訴訟和解協議書

時間：2022-11-12 11:09:08 和解協議書我要投稿

訴訟和解協議書匯編14篇

　　在我們平凡的日常里，很多場合都離不了協議，協議的簽訂是雙方或數方之間權利義務的最好規范。一起來參考協議是怎么寫的吧，下面是小編為大家收集的訴訟和解協議書，希望能夠幫助到大家。

訴訟和解協議書匯編14篇

訴訟和解協議書1

　　原告(出租人)：______

　　身份證號碼：_____________

　　原告代理人：______

　　身份證號碼：_____________

　　被告(承租人)：______

　　身份證號碼：_____________

　　原告______訴被告______房屋租賃合同糾紛一案[案號______民一初字第___號]，在人民法院主持調解下，雙方經平等協商，達成和解協議如下：

　　一、將雙方于20____年8月15日簽訂的《房屋租賃合同》第四條變更為：“第四條該房屋基礎租金自20____年10月1日起調整為每月人民幣伍仟伍佰元整，每年人民幣陸萬陸仟元整。自20____年10月1日起，年租金按每年三千元計算增長。租金按年結算，乙方在每年10月1日之前，以匯款方式向甲方指定賬戶支付下年度租金。甲方的指定賬戶為，賬號：___________，開戶行：_________，戶名：_________�！�

　　二、房屋租賃的其他內容，仍按原房屋租賃合同履行。

　　三、本和解協議簽訂后xx日內，原告將被告20xx年XX月X日郵寄的郵政儲蓄銀行匯款單原件還給被告謝彬，以便支付今年租金。原告若不返還的，被告將不向原告支付租金。

　　四、今年租金(20___.10.1—20___.9.30)人民幣陸萬陸仟元整由被告于本和解協議簽訂之日起____日內匯入原告上述指定賬戶。

　　五、除上述約定之外，雙方無其他爭議。

　　六、本協議壹式叁份，雙方各執壹份，法院留存壹份，自雙方簽字后生效。

　　原告：_________

　　被告：_________

　　代理人：_________

　　20____年____月____日

訴訟和解協議書2

　　甲方：______實業股份有限公司

　　乙方：____________有限公司

　　甲、乙雙方因買賣合同糾紛一案，乙方向________縣人民法院提起訴訟，在該案訴訟過程中，雙方在平等、自愿，協商一致的基礎上，達成如下協議，以資共同遵守。

　　1.甲方確定于協議生效之日起三日內，一次性支付給乙方貨款及墊付運費余款計人民幣2010000.00元（大寫：貳佰零壹萬元），并支付乙方1萬元（大寫：壹萬元）作為法院立案訴訟費損失，其他訴訟費用、保全費用由乙方自行承擔。

　　2.乙方承諾于甲方足額給付貳佰零貳萬元之日起三日內，向建平縣人民法院自動申請撤回起訴，同時撤回對甲方的訴訟財產保全申請。

　　3.本協議自甲、乙雙方履行完畢后，就本次買賣合同訴訟，甲、乙雙方再無任何糾紛。

　　4.本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起生效，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方（蓋章）：____________乙方（蓋章）：____________

