民事和解協議書

時間：2022-11-11 14:10:55 和解協議書我要投稿

民事和解協議書【熱門】

　　在我們平凡的日常里，協議使用的頻率越來越高，簽訂協議是提高經濟效益的手段。相信很多朋友都對擬協議感到非常苦惱吧，下面是小編整理的民事和解協議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

民事和解協議書【熱門】

民事和解協議書1

　　建筑工程公司(下稱甲方)

　　百貨公司(下稱乙方)

　　建筑工程公司訴百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在xx區人民主持下，雙方當事人調解結案，調解書已于1999年10月16日送達。調解協議規定乙方欠甲方建筑工程款83209. 26元，于1999年10月16日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關規定承擔利息;雙方互不追究其他責任。現因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反復協商，達成協議如下：

　　(一)甲方同意變更xx區人民(1999)x法經字第190號民事調解書關于乙方欠甲方建筑工程款83209. 6元，于1999年10月26日前一次付清”的決定。

　　(二)乙方于1999年12月30日前，付款43209. 26 iG;于20xx年3月 0日付款40000元。

　　(三)甲、乙雙方均應信守協議。乙方如不履行協議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計　算滯納金。

　　(四)本協議書一式三份。甲、乙方各執一份，交人民一份。

　　甲方：建筑工程，A公司(公章)　乙方：X X百貨公司(公章)

　　法定代表人：X X X(章)　　　　　法定代表人：X X X(章)

　　一九X X年十一月二日　

民事和解協議書2

　　一： 民事和解協議書

　　甲方：XX，性別XX，民族XXXXXXXX，身份證號：XXXXXXXXXXXX，聯系電話：XXXXXXXX

　　乙方：XX，性別XX，民族XXXXXXXX，身份證號：XXXXXXXXXXXX，聯系電話：XXXXXXXX

　　乙方于20xx年11月18日因工作時被機器損傷右手臂，甲方于當日送乙方住馬龍縣人民醫院，后轉至曲靖市第一人民醫院進行治療，乙方于20xx年12月12日出院，共計住院24天。雙方于XXXX年XX月XX日在XXX主持調解下，本著公平公正的原則，雙方自愿達成如下民事和解協議：

　　一、在乙方住院期間，甲方已支付費用如下：

　　馬龍縣人民醫院醫療費1500元，曲靖市第一人民醫院醫療費22000元，護理費2400元，住院期間伙食補助費1000元，交通費300元，共計27200元。

　　二、事后經雙方自愿協商，達成一致：甲方再給付乙方務工費、醫療補助費、后期治療費、殘疾賠償金共計人民幣元（小寫：XX）。

　　三、自甲乙雙方簽訂協議后，乙方收到甲方給付的款項之日起，此事便一次性解決，今后，乙方不得再向甲方提出任何要求，并且乙方不得再就此事提起任何方面的訴訟。此協議自雙方簽字之日起生效。

　　四、該協議一共兩頁，一式四份，甲乙雙方各執一份，保留一份，存檔保留一份。

　　甲方：XX

　　乙方：XX×

　　調解委員會：XX

　　XXXX年XX月XX日

　　二：民事賠償和解協議書

　　甲方（賠償義務人）XX

　　地址：XXXXXX

　　代表人：XX

　　乙方（賠償權利人）XX

　　地址：XXXXXX

　　代表人：XX

　　證明人：XX

　　地址：XXXXXX

　　鑒于：

　　20xx年1月18日中午1：30分左右，甲方因放火燒殘渣，致使乙方杉木苗遭受損失，為了妥善解決相關事宜，彌補乙方遭受到的損失，現甲方拿出自己山林向乙方進山林對換及補種賠償。經過甲、乙雙方協商，自愿達成如下協議，供雙方共同遵守：

