解聘合同

時(shí)間：2025-05-11 07:16:05 藹媚合同范本我要投稿

解聘合同模板（精選10篇）

　　隨著人們對(duì)法律的了解日益加深，能夠利用到合同的場(chǎng)合越來(lái)越多，在達(dá)成意見(jiàn)一致時(shí)，制定合同可以享有一定的自由。擬定合同的注意事項(xiàng)有許多，你確定會(huì)寫嗎？以下是小編為大家收集的解聘合同，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

解聘合同模板（精選10篇）

　　解聘合同 1

　　甲方：___乙方：_________身份證號(hào)：______

　　乙方自20____年至20____年于甲方擔(dān)任門衛(wèi)職務(wù)（其中包括其妻等擔(dān)任門衛(wèi)的時(shí)間，詳情見(jiàn)合同），現(xiàn)根據(jù)新文件精神及乙方的原因，甲方?jīng)Q定終止與乙方之間的.勞動(dòng)合同關(guān)系，就前述事由甲乙雙方根據(jù)平等、自愿原則達(dá)成本協(xié)議書，具體條款如下：

　　一、甲、乙雙方同意自20____年1月17日起終止雙方之間的勞動(dòng)合同關(guān)系，乙方另行自謀職業(yè)。

　　二、甲方同意就上述終止勞動(dòng)合同關(guān)系事宜，根據(jù)乙方為甲方工作的年限，向乙方一次性支付費(fèi)用合計(jì)人民幣壹萬(wàn)伍仟元整，此補(bǔ)償金已包括乙方離職應(yīng)當(dāng)?shù)玫降娜垦a(bǔ)償款項(xiàng)和養(yǎng)老保險(xiǎn)金。乙方同意在收到前述款項(xiàng)后，不再要求甲方承擔(dān)其他任何責(zé)任或其他任何費(fèi)用。

　　三、乙方須在20____年1月17日與甲方辦妥全部移交手續(xù)，在辦理好移交手續(xù)之后甲方必須將補(bǔ)償金一次性支付給乙方。

　　四、乙方離職后，不得再以甲方職工的名義從事任何活動(dòng)，不得詆毀甲方的聲譽(yù)及實(shí)施其他有損甲方利益的行為，不得為補(bǔ)償金的問(wèn)題提請(qǐng)勞動(dòng)仲裁和上訴。

　　五、立字為據(jù)不得反悔。本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方：______ 乙方：______

　　______年______ 月 ______日

　　解聘合同 2

　　甲方：______ 乙方：______

　　為確保甲、乙雙方權(quán)益和義務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成如下一致協(xié)議：

　　一、經(jīng)甲、乙雙方同意，自愿解除原聘用合同關(guān)系。

　　二、乙方保管甲方的所有資料和經(jīng)辦的相關(guān)事項(xiàng)，要及時(shí)辦理好移交手續(xù)，在乙方責(zé)任范圍內(nèi)且不能移交的事項(xiàng)，乙方必須處理妥當(dāng)，不能影響甲方業(yè)務(wù)正常開(kāi)展。

　　三、經(jīng)濟(jì)方面雙方不能相互拖欠，要全部清理干凈，不能出現(xiàn)遺留問(wèn)題。人事關(guān)系方面雙方相互配合，及時(shí)辦理社保轉(zhuǎn)移、證書變更等手續(xù)。

　　四、乙方放在甲方的所有證件，由甲方歸還給乙方，如有遺失證件，屬甲方責(zé)任的，由甲方負(fù)責(zé)補(bǔ)辦。甲方出費(fèi)且由甲方辦理的`證書，如乙方找到了新聘用單位，甲方可以要求補(bǔ)償相關(guān)費(fèi)用，具體事項(xiàng)另行協(xié)商解決。

　　五、乙方關(guān)系轉(zhuǎn)出后，甲方在資質(zhì)年檢、資質(zhì)就位、招投標(biāo)工作、項(xiàng)目管理等方面，不能再以乙方的名義進(jìn)行辦理。