　　授權代表：____________授權代表：____________

　　簽訂時間：______年______月______日

訴訟和解協議書3

　　甲方：

　　乙方：

　　為徹底了結甲方與乙方之間的民間借貸糾紛（20xx）廈民初字第號案件，各方經過協商，達成如下和解協議：

　　一、各方一致同意按如下框架了結雙方間的全部債權債務：

　　乙方分期向甲方清償人民幣萬元（￥ 00萬元）款項；甲方應提供必要之協助義務，及時解除上述案件中對乙方及其它被告財產的訴訟財產保全措施，以利于乙方籌措資金。

　　二、雙方具體權利義務安排如下：

　　1、乙方應在本協議簽署當日向甲方支付萬元。

　　2、甲方應在乙方支付前款所指萬元款項后日內，解除對**經濟特區船務有限公司名下在建工程及對乙方名下**市xx區室房產的查封措施。

　　3、在前款所指查封措施及時解除的前提下，乙方應在20xx年月日前再向甲方支付萬元。

　　4、甲方應在乙方支付前款所指萬元款項后日內，解除對乙方名下開戶行賬號銀行賬戶的凍結措施。

　　5、乙方支付上述萬元款項后，甲方應在接到乙方書面通知后日內解除對乙方名下**市室房產的查封措施。

　　6、在前款所指查封措施及時解除的前提下，除上述萬元款項外，乙方還應在20xx年月日前另行向甲方支付萬元款項。但是：

　　1）乙方遲于20xx年月日支付該筆萬元款項的，應自次日起以萬元為基數按照月息 %的標準支付利息；

　　2）非因甲方原因，乙方無法以室房產辦理抵押貸款的，雙方另行協商以房抵債事宜。

　　三、本協議第二條項下雙方各項權利義務履行完畢后或者雙方以房抵債事宜辦結后，上述案件項下雙方再無未了事宜。

　　四、本協議自各方簽字或蓋章之日起生效，一式五份，甲方持四份，乙方持一份，各份具有同等的法律效力。

　　甲方：

　　日期：

　　乙方：

　　日期：

訴訟和解協議書4

　　甲方：____________ 地址：____________ 法定代表人：____________

　　乙方：____________ 地址：____________ 法定代表人：____________

　　丙方(保證人)：____________有限公司法定代表人：____________

　　鑒于：

　　甲方訴乙方買賣合同糾紛一案，業經____ 市____ 區人民法院于____ 年____月____日做出________ 號判決書判定：乙方于判決生效后十日內向甲方支付設備轉讓款________萬元，并于10日內向甲方支付逾期付款利息共計____________ 萬元，案件受理費____________萬元由乙方承擔。根據該判決乙方應給予甲方共計________萬元。由于乙方上訴后又于20____年12月09日被準許撤回上訴，因此一審判決已于20____年12月09日生效。截止20____年03月12日乙方應向甲方支付本金和逾期付款罰息共計________ 萬元。另，根據甲乙雙方簽訂的《合資合同》之約定，乙方購買甲方八臺設備，轉讓價款為____________萬元。約定分五期償還全部價款。但至今乙方最后兩筆轉讓款同樣未支付。其中一筆已于20____年12月31日到期，至20____年03月12日本息共計________萬元。最后一筆轉讓款即將于20____年12月31日到期。綜上，截止于20____年3月12日乙方欠甲方本息共計________萬元。

　　鑒于此，為保障上述判決盡快順利執行完畢，并確保甲方收回所有轉讓款甲、乙、丙三方經協商一致，達成如下還款協議，以資共同信守。

　　一、乙方同意向甲方支付上述本金及利息共計________________萬元。

　　二、付款方式

　　甲方同意乙方分期付清本協議第一條約定的款項：

　　乙方應當于本協議簽訂之日起________ 年內向甲方支付全部款項和利息。具體為：____

　　乙方應當于20____年____ 月____日前，向甲方支付人民幣________________萬元;于20____年_____月_____日前支付人民幣____________萬元，于20____年_____月____日前支付最后一筆轉讓款人民幣____________ 萬元。(請貴單位根據雙方實際約定適當調整)

　　三、擔保條款

　　3.1丙方在充分了解本合同全部條款之情況下，自愿就本合同項下乙方應付給甲方的所有款項(包括但不限于本金、利息、違約金、因追索而產生的律師費、訴訟費等)承擔連帶保證責任。

　　3.2保證期間為本合同生效之日起至主合同項下每期債務履行期限屆滿之日起兩年。

　　四、違約責任

　　4.1乙方未按照本協議第二條約定時間按期付款的，從違約之日起按違約金額的日____ 分之____ 向甲方支付逾期付款違約金。如乙方其中任何一期未按時或未足額支付，則視為全部款項到期，甲方有權立即要求乙方償還剩余所有款項及利息。同時，甲方有權繼續要求法院強制執行。丙方承擔連帶清償責任。

　　4.2如乙方違約，則應承擔甲方為實現債權而實際發生的一切費用(包括但不限于合理的律師酬金和費用、評估費、拍賣費)，丙方承擔連帶清償責任。

　　第五條：生效或其他

　　5.1本協議履行完畢后，甲乙雙方之間的糾紛即告終結，雙方互不主張權利。甲方為達成和解目的做出妥協所涉及的案件事實，不得在其后的訴訟中作為對甲方不利的證據。乙方不得以本協議作為其主張權利的依據.

