奶粉購銷合同

時間：2024-07-17 16:18:58 購銷合同我要投稿

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奶粉購銷合同

　　現(xiàn)今社會公眾的法律意識不斷增強，合同對我們的約束力越來越不可忽視，它也是實現(xiàn)專業(yè)化合作的紐帶。那么合同書的格式，你掌握了嗎？以下是小編幫大家整理的奶粉購銷合同，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

奶粉購銷合同

奶粉購銷合同1

　　供方：

　　需方：

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律的規(guī)定，供、需雙方協(xié)商簽訂如下合同：供需雙方在平等互利的基礎(chǔ)上，經(jīng)過友好協(xié)商，雙方就采購貨物及相關(guān)事宜達成一致，特簽訂本合同，以資共同信守。

　　一、合同標的要求：

　　產(chǎn)品名稱、規(guī)格、單位、數(shù)量、單價

　　二、交貨地點：供方負責(zé)將貨物送至需方指定的地點(需方關(guān)聯(lián)企業(yè)所在地)

　　三、交貨方式：汽運，運費由供方承擔(dān)。

　　四、交貨時間：20xx年1月份開始交貨,酪朊酸鈉2月20日前交完，脫脂奶粉3月底前交完，具體交貨計劃按需方需求量而定，供方應(yīng)在收到需方通知后按需方的要求交貨。如有逾期，每逾期一日，按供方應(yīng)交未交貨金額的0.1%支付違約金

　　五、質(zhì)量保證：供方保證所出售的貨物完全符合國家行業(yè)標準及本合同約定的質(zhì)量標準。

　　六、風(fēng)險承擔(dān)：貨物運輸過程中發(fā)生的火災(zāi)、損毀等一切風(fēng)險均由供方承擔(dān)。

　　七、貨物驗收標準：達到食品級、優(yōu)級品標準，并符合供方企業(yè)質(zhì)量標準(附件一：關(guān)于我司乳粉原料(含全脂、脫脂)的質(zhì)量申明)。需方在使用過程中，如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品有任何質(zhì)量問題，需方有權(quán)要求退貨、換貨或者降價處理。

　　1、需方要求換貨的，供方應(yīng)于需方發(fā)出通知后三個工作日內(nèi)進行換貨(換貨所發(fā)生的運費由供方承擔(dān))，如需方發(fā)出通知后供方不處理，需方有權(quán)單方面解除合同，供方應(yīng)返還已收取的全部貨款并支付合同總額10%的違約金，違約金不足以彌補損失的，還應(yīng)賠償由此引發(fā)的損失責(zé)任。

　　2、需方要求退貨的，供方應(yīng)在需方發(fā)出通知后三個工作日內(nèi)退還全部貨款，自行將貨物運回處理，未按時退還貨款的.，按全部貨款的日千分之三支付違約金，未及時將貨物清運出廠的，每日按該批貨款的0.5%支付儲存管理費。

　　3、需方要求降價處理的，雙方協(xié)商后另行簽訂補充協(xié)議，如無法就降價達成一致的，需方有權(quán)換貨或退貨。

　　八、貨款結(jié)算：合同涉及金額為人民幣含稅價格(已包含17%增值稅)。貨物到需方工廠經(jīng)需方驗收數(shù)量無誤，驗收(驗收期間七天內(nèi))合格后,并由需方收到供方提供的增值稅專用發(fā)票(稅票金額與需方進倉貨物價款一致)后七個工作日內(nèi)付清相應(yīng)款項。

　　九、違約責(zé)任：

　　如供方逾期交貨，每逾期壹天，將按此批貨款的0.1%支付違約金支付給需方。如果逾期交貨時間超過7日，需方有權(quán)解除本合同，供方應(yīng)承擔(dān)逾期交貨的責(zé)任，還應(yīng)支付合同總額10%的違約金，違約金不足以彌補損失的，還應(yīng)賠償供方因此所造成的一切經(jīng)濟損失。

　　供方交付的貨物多于約定數(shù)量的需方有權(quán)拒絕接受，或由雙方協(xié)商一致降價處理。供方交付的貨物少于約定數(shù)量的，需方有權(quán)要求供方照數(shù)補齊，供方仍需承擔(dān)補交部分的逾期交貨責(zé)任;或者需方有權(quán)不再收取供方少交的該部分貨物，而供方向需方支付合同總金額5%的違約金。

