和解協議書（集錦15篇）
隨著社會一步步向前發展，男女老少都可能需要用到協議，簽訂協議能夠最大程度的保障自己的合法權利。那么協議的格式，你掌握了嗎下面是小編幫大家整理的和解協議書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
和解協議書1
甲方：_____，男，_____族，_________年_____月_____日生，_____省_____市人，住________________________________，身份證號碼________________，聯系電話________________，________________ 。
委托代理人：
乙方：_____，女，_____族，______年_____月_____日生，_____省_____市人，住_________________________，身份證號碼_________________________，聯系電話：________________
委托代理人：
________訴________買賣合同糾紛一案，由________人民法院受理，案號：（_________）_____初字第_____號，原定于________年________月_______日開庭。現經委托代理人努力協調，經雙方協商，達成以下庭前和解協議：
一、甲乙雙方一致同意解除雙方于__________年_____月_____日簽訂的房屋買賣合同。
二、甲方將先前收取乙方的購房預付款人民幣________________元（大寫：____________萬元整）退還給乙方；
三、乙方收足上述款項后，則向法院撤回所有訴訟請求及財產保全申請。乙方撤訴后，人民法院就該案收取的.所有訴訟費用由甲方承擔。乙方以后不再就該案所涉及的債權向甲方提出任何主張。
四、本協議一式四份，甲乙雙方及雙方代理人各持一份，經上述各方簽名后生效
甲方：__________委托代理人：__________
乙方：__________委托代理人：__________
__________年_____月_____日
附：1、甲乙雙方身份證復印件各一份；
2、二代理人接受委托的委托協議書復印件各一份。
和解協議書2
甲方：王聰，男
乙方：吳龍國，男
甲方王聰20xx年7月11日傍晚駕駛奇瑞QQ小型轎車行駛到馬跑街處與乙方吳龍國相撞，乙方吳龍國受傷送至鳳城市中心醫院，經檢查無大礙，經雙方協商，達成協議如下：
一、乙方出院后甲方一次性補償給乙方損害撫慰金等各項經濟補償共計人民幣5000元整，訂立本協議之日給付。
二、協議簽字后，乙方出現任何事宜與甲方無關，由乙方自行解決。
三、本協議確定的賠償金額系雙方自愿商定，雙方承諾，永不反悔，共同遵守履行。
四、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，雙方簽字劃押后立即生效。
甲方：
乙方：
見證人：
20xx年7月18日
和解協議書3
甲方：年齡：住址：身份證號碼：
乙方：年齡：住址：身份證號碼：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本著互相理解與尊重的精神，充分考慮各方的具體情況，并就_______________年___月____日在方工地發生的甲方人身損害賠償問題進行協商。經過共同努力，現達成以下和解協議：
一、經過確認，我方了解到甲方在____________年______月______日于工作中發生意外受傷，并由丙方提供萬元用于甲方的治療與康復。各方對此事實予以確認。
二、甲方于_______________年___月____日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認;
三、針對上述甲方人身損害賠償案件，各方一致同意按照以下比例分擔各自的責任：乙方承擔責任的比例為%，丙方承擔責任的`比例為%，丁方承擔責任的比例為%。
四、雙方一次性賠償甲方已經發生和將來可能發生的與本事件相關的醫療費用、護理費用、營養費用、交通費用、伙食補助費用、后續治療費用、殘疾賠償金以及其他一切賠償費用，總計人民幣______萬元整（大寫：人民幣______萬元）；同時，甲方支付方墊付的各種費用為______萬元（大寫：______萬元）。甲方及其親屬、朋友等不得以任何方式或變相方式向乙方、丙方提出與本事項有關的任何請求。至此，在本協議履行后，各方之間不存在任何債權債務糾紛。
五、本協議經過各方簽字或蓋章后生效。一式三份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份。同時，每個簽署方需提供身份證復印件、營業執照及機構代碼證的復印件作為本協議書的附件。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
丙方：
丁方：
見證人(簽字)：
簽約日期：___年___月____日
簽約地點：
和解協議書4
甲方：_____________________身份證號：_____________________
乙方：_____________________身份證號：_____________________
丙方：_____________________身份證號：_____________________
依據合同法等法律規定，經友好協商，三方達成了如下和解協議：