　　第一條、關于山林的對換和補種問題：

　　1、造成乙方的杉木苗損失，分為大、小兩片林地，一切損失由甲方承擔責任，大杉木苗林地，由甲方拿出自己的山林向乙方進行山林對換賠償。

　　2、小杉木苗林地，由甲方在乙方原來的土地上補種新杉木苗，并且由甲方撫育三年保證新苗的存活后交給乙方撫育和使用。

　　3、另外對換后甲方拿出乙方被燒壞的三顆大杉木苗給乙方任挑選一顆作為額外補償。

　　第二條、關于山林對換后的土地使用權問題：

　　1、甲、乙雙方對換的后的山林及土地使用權，由原來村委分配的使用者，變更為現在對換后的使用者所有，也就是變更后的甲方和乙方。

　　2、甲、乙雙方變更后的土地使用權是終生使用，不得任何一方反悔。

　　第三條、關于山林對換后的位置所在地：

　　1、甲方：a處：上抵乙方水田角方路、下抵引水溝、左抵乙方水田角站巖、右抵乙方水田角站巖，b處：上抵乙方田外坎站巖、下抵甲方斜坡交界、左抵乙方水田外坎站巖、右抵乙方大路口站巖。

　　2、乙方：東抵龐先林家山林斜坡交界、南抵龐先林家水田圍墻、西抵王發靜家山林盤路，北抵吳天學家山林方路。

　　第三條、其他

　　1、自簽訂協議書之日起，甲、乙雙方不得已任何借口為理由反悔。

　　2、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方（簽字）：XX

　　XXXX年XX月XX日

　　乙方（簽字）：XX

　　XXXX年XX月XX日

　　三、民事和解協議書

　　甲方：XX

　　乙方：XX

　　根據《刑事訴訟法》等法律的相關規定，現就甲方XXXXXX乙方的犯罪行為，達成如下和解協議，以供雙方共同信守。

　　一、因甲方的XXXXXX行為給乙方精神上造成了永久無法消失的痛苦，給乙方生活上造成巨大的陰影，甲方答應向乙方賠償人民幣x元（大寫：人民幣伍萬元整）。

　　二、乙方在收到上述賠償款后，乙方及其家屬不再向法院提起刑事附帶民事訴訟，以及向甲方出具諒解書。

　　三、甲方應向乙方賠禮道歉，甲方出獄后，不得對乙方及其家屬進行打擊報復，否則乙方將采取法律手段維護自身的權益。

　　四、甲方應于本協議簽訂時，即向乙方支付人民幣x萬元，逾期未支付的，此協議作廢，乙方及其家屬仍可法院提起刑事附帶民事訴訟以維護自身的權益。

　　甲方（簽字）XX

　　XXXX年XX月XX日

　　乙方（簽字）XX

　　XXXX年XX月XX日

民事和解協議書3

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　事件經過簡述：

　　甲乙雙方于_________年_________月_________日，本著友好協商的原則，達成以下協議：

　　1、經甲乙雙方協商一致，甲方一次性退還乙方購買電視機款項金額_________元(大寫：_________元)，同時補償乙方要求的損失費_________元(大寫：_________元);

　　2、本協議為一攬子解決方案，乙方不得就本次糾紛事件再向甲方、甲方總公司及子公司、__________________有限公司及其子公司提出任何賠償要求;

　　3、用戶購買的_________型號電視機及其購機發票、使用說明書等附件全部交給甲方;

　　4、甲、乙雙方必須遵守協議的各項約定，任何一方違反本協議約定，給對方造成損失的，須向受損方另行支付違約金_________元(大寫：_________元);

　　5、凡因執行本協議過程中，發生與本協議有關的任何糾紛，甲、乙雙方同意提交__________________仲裁委員會進行仲裁;

　　6、本協議一式兩份，經雙方簽字后生效。

　　甲方：_________________有限公司分公司

　　甲方代表：_________________

　　甲方身份證號：_________________

　　乙方：_________________

　　乙方身份證號：_________________

　　證明人：_________________

　　證明人身份證號：_________________

　　___________年___________月_________日

民事和解協議書4

　　甲方：____________，性別______，民族__________，身份證號：____________________________________，聯系電話：________________________

　　乙方：____________，性別______，民族__________，身份證號：____________________________________，聯系電話：________________________