　　十、其它約定：如有未盡事宜或需變更合同，雙方可另行商定，簽訂補充協(xié)議。該協(xié)議及合同有關(guān)附件與本合同具有同等的法律效力。

　　十一、解決合同糾紛的方式：雙方協(xié)商解決不成，可提交合同簽訂地有管轄權(quán)的人民法院裁決。

　　十二、本合同自雙方法定代表人或授權(quán)代表人簽字蓋公章之日起生效，合同文本一式貳份，雙方各執(zhí)壹份，各份具有同等效力。

　　十三、本合同包括附件《關(guān)于我司乳粉原料(含全脂、脫脂)的質(zhì)量申明》，與本合同具有同行法律效力。

　　供方：需方：

奶粉購銷合同2

　　供方(甲方)：

　　需方(乙方)：

　　現(xiàn)供需雙方本著平等互利、協(xié)商一致的原則，就安琪兒原裝進口有機奶粉系列購銷項目達成以下協(xié)議，并簽訂本合同，以資雙方信守執(zhí)行。

　　第一條商品名稱、種類、規(guī)格、數(shù)量、單位合計人民幣：

　　叁拾玖f玖仟陸佰元整

　　第二條商品質(zhì)量標準可選擇下列第2項作標準：

　　1.附商品樣本，作為合同附件。

　　2.商品質(zhì)量，按照國家食品安全標準執(zhí)行。

　　3.商品質(zhì)量由雙方議定。

　　第三條商品單價及合同總金額

　　1.商品定價，供需雙方同意按上述報價表之定價執(zhí)行。如因產(chǎn)品之生產(chǎn)成本及運輸費用等發(fā)生變化，導(dǎo)致價格出現(xiàn)變動時，應(yīng)經(jīng)供需雙方共同協(xié)商再定。否則，造成損失由違約方承擔(dān)經(jīng)濟責(zé)任。

　　2.單價和合同總金額：按上附第一條之價格執(zhí)行。

　　第四條包裝方式及包裝品處理采用紙箱包裝及進行保護處理。

　　第五條交貨方式

　　1.交貨時間： 20xx年04月10日。

　　2.交貨地點：珠海。

　　3.運輸方式：船運。(如有其它狀況將采用適合運輸方式，期間責(zé)任由甲方負責(zé))

　　第六條驗收方法：

　　采用抽檢，由甲方抽樣送國家認證合法機構(gòu)檢測，期間責(zé)任由甲方負責(zé)

　　第七條付款日期及結(jié)算方式

　　20%之訂金于簽訂本合同后三天內(nèi)付清，65%剩余貨款于送貨完成當(dāng)天付清，15%剩余貨款90天內(nèi)付清。

　　第八條運輸費：

　　甲方承擔(dān)一次從香港到珠海的船運費用及珠海碼頭到乙方指定地點的汽車運輸費用。

　　第九條保險費用：

　　由甲方負責(zé)購買相關(guān)保險及承擔(dān)交貨前的所有風(fēng)險。

　　第十條違約責(zé)任

　　1.如在合同履行過程中出現(xiàn)乙方延付貨款，或者乙方付款后甲方無法按時供貨，由此造成的損失，應(yīng)由責(zé)任方就此批貨定金2倍的金額繳付違約金。

　　2.甲方如出現(xiàn)提前交貨，延期交貨，或交貨數(shù)量不足的情況，甲方應(yīng)賠付乙方此批貨定金2倍的違約金。乙方如不按交貨期限收貨或拒收合格商品，亦應(yīng)按償付供方此批貨定金2倍的違約金。任意一方如提出增減合同數(shù)量，變動交貨時間，應(yīng)提前通知對方，征得同意，否則應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的經(jīng)濟責(zé)任。