　　5.2任何一方在任何時間沒有行使本協議項下之權利，不得解釋為已經放棄該權利。如果本協議的任何部分或者條款無效不影響本協議其他部分之效力。

　　5.3未經另一方事先書面同意，任何一方不得轉讓其在本協議項下的全部或者部分權力。

　　5.4本協議自甲、乙、丙三方簽字或者蓋章后生效。

　　5.5本協議一式三份，三方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方：____________ 法定代表人：________

　　乙方：____________ 法定代表人：________

　　丙方：____________ 法定代表人：________

　　20____年____月____日

訴訟和解協議書5

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　身份證號：________

　　甲方與乙方就___________________糾紛(__)___仲案字第____號一案，現甲方與乙方在自愿、平等的基礎上協商一致，達成如下和解協議：

　　一、雙方確認乙方就該案件向甲方支付的款項為人民幣____________元整(￥________)。乙方應于本協議簽訂之日向甲方一次性支付上述款項，甲方應在收到上述款項時向乙方出具相應發票。

　　二、本協議執行完畢后，乙方與甲方之間就該案件及其事由不再存在其他任何經濟和法律責任。

　　三、本協議自雙方簽署之日起生效，一式二份，甲、乙雙方各執一份，均具同等法律效力。

　　甲方：________

　　代表人：________

　　日期：________

　　乙方：____________

　　日期：________

訴訟和解協議書6

　　甲方(原告):____________

　　乙方(被告):____________

　　丙方(被告)：________有限公司

　　在法院的主持下，就________號民間借貸糾紛案，達成如下和解協議：

　　一、在法院依本協議作出調解書之次日內，乙方向甲方給付________萬元人民幣。

　　二、乙方承諾在調解書生效后的四個月內向甲方給付________萬元人民幣。

　　三、乙方如期足額付清上述款項時，甲與乙丙方就不再有任何的債權債務關系。乙方若逾期給付，乙方將依法向甲方給付借款的本息。

　　四、在乙方付清上述款項之次日內，甲方辦妥解除____市____室房產的抵押登記手續。

　　五、甲、乙雙方共同確認：甲方指定所持有的經(20___)廈證內字第號公證的一式四份乙方《委托書》(下稱《委托書》)已被撤銷。甲方保證在乙方給付萬元人民幣的同時向乙方返還一式四份的《委托書》原件，并保證從未持《委托書》對____市室房產作抵押給甲方外的其它任何處分，否則，甲方愿承擔連帶的賠償責任。

　　六、甲方負責在 _____天內辦妥互聯網上就乙方因本案被公告被登載之取除事宜。

　　七、本案全部訴訟費用由乙方承擔。

　　八、本協議自各方簽字或蓋章之日起生效，一式五份，甲方持兩份，乙、丙兩方各持一份，提交____市中級人民法院一份，各份具有同等的法律效力。

　　甲方：__________ 乙方：__________ 丙方：__________

　　日期：__________ 日期：__________ 日期：__________

訴訟和解協議書7

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　為甲、乙、丙三方之間的糾紛，甲、乙、丙三方經協商一致，決定予以和解，且由甲、乙雙方共同向本案的二審法院提出撤訴申請。為此，特訂立以下的和解協議，以作為各方日后在此問題上的行為準則。

　　一、關于H路房(本市H路a弄b號c室房屋)。

　　(1)乙方一次性地向甲方支付數額為人民幣25萬元的因轉讓H路房，而取得的屬于甲方的房屋轉讓款。

　　(2)甲方在收取房屋轉讓款后，應當向乙方出具有效的收款收據，以利于雙方核查。

　　二、關于D房(本市D鎮M花園a弄b號c室房屋)。

　　(1)甲、乙雙方共同確認，D房的權利人為乙方，甲方對D房，既無產權，也無使用權。

　　(2)甲方承諾：在自訂立本協議之日起的適當時間(最長不超過一年)，甲方遷出D房，且同時搬走一切屬于甲方所有的物品，結清一切應當由甲方支付的費用(例如，水、電、煤、物業管理等費用)。