　　乙方于20______年______月______日因工作時被機器損傷右手臂，甲方于當日送乙方住______縣人民醫院，后轉至______市第一人民醫院進行治療，乙方于20______年______月______日出院，共計住院______天。雙方于____________年______月______日在______X主持調解下，本著公平公正的原則，雙方自愿達成如下民事和解協議：

　　一、在乙方住院期間，甲方已支付費用如下：

　　______縣人民醫院醫療費______元，______市第一人民醫院醫療費______元，護理費______元，住院期間伙食補助費______，交通費______元，共計____________元。

　　二、事后經雙方自愿協商，達成一致，甲方再給付乙方務工費、醫療補助費、后期治療費、殘疾賠償金共計人民幣______元(小寫：______)。

　　三、自甲乙雙方簽訂協議后，乙方收到甲方給付的款項之日起，此事便一次性解決，今后，乙方不得再向甲方提出任何要求，并且乙方不得再就此事提起任何方面的訴訟。

　　三、此協議自雙方簽字之日起生效。

　　四、該協議一共兩頁，______式______份，甲乙雙方各執______份，

　　保留一份，

　　存檔保留一份。

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　調解委員會：__________________

　　________年______月______日

民事和解協議書5

　　甲方：年齡：住址：身份證號碼：

　　乙方：年齡：住址：身份證號碼：

　　丙方：

　　丁方：

　　甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就xxxx年xx月xx日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：

　　一、各方確認甲方于xxxx年xx月xx日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方萬元用于其治療康復，對此，各方予以確認;

　　二、甲方于xxxx年xx月xx日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認;

　　三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即方責任為%，方責任為%，方責任為%;

　　四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣元整(大寫：萬元);方支付方墊付甲方的各種費用元(大寫：萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

　　五、、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。

　　甲方(簽字)：

　　乙方(簽字)：

　　丙方：

　　丁方：

　　見證人(簽字)：

　　簽約日期：年月日

　　簽約地點：

民事和解協議書6

　　甲方：重慶市xx醫院

　　乙方：李xx

　　鑒于患者李xx曾于x年x月x日至x年x月x日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議。經x市醫學會鑒定，本病例構成x級x等醫療事故，雙方均愿通過協商解決有關賠償問題；

　　故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

　　第一條本協議中相關數據如下：

　　（l）重慶市20xx年度職工月均工資：元。

　　（2）重慶市20xx年度城鎮居民人均生活費：元。

　　（3）重慶市20xx年度城鎮居民最低生活保障金：元。

　　第二條賠償項目及計算方法（略）。

　　第三條甲方同意于本協議生效后七日內向乙方一次性（或分期）支付本協議第二條規定的款項。

　　第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方己支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章

　　（并公證）之日起生效。

　　甲方：重慶市xx醫院乙方：

　　代表：

　　日期：20xx年月日日期：20xx年月日

民事和解協議書7

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　乙方系______的______。______（系甲方雇工）于________年____月____日在為甲方（系______生前雇主）勞動時，因____________。為解決因__________________的善后賠償事宜，

　　甲、乙雙方經協商一致，達成以下協議：

　　一、因______家屬來__________________的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔。

　　二、發生在____________期間的______的喪葬費由甲方承擔。

　　三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結算。

　　四、甲方一次性向乙方支付因______死亡的賠償金，計人民幣______萬元。

　　五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于________年____月____日存于在銀行開立的存款帳戶內。在甲方向名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應向甲方出具收款收據。

　　六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。

　　七、本協議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協議自雙方簽字之日起成立。

　　八、本協議在履行期間發生爭議，自行不能協商解決的，由上海市人民法院管轄。

　　甲方：________________乙方：________________

　　________年____月____日________年____月____日

民事和解協議書8

　　甲方：_______________ (醫療機構)

　　乙方：_________________ (患方)