　　3.甲方所發(fā)貨品有不合規(guī)格、質(zhì)量變壞或霉爛等情況，乙方有權(quán)拒絕付款，但須先行辦理收貨手續(xù)，并代為保管，及在三個工作日之內(nèi)立即書面通知甲方，因此所發(fā)生的一切費用損失，由甲方負責(zé)，如經(jīng)甲方書面要求乙方代為處理不合格產(chǎn)品，乙方應(yīng)負責(zé)迅速處理，以免造成更大損失，具體處理方法由雙方協(xié)商確定。

　　4.由甲乙雙方約定的違約金，視為違約的損失賠償。雙方?jīng)]有約定違約金或者預(yù)先賠償額的計算方法的，損失賠償額應(yīng)當(dāng)相當(dāng)于違約所造成的損失，包括合同履行后可以獲得的`利益，但不得超過違反合同一方訂立合同時應(yīng)當(dāng)預(yù)見到的因違反合同可能造成的損失。

　　第十一條當(dāng)事人一方如因不可抗力不能履行合同時，應(yīng)當(dāng)及時書面通知對方，并在合理期限內(nèi)提供有關(guān)機構(gòu)出具的不能履行合同之證明，如因不可抗力不能履行合同，可以全部或部分免除該方當(dāng)事人的責(zé)任。

　　第十二條本合同在執(zhí)行中發(fā)生經(jīng)濟糾紛，簽訂合同雙方不能協(xié)商解決時，可向珠海市人民法院提出訴訟。

　　第十三條合同執(zhí)行期間，如因故不能履行或需要修改，必須經(jīng)雙方同意，并互相換文或另訂附頁合同，方為有效。

　　第十四條本合同一式兩份，由甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　供方(甲方)：法定代表人：___________(蓋章)

　　需方(乙方)：_____________(蓋章)

　　年月日：

奶粉購銷合同3

　　甲方：

　　乙方：

　　甲、乙雙方本著互惠，共同發(fā)展的原則，經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商，就完奶粉銷售達成如下協(xié)議，共同遵守。

　　一、甲方確定充許乙方在省市區(qū) 路連鎖店銷售奶粉。

　　二、為保障雙方共同利益，乙方須向甲方交納保證金元，甲方發(fā)現(xiàn)乙方有串貨或從第三方進貨，甲方有權(quán)終止合同，并扣留保證金，合同到期，乙方遵守合同條款，甲方須退還保證金。

　　三、乙方有義務(wù)遵守合同規(guī)定，不得跨區(qū)城銷售甲方產(chǎn)品，發(fā)現(xiàn)跨區(qū)域或者跨門店銷售產(chǎn)品，給其他區(qū)域銷售帶來不利或影響其他區(qū)域銷售，乙方需履行串貨賠償事宜。

　　四、甲方保證乙方門店直線距離600m內(nèi)附近門店不得再供同一系列產(chǎn)品。

　　五、統(tǒng)一零售價，乙方不得低于完達山廠方指導(dǎo)零售價銷售，上下浮動不得高于%。

　　六、雙方共同維護經(jīng)營奶粉品牌形象并積極推廣該品牌的知名度及市場占有率。

　　七、乙方發(fā)現(xiàn)其他門店有串貨及時上報甲方或X廠方，并應(yīng)積極配合甲方和X廠方查處。

　　八、如果價格調(diào)整，甲方提前一個月通知乙方。

　　九、任務(wù)達成

　　乙方一個季度完成元銷量，甲方再返給乙方，返利季度返甲方可以已貨物或現(xiàn)金形式。

　　十、本合同有效期為年月日至年月日止。

　　十一、本合同到期前天，甲乙雙方就合同是否續(xù)簽及合同內(nèi)容調(diào)整簽訂書面協(xié)議。

　　十二、本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　十三、本合同一式三份，甲方、乙方、X廠方各執(zhí)一份。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

奶粉購銷合同4

　　甲方：

　　乙方：

　　甲、乙雙方本著誠信合作，雙贏互利的原則，基于共同經(jīng)營市場的理念，就“”牌系列羊、牛奶粉經(jīng)銷事宜達成如下協(xié)議。

　　第一條：乙方應(yīng)向甲方提供下列有效證件復(fù)印件：《營業(yè)執(zhí)照》、《稅務(wù)登記證》、《食品流通許可證》、法人代表或負責(zé)人身份證明。

