法》及其他有關法律、行政法規，遵循平等、自愿、公平、誠實和信用的原則，雙方就陜西通惠環保人力設備制造有限公司廠區規劃新建工程水電安裝分部工程施工事項協商一致，訂立本施工合同，供雙方在施工過程中嚴格遵守：

　　第一條、工程概況：

　　1、工程名稱：陜西通惠環保人力設備制造有限公司廠區規劃水電安裝部分工程。

　　2、工程地點：陜西省西安市高陵縣

　　第二條、承包范圍：本設計圖中主體結構需安裝給排水、強電、暖氣洞孔預留預埋與安裝工作。

　　上述內容包括人工費、工具費、機械費、零星用鐵絲鐵釘費、勞保（手套、安全帽等）等。

　　第三條、承包具體工作內容：乙方承包各項內容均包括，熟悉施工圖紙，室內水、強電、暖氣安裝工程。

　　第四條、承包方式：包工、包料。

　　第五條、承包合同工期：總日歷天數跟隨模板及泥工工期。

　　5.1開工日期：甲方提前2天通知乙方進場。

　　第六條、施工質量：乙方嚴格按照施工圖紙標注的水電暖設施定位、材料等級標準：按非國標等級標準執行。（PVC管、銅線）

　　第七條、工程量計算方式及承包價款：

　　按建筑面積計算規則計算水電暖工程量套工程價款，按建筑面積每平方米（大寫）元整（元/M2），總面積M2，合計工程款（大寫）（￥元）。

　　第八條、工程付款辦法：甲方按第七條價款計算于乙方進場時預付乙方10%的工程款，在施工過程中甲方根據乙方實際完成的工程量，于乙方完成0之后按第七條價款計算預付乙方40%的工程款，主體完工后按第七條價款計算預付乙方40%的工程款，待工程竣工驗收合格后按第七條價款計算預付乙方7%的工程款，剩余的3%作為維保金，待工程完工交付使用一年后一次性付清余下款項。

　　第九條、雙方權利和義務：

　　9.1甲方提前2天通知乙方進場，進場前乙方對其施工人員必須進行安全教育、文明施工、施工技術交底、進度計劃等交底。具體施工作業中必須設立安全標志、佩戴安全帽，以確保安全、文明施工。

　　9.2乙方必須有一定操作技術水平，保證施工現場施工人數并保持施工人員的相對穩定使工程順利進行。乙方不得使用未滿18周歲的人員、不得帶小孩進入施工工地。

　　9.3文明施工：乙方必須做好文明施工。

　　第十條、違約：雙方均應嚴格遵守《中華人民共和國合同法》及本合同條款所規定全部內容，如合同簽訂后，乙方未造成工程施工錯誤，甲方提出退場，甲方應支付給乙方所有損失。乙方自行退場，即自行放棄全部工程款并支付甲方損失。

　　第十一條、爭議：履行合同中若甲、乙雙方發生爭議，雙方應本著實技術規范、安全操作規程進行施工，按現行施工驗收規范進行驗收合格。事求是的態度協商解決，協商不成時，可向工程所在地人民法院起訴。第十二條、其它：本合同未盡事宜，雙方可經過協商另行補充。