　　六、簽訂本協(xié)議書后，乙方不再在甲方享受任何待遇。

　　七、未盡事宜，甲、乙雙方另行協(xié)商解決。

　　八、本協(xié)議書一式貳份，甲、乙雙方各執(zhí)壹份，本協(xié)議書自甲、乙雙方簽字蓋章后生效。

　　甲方（公章）：______乙方簽字：______

　　法人代表簽字或蓋章： ______年______月______日

　　解聘合同 3

　　協(xié)議編號(hào)：

　　當(dāng)事人雙方：______

　　甲：______

　　(住址、法定代表人、電話、傳真、郵政編碼)

　　乙(員工)：______

　　(住址、郵政編碼、電話、身份證號(hào))

　　鑒于

　　乙原為甲合同制職工，合同期限為_(kāi)_____年，現(xiàn)因______原因，甲乙雙方按照《中華人民共和國(guó)合同法》的規(guī)定，本著平等、自愿的原則，共同協(xié)商解除勞動(dòng)合同。

　　第一條甲的義務(wù)

　　(1)甲乙雙方解除勞動(dòng)合同時(shí)約定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金要符合法律、法規(guī)的規(guī)定，還要根據(jù)公司的'具體情況來(lái)確定，經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金的確定標(biāo)準(zhǔn)及金額如下：

　　(2)在解除勞動(dòng)合同時(shí)，如甲的商業(yè)秘密尚未公開(kāi)，且乙負(fù)有保密義務(wù)，甲支付給乙保密費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)及金額如下：

　　(3)協(xié)助乙辦理保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移、黨團(tuán)關(guān)系接續(xù)等與勞動(dòng)關(guān)系解除相關(guān)的一切手續(xù)。

　　第二條乙的義務(wù)

　　(1)乙在解除勞動(dòng)合同時(shí)，如果之前簽訂了保密協(xié)議、競(jìng)業(yè)禁止協(xié)議，則仍應(yīng)對(duì)原協(xié)議予以遵守;

　　(2)乙不得為其他有損甲利益的行為;

　　(3)返還所有權(quán)或使用權(quán)歸屬甲的所有物品。

　　第三條違約責(zé)任

　　本協(xié)議中甲乙任何一方不履行相應(yīng)義務(wù)的，向守約方承擔(dān)違約責(zé)任，支付違約金______元，違約金不足以彌補(bǔ)守約方實(shí)際損失的，守約方可要求對(duì)實(shí)際損失予以賠償。

　　第四條其他

　　從簽訂本協(xié)議起，甲乙雙方原勞動(dòng)合同即行解除。本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。

　　甲：______(蓋章) 乙：______(簽字)

　　法定代表人或委托代理人：______(簽字)

　　解聘合同 4

　　甲方(用人單位)：____，法定代表人：____，負(fù)責(zé)人：____，

　　乙方(勞動(dòng)者)：____，性別：____，民族：____，文化程度：____，

　　身份證號(hào)碼：____，戶籍地址：____，郵政編碼：____，通訊地址：____，

　　手機(jī)：____，電子郵箱：____，本單位起始工作年限：

　　甲乙雙方于____年____月____日簽訂勞動(dòng)合同，合同期至____年____月____日，現(xiàn)甲乙雙方同意解除勞動(dòng)合同關(guān)系。經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議如下：

　　第一條、____(方)因____原因，要求提前解除與____(方)的勞動(dòng)合同。經(jīng)協(xié)商，雙方同意自____年____月____日起解除雙方的勞動(dòng)合同，雙方的權(quán)利義務(wù)隨之終止。

　　第二條、甲方在乙方妥善辦理完畢工作移交手續(xù)后支付乙方包括但不限于工資、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、代通知金等所有費(fèi)用等共計(jì)￥____元(大寫：____人民幣)。