　　第二條：乙方作為甲方在省市縣的特約經(jīng)銷商，期限年月日至年月日。

　　第三條：在本合同簽訂時，乙方須以轉(zhuǎn)賬方式向甲方交納市場保證金(大寫)元，甲方收到保證金后開具收據(jù)給乙方。若乙方在合同期內(nèi)沒有違約，在合同終止后三個月內(nèi)，乙方將甲方開具的收據(jù)退還，甲方將保證金退還乙方;若雙方續(xù)簽合同，上一合同期保證金轉(zhuǎn)作下一合同期保證金。

　　第四條：購貨品種及訂貨

　　1、購貨品種是指甲方授權(quán)乙方經(jīng)銷的“”系列產(chǎn)品。

　　2、甲方視乙方的經(jīng)營情況和市場實際狀況而決定是否將開發(fā)的新品及未授權(quán)品種交由乙方經(jīng)銷，并以補充協(xié)議形式簽訂新授權(quán)產(chǎn)品的經(jīng)銷合同。

　　3、乙方每次須提前七天制定訂單，并及時將訂單發(fā)傳真或郵件給甲方。

　　第五條：產(chǎn)品價格

　　1、產(chǎn)品價格由甲方確定，具體標準以甲方提供的價格表為準(見合同附頁)。

　　2、甲方有權(quán)隨時調(diào)整產(chǎn)品價格，調(diào)整時甲方以正式文件形式(包括通知、傳真或郵件)在7日前通知乙方，之后雙方按最新價格結(jié)算。

　　第六條：貨款結(jié)算

　　1、貨款結(jié)算執(zhí)行先款后貨。乙方將足額的貨款打入甲方指定賬戶(任何人口頭提供的賬號或卡號無效，否則出現(xiàn)貨款流失由乙方自行承擔(dān))，甲方在確認貨款到賬后3日內(nèi)發(fā)貨。

　　2、當(dāng)乙方匯款大于訂貨計劃時，余款不退，自動轉(zhuǎn)為乙方下批貨款。

　　3、首次打款金額規(guī)定：

　　第七條：貨物運輸

　　1、乙方非整車訂貨的，每次訂貨量不得低于件，運費由乙方承擔(dān)。

　　2、貨物交接時，乙方若發(fā)現(xiàn)數(shù)量短缺或扁罐變質(zhì)等質(zhì)量問題，應(yīng)當(dāng)面向送貨方提出，當(dāng)即核對解決，由乙方負責(zé)向送貨方提出索賠，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

　　第八條：權(quán)利和義務(wù)

　　1、甲方在市場操作中的權(quán)利和義務(wù)

　　(1)甲方有權(quán)根據(jù)市場發(fā)展狀況調(diào)整在該區(qū)域市場運作模式。

　　(2)甲方具有對產(chǎn)品經(jīng)銷商的選擇權(quán)和銷售任務(wù)分配權(quán)。

　　(3)甲方有義務(wù)協(xié)助乙方做好產(chǎn)品宣傳、促銷宣傳等工作。

　　(4)甲方有條件的(在完全履行合同的情況下)保證乙方貨源供給。

　　(5)甲方有義務(wù)向乙方提供經(jīng)銷產(chǎn)品的相關(guān)證件及相關(guān)宣傳資料。

　　(6)甲方向乙方提供質(zhì)量合格、包裝規(guī)范、符合國家行業(yè)或企業(yè)標準的產(chǎn)品，并及時提供檢驗報告和相關(guān)資料。產(chǎn)品在保質(zhì)期內(nèi)若有質(zhì)量問題由甲方負責(zé)。

　　2、乙方在市場操作中的權(quán)利和義務(wù)

　　(1)乙方代表甲方開展業(yè)務(wù)，必須服從甲方管理，在代理甲方產(chǎn)品期間不得經(jīng)營、代理、兼職其他任何產(chǎn)品。

　　(2)乙方擁有對甲方市場操作的建議權(quán)，向甲方反映市場信息的權(quán)利。

　　(3)乙方應(yīng)安排專人做好甲方產(chǎn)品銷售網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)與維護，確保完成雙方約定的銷售任務(wù)和其它相關(guān)市場建設(shè)指標。