1、乙、丙方將兩輛小汽車作價人民幣________萬元抵付給甲方。兩輛小汽車具體指：一輛“________”汽車，車牌號為_______;一輛日產“_______”汽車，車牌號為：_______。
2、乙、丙方以車輛抵付部分款項后，剩余款項即人民幣(大寫) _______萬元(小寫：￥_______ )。由乙、丙方向乙、丙方的債務人追索，待乙、丙方取得還款后按比例_______在七個工作日內向甲方支付。乙、丙方債務人未還款之前，甲方不得就剩余款項向乙、丙方行使權利。
3、乙、丙方應于本協議簽訂后七個工作日內，將約定的兩輛車交付甲方，并過戶到甲方或甲方指定的代理人名下。車輛全部過戶并交付甲方后，甲方向_______人民法院撤回起訴，同時申請法院解除財產保全。杭州離婚律師甲方撤訴后，向法院繳納的案件受理費及保全申請費由甲方承擔。
4、因履行本協議可能產生的.糾紛，由雙方協商解決;協商不成的，由甲方所在地人民法院處理。
5、特別說明：乙方聲明，鑒于乙、丙方之夫妻關系，乙方已經取得丙方必要授權，有權代理丙方參與本協議訂立并簽署本協議。如因乙方不當代理所產生的法律后果概由乙方承擔，杭州婚姻家庭律師甲方對此已盡充分注意義務。
6、本協議所達成的任何條款，在本協議生效前，不視為甲方作為原告方對其在訴訟中所主張的法律關系和訴訟請求的讓步或放棄;也不視為乙方、丙方對其在訴訟中所享有的抗辯權的讓步或放棄。
7、本協議自三方當事人簽字，并自乙、杭州離婚法律咨詢丙方將上述兩輛小汽車交付甲方且過戶至甲方或甲方指定的代理人名下時生效。
本協議一式三份，三方各執一份。
甲方：_____________________
乙方：_____________________
丙方：_____________________
_______年_______月_______日
和解協議書5
甲方：
代理人：
乙方：
事故經過：
________年________月________日________時，________駕駛懸掛"________"號牌的________轎車經南梧高速公路進入貴港市環城路往桂平方向（東）行駛，在貴港市304省道209km+700m處，因________未保持安全車速且發現情況后采取措施不當，致使所駕駛的`車輛碰撞到同向在前行駛由________駕駛的________號二輪摩托車尾部左后側，造成________當成死亡的交通事故。該起事故經交警部門認定________負事故全部責任。
現甲、乙雙方經過充分協商，甲方委托林曉雨作為代理人，乙方共同委托________作為代理人，達成如下和解協議：
1、甲方在本協議簽訂當日一次性賠償乙方各項經濟損失315000元整（大寫叁拾壹萬伍仟元），由甲方轉賬至乙方指定賬戶（開戶行：________，戶名：________，賬號：___________）。
2、本協議簽訂并全面履行之后，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。
3、乙方在收到上述款項后，出具收款收據給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。
4、違約責任：本協議簽訂之后，雙方必須按協議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元（大寫壹拾萬元）。
5、本協議一式叁份，甲、乙雙方各執一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
____年____月____日
____年____月____日
和解協議書6
甲方：黃x，男，xx市東湖區人，身份證號：360xx97908xx05xx
xx市xx針織制衣廠，地址：xx市郊區xx鄉。
法定代表人：葉xx，系該廠廠長
乙方：代xx，男，xx市xx區人，身份證號：360xx978xxxx48
秦xx，女，xx市xx區人，身份證號：360xx987xxxx0960
戴xx，女，2周歲，系代xx與秦xx之女
事發經過：20xx年5月7日2時0分，黃x駕駛xx市xx針織制衣廠所有的牌號為贛A2xx78號小客車在解放東路xx鎮xx村段由西向東行駛至道路左側，與代xx無證駕駛（后載秦xx、戴xx）的由東向西行駛的無牌二輪摩托車發生碰撞，造成代xx、秦xx、戴xx倒地受傷、車輛受損的`交通事故。該起事故后經xx區交警大隊認定，黃x負本次事故全部責任（詳見《湖公交認字》[20xx年xx月xx日]
和解協議書7
甲方：林某某，身份證號：
住址：
乙方：A某，身份證號：
住址：
事故經過：
某年某月某日某時 ，林某駕駛摩托車（牌號為），沿某某路由某地向某地行駛，至某某處時，由于下雨造成道路濕滑，林某為避開行人A某，但剎車不及，因此將A某刮倒。林某立即將A某送至某某醫院進行檢查、救治，經某某醫院詳細檢查，確診A某并無大礙，只是（以醫院的檢查報告為準對傷情進行一個描述）。經過醫院對A某進行了一系列必要的處理后，A某決定出院
現林某、A某雙方經過充分協商，自愿達成如下和解協議：
1、林某除支付A某某年某月某日至某年某月某日的醫療費外（以醫院出具的.收費單據為準），另行賠付A 某人民幣 元（大寫）。
2、本協議簽訂當日林某需一次性將 元的賠償款全部支付給A某。
3、本協議簽訂后，林某與A某之間再無其他任何糾紛，A某及其代理人不得就本次事故所導致的損害向林某主張任何權利。
4、本協議簽訂當日乙方需向甲方提供如下材料原件：
（1）門診病例一份；住院、出院記錄一份。
（2）醫療費收據（共計 張，金額為 元）。
本協議一式兩份甲、乙雙方各執一份，由雙方各保留一份。