　　第三條、社保、公積金繳交至____年____月止。

　　第四條、乙方妥善辦理完畢工作移交手續(xù)后，甲方向乙方提供勞動(dòng)合同解除的'證明并辦理相關(guān)退工手續(xù);

　　第五條、乙方應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議簽訂后3日內(nèi)妥善辦理所有工作移交手續(xù)，離職后不得作出有損公司名譽(yù)或利益之行為。

　　第六條、乙方自愿放棄其他所有訴求。

　　第七條、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字或蓋章后生效。

　　第八條、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方(蓋章)：____

　　乙方(簽字)：____

　　法定代表人：______

　　____年____月____日

　　解聘合同 5

　　甲方：______________

　　法定代表人：______________

　　乙方：______________

　　籍貫現(xiàn)住址：______________

　　聯(lián)系電話：______________

　　甲、乙雙方于《勞動(dòng)合同書》，約定甲方雇用乙方擔(dān)任工作，合同期限從 ______年______ 月______ 日起至 ______年______ 月______ 日為止。現(xiàn)甲方公司因經(jīng)營(yíng)需要，將于______年整體搬遷至惠州，由甲方員工自行決定是否與公司繼續(xù)保持勞動(dòng)關(guān)系。乙方?jīng)Q定解除勞動(dòng)合同關(guān)系，經(jīng)與甲方協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲、乙雙方在自愿、平等基礎(chǔ)上協(xié)議解除勞動(dòng)合同關(guān)系，自20______年______月______日起甲、乙雙方之間的勞動(dòng)合同關(guān)系終止。

　　二、乙方自 ______年______月______日開(kāi)始在甲方處工作，甲方依法向乙方支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣 ______元、______年人民幣_(tái)_____元），并于年支付完畢，乙方應(yīng)開(kāi)具收款收據(jù)給甲方。

　　三、在甲方支付完上述第二項(xiàng)中確認(rèn)的.款項(xiàng)后，乙方確認(rèn)甲方已支付全部工資、加班工資、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金等，并承諾不得就雙方勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何事宜另行向甲方主張任何權(quán)利。

　　四、本協(xié)議書一式保障部門存底。

　　五、本協(xié)議書自甲、乙雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方：____________乙方：____________

　　日期：____________日期：____________

　　解聘合同 6

　　用人單位（甲方）：______

　　勞動(dòng)者（乙方）： ______身份證號(hào)：______

　　依據(jù)《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲、乙雙方就解除勞動(dòng)關(guān)系達(dá)成如下協(xié)議：

　　1、甲、乙雙方依據(jù)《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》等法律法規(guī)，自_____年_____月_____日起解除雙方的勞動(dòng)合同關(guān)系。

　　2、乙方于_____年_____月_____日進(jìn)入甲方公司工作，乙方不適應(yīng)公司現(xiàn)階段的工作要求，于_____年_____月_____日向甲方提出辭職，甲方同意乙方辭職。

　　3、乙方應(yīng)在_____年_____月_____日前辦妥工作交接手續(xù)，歸還甲方所有或提供使用的工作物品并共同書面確認(rèn)。

　　4、甲方于乙方辦理完交接手續(xù)之日一次性支付乙方工資補(bǔ)償和其他經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償（包括保險(xiǎn)、福利補(bǔ)償）共人民幣_(tái)_____元。乙方收款時(shí)應(yīng)向甲方出具收條。

　　5、勞動(dòng)關(guān)系解除后，甲方不再負(fù)責(zé)為乙方辦理社保手續(xù)、交納社保費(fèi)用。

　　6、本協(xié)議為對(duì)解除雙方勞動(dòng)關(guān)系的最終處理，乙方收取補(bǔ)償后，不得再以勞動(dòng)關(guān)系為由追究甲方的任何法律責(zé)任，或因此向勞動(dòng)行政管理部門投訴。乙方如有違約的，乙方應(yīng)向甲方支付違約金人民幣5000元。