　　(4)乙方有責(zé)任維護好與下線客戶和終端賣場的客情關(guān)系，有責(zé)任做好產(chǎn)品理貨、陳列、促銷、宣傳等工作。

　　(5)乙方有義務(wù)每月向甲方提供產(chǎn)品進、銷、存數(shù)據(jù)及下線客戶銷售明細。

　　(6)乙方有責(zé)任處理好市場出現(xiàn)的所有質(zhì)量投訴問題。同時要積極處理好衛(wèi)生、質(zhì)檢、工商、稅務(wù)等部門的有關(guān)事務(wù)。

　　第十條：退貨管理

　　非質(zhì)量問題產(chǎn)品甲方不予退、換貨。

　　第十一條：售后服務(wù)及價格管理

　　1、乙方應(yīng)積極處理消費者投訴，并將信息及時反饋給甲方。

　　2、因產(chǎn)品原因所產(chǎn)生相關(guān)費用由甲方承擔(dān)，但乙方應(yīng)積極協(xié)助甲方處理。

　　3、乙方若超出合同約定區(qū)域銷售產(chǎn)品，即視為竄貨。如果乙方有竄貨行為，甲方按照乙方所竄產(chǎn)品零售價金額的兩倍予以處罰，罰款從乙方貨款或返利中扣除，其中50%補償給被竄貨區(qū)域的經(jīng)銷商。情節(jié)嚴重者取消乙方特約經(jīng)銷商資格。

　　5、由于被竄貨方終端建設(shè)和渠道、價格管理嚴重不符合要求，導(dǎo)致自己區(qū)域的網(wǎng)點主動從臨近市場進貨，由被竄貨方承擔(dān)主要責(zé)任。

　　第十二條：銷售獎勵：

　　甲方給乙方的獎勵分為：季度獎勵和年度獎勵。乙方如果達到甲方的要求(在無竄貨、亂價、本年度產(chǎn)品在次年六月底無陳貨、嚴格執(zhí)行甲方促銷活動、完成銷售任務(wù))，甲方則給予乙方對應(yīng)的獎勵，該獎勵按照以上要求在下年三月份考核后兌現(xiàn)。具體如下：

　　1、完成季度任務(wù)獎勵本季度回款(給乙方的費用部分除外)的%;

　　2、完成年度任務(wù)獎勵本年度回款(給乙方的費用部分除外)的%。

　　第十三條：合同的變更和終止

　　1、甲方提出解除合同的.情形：

　　(1)乙方連續(xù)兩個月未完成合同約定的銷售任務(wù)。

　　(2)乙方銷售團隊建設(shè)不完善和不服從甲方管理的。

　　(3)乙方有其它違反合同約定的行為。

　　2、在本合同執(zhí)行期內(nèi)，除本合同規(guī)定需解除合同外，任何一方提出解除合同，須提前7天書面通知對方，無條件移交全部業(yè)務(wù)關(guān)系。

　　3、合同終止后，雙方應(yīng)及時對清往來賬目并在一個月內(nèi)結(jié)清相關(guān)手續(xù)。

　　第十四條：爭議的解決：本合同執(zhí)行過程中，甲、乙雙方發(fā)生爭議時，應(yīng)及時協(xié)商解決，協(xié)商未果時，任何一方可根據(jù)《中華人民共和國合同法》的相關(guān)規(guī)定向甲方所在地人民法院起訴。

　　第十五條：其它規(guī)定

　　1、乙方在合同期內(nèi)更換名稱、轉(zhuǎn)讓，更換法人代表等必須提前一個月通知甲方，以便雙方及時修改協(xié)議和結(jié)算賬務(wù)。

　　2、合同屆滿后，若雙方尚未簽訂新合同，而乙方仍按訂貨流程向甲方訂貨匯款，甲方同意并實際發(fā)貨的，本合同自此延至該筆交易結(jié)束，雙方的權(quán)利和義務(wù)仍按本合同之約定。

　　3、除本合同中所規(guī)定的條款以外，甲方和乙方約定的其它經(jīng)銷條款(管理制度、補充協(xié)議等)，也是本合同的組成部分，具有與本合同同樣的法律效力。