　　甲乙雙方根據《處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：

　　一、患者基本情況：

　　1、排除了對責任人的追究。由于和解無須、甚至也無法嚴格堅持法律規則，和解把糾紛主體的意志置于判斷糾紛主體行為合法性以及處置糾紛權益關系的法律規則之上。因此，盡管和解可以消除糾紛，，但其卻也常常排斥了本應介入的公權力機關對相關責任人的追究。這一問題在醫療事故和解中表現得尤為明顯。由于醫療事故往往存在民事責任、行政責任和刑事責任的競合，在發生競合情況下，當事人間的和解可能就排斥了衛生行政部門和檢察機關對相關主體的責任追究，從而使責任人逃避法律制裁。實踐中，限制這種消極影響的辦法是為通過和解解決劃定恰當的適用范圍，規定屬于行政機關和檢察機關職權范圍內的事項不適用和解。

　　2、通過和解解決醫療糾紛的局限性還表現在其他方面：

　　(1)運作中的隨意性使得人們對和解的公平性、合法性信心不足。

　　(2)和解協議效力不足也容易導致更大的風險和重復成本。

　　因此，在通過和解解決醫療糾紛的時候，應一方面鼓勵醫療糾紛當事人采用要式和解協議，并通過公證或擔保等形式以加強和解協議的法律效力；另一方面應協調和解和其他醫療糾紛解決方式之間的銜接，一旦和解破裂就及時通過其他糾紛解決方式解決醫療糾紛，如此才能更好的發揮和解在醫療糾紛解決過程中的作用。

　　姓名：__________

　　年齡：__________

　　性別：__________

　　籍貫：__________

　　住址：__________

　　身份證號：__________

　　住院號：__________

　　疾病診斷：__________

　　治療結果：__________

　　二、方共同認定的醫療事故等級：

　　三、醫療事故原因

　　四、賠償數額

　　1、醫療費：_____元；

　　2、誤工費：____元；

　　3、住院伙食補助費：_____元；

　　4、陪護費：__________元；

　　5、殘疾生活補助費：__________元；

　　6、殘疾用具費：__________元；

　　7、喪葬費：__________元；

　　8、被撫養人生活費：__________元；

　　9、交通費：__________元；

　　10、住宿費：__________元；

　　11、精神損害撫慰金：__________元；

　　12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：__________元(不超過2人)，合計：__________元

　　五、償款給付時間：__________

　　六、違約責任

　　七、其他

　　1、出院處理：

　　2、如為死亡患者，尸體處理

　　3、其他

　　八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：__________

　　乙方：

　　代理人：__________

　　日期：__________

　　見證人：__________

　　日期：__________

民事和解協議書9

　　甲方（單位）： XXXXX有限公司，地址：法定代表人：

　　乙方（工人）：XX，男，XX歲，住XXXXXXXX，身份證號：

　　乙方于年月日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計元（大寫：人民幣），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣元（大寫：）。

　　3、本協議簽訂后日內，甲方向乙方支付人民幣元（大寫：），余款人民幣元（大寫：）于付清。

　　4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

　　7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方簽章：

　　乙方簽字：

　　時間：

　　見證人：

民事和解協議書10

　　附帶民事訴訟原告：

　　姓名性別身份證號住址電話

　　附帶民事訴訟被告人：姓名，性別，身份證號

　　關于被告人甲某某一案，現附帶民事訴訟原告人某某與甲就刑事附帶民事賠償事宜達成如下協議：

　　一、雙方經過協商確定：被告人賠償附帶民事訴訟原告人某某共計人民幣xx萬元；某某已將上述款項共計人民幣xx萬元整提前交至某某人民法院指定賬戶。

　　二、附帶民事訴訟原告人某某收取上述費用后，該案的人身損害賠償事宜即處理終結，附帶民事訴訟原告人某某不再就此案向被告人甲主張任何民事權利。

　　三、附帶民事訴訟原告人某某對被告人甲的犯罪行為表示寬容與諒解，并請求法院對甲的犯罪行為從輕或減輕處罰；

　　四、本協議一式三份，雙方各執一份，法院備案一份，自附帶民事原告人某某與甲簽字、按手印后生效；

　　五、待本案判決生效后，某某憑本人身份證件到本院領取該賠償款項。

　　附帶民事原告：附帶民事被告：

　　年月日

民事和解協議書11

　　甲方：

　　乙方：男漢族歲省縣鄉村人。

　　女漢族歲省縣鄉村人。

　　201年月日，乙方、、人乘坐甲方

　　縣公司的號大客車，大客車在路段發生交通事故，（詳情見公交認字（201）第號）造成乙方人不同程度受傷，現乙方根據運輸合同的有關規定向甲方提起索賠，經雙方協商一致達成協議如下：

