和解協(xié)議書

時間：2023-06-12 21:37:34 和解協(xié)議書我要投稿

和解協(xié)議書(集合15篇)

　　在日常生活和工作中，人們運用到協(xié)議的場合不斷增多，簽訂協(xié)議是解決糾紛的保障。我們該怎么擬定協(xié)議呢？以下是小編幫大家整理的和解協(xié)議書，希望能夠幫助到大家。

和解協(xié)議書(集合15篇)

和解協(xié)議書1

　　甲方：_______，男，漢族，_______年___月___日出生，住_____________________。

　　乙方：_______，男，漢族，_______年___月___號出生，住_____________________。

　　甲乙雙方就甲方受傷一事，雙方本著自愿、公平、友好的'原則，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方的______年___月___日在工地因受傷遭受的損失，經(jīng)雙方核算，共計______元______元整，該損失包括醫(yī)療費、傷殘賠償金、誤工費等費用。

　　二、乙方自愿向甲方支付______元，其中20xx年1月10日付款______元，______年___月___付款x元，______年___月___日付款x元，______年___月______日付款10000元。

　　三、乙方向甲方支付賠償款后，甲乙雙方不得再有任何糾紛，甲方不得再找乙方提出賠償。

　　四、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有相同的法律效力。

　　五、本協(xié)議自甲乙雙方簽字或按捺手印后即生效，雙方不得反悔。

　　甲方：_______乙方：_______

　　______年___月___日______年___月___日

和解協(xié)議書2

　　甲方：身份證號：

　　乙方：身份證號：

　　身份證號：

　　甲乙雙方就乙方于年月日在發(fā)生的人身損害相關(guān)事實進行確認(rèn)，并經(jīng)過友好協(xié)商，就賠償事宜達(dá)成以下協(xié)議：

　　一、甲方自愿承擔(dān)乙方因上述人身損害而發(fā)生的合理必要的醫(yī)療費用人民幣萬元（憑甲方認(rèn)可的醫(yī)院有效票據(jù)結(jié)算，如乙方弄虛作假，甲方有權(quán)追回乙方虛報的.費用）;

　　二、甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商確定：甲方自本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)向乙方另行支付萬元人民幣。

　　三、上述兩項費用為雙方依據(jù)法律或者合同協(xié)商確定的甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、后續(xù)的全部治療費、康復(fù)費、護理費及精神損害撫慰金等費用。

　　四、乙方收取上述費用后，本協(xié)議乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不再向甲方及相關(guān)人員、單位主張任何權(quán)利。

　　五、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方并請求公安機關(guān)不再立案追究甲方及相關(guān)人員、單位的相關(guān)法律責(zé)任。

　　六、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，公安機關(guān)備案一份，雙方簽字并按手印后生效。

　　甲方：乙方：

　　地址：地址：

　　電話：電話：

　　年月日年月日

和解協(xié)議書3

　　甲方：

　　性別:

　　身份證號碼:

　　乙方:

　　性別：

　　身份證號碼:

　　年月日雙方因一般瑣事致使甲方受到傷害，事后經(jīng)乙方及其家屬賠禮道歉，雙方就此事達(dá)成和解，乙方自愿賠償甲方的各項損失。甲方鑒于乙方的悔過表現(xiàn)，對乙方的行為表示諒解，雙方在自愿友好的氛圍下達(dá)成如下和解協(xié)議：

　　第一條：乙方自愿賠償甲方醫(yī)療費、誤工費、護理費、精神撫慰金等各項經(jīng)濟損失共計人民幣萬元（小寫：），該賠償自本協(xié)議簽訂之日一次性支付給甲方。

　　第二條：鑒于乙方事后能夠賠禮道歉并積極賠償甲方的各項損失，屬于有悔過表現(xiàn)，甲方對乙方的'行為表示諒解，同意不再追究乙方的刑事責(zé)任，并向有司法機關(guān)出具不追究刑事責(zé)任的書面諒解書。

　　第三條：甲方已經(jīng)收到乙方全部賠償款共計人民幣萬元（小寫：），甲方自愿放棄其他權(quán)利，不再追究乙方的民事賠償?shù)蓉?zé)任，雙方就此事一次性結(jié)清，再無其他任何經(jīng)濟糾紛。