　　4、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　5、本合同、合同附件及補充協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　第十六條：補充約定

　　甲方(蓋章)：乙方(蓋章)：

　　甲方代表：乙方代表：

　　公司地址：公司地址：

　　電話：電話：

　　傳真：傳真：

　　郵編：郵編：

　　簽訂時間：年月日

奶粉購銷合同5

　　供方(甲方)：

　　需方(乙方)：

　　第一條商品名稱、種類、規(guī)格、數(shù)量、單位合計人民幣：。

　　第二條商品質(zhì)量標準可選擇下列第2項作標準：

　　1.附商品樣本，作為合同附件。

　　2.商品質(zhì)量，按照國家食品安全標準執(zhí)行。

　　3.商品質(zhì)量由雙方議定。

　　第三條商品單價及合同總金額

　　2.單價和合同總金額：按上附第一條之價格執(zhí)行。

　　第四條包裝方式及包裝品處理采用紙箱包裝及進行保護處理。

　　第五條交貨方式

　　1.交貨時間：年月日。

　　2.交貨地點：。

　　3.運輸方式：。(如有其它狀況將采用適合運輸方式，期間責(zé)任由甲方負責(zé))

　　第六條驗收方法：采用抽檢，由甲方抽樣送國家認證合法機構(gòu)檢測，期間責(zé)任由甲方負責(zé)

　　第七條付款日期及結(jié)算方式

　　20%之訂金于簽訂本合同后天內(nèi)付清， %剩余貨款于送貨完成當(dāng)天付清， %剩余貨款天內(nèi)付清。

　　第八條運輸費：甲方承擔(dān)一次從香港到珠海的船運費用及珠海碼頭到乙方指定地點的汽車運輸費用。

　　第九條保險費用：由甲方負責(zé)購買相關(guān)保險及承擔(dān)交貨前的所有風(fēng)險。

　　第十條違約責(zé)任

　　1.如在合同履行過程中出現(xiàn)乙方延付貨款，或者乙方付款后甲方無法按時供貨，由此造成的損失，應(yīng)由責(zé)任方就此批貨定金倍的金額繳付違約金。

　　2.甲方如出現(xiàn)提前交貨，延期交貨，或交貨數(shù)量不足的情況，甲方應(yīng)賠付乙方此批貨定金倍的違約金。乙方如不按交貨期限收貨或拒收合格商品，亦應(yīng)按償付供方此批貨定金倍的.違約金。任意一方如提出增減合同數(shù)量，變動交貨時間，應(yīng)提前通知對方，征得同意，否則應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的經(jīng)濟責(zé)任。

　　3.甲方所發(fā)貨品有不合規(guī)格、質(zhì)量變壞或霉爛等情況，乙方有權(quán)拒絕付款，但須先行辦理收貨手續(xù)，并代為保管，及在個工作日之內(nèi)立即書面通知甲方，因此所發(fā)生的一切費用損失，由甲方負責(zé)，如經(jīng)甲方書面要求乙方代為處理不合格產(chǎn)品，乙方應(yīng)負責(zé)迅速處理，以免造成更大損失，具體處理方法由雙方協(xié)商確定。

　　4.由甲乙雙方約定的違約金，視為違約的損失賠償。雙方?jīng)]有約定違約金或者預(yù)先賠償額的計算方法的，損失賠償額應(yīng)當(dāng)相當(dāng)于違約所造成的損失，包括合同履行后可以獲得的利益，但不得超過違反合同一方訂立合同時應(yīng)當(dāng)預(yù)見到的因違反合同可能造成的損失。

　　第十二條本合同在執(zhí)行中發(fā)生經(jīng)濟糾紛，簽訂合同雙方不能協(xié)商解決時，可向珠海市人民法院提出訴訟。

　　第十三條合同執(zhí)行期間，如因故不能履行或需要修改，必須經(jīng)雙方同意，并互相換文或另訂附頁合同，方為有效。

　　第十四條本合同一式兩份，由甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　供方(甲方)：法定代表人：xxx(蓋章)

　　需方(乙方)：xxx(蓋章)

　　年月日

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