　　第十三條、合同管理：本合同一式貳份，雙方各執壹份，具有同等效力。合同經雙方簽字或按手印后即發生法律效力，至工程完成，結清工程款后失效。

　　甲方：

　　乙方：

　　（蓋章）

　　__年__月__日

　　水電工程承包合同2

　　甲方：

　　乙方：身份證號碼：聯系電話：

　　甲方由于工程進展需要，擬將的水電安裝工程以包工，包工具，不包料的形式委托乙方承包施工，經雙方友好協商，一致達成協議如下：

　　一、乙方工作內容：

　　1、按圖抽料，每工段提前三天以上寫請購單，備料，驗收材料質量，包工程施工所需的工具。

　　2、包材料損耗（損耗按定額執行）。

　　3、包預留套管，補鉆孔，補套管，預埋給水管，澆搗修補砼洞口，填堵穿墻，穿梁管等。

　　4、水工程總表后供水管，泵后給水管，消防管（不包泵房泵及控制設備）。其余地下室潛污泵包安裝。

　　5、包挖埋地水管，電管管坑回填工作。

　　6、電施工程，除發電機及高壓設備外，電柜下樁及表后的其他工程按圖施工。防雷連接（含套間內弱電部分的線管、底盒預埋接線及安裝部分面盒），包燈具開關插座等安裝工作。

　　7、消防工程按圖施工，自動報警系統由甲方另聘專業人士出結線圖和指導乙方施工，乙方協助線路設備和系統調試。其他工程圖紙按

　　二、工期：

　　1、預埋每層段五小時內完成，每超期壹小時完成罰款貳佰元整，因甲方原因未能按時完成的，乙方必須找甲方主管施工辦理延時簽證，無辦簽證的，視作超時處理。

　　2、各系統工程，在甲方的材料供給保障前提下，須在甲方拆完排柵之日起，天內完成施工任務， 45 交給甲方正常使用，每超期壹天罰款伍佰元每套。

　　3、每層段底盒，線槽管線安裝，在完成砌磚過三天候干期后，四天內完成交甲方抹灰施工，每超期壹天罰款伍佰元整。

　　4、由于乙方人力不足或技術較差無法完成甲乙雙方約定分項工作量及工期的，甲方可隨時派員介入參與施工，每工日扣乙方捌拾元整。

　　三、工程包干工價：

　　1、消防工程含電控工程部分，按每㎡建筑面積

　　2、給水工程及電工程含弱電，按每㎡建筑面積。。

　　3、終止合同，人工費只支付

　　四、付款辦法：

　　1、按每工日預支付元整，憑出勤登記表預付，考勤表由主管施工及項目經理簽名認定。

　　2、拆除排柵經工程驗收初步合格后，付款至 85%（含所有預付款在內）；余款 15%，綜合驗收合格后，支付 10%，余款 5%保修期滿拾天內付清。

　　五、雙方責任：

　　（一）甲方責任：

　　1、提供水源，電源及場內施工道路，提供施工圖紙派出專業施工員現場管理，解決工程有關問題。

　　2、負責辦理工程變更手續，及時通知乙方更改施工。

　　3、組織各層段的隱蔽工程驗收，及時提出存在問題及發出整改通知書，監控工程質量。

　　4、按合同規定按時支付工程款。

　　5、及時組織有關材料進場。

　　6、在乙方如期完成任務的前提下，交付給甲方正常使用，甲方必須立即組織竣工驗收，確保工。如期交付業主使用，如果甲方在乙方完成 2 個月內，還沒有組織竣工驗收，乙方可視作已驗收，并追付工程余款，乙方進入工程的保修期內。