　　1、乙方于201年月日住院至201年月日出院，住院天，共花去醫療費：元，住院期間護理費：×=元，伙食補助費×15=元，誤工費：出院后按個月計算×=元，合計人民幣元大寫：萬仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。

　　2、乙方于201年月日住院至201年月日出院，住院天，共花去醫療費：元，住院期間護理費：×=元，伙食補助費×15=元，誤工費：出院后按個月計算×

　　=元，合計人民幣元大寫：萬仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。

　　3、乙方、、人將向本次事故第三方追究賠償責任的權力移交給甲方，由甲方全權負責。

　　4、本協議經甲、乙方雙方簽字后生效。

　　協議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無關。

　　甲方：乙方：

　　20xx年月日

民事和解協議書12

　　協議雙方：

　　(簡稱甲方)代理人：_______________

　　(簡稱乙方)代理人：_______________

　　甲、乙雙方就乙方人身傷害涉及刑事、民事賠償相關事宜在協商一致的基礎上達成如下一致意見：

　　一、乙方因甲方傷害行為而產生的醫療費、誤工費、護理費、后續治療費等，雙方同意不以票據為準，由甲方一次性賠償萬元整，乙方不再追究甲方其它民事賠償責任。

　　二、甲方賠償款支付后，乙方撤回對甲方的民事控訴，并不再追究甲方的刑事責任，服從法院對甲方的刑事部分處理結果，不申訴、不上訪。

　　三、本協議生效于賠償款支付到位后，乙方就涉及此案的其它相關事宜永不再追究。

　　四、此協議一式三份，甲、乙雙方及代理人簽字后生效，甲、乙雙方及人民法院各存一份。

　　甲方：_______________

　　代理人：_______________

　　乙方：_______________

　　代理人：_______________

　　________年________月________日

民事和解協議書13

　　甲方：_____，男，漢族，______年___月___日，出生______，戶籍地及現住址：______，居民身份證號碼：_____________________。

　　乙方：_____，男，漢族，______年___月___日，出生______，戶籍地及現住址：______，居民身份證號碼：_____________________。

　　乙方代理人：張X，女，漢族，年月日出生，戶籍地及現住址，居民身份證號碼。系王X的.母親。

　　趙X系乙方的公司領導，年月日時左右，甲方與趙X因工作原因產生矛盾，遂趙X帶領乙方與甲方諸多人等發生聚眾斗毆，斗毆雙方多人被XX市局XX分局刑事拘留，后甲方經傷情鑒定為重傷及輕傷。現甲、乙雙方在平等、自愿、協商一致的基礎上達成和解協議如下：

　　一、乙方于本協議簽訂后一次性賠償甲方醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、住院期間伙食補助費、被撫養人生活費、營養費、交通費、整形費、精神損害賠償金及其他一切損失費用共計人民幣大寫__________元整(小寫__________元)。該賠償金包括但不限于最高人民《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》【20xx】20號之賠償項目等所有一切與雙方傷害有關的諸如今后的后遺癥、并發癥等全部損害賠償費用。即此賠償數額為此刻或將來、直接或間接與該次傷害糾紛有關的索賠的最終和全部賠償數額。

　　二、本協議簽訂后，乙方向甲方切實履行本協議一次性支付上述全部賠償費用，乙方支付賠償費用以后，雙方因本案糾紛所產生的一切債權債務關系全部終止，甲方不再追究乙方的刑事職責和民事職責，也不再以其他任何途徑和方法索償。并向受理本案的司法機關遞交諒解書。

　　三、雙方確認本協議資料是雙方在公平、自愿原則下共同商議決定，是各方真實意思表示，不存在欺詐或脅迫情形。

　　四、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交受理本案的司法機關一份，由甲方及乙方代理人簽字后生效，三份具有同等法律效力。

　　甲方：__________乙方代理人：__________

　　______年___月___日______年___月___日