　　7、乙方離開(kāi)甲方的公司后，乙方對(duì)其知悉的`甲方尚未公開(kāi)的商業(yè)秘密負(fù)有保密義務(wù)。如乙方泄露甲方商業(yè)機(jī)密給甲方造成損失的，因賠償甲方的經(jīng)濟(jì)損失。

　　8、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，簽字后生效，具有同等法律效力。

　　甲方：______乙方：______

　　______年______月______日 ______年______月______日

　　附：

　　1、辭職申請(qǐng)書1份；

　　2、收條1份；

　　3、身份證復(fù)印件1份。

　　解聘合同 7

　　甲方(用人單位)：____________中醫(yī)院

　　乙方(勞動(dòng)者)：_____________ 身份證號(hào)碼：__________

　　甲、乙雙方于 _______ 年 _____月 ____日簽訂【為期 ________年】的勞動(dòng)合同，現(xiàn)乙方向甲方提出申請(qǐng)，要求提前解除雙方之間的勞動(dòng)合同，甲方同意與乙方解除勞動(dòng)合同。經(jīng)雙方充分協(xié)商，就解除勞動(dòng)合同的有關(guān)事項(xiàng)達(dá)成如下協(xié)議。

　　一、雙方一致同意于 _______ 年 _____月 ____日解除勞動(dòng)合同，雙方的勞動(dòng)權(quán)利義務(wù)終止。

　　二、因是乙方提出與甲方解除勞動(dòng)合同，按照民法典的規(guī)定，甲方不需要向乙方支付解除勞動(dòng)合同的`經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、賠償金等。乙方知悉民法典的規(guī)定，不要求甲方支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、賠償金等費(fèi)用。

　　三、甲、乙雙方在此確認(rèn)：合同履行期間，雙方已依法簽訂了書面的勞動(dòng)合同，甲方依法履行了義務(wù)，包括乙方應(yīng)享有的社會(huì)保險(xiǎn)、勞動(dòng)保護(hù)等。雙方無(wú)違反勞動(dòng)法律、法規(guī)的行為。解除勞動(dòng)合同之日前的勞動(dòng)報(bào)酬(含加班工資、獎(jiǎng)金、補(bǔ)貼等)已結(jié)清。乙方不再因?yàn)樵瓌趧?dòng)合同的履行、解除，向甲方要求支付其他任何費(fèi)用、補(bǔ)償或賠償。

　　四、乙方辦理完各項(xiàng)交接之后5日內(nèi)，甲方向乙方提供解除勞動(dòng)合同的證明。乙方應(yīng)于勞動(dòng)合同解除后30日內(nèi)辦理社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，逾期不辦責(zé)任自負(fù)。

　　五、本協(xié)議經(jīng)甲方蓋章，乙方簽字后生效。本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各一份。

　　甲方(蓋章)：_________ 乙方(簽字)：__________

　　_______ 年 _____月 ____日 _______ 年 _____月 ____日

　　解聘合同 8

　　甲方：______

　　乙方： ______身份證號(hào)碼：______

　　甲乙雙方于______ 年 ______月______ 日簽訂為期年的《事業(yè)單位聘用合同》，現(xiàn)乙方向甲方提出申請(qǐng)，要求提前解除雙方之間的聘用合同，甲方同意與乙方解除聘用合同。經(jīng)雙方充分協(xié)商，就解除聘用合同的有關(guān)事項(xiàng)達(dá)成如下協(xié)議。

　　一、雙方一致同意于______ 年______ 月______ 日解除聘用合同，雙方的'勞動(dòng)權(quán)利義務(wù)終止。

　　二、因是乙方提出與甲方解除聘用合同，按照《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，甲方不需要向乙方支付解除聘用合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、賠償金等。乙方知悉《聘用合同法》的規(guī)定，不要求甲方支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、賠償金等費(fèi)用。