　　(3)在甲方遷出D房后，由甲方向乙方交付D房。在甲方交付D房時，甲、乙雙方應當簽署《房屋交接書》。甲、乙雙方簽署《房屋交接書》的前提條件是：甲方已經全面履行本條第二項約定的義務。甲方未全面履行義務的，乙方有權拒絕接收D房。

　　三、關于J路房(本市J路a弄b號c室房屋)。

　　(1)甲、乙雙方共同確認，J路房的權利人為乙方，甲方對J路房，既無產權，也無使用權。不管乙方如何處分J路房，甲方均無權提出異議。

　　(2)甲方承諾，在自訂立本協議之日起的適當時間(最長不超過一年)，甲方應當把自己的登記在J路房的戶口從J路房遷出。

　　四、對本案的訴訟的處理。

　　(1)本案是指：上海市xx區人民法院(20xx)一(民)初字第xx號案件及其因雙方上訴而產生的二審案件。

　　(2)在訂立本協議之時，甲、乙雙方共同向本案的二審法院提出撤訴申請。

　　(3)撤訴后，本案的一審判決雖然依法生效，但甲、乙雙方為此共同承諾：

　　在本案的一審判決生效時，甲、乙雙方同時放棄本案生效判決所確定的屬于自己一方的民事權利，并同時放棄就本案生效判決向法院申請執行的訴訟權利，自訂立本協議之日起，任何一方都不得就本案的一審判決向法院申請執行。

　　(4)本案一、二審的訴訟費用由雙方各半承擔。

　　五、關于丙方的承諾。

　　丙方U、V、W三人承諾，在甲、乙雙方撤訴后，本案的'一審判決生效時，U、V、W三人，同時放棄本案生效判決所確定的屬于自己一方的民事權利，并同時放棄就本案生效判決，向法院申請執行的訴訟權利，自訂立本協議之日起，任何一方都不得就本案的一審判決向法院申請執行。

　　六、爭議的解決。

　　甲、乙、丙三方若因本協議而發生爭議的，由甲、乙、丙三方協商解決。協商不成的，可以向xx人民法院提起訴訟，且由合同簽訂地(長寧區)人民法院管轄。

　　七、其他。

　　(1)本協議自各方簽字之日起生效。

　　(2)本協議一式7份，甲、乙、丙三方每人各執一份，二審法院備案一份。

　　甲方(簽字并簽署日期)：

　　乙方(簽字并簽署日期)：

　　丙方(簽字并簽署日期)：

訴訟和解協議書8

　　原告(出租人)：______ 身份證號碼：_____________

　　原告代理人：______ 身份證號碼：_____________

　　被告(承租人)：______ 身份證號碼：_____________

　　原告______訴被告______房屋租賃合同糾紛一案[案號______民一初字第___號]，在人民法院主持調解下，雙方經平等協商，達成和解協議如下：

　　一、將雙方于____年____月____日簽訂的《房屋租賃合同》第四條變更為：“第四條該房屋基礎租金自____年____月____日起調整為每月人民幣伍仟伍佰元整，每年人民幣陸萬陸仟元整。自____年____月____日起，年租金按每年三千元計算增長。租金按年結算，乙方在每年10月1日之前，以匯款方式向甲方指定賬戶支付下年度租金。甲方的指定賬戶為，賬號：___________，開戶行：_________，戶名：_________�！�

　　二、房屋租賃的其他內容，仍按原房屋租賃合同履行。

　　三、本和解協議簽訂后日內，原告將被告20xx年xx月xx日郵寄的郵政儲蓄銀行匯款單原件還給被告謝彬，以便支付今年租金。原告若不返還的，被告將不向原告支付租金。

　　四、今年租金(____年____月____日—____年____月____日)人民幣陸萬陸仟元整由被告于本和解協議簽訂之日起____日內匯入原告上述指定賬戶。

　　五、除上述約定之外，雙方無其他爭議。

　　六、本協議壹式叁份，雙方各執壹份，法院留存壹份，自雙方簽字后生效。

　　原告：_________ 被告：_________

　　代理人：_________

　　____年____月____日 ____年____月____日

訴訟和解協議書9

　　甲方：_______________，男，漢族，__________年_____月_____日出生，住__________市_______________路_____號_____棟_____單元_____樓_____號，身份證號：_______________。