　　第四條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，一份交相關(guān)機關(guān)留存?zhèn)浒福噪p方簽字后生效。

　　甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

　　甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　電話：_______________________ 電話：___________________________

　　傳真：_______________________ 傳真：___________________________

　　日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

和解協(xié)議書4

　　甲方:

　　乙方:

　　協(xié)甲方：

　　乙方：

　　甲方與乙方于____年____月____日晚上在本村，雙方發(fā)生沖突，乙方意外受傷。經(jīng)中人說和，甲乙雙方平等協(xié)商，雙方自愿達(dá)成一致協(xié)議。甲方一次性賠償后，乙方不再追究甲方的法律責(zé)任。具體內(nèi)容如下：

　　1、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、誤工費、護理費、交通費等各項損失共計元(元)，甲方于簽訂本協(xié)議之日一次性給付乙方。乙方自愿放棄要求其他民事賠償?shù)腵權(quán)利。

　　2、乙方原諒甲方，乙方自愿放棄向司法機關(guān)控告的權(quán)利，要求司法機關(guān)不追究甲方的刑事責(zé)任和行政責(zé)任。

　　3、乙方的身體無論出現(xiàn)何種情況，乙方不再向甲方提任何要求。

　　本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。雙方簽字生效，共同遵守。

　　甲方：

　　乙方：

　　中人：

　　____年____月____日

和解協(xié)議書5

　　甲方：________身份證號：________

　　乙方：________身份證號：________

　　因甲方在年月日在駕駛號車時發(fā)生交通肇事造成行人死亡，現(xiàn)甲方與乙方經(jīng)平等協(xié)商，在自愿的基礎(chǔ)上達(dá)成如下協(xié)議。

　　一、乙方承諾：乙方是法律規(guī)定的賠償權(quán)利人，有權(quán)簽訂本協(xié)議，除乙方外，其他賠償權(quán)利人委托乙方與甲方協(xié)商賠償事宜，并自愿遵守本協(xié)議，發(fā)生的法律后果由全體賠償權(quán)利人承擔(dān)。

　　二、甲方自愿給付全部賠償權(quán)利人賠償款萬元人民幣，在本協(xié)議簽字之日一次性支付給乙方。甲方支付的賠償款包括按照法律規(guī)定的全部賠償項目，具體每項數(shù)額不再單獨列舉。

　　三、乙方收到賠償款后在賠償權(quán)利人之間如何分配，與甲方無關(guān)。如因賠償權(quán)利人因分配賠償款發(fā)生訴訟，不得將甲方或任何第三方列為訴訟當(dāng)事人。

　　四、乙方收到賠償款后，代表全部賠償權(quán)利人對甲方的行為表示諒解，并應(yīng)向公安機關(guān)出具諒解書，請求對甲方從輕處罰。

　　五、本協(xié)議簽訂后，賠償權(quán)利人放棄再向甲方及其他任何人要求其他任何賠償?shù)腵權(quán)利。

　　六、本協(xié)議簽訂后，賠償權(quán)利人不再提起刑事附帶民事訴訟，在人民法院審理時，如需要，應(yīng)向人民法院出具請求從輕判決的申請書。

　　七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各一份，公安機關(guān)一份，具有同等的法律效力，自雙方簽字之日起生效。

　　甲方：________乙方：________

　　________月________日

和解協(xié)議書6

　　甲方：_____（系受害人_____父親），男，漢族，_____年__月__日出生，住址__省____市____鎮(zhèn)____村____。

　　甲方：_____（系受害人_____母親），女，漢族，_____年__月__日出生，住址__省____市____鎮(zhèn)____村____。

　　乙方：_____（系被告人_____父親），男，漢族，住址__省____縣____鎮(zhèn)____村，電話__。

　　鑒于被告人_____犯交通肇事罪一案給甲方造成了經(jīng)濟損失。目前一審?fù)徑Y(jié)束，甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商就民事賠償部分達(dá)成以下和解協(xié)議：

　　一、_____就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經(jīng)濟損失深表歉意，并致以最誠懇的道歉，請求甲方予以諒解。

　　二、乙方作為被告人的父親，代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣__萬元整，刑事附帶民事起訴書上請求賠償?shù)钠渌椖孔栽阜艞墸追讲辉傧騙____及其家屬主張。