　　三、甲方為乙方支付工資至______ 年______月止。

　　四、甲乙雙方在此確認(rèn)：聘用合同履行期間，雙方已依法簽訂了書面的聘用合同，甲方依法履行了義務(wù)，包括乙方應(yīng)享有的社會(huì)保障、勞動(dòng)保護(hù)等。雙方無(wú)違反勞動(dòng)法律、法規(guī)的行為。解除聘用合同之日前的勞動(dòng)報(bào)酬（含加班工資、獎(jiǎng)金、補(bǔ)貼等）已結(jié)清。乙方不再因?yàn)樵赣煤贤穆男小⒔獬蚣追揭笾Ц镀渌魏钨M(fèi)用、補(bǔ)償或賠償。

　　五、乙方應(yīng)在本協(xié)議簽字后七日內(nèi)與甲方辦公室、教務(wù)處、總務(wù)處等部門辦理完工作交接、物品歸還、償還財(cái)務(wù)借款等事項(xiàng)。否則，給甲方造成損失的，由乙方負(fù)責(zé)賠償。

　　六、乙方應(yīng)于聘用合同解除后15日內(nèi)到甲方辦理檔案、工資、社會(huì)保險(xiǎn)、黨團(tuán)關(guān)系等的轉(zhuǎn)移手續(xù)，逾期不辦責(zé)任自負(fù)。

　　七、甲乙雙方解除聘用合同后，乙方不得以任何方式對(duì)甲方進(jìn)行詆毀、惡意中傷，不得有任何損害甲方形象或利益的行為，否則甲方將追究乙方相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　八、本協(xié)議經(jīng)甲方蓋章，乙方簽字后生效。本協(xié)議一式四份，甲、乙雙方各一份，相關(guān)主管部門二份。

　　甲方（蓋章）：______乙方（簽字）：______

　　______年______月______日

　　解聘合同 9

　　甲方：______

　　乙方：______

　　為了切實(shí)加強(qiáng)廠礦、企事業(yè)單位、娛樂(lè)場(chǎng)所等內(nèi)部治安管理，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、乙方根據(jù)廠礦、企事業(yè)單位、場(chǎng)所等特點(diǎn)，要求建立內(nèi)部保安組織，經(jīng)甲方備案，由乙方自備名保安人員負(fù)責(zé)內(nèi)部的安全工作以及維護(hù)正常的治安秩序。

　　二、甲方協(xié)助乙方建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，明確工作職責(zé)和范圍，負(fù)責(zé)進(jìn)行政治教育、業(yè)務(wù)培訓(xùn)和體能訓(xùn)練，提高保安隊(duì)伍的整體素質(zhì)和處事能力。

　　三、甲方要教育保安隊(duì)員必須自覺(jué)遵守乙方有關(guān)規(guī)章制度，并接受乙方的考核制度，做到認(rèn)真負(fù)責(zé)，愛(ài)崗敬業(yè)，出色完成乙方的安全保衛(wèi)工作。

　　四、乙方根據(jù)《勞動(dòng)法》等有關(guān)規(guī)定為保安員辦理社會(huì)保險(xiǎn)，合理安排保安員的工作時(shí)間，不得無(wú)故拖欠保安員的工資。每月一次向甲方通報(bào)受聘保安員的`實(shí)際情況，共同提高保安隊(duì)伍的素質(zhì)。

　　五、保安人員在工作中，為維護(hù)乙方正當(dāng)利益免受不法侵害，而因公負(fù)傷，其醫(yī)療費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。