　　乙方：_______________，男，漢族，__________年_____月_____日出生，住_______________街南段_____號，身份證號：___________________________________。

　　甲方與乙方借款合同糾紛一案，已經_______________民法院受理，案號為(__________)_______________。現甲方、乙方在_______________人民法院的調解下，經充分協商，就該案件達成如下調解協議，以資共同遵守：

　　一、甲方、乙方共同確認：

　　1、乙方尚欠甲方借款本金45萬元人民幣(大寫：肆拾伍萬元整);

　　2、乙方應向甲方支付借款利息，利息按原約定的月息2分計，自__________年_____月_____日起(__________年_____月_____日之前的利息已經支付)，暫計至__________年_____月_____日為27000元，以后按借款的約定的借款利率計至實際還款日止;

　　3、乙方應向甲方償還甲方律師費計22500元;

　　4、該案件訴訟費由乙方承擔;

　　5、該案件財產保全費由乙方承擔;

　　6、甲方就乙方提供的坐落于__________市_______________幢_____層_____號房產中登記乙方及其配偶_______________名下的產權份額享有抵押權，并有權就抵押物處置所得價款優先受償。

　　二、乙方應在本協議簽署之日起3日內向甲方付清本協議第一條第1、2、3、4、5款所指的全部款項。

　　三、如乙方未按本協議約定期限向甲方付清本協議第一條第1、2、3、4、5款所指的全部款項，甲方有權向人民法院申請強制執行乙方提供的上述抵押物，并就抵押物處置所得價款優先受償。

　　四、本協議自甲方、乙方均簽字蓋章之日起生效;本協議生效后，由_______________人民法院根據本協議的內容制作調解書。

　　五、本協議一式三份，甲方、乙方各執一份，提交_______________人民法院一份，各份具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　委托代理人：

　　簽約日期：

訴訟和解協議書10

　　甲方：____________

　　乙方：____________ 身份證號：________

　　甲方與乙方就___________________糾紛(__)___仲案字第____號一案，現甲方與乙方在自愿、平等的基礎上協商一致，達成如下和解協議：

　　二、本協議執行完畢后，乙方與甲方之間就該案件及其事由不再存在其他任何經濟和法律責任。

　　三、本協議自雙方簽署之日起生效，一式二份，甲、乙雙方各執一份，均具同等法律效力。

　　甲方：________ 代表人：________ 日期：________

　　乙方：____________ 日期：________

訴訟和解協議書11

　　甲方：________________公司

　　乙方：___________身份證號：________________

　　乙方于______年____月____日進入甲方擔任________職務，于20____年____月_____日，在未通知公司情況下集體曠工。按照公司相關規定，做自動離職處理。甲方財務于____年____月____日核算公司薪酬時，考慮到乙方上班時長未足月，經研究決定做出扣除相應工資決定。但乙方覺得甲方工資核算與自我核算出入較大，于______年____月____日將甲方訴訟至勞動仲裁部門。

　　為了解決工資爭議事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》第四條“發生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協商，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協商，達成和解協議”的相關規定，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協議如下：

　　一、甲方按照乙方離職當月實際上班時長核算乙方工資，該款于本協議簽訂后________日內一次性付清。

　　二、因甲乙雙方在工資核算中存在核算方式不一致，乙方理解并自愿接受甲方的工資核算方式。

　　三、乙方退換所有屬于甲方的財產。包括載有甲方商業信息的電子存儲器，紙質文檔，工牌，鑰匙，門卡等。

　　四、乙方領取工資后，雙方勞動關系即為解除，雙方不再存在因勞動關系解除而產生的糾紛。

　　五、乙方領取工資后，乙方自愿放棄其他各項權利，關于本次工資糾紛及勞動關系解除全部解決完畢，以后互不相擾。

　　六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的其他各項權利。

　　七、乙方與甲方解除勞動關系后，乙方需嚴格保密甲方的商業秘密，不得向任何人透露甲方的價格、渠道、市場策劃、運營策略等。同時乙方不得發表有損甲方聲譽的言論等。____