本協議自簽訂之日起生效，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
年 月 日
年 月 日
和解協議書8
甲方：
乙方：
刑事案件發生的原因。
本著公平公正的原則，經甲乙雙方協商一致，自愿達成如下條款：
1、乙方愿意一次性賠償甲方經濟損失費元(該費用包括但不限于甲方人員花費的醫療費、誤工費及財物損失等)，此款可由乙方人員親友代為賠償，其中賠償甲方元。
2、乙方應在本協議簽訂之日起日內付清上述賠償款項。乙方在付清上述賠償款項后，甲乙雙方因本案所產生的債權、債務關系全部終止，甲方同意不再追究本案乙方的民事責任。
3、甲方人員對乙方人員給其造成的傷害和經濟損失表示諒解，不再追究乙方人員的刑事責任，并要求司法機關對乙方人員從寬處理或者不追究刑事責任。
4、本協議經甲乙雙方人員簽字后即對簽字人員產生法律效力。
5、本協議一式十份，甲乙雙方人員各執一份，一份交司法機關。
甲方： 乙方：
民事和解協議書二
甲方： 年齡： 住址： 身份證號碼：
乙方： 年齡： 住址： 身份證號碼：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就 年 月 日發生在 方工地的'甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：
一、各方確認甲方于 年 月 日在工作中于 工地受傷，后丙方墊付甲方 萬元用于其治療康復，對此，各方予以確認;
二、甲方于 年 月 日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認;
三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即 方責任為 %， 方責任為 %， 方責任為 %;
四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣 元整(大寫： 萬元 ); 方支付 方墊付甲方的各種費用 元(大寫： 萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。
五、、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式 份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。
甲 方(簽字)：
乙 方(簽字)：
丙方：
丁方 ：
見證人(簽字)：
簽約日期： 年 月 日
簽約地點：
和解協議書9
甲方：龍口市信達鋼結構有限責任公司
法定代表人：邢延益，總經理
委托代理人：單汝基，山東南山東海律師事務所律師。 乙方：龍口市東泰橡塑制品有限公司
法定代表人： ，總經理
委托代理人：凌明坤，山東精誠人律師事務所律師。
甲乙雙方“建設工程施工合同糾紛”一案，經充分協商，特簽訂本協議，共同遵照執行。
一、乙方尚欠甲方鋼結構工程款人民幣壹拾肆萬肆仟捌佰柒拾元整（￥：144870.00），于20xx年11月25日前一次性付給甲方。
二、甲方收款后，雙方即到龍口市人民法院申請撤回對對方的起訴，同時，甲方申請該法院解除對乙方銀行賬戶的凍結措施。
三、若乙方逾期付款，甲方則不予撤訴，并申請法院對乙方的銀行賬戶依法辦理續凍手續。（法院凍結期限：20xx年5月27日始至20xx年11月27日止）。
四、甲乙雙方撤訴后，各自向法院繳納的`案件受理費及甲方交納的財產保全費，雙方各自承擔。
五、甲乙雙方各自撤訴后，甲乙雙方有關此次鋼結構工程的全部事宜均一次性了結，其他互不追究。
六、本協議甲乙雙方委托代理人簽字即生效，一式兩份，雙方各
執一份。
甲方：龍口市信達鋼結構有限責任公司
委托代理人：（簽字）
乙方：龍口市東臺橡塑制品有限公司
委托代理人： （簽字）
二0xx年十一月二十三日
和解協議書10
甲方：孫##
乙方：西安####有限公司
20xx年5月30日，甲方在工作過程中，被切割機將左手小拇指及無名指夾傷，后至西安市##醫院住院治療，診斷為無名指第二關節處脫位、動脈及神經斷裂。根據相關法律規定，乙方與甲方達成下列協議：
一、本協議簽訂時，乙方一次性賠付甲方人民幣壹萬伍仟元整(包括但不限于醫藥費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、傷殘賠償金等)。
二、甲方同意接收上述款項后，應將身份證復印件，此次事故產生的`住院病例原件交與乙方，雙方就此事件的賠償事宜就此終結，甲方不再向乙方請求其他任何賠償。
三、本協議簽訂生效后，甲方自行辦理##法院受理的孫##訴西安####有限公司人身損害賠償案件的撤訴事宜，并保證就此事件不再提起訴訟。
四、本協議一式三份，自雙方簽字后生效，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方： 乙方：
年 月 日
和解協議書11
原告方：
被告方：
原告某某訴被告縣汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經雙方協商，已同意和解，現達成和解協議如下：
一、經原、被告雙方協商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金元、原告某某生活費元、喪葬費元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失20xx元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整（小寫：元）。