　　六、保安員的法定休息日加班、節(jié)假日值班由乙方負(fù)責(zé)考慮發(fā)放。

　　七、乙方支付給甲方保安服務(wù)費(fèi)每人每月元，自合同簽訂之日起

　　按支付給甲方。其余在半年后付清。服務(wù)費(fèi)支付要求在甲方發(fā)票送達(dá)的15日內(nèi)按下列條支付。

　　（1）現(xiàn)金。

　　（2）轉(zhuǎn)帳。

　　（3）通過(guò)銀行委托收款。

　　八、違約責(zé)任：

　　本合同簽定后，雙方必須自覺(jué)履行，任何一方不得擅自變更或解除本合同。

　　1、乙方如超過(guò)規(guī)定付款期限二個(gè)月未能付款，甲方有權(quán)終止本協(xié)議，繼續(xù)追討所欠保安服務(wù)費(fèi)，并追究乙方違約責(zé)任。

　　2、若任何一方違約，違約方必須向?qū)Ψ街Ц哆`約賠償金，違約賠償金的計(jì)算方法為本協(xié)議未履行部分月份服務(wù)費(fèi)。

　　3、本協(xié)議有效期為年，自 ______年______月______日始至______年______ 月 ______日止，期滿自行終止。乙方如需續(xù)聘，提前一個(gè)月與甲方辦好續(xù)聘手續(xù)。

　　4、本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。

　　5、本協(xié)議一式兩份，經(jīng)雙方蓋章后即生效，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方(公章)：_________

　　乙方(公章)：_________

　　_________年____月____日

　　甲方：______

　　地址：______

　　電話：______

　　乙方：______

　　地址：______

　　電話：______

　　解聘合同 10

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　甲乙雙方于__年__月______日簽訂為期__年的勞動(dòng)合同，現(xiàn)甲乙雙方同意解除勞動(dòng)合同關(guān)系。經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議如下：

　　1、自__年__月__日起，解除雙方簽訂的勞動(dòng)合同，雙方的`權(quán)利義務(wù)隨之終止;

　　2、乙方工資結(jié)算至離職之日，支付時(shí)間為甲方正常發(fā)放工資時(shí)間。乙方獎(jiǎng)金為元，差旅費(fèi)、交通費(fèi)、手機(jī)費(fèi)等費(fèi)用合計(jì) 元，以上費(fèi)用均需扣除所得稅，甲方同意在乙方辦理完工作移交手續(xù)后三日內(nèi)一次性支付給乙方。

　　3、甲方同意向乙方支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金共計(jì)人民幣 ______元。(稅前)甲方同意在乙方辦理完工作移交手續(xù)后三日內(nèi)一次性支付給乙方。

　　4、甲方為乙方繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金、基本醫(yī)療保險(xiǎn)金、失業(yè)保險(xiǎn)金、工傷保險(xiǎn)金、生育保險(xiǎn)金、住房公積金至年月日止。

　　5、甲方根據(jù)相關(guān)勞動(dòng)法規(guī)和規(guī)定，向乙方提供勞動(dòng)合同解除的證明并辦理相關(guān)退工手續(xù);

　　6、乙方應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議簽訂后3日內(nèi)妥善辦理所有工作移交手續(xù)，離職后不得作出有損公司名譽(yù)或利益之行為。

　　7、乙方應(yīng)為所掌握的甲方之任何商業(yè)秘密(包括本協(xié)議內(nèi)容)進(jìn)行保密，不得泄露給任何第三方，否則應(yīng)向甲方支付違約金元。

　　8、甲乙雙方之間無(wú)任何競(jìng)業(yè)限制協(xié)議，合同解除后，乙方無(wú)需履行任何競(jìng)業(yè)限制義務(wù)。

　　9、本協(xié)議是解決雙方之間勞動(dòng)爭(zhēng)議的所有安排和規(guī)定，雙方之間不再存在其他任何勞動(dòng)爭(zhēng)議。

　　此協(xié)議書一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙雙方各持一份，另一份留存乙方本人檔案。自雙方簽署之日起成立并生效。

　　甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

　　甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　電話：_______________________ 電話：___________________________

　　傳真：_______________________ 傳真：___________________________

　　日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

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