　　八、以上協議的達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。本協議經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。本協議一式三份，雙方各持一份，勞動仲裁部門一份。

　　甲方：__________乙方：________

　　______年____月____日

訴訟和解協議書12

　　甲方：__________ 法定代表人：__________ 地址：_______________

　　乙方：__________ 委托代理人：__________ 委托權限為特別授權(祥見授權委托書)

　　鑒于：

　　1、甲乙雙方均不服______市______區人民法院作出的[20___]__民初字第____號____________糾紛一案，并均作為上訴人提出上訴;

　　2、甲乙雙方在上訴過程中為妥善處理雙方之間的所有債權債務關系，有意和解。

　　為此，甲乙雙方在平等自愿，協商一致的基礎上達成如下條款，以資共同遵守：

　　一、雙方一致同意：乙方一次性支付人民幣__________萬元給甲方，甲方自愿放棄一審判決書所認定的賠償金額;至此，雙方所有債權債務結清，且甲方不得以其他任何事由向乙方要求或者主張其他任何費用(包括但不限于賠償、稅款、管理費、補償、返還、訴訟費以及因該工程項目所產生的其他債務)。

　　二、雙方一致同意，一審時所產生的訴訟費及其他費用由甲方承擔，上訴費的減退自行辦理和承擔。

　　三、自本協議書簽訂之日起，乙方承諾當天將上述款項匯入甲方以下帳戶：

　　戶名：_______________

　　開戶行：_______________

　　帳號：_______________

　　四、甲乙雙方承諾在上述款項支付后2日內內向重慶市第五中級人民法院提交撤銷上訴的書面申請。

　　五、雙方確認關于因承包合同所產生的糾紛遵照本和解協議書執行。本和解協議書一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字蓋章后，所確認的款項支付完畢時生效，效力均等。

　　甲方：__________(簽章) 乙方：__________(簽章)

　　代表人: __________ 代表人： __________

　　____年____月____日 ____年____月____日

訴訟和解協議書13

　　原告(出租人)：______ 身份證號碼：_____________

　　原告代理人：______ 身份證號碼：_____________

　　被告(承租人)：______ 身份證號碼：_____________

　　原告______訴被告______房屋租賃合同糾紛一案[案號______民一初字第___號]，在人民法院主持調解下，雙方經平等協商，達成和解協議如下：

　　二、房屋租賃的其他內容，仍按原房屋租賃合同履行。

　　三、本和解協議簽訂后日內，原告將被告20xx年XX月X日郵寄的郵政儲蓄銀行匯款單原件還給被告謝彬，以便支付今年租金。原告若不返還的，被告將不向原告支付租金。

　　四、今年租金(20___.10.1—20___.9.30)人民幣陸萬陸仟元整由被告于本和解協議簽訂之日起____日內匯入原告上述指定賬戶。

　　五、除上述約定之外，雙方無其他爭議。

　　六、本協議壹式叁份，雙方各執壹份，法院留存壹份，自雙方簽字后生效。

　　原告：_________ 被告：_________

　　代理人：_________

　　20____年____月____日 20____年____月____日

訴訟和解協議書14

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　甲方和乙方民間借貸糾紛一案，已經由江陰市人民法院西石橋法庭受理，案號為（_________）澄商民初字第000號，現甲乙雙方經友好協商，就本案達成以下和解協議：_________________

　　1、乙方承諾：______年_____月_____日前一次性償還所欠甲方款項本金_________萬元。

　　2、甲方承諾放棄訴訟中關于利息的訴訟請求。

　　3、本案的訴訟費用元，減半收取元，由方負擔。，身份證號碼：_________________；

　　4、甲方承諾本合同簽訂之日起五日之內解除查封，合同自解除查封之日起正式生效。

　　5、合同簽訂并履行完畢之后，甲乙雙方就本案再無其他法律糾紛。

　　6、合同一式三份，甲乙雙方各執一份，法院留存一份。

　　甲方（簽字）：_________________日期：_________________

　　乙方（簽字蓋章）：_________________日期：_________________

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