現本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的'基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整（小寫：元）。
二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整（小寫：元）由乙方于本協議簽訂的同時一次性向甲方支付清結。
如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整（小寫：元）支付原告方賠償費用。
三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意于本協議簽訂的同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。
四、本協議經雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執一份，提交受訴人民法院備案一份。
甲方（簽字）：
乙方（蓋章）：
代理人（簽字）：
代理人（簽字）：
簽約日期：20xx年xx月xx日
和解協議書12
甲方：_______________，男，漢族，__________年_____月_____日出生，住__________市_______________路_____號_____棟_____單元_____樓_____號，身份證號：_______________。
乙方：_______________，男，漢族，__________年_____月_____日出生，住_______________街南段_____號，身份證號：___________________________________。
甲方與乙方借款合同糾紛一案，已經_______________民法院受理，案號為(__________)_______________。現甲方、乙方在_______________人民法院的調解下，經充分協商，就該案件達成如下調解協議，以資共同遵守：
一、甲方、乙方共同確認：
1、乙方尚欠甲方借款本金45萬元人民幣(大寫：肆拾伍萬元整);
2、乙方應向甲方支付借款利息，利息按原約定的月息2分計，自__________年_____月_____日起(__________年_____月_____日之前的利息已經支付)，暫計至__________年_____月_____日為27000元，以后按借款的約定的借款利率計至實際還款日止;
3、乙方應向甲方償還甲方律師費計22500元;
4、該案件訴訟費由乙方承擔;
5、該案件財產保全費由乙方承擔;
6、甲方就乙方提供的坐落于__________市_______________幢_____層_____號房產中登記乙方及其配偶_______________名下的產權份額享有抵押權，并有權就抵押物處置所得價款優先受償。
二、乙方應在本協議簽署之日起3日內向甲方付清本協議第一條第1、2、3、4、5款所指的.全部款項。
三、如乙方未按本協議約定期限向甲方付清本協議第一條第1、2、3、4、5款所指的全部款項，甲方有權向人民法院申請強制執行乙方提供的上述抵押物，并就抵押物處置所得價款優先受償。
四、本協議自甲方、乙方均簽字蓋章之日起生效;本協議生效后，由_______________人民法院根據本協議的內容制作調解書。
五、本協議一式三份，甲方、乙方各執一份，提交_______________人民法院一份，各份具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
委托代理人：
委托代理人：
簽約日期：
簽約日期：
和解協議書13
訂購方（甲方）：
配送方（乙方）：
甲、乙雙方本著公正、誠信、互惠互利、友好合作的原則，由乙方負責向甲方提供桶裝水配送服務事宜，為保證雙方的權益，特立此協議。
一：配送服務期限及內容
1、自____年 __月 __日起至 ____年 __月 __日止，屆期如需繼續合作另行訂立協議。
2、在合同期內，乙方按甲方訂購的品種、數量、質量及單價準時向甲方提供配送服務，否則甲方有權拒收。
3、甲方向乙方訂購的商品，必須提前一天以書面、電話方式向乙方下訂單，訂單內容應清楚說明品名、數量、質量、時間及特殊要求等。
二：配送商品質量、數量、時間及驗收
1、配送商品質量：乙方方必須獲得qs食品質量安全市場準入許可證。
2，數量：以甲方收貨數量簽單為準。
3，時間：乙方須按甲方要求日期將所訂購的貨物送至乙方所在地。
三：商品價格
1，娃哈哈桶裝天然礦泉水，純凈水：零售價15元/桶，協議價格為_10__元；
2、乙方需開具正規發票結賬。
3、乙方提供甲方空桶若干無償使用。由甲方原因損壞、丟失的桶，乙方按出廠價收取成本費，每只40元，協議期滿乙方收回。
四：付款方式
送貨款項每月結算一次，并于結算后7天內，甲方以支票或現金方式向乙方支付貨款。
五：違約責任
1、如因貨物質量不符或不對板，所造成的損失由乙方承擔。
2、如經衛生檢疫部門確認甲方因送貨質量問題造成甲方人員食物中毒或損害健康的.，由乙方負責全部責任。
六：協議生效及其他
1、本協議經雙方代表簽字加蓋公章后生效。
2、本協議一式兩份，雙方各執一份。
3、本協議未盡事宜，雙方協商解決。