　　7、甲方必須按月發放工人工資，如因工資不按期發放，而影響工程進展，則工期相應延期。

　　8、乙方在完成甲方的工程后，甲方必須按本合同結清余款，如果無法結清，按欠款追加甲方每天滯納金 5%。并可通過法律手段進行追結。

　　（二）乙方責任：

　　1、按圖抽料，填寫材料申購單，負責保管領用后的材料，按圖及按甲方要求，按進度要求進行施工。

　　2、編制施工方案及施工計劃，上交參加施工人員名單及組織架構表，按時參加安全學習及工程例會。

　　3、負責對已完成的產品作產品保護。如果屬乙方自身破壞，追究乙方法律責任及索賠，如屬他人破壞，乙方負 10%的損失責任，并派工修復，材料由甲方負責。

　　4、嚴格按有關施工規范及強制條文有關規定執行施工，如認為需作圖紙變更的，書面向甲方提出申請，否則，后果由乙方負全責。

　　5、按規定搞好文明施工及安全生產，由于乙方或員工違章作業，造成安全事故，包括傷及他人的，一切責任及賠償均由乙方負責。

　　6、材料超耗的，全部按進貨價乘以

　　1、1 倍扣罰乙方。節約的按進貨價

　　1、1 倍獎勵乙方，損耗量按____市定額執行。

　　7、按規定完成有關資料按時上交資料員。

　　8、執行項目部的管理制度，違反者甲方按規定處罰乙方。

　　9、乙方包本工程修改人工費叁仟元以內，超過的按簽證調整，每工日按伍拾伍元計算調增款。

　　10、乙方有權確保自身的合法權益，和合理要求，反對違章指揮。

　　六、管理辦法：

　　1、乙方按甲方規定，全體員工必須辦理工卡，戴好安全帽進場施工。

　　2、乙方所有進場的機具需造冊登記，進場時交甲方存檔，機具退場由甲方項目經理開放行條放行，否則，不給予放行。

　　3、按規定組織新工人進場時參加安全學習。

　　4、材料抽樣工作由乙方負責，送檢由甲方負責，對材料質量認為有疑問的及時提出，保證工程質量。

　　5、執行項目經理的指令性施工。（現場班長：聯系電話：）

　　6、若甲方提供住宿條件的，乙方每人每月交 10 元清潔費及床位費，宿舍內使用的水電費由乙方按實用支付，水每

　　2、60 元，電每度

　　1、20 元。

　　7、不得請甲方人員娛樂，沐足，請客，送禮等，違者每次罰款壹仟元。

　　8、班組進退場應做到場地交接工作，并填寫工序交接表，做到工完場清。

　　9、若施工期間，若該棟樓甲方有失竊，乙方班組應負責按比例賠償甲方損失費。

　　10、由于乙方技術低劣或人力不足無法按期按質交貨的，甲方可終止合同。

　　七、質量責任：

　　1、乙方必須熟識圖紙，必須嚴格按圖施工，按設計要求及有關施工規范施工，乙方違反上述要求造成甲方經濟損失及工期損失的，由乙方負責賠償，乙方員工必須考試上崗。

　　2、驗收表格 80%優良的視為優良，不足的視為合格。

　　八、安全責任：

　　1、乙方必須為自己班組施工人員購買意外險。

　　2、乙方無購買意外險，若乙方人員有發生工傷事故，必須負責工傷人員的一切賠償，甲方若在事故中為乙方墊支了費用，則在以后工程結算中從乙方工程款中扣回有關費用。

　　九、其它：

　　1、獎懲：質量優良且能文明施工及安全生產達到公司要求按攪拌樁實做工程量每米獎勵壹元，沒達到以上要求則按攪拌樁實做工程量每米罰款貳元。

　　2、保證金：簽定本合同的同時，乙方一次性交甲方伍仟元履約保證金，完成兩層標準層后歸還。

　　3、保修期：保修________年，日期由該樓綜合驗收之日起計算。

　　甲方代表簽字：乙方代表簽字：

　　蓋章：蓋章：

　　簽定日期：________年____月____日

　　水電工程承包合同3

　　根據國家《建筑法》、《合同法》。平等、公開、公平、自由的原則甲方現將廣元利州區計生服務站綜合樓水電安裝承包于乙方，經雙方同意協議如下：

　　1.乙方應在甲方組織下按要求施工，如沒按圖紙和甲方要求造成一切損失費用乙方自理，如甲方失誤造成返工費用甲方負責，如圖紙不合理之處乙方應同甲方協商后才能施工，否則造成返工費用乙方自理

　　2. 乙方應提前三天提出所需材料，乙方要本著實事求是提報，如果材料造成大于百分之三的損壞和浪費(不含提報數目誤差)，甲方有權追究賠償

　　3. 乙方應做到每道工序完工場清，不能亂扔亂放，堆放到甲方指定位置。剩余材料及時歸庫。材料到工地乙方自己負責下車，特殊情況可以大家協商

　　4. 乙方應在保質保量的前提下按甲方要求準時完工，甲方應在合同簽訂日期起五個月內主體完工否則乙方有權追究誤工費用

　　5. 乙方必須遵守甲方規章制度，文明施工、安全施工。如果違章操作造成一切安全事故乙方自理

　　6. 在工程中因停工、中途退出、不服從甲方管理清出場(乙方自身原因)。甲方有權扣出所有工程款做為工程損失費用。

　　7. 對于一切工具自己解決。甲方提供的工具竣工必須完好退回，損壞自理

　　8. 甲方有權要求乙方臨時調動，產生的工日，大工120元/日(8小時)付給乙方，外出用工甲方只負責車費，乙方應配合甲方調動

　　9. 付款方式：

　　預埋件每層完工。甲方將一個星期內付每層工程款百分之三十。每層穿線、插頭、開關、箱子安裝完工，甲方將一個星期內付每層工程款另外百分之三十。余下百分之四十款項竣工驗收合格后一個月內付清價格：26元/㎡，(按實際收方的建筑面積)