　　三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項；賠償款項付清之日起，甲乙雙方不再存在任何經(jīng)濟糾紛，甲方不再追究被告人民事責(zé)任。

　　四、甲方自愿向北京市大興區(qū)人民法院表達(dá)如下觀點：甲方作為本案被害人父母，自愿接受被告人_____及其父母的道歉和賠償，對_____的犯罪行為完全予以諒解，自愿不再追究_____的'刑事責(zé)任，請求法院給予石去鵬改過自新的機會，對被告人_____予以輕判。

　　五、本協(xié)議一式叁份，甲乙雙方各執(zhí)一份，呈交北京市大興區(qū)人民法院一份。

　　甲方：________

　　___年____月____日

　　乙方：___________

　　____年___月____日

和解協(xié)議書7

　　甲方：號：

　　甲方委托代理人：號：

　　乙方：號：

　　乙方委托代理人：號：

　　年月日5時左右，甲方駕駛摩托車在哈拉木頭與張家營子路段與乙方發(fā)生刮碰，事后，甲方及時送乙方去醫(yī)院進行了CT，X光機及B超檢查，經(jīng)診斷為軟組織損傷，沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，就乙方損失自愿達(dá)成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關(guān)規(guī)定，對具體的賠償事項和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下，雙方須謹(jǐn)遵恪守：

　　一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計 3000 元人民幣大寫：叁仟圓整不包括已經(jīng)支付的醫(yī)藥費，交通費等_____元。

　　二、損失賠償包括乙方的.交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續(xù)治療費、精神損失費等各項損失賠償。

　　三、本協(xié)議簽定時，甲方支付乙方3000元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實性。并出具收條。

　　四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。

　　五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

　　六、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。

　　七、本協(xié)議一式四份，每份共兩頁，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方委托人各一份。四份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字手印：乙方簽字手印：

　　甲方委托代理人：乙方委托代理人：

　　簽約時間：年月日

和解協(xié)議書8

　　甲方：性別: 身份證號碼:

　　乙方: 性別：身份證號碼:

　　第二條：鑒于乙方事后能夠賠禮道歉并積極賠償甲方的各項損失，屬于有悔過表現(xiàn)，甲方對乙方的行為表示諒解，同意不再追究乙方的刑事責(zé)任，并向有司法機關(guān)出具不追究刑事責(zé)任的.書面諒解書。

　　第四條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，一份交相關(guān)機關(guān)留存?zhèn)浒福噪p方簽字后生效。

　　甲方：乙方：

　　簽訂日期：簽訂日期：

和解協(xié)議書9

　　原告（出租人）：8888 身份證號碼：88888868

　　原告代理人：8888 身份證號碼：88888888

　　被告（承租人）：8888 身份證號碼：888888838

　　原告88訴被告88房屋租賃合同糾紛一案[案號8888民一初字第88號]，在人民法院主持調(diào)解下，雙方經(jīng)平等協(xié)商，達(dá)成和解協(xié)議如下：

　　一、將雙方于20xx年8月15日簽訂的《房屋租賃合同》第四條變更為：“第四條該房屋基礎(chǔ)租金自20xx年10月1日起調(diào)整為每月人民幣伍仟伍佰元整，每年人民幣陸萬陸仟元整。自20xx年10月1日起，年租金按每年三千元計算增長。租金按年結(jié)算，乙方在每年10月1日之前，以匯款方式向甲方指定賬戶支付下年度租金。甲方的'指定賬戶為，賬號：，開戶行：，戶名：。”

　　二、房屋租賃的其他內(nèi)容，仍按原房屋租賃合同履行。

　　三、本和解協(xié)議簽訂后日內(nèi)，原告將被告20xx年10月9日郵寄的郵政儲蓄銀行匯款單原件還給被告謝彬，以便支付今年租金。原告若不返還的，被告將不向原告支付租金。

　　四、今年租金（20xx.10.1—20xx.9.30）人民幣陸萬陸仟元整由被告于本和解協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)匯入原告上述指定賬戶。