甲方：（蓋章）乙方：（蓋章）
委托代理人：委托代理人：
年月日年月日
贈與人（甲方）：住所：有效證件號碼：
受贈人（乙方）：住所：有效證件號碼：
甲方自愿向乙方定期提供，并與乙方達成以下贈與協議。
第一條乙方獲自甲方的贈與只得用于，不得移作他用。
第二條甲方于每年至分兩次向乙方無償贈與人民幣各元整。
第三條前述贈與自年計日時至時止。
第四條合同履行其間若乙死亡，可繼承其受贈者地位。
第五條甲方有權監督乙方對所獲贈與的使用，若乙方不當使用時，甲方有權要求乙方予以改正。
第六條如乙方疏于甲方有權撤銷本合同。
第七條本合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份為憑。
甲方：（代表人）：
乙方：（代表人）：
和解協議書14
編 號：_______________________
簽訂地：_______________________
甲方（勞務承包人）：___________
身份證號：____________________
住址：_________________________
聯系電話：__________
乙方（工人）：________________
身份證號：____________________
住址：_________________________
聯系電話：__________
丙方（勞務發包單位）：______________________
法定代表人：____________________
住所地：___________________________________________
乙方于________年____月____日在甲方承包的丙方位于商洛市政府對面文化中心外墻石材工程施工中發生人身傷害事故，致腳踝輕度骨折，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲、乙、丙三方依據《民法通則》、《侵權責任法》及相關法律法規，本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、手術費等各項費用共計 45000元（人民幣大寫：肆萬伍仟圓整），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方或者丙方主張前述期間發生的任何費用。
二、經甲、乙、丙三方自愿協商同意，甲方再向乙方支付一次性賠償金，合計人民幣_______元（大寫：__________圓整）。該賠償金包含給乙方人身損害賠償的誤工費、護理費、殘疾賠償金、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、后續治療費、精神損害賠償等全部費用。
三、乙方在接受賠償金的.同時，應當將上述費用涉及的全部票據（醫療、交通、陪護等費用票據）以及工傷認定報告等一并交給甲方。
四、乙方收到一次性賠償金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
五、甲、乙雙方簽署本協議后，勞務關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞務有關的事宜向甲方或者丙方要求其他任何費用或承擔任何責任。
六、乙方領取甲方支付的一次性賠償金后又反悔的，應當退還甲方為解決本事宜所支出的調查取證、律師費等全部費用，并向甲方雙倍返還一次性賠償金（計人民幣40000元）。
七、本協議為三方平等、自愿協商的結果，是三方真實意思的意思表示，并且公平、合理。本協議為一次性終結處理協議，三方當事人應全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲、丙方無關。
八、本協議內容甲、乙、丙三方已經全面閱讀并理解無誤，甲、乙、丙三方明白違反本協議所涉及的后果，乙方對此協議處理結果表示滿意，并承諾放棄其他請求和訴權，不再向甲方、丙方主張任何民事權利。
九、本協議一式三份，甲、乙、丙三方各執一份，協議自三方簽字后即發生法律效力。
甲方簽字：___________________
時間：__________年____月____日
乙方簽字、捺印：_______________
時間：__________年____月____日
乙方承諾：在乙方簽訂本協議時，已收到上述賠償金，甲方、丙方義務已全面履行完畢！
丙方蓋章：____________________
法定代表人/委托代理人簽字：______________
時間：__________年____月____日
和解協議書15
甲方：______________
乙方：______________
甲方____7月11日傍晚駕駛奇瑞QQ小型轎車行駛到馬跑街處與乙方相撞，乙方受傷送至鳳城市中心醫院，經檢查無大礙，經雙方協商，達成協議如下：
一、乙方出院后甲方一次性補償給乙方損害撫慰金等各項經濟補償共計人民幣5000元整，訂立本協議之日給付。
二、協議簽字后，乙方出現任何事宜與甲方無關，由乙方自行解決。
三、本協議確定的賠償金額系雙方自愿商定，雙方承諾，永不反悔，共同遵守履行。
四、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，雙方簽字劃押后立即生效。
甲方：____年____月_____日
乙方：____年____月_____日
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