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　水電工程承包合同4

　　(以下簡稱甲方)

　　(以下簡稱乙方)

　　茲甲方承建的蓮東新區保障房F地塊1樓、2樓工程，其中水電安裝、消防分項工程以包工、包料形式由乙方承包施工。為明確甲、乙雙方權利和義務按照《中華人民共和國合同法》和《中華人民共和國建筑法》原則，經雙方協商達成如下協議，供雙方遵照執行。

　　一、工程概況：

　　1、工程地點：

　　2、詳見施工圖紙及設計變更圖紙。

　　3、施工日期：以土建與建設單位簽訂合同工期為準。

　　4、質量達到優良。

　　5、十七層

　　6、工程合同(預算)

　　二、承包形式：

　　水、電配套施工項目

　　三、承包內容：

　　1、乙方應完成本程中甲方公司與建設單位簽定的建設工程施工合同(含補充協議)中水電安裝、消防分項工程所有條款的工作內容。(含材料品牌、價格的結算辦法及竣工結算辦法的有關規定)。

　　2、水、電工程的驗收費用由乙方自行處理，水電施工中所產生的垃圾應及時清理，否則由甲方派人清理，發生的費用按兩倍計算由乙方承擔。

　　3、工期應嚴格按照項目部指定的施工進度計劃施工，必須滿足土建工程的進度要求。乙方在施工中必須配合土建施工，服從甲方、監理、業主合理的指揮，不得延誤土建施工，預埋管線必須與鋼筋同時驗收，若因乙方的水電預埋、安裝而影響工期者，經項目部確定后，每天罰款1000元。由乙方在當月進度款中扣除償還甲方。除此以外，甲方另行派工人施工，其工、料費按兩倍計算由乙方承擔。交工前乙方無法按甲方要求的工期完成，逾期者每天罰款1000元。

　　四、工程結算方式及責任制約定：

　　1、依據甲方與建設單位簽訂的建設工程施工合同(含補充協議)條款規定。水電安裝分項工程由乙方負責按實辦理工程竣工結算至終審完畢。

　　2、本工程所用的材料，其價格的確定按甲方公司與建設方的主合同規定的方式計算(甲方已提供壹份合同復印件給乙方作為本協議的組成部分)。

　　3、乙方應履行并分別承擔甲方與福建省華航建設工程有限公司簽訂的項目部責任內部管理合同(甲方已提供壹份合同復印件給乙方作為本協議的組成部分)。

　　4、甲方向乙方收取水電安裝分項工程管理費，按乙方完成的經有關部門審定結算總造價的12﹪(上交甲方的費用)歸甲所得。其中含：配合費、垂直運輸、外架使用及少量的水泥、沙、石子、施工水、電和預埋用的少量鋼筋頭等，其他材料也不得有浪費現象，若發現浪費現象者

　　五、工程款支付方式：

　　4、依據甲方與建設方簽訂的主合同(含補充協議)，乙方必須在每月的15日前向建設方、監理、甲方提交當月完成的工程量報表及下月的進度計劃，并附工程量計算表，必要時應附簡圖。

　　5、每月的工程進度款按甲方與業主簽訂的承包合同撥款額度及撥付時間，從工程款轉入甲方帳戶后三天內扣除上交相關部門的稅、上交福建省華航建設工程有限公司的管理費及上交甲方的費用后余下部分為撥付給乙方的工程進度款。