　　五、除上述約定之外，雙方無其他爭議。

　　六、本協(xié)議壹式叁份，雙方各執(zhí)壹份，法院留存壹份，自雙方簽字后生效。

　　原告：被告：

　　代理人：

　　20xx年月日 20xx年月日

和解協(xié)議書10

　　甲方：身份證號碼：

　　乙方：身份證號碼：

　　經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就年月日在三民中心小學(xué)操場因意外造成乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方人民幣元。

　　二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

　　三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

　　五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

　　七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

　　八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

　　甲方：(簽字) 乙方：(簽字) 見證人：年月日年月日年月日

　　打架和解協(xié)議書3

　　甲方：高某某，男，漢族，(戴某某之配偶)身份證：xxxxxxxxxxxxx

　　乙方：錢某某，男，漢族，(袁某某之配偶)身份證：xxxxxxxxxxx

　　xxxx年8月14號，因為瑣事發(fā)生糾紛，袁xx不慎將戴xx打傷，被拘留;經(jīng)友好協(xié)商，現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達(dá)成如下協(xié)議：

　　一乙方自愿代袁xx賠償戴xx各項損失共計人民幣貳萬元整;

　　該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。

　　二甲方承諾不再追究袁xx的`任何責(zé)任(刑事責(zé)任和民事責(zé)任);同樣，乙方也不再追究戴xx的任何責(zé)任;

　　甲方和乙方表示互相原諒對方;

　　三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關(guān)一份，三份法律效力相同。

　　甲方：乙方：

　　日期：日期

和解協(xié)議書11

　　甲方（被申請人）：________

　　乙方（申請人）：________

　　經(jīng)各方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

　　1、甲方同意車輛轉(zhuǎn)讓給乙方（車牌號魯，發(fā)動機號，車架號：LGXL 2），乙方表示同意。

　　2、轉(zhuǎn)讓價格：元，乙方于本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)全部付清。甲方無條件配合乙方辦理車輛過戶手續(xù)。

　　3、各方一致同意將本協(xié)議涉案糾紛提請青島仲裁委員會按照其仲裁規(guī)則仲裁。被申請人自愿放棄答辯，各方自愿放棄組庭期限。各方當(dāng)事人共同約定仲裁庭由一名仲裁員組成并共同選定吳紹山為仲裁員，各方一致請求仲裁不開庭審理，由仲裁庭根據(jù)本協(xié)議制作裁決書，在裁決書中不載明爭議事實與裁決理由，只載明仲裁請求、協(xié)議書內(nèi)容和裁決結(jié)果。

　　4、仲裁費用由被申請人承擔(dān)。

　　甲方（簽字）：________乙方（簽字）：________

　　時間：________月________日

　　說明

　　1、當(dāng)事人是個人的寫明：姓名、性別、身份證號、住址、電話等；當(dāng)事人是單位的寫明：單位名稱、法定代表人、通訊地址，聯(lián)系電話等

　　2、持該協(xié)議書可以申請仲裁裁決確認(rèn)。青島仲裁委員會黃島仲裁中心聯(lián)系電話：xxxxxxxxxx

　　3、持仲裁裁決書可以單方辦理權(quán)屬變更登記，也可以直接申請法院強制執(zhí)行。

和解協(xié)議書12

　　甲方：楊__________(系受害人楊__________父親)，男，漢族， __________年9月2 日出生，住址河南省__________市__________鎮(zhèn)__________村__________。

　　甲方：張__________(系受害人楊__________母親)，女，漢族， __________年8月 6日出生，住址河南省__________市__________鎮(zhèn)__________村__________。

　　乙方：石__________(系被告人石__________父親)，男，漢族，住址河北省__________縣__________鎮(zhèn)__________村，電話 _______________。

　　鑒于被告人石__________犯交通肇事罪一案給甲方造成了經(jīng)濟損失。目前一審?fù)徑Y(jié)束，甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商就民事賠償部分達(dá)成以下和解協(xié)議：

　　一、石__________就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經(jīng)濟損失深表歉意，并致以最誠懇的道歉，請求甲方予以諒解。

　　二、乙方作為被告人的父親，代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣3 萬元整，刑事附帶民事起訴書上請求賠償?shù)腵其他項目自愿放棄，甲方不再向石__________及其家屬主張。

　　三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項;賠償款項付清之日起，甲乙雙方不再存在任何經(jīng)濟糾紛，甲方不再追究被告人民事責(zé)任。