　　6、乙方在收到甲方的工程進度款時，應保證按時足額支付農民工工資及材料款。若拖欠工人工資及材料款嚴重者，憑乙方的欠條，由甲方先墊付償還，其補償金按日千分之三向乙方收取。

　　7、乙方對外的所有經濟往來由乙方自負，與甲方或福建省華航建設工程有限公司無關。

　　8、竣工結算審核完畢后預埋本工程水電安裝分項含稅工程造價的保修金(保修期限、責任以甲方與業主簽訂的主合同為準)(保修金以甲方與業主簽證的合同為準)，退還保修金的時間甲方與業主簽訂的主合同為準。

　　9、付款約定：以乙方的合同簽字人向甲方領取工程款，并提供40%的職工工資表和60%的正式稅務建材發票或收據(具體以甲方與福建省華航建設工程有限公司簽訂的項目部責任內部管理合同為準)。

　　七、質量與安全要求：

　　1、乙方在施工過程中應嚴格按圖和設計變更施工，按國家有關規定、規范及工程質量驗收標準施工，不得違章作業，不得亂打槽，亂鑿洞口，確保水電安裝分項工程質量達到合格以上和建設方的質量目標，絕對服從甲方、業主、監理及有關部門的管理指導，在施工中若出現達不到要求，除自費返工外，應賠償甲方相應的經濟損失。乙方應負責本工程在施工中所有水電預埋孔洞、坑、槽的修補。

　　2、本工程在施工過程中乙方應嚴格按《安全管理條例》和文明施工的相關規定施工，因乙方違章施工造成的安全事故由乙自負。

　　3、發生安全事件時所產生的費用在兩萬內由乙方自行負責，當費用超出兩萬時超出部分由甲乙雙方各承擔50%.

　　八、其他約定：

　　1、的履約保金。

　　2、履約保證金的退還時間：正負零主體結構施工完成退還保證金叁拾萬。其余保證金待水電穿線時退還。(乙方繳納的保證金均不計息)

　　3、乙方進場施工后，不得以(甲方原因除外)任何理由中途退場。若退場由甲方派人繼續施工，乙方完成的工程量，按70%決算。

　　4、乙方施工人員的食、住由乙方自理，但甲方要提供一間辦公室和一間臨時倉庫及工人宿舍一間，并提供施工圖紙四套給乙方。

　　5、乙方工人應自行辦理好各種證件，自覺遵守國家和地方政府的.各項法律規定，不能發生打架、斗毆、聚眾賭博等違法行為。違者每人次罰款500元，情節嚴重的移送公安機關處理。

　　6、上級蒞臨工地檢查安全文明和竣工驗收前，應及時將本工地水電、消防施工的垃圾清理干凈，不得影響整個工地的文明施工和竣工驗收工作。

　　7、竣工驗收前十五天內，乙方必須整理一套完整的內業資料，一式伍份送監理審核。

　　8、乙方必須安規定及時編制、整理工程內業資料，在有關部門來工地檢查時，應積極配合并提供完整內業資料備查。竣工驗收合格后30天內，按甲方與建設方簽訂的合同(補充協議)，乙方必須提供一套決算書、竣工圖及簽證等決算材料(一式四份)，給業方審核。

　　9、甲方應負責協調乙方與各工種班組間的施工進度和工序安排。

　　九、違約責任：

　　按主合同的有關條款約定，屬乙方的工作內容，而乙方沒有按規定時間完成者，所拖延的天數而引起撥付工程款的延誤者，其責任由乙方自負。

　　十、保修責任：自本工程交付業主使用后的保修期內，所發生的保修事件，乙方應在24小時內到位維修，否剛，由甲方派人維修，其工、料費按雙倍由乙方承擔，從乙方的保修金中扣除。

　　十一、本協議一式肆分，雙方各執貳份。自雙方簽字之日起生效，至辦好工程結算，付清工程尾款時自動生效。

　　訂立合同雙方：

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　水電工程承包合同5

　　甲方:

　　乙方:

　　由甲方承建的玉帶明珠西地下室(1#地下車庫)工程設計圖紙及招標范圍內的給排水、電氣、通風(含人防)等分部工程現決定由周八根施工，遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，雙方就本建設工程施工事項協商一致，訂立本協議。