　　四、甲方自愿向北京市大興區(qū)人民法院表達(dá)如下觀點：甲方作為本案被害人父母，自愿接受被告人石__________及其父母的道歉和賠償，對石__________的犯罪行為完全予以諒解，自愿不再追究石__________的刑事責(zé)任，請求法院給予石去鵬改過自新的機會，對被告人石__________予以輕判。

　　五、本協(xié)議一式叁份，甲乙雙方各執(zhí)一份，呈交北京市大興區(qū)人民法院一份。

　　甲方：__________ 乙方：__________

　　__________年__________ 月__________ 日 __________年 __________月 __________日

和解協(xié)議書13

　　甲方(受害人)：_________________________

　　乙方(犯罪嫌疑人親屬)：_________________________

　　犯罪嫌疑人：_________________________

　　某年某月，張某因協(xié)助朋友向甲方索債，過程中存在對甲方進行搶劫的嫌疑，現(xiàn)其已被刑事拘留。乙方是張某的兄長。事發(fā)后，經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商一致，在平等、自愿的`基礎(chǔ)上就甲方對張某的諒解事宜達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、乙方及張某對甲方深感歉意，向甲方賠禮道歉，請求甲方予以充分諒解。

　　二、乙方自愿于本協(xié)議簽訂之日代張某一次性向甲方支付人民幣30000元(大寫：叁萬圓整)作為全部賠償及補償，用以彌補甲方所遭受的損失。

　　三、甲方同意乙方通過銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付前述款項，甲方指定的收款賬號為：

　　戶名：_________________________

　　帳號：_________________________

　　開戶行：_________________________

　　甲方收到賠款后應(yīng)當(dāng)出具收據(jù)給乙方。

　　四、鑒于犯罪嫌疑人張某并無意參與犯罪行為，且事后有悔過意愿，對甲方深感歉疚。現(xiàn)乙方又自愿代替張某一次性支付甲方人民幣30000元作為全部賠償及補償。甲方表示對張某的行為予以諒解，并自愿表示不再繼續(xù)追究其刑事責(zé)任及民事責(zé)任，甲方懇請辦案機關(guān)免除對張某的刑事處罰，對其從寬處理，給其一個改過自新的機會，以期早日回歸社會。

　　五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由辦案留存?zhèn)浒浮?/p>

　　甲方(簽字)：_________________________

　　乙方(簽字)：_________________________

　　簽定日期：________年_______月_______日

和解協(xié)議書14

　　甲方：

　　乙方：

　　事故經(jīng)過：

　　_______年_____月______日_____時_____分，駕駛投資有限責(zé)任公司所有的`牌號為號本田轎車沿長江東路由西向東行駛至南陵路交叉口時，遇三人沿人行橫道由南向北橫過東路，號轎車前部右側(cè)碰撞三人，致三人不同程度受傷，造成交通事故。該起事故后經(jīng)交警部門認(rèn)定負(fù)事故全部責(zé)任。

　　現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過充分協(xié)商，達(dá)成如下和解協(xié)議：

　　1、甲方扣除前期支付的部分醫(yī)藥費用另行賠償乙方醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑒定費等各項費用合計人民幣_____________元（______________）整。

　　2、本協(xié)議簽訂當(dāng)日甲方需一次性將______________元的賠償款全部支付給乙方，否則自愿承擔(dān)_____________元違約金。

　　3、本協(xié)議簽訂之后甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方不得就本次交通事故所導(dǎo)致的損害向甲方和省開發(fā)投資有限責(zé)任公司主張任何權(quán)利。

　　4、本協(xié)議簽訂當(dāng)日乙方向甲方提供如下材料原件：

　　（1）劉：門診病例一份；證明一份；出院記錄三份。

　　（2）云：門診病例二份；出院記錄一份。

　　（3）赫：門診病例二份；出院記錄一份。

　　（4）醫(yī)療費收據(jù)、鑒定費發(fā)票共計__________張，金額為____________元。

　　本協(xié)議一式四份甲、乙雙方各執(zhí)一份交警部門和律師事務(wù)所各存檔一份，具有同等法律效力。

　　甲方：乙方：

　　___年___月___日___年___月___日