　　一、工程承包范圍承包范圍：

　　工程設計圖紙范圍內的水電安裝(含人防)

　　二、合同工期及質量標準

　　按甲方與江西天龍數碼投資有限公司(以下簡稱業主)簽定的施工合同工期及質量標準執行，并不得影響甲方的土建施工進度和工程質量標準。

　　三、合同價款

　　按最終決算價款(未下浮前，即未讓利11.8%)的 22 %確定合同價款。(按甲方與業主簽定的合同，工程決算款應下浮11.8%，然后乙方再在此基礎上另向甲方下浮10.2%)

　　四、承包方式：

　　包工包料

　　五、甲方責任

　　1、提供水電施工圖紙兩套。結合本工程特點，乙方不得對設計圖紙等相關資料進行外送、遺失、泄漏，未經甲方同意也不得進行復印、拍照、存檔、轉出施工現場。

　　2、開工前按規定提供施工用電電源和水源。

　　3、積極協助乙方協調處理與業主、監理及當地的各種關系與糾紛。

　　4、提供辦公場所及工具間兩間。

　　六、乙方責任

　　1、乙方應提供本專業的施工組織設計一份，并全權處理本承包范圍內的各種工程技術、質量問題(含工序報驗、隱蔽驗收、竣工資料的收集與整理、竣工圖的編制)。

　　2、每月24日前向甲方報送當月施工產值進度報表及下月施工進度計劃一份。

　　3、遵守甲方工地現場的所有管理制度及規范，密切配合甲方土建工程的施工，不得影響甲方工程的工期和竣工驗收，否則由此產生的一切經濟損失和責任由乙方承擔。

　　4、乙方所施工的工程項目未交付業主前，乙方負責對本范圍的工程進行保護，并妥善保護好甲方所施工的工程項目。

　　5、免費積極協助甲方承擔乙方自身力所能及的各項小型工作(如電路檢修、機械維修等)。

　　6、乙方提供購買材料的正式稅務發票，發票總金額按甲方下浮決算價款的70%計算。

　　七、合同價款及支付

　　1、合同價款及調整

　　按最終決算價款(未下浮前，即未讓利11.8%)的 22 %確定合同價款。(按甲方與業主簽定的合同，工程決算款應下浮11.8%，然后乙方再在此基礎上另向甲方下浮10.2%后價款支付給乙方。)

　　2、工程款(進度款)支付

　　乙方簽訂合同后須向甲方支付合同價款(暫按人民幣叁佰柒拾壹萬下浮22%約貳佰捌拾玖萬元整)的10%作為履約保證金(該筆款項在工程竣工后七天內甲方退還履約保證金)，當工程進度完至合同價款的20%后方支付工程進度款(此20%進度款由乙方墊付)，工程進度款按每月實際完成工程量價款(以業主及監理工程師認可為準)的95%支付，工程竣工驗收合格、業主在初審后七天內支付至工程合同價款的95%，審結后如無重大差異28天內支付到實際價款的95%，另工程總造價的5%作為質量保修金，保修期滿后一個月內付清(乙方按下浮后決算款的5%作為質量保修金)。

　　八、材料設備采購

　　本工程所耗用的水電材料設備由乙方自行采購，并應符合國家標準，且必須是國內知名品牌，質量價格應得到甲方、業主及監理單位的認可。

　　九、工程分包

　　乙方必須由周八根本人負責施工，不得以任何理由及名義將工程轉包和分包，一經發現將終止本協議，由此產生的一切損失由乙方承擔。

　　十、質量保修范圍及責任

　　電氣管線、給排水管道、設備安裝工程保修期限按照國家有關規定及合同條款執行。屬于保修范圍、內容的項目，乙方應當在接到保修通知之日起7天內派人保修。乙方不在約定期限內派人保修的，甲方可以委托他人修理，所產生的費用由乙方承擔。

　　十一、其他

　　1、合同未盡事宜按甲方與業主簽訂的合同條款執行。

　　2、本協議一式兩份，雙方簽字后生效。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日