醫(yī)藥公司購銷合同

時間：2022-05-03 10:27:33 購銷合同我要投稿

醫(yī)藥公司購銷合同

　　在人們愈發(fā)重視契約的社會中，越來越多的場景和場合需要用到合同，它也是實(shí)現(xiàn)專業(yè)化合作的紐帶。那么大家知道合法的合同書怎么寫嗎？以下是小編為大家整理的醫(yī)藥公司購銷合同，僅供參考，歡迎大家閱讀。

醫(yī)藥公司購銷合同

醫(yī)藥公司購銷合同 1

　　甲方(需方)： xxx公司

　　乙方(供方)：吉林萬通藥業(yè)集團(tuán)藥品經(jīng)銷有限公司

　　為規(guī)范我公司藥品采購行為，保證藥品及時供應(yīng)，保障人民用藥安全有效，根據(jù)《合同法》、《藥品管理法》等法律法規(guī)，經(jīng)供需雙方友好協(xié)商達(dá)成如下購銷協(xié)議：

　　一、供方必須是證照齊全具有合法經(jīng)營資質(zhì)的企業(yè)，并向需方提供加蓋單位紅印章的《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》復(fù)印件、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》復(fù)印件、《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件、業(yè)務(wù)員的法人委托書原件、被委托人身份證復(fù)印件及其它相關(guān)資料等，供需方存檔備查。需方應(yīng)向供方提供加蓋單位印章的相關(guān)企業(yè)資料復(fù)印件。

　　二、供方只能向需方供應(yīng)規(guī)定許可經(jīng)營范圍內(nèi)的藥品，如供方超范圍向需方提供藥品，因此造成的一切損失由供方承擔(dān)。

　　三、供方要對提供的藥品質(zhì)量負(fù)責(zé)，向需方提供的藥品應(yīng)符合國家藥品標(biāo)準(zhǔn)。供方所提供的藥品凡因質(zhì)量問題所造成的如抽檢不合格、藥害事件等后果，概由供方承擔(dān)。如因需方儲存和保管不當(dāng)造成的損失由需方自行負(fù)責(zé)。

　　四、供方提供的全部藥品均應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)保護(hù)措施進(jìn)行包裝避免污染，需冷藏的藥品在運(yùn)輸過程中必須按國家規(guī)定使用冷鏈設(shè)備，以防止在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中損壞或變質(zhì)，確保藥品安全無損抵達(dá)需方。否則，為此而給需方造成的一切損失由供方承擔(dān)。

　　五、需方要求供方遵守以下供藥原則：1、不得供應(yīng)“三無”藥品；2、不得供應(yīng)假冒廠牌和商標(biāo)及無出廠合格證的藥品：3、不得供應(yīng)即將變質(zhì)或生產(chǎn)日期較久的藥品；4、除雙方另有約定外，不得供應(yīng)有效期少于8個月的藥品；5、不得供應(yīng)不符合包裝標(biāo)志有關(guān)規(guī)定和儲運(yùn)要求的藥品。

　　六、供方提供藥品時，須向需方提供加蓋供方印章的《藥品檢驗(yàn)報告單》和銷售票據(jù)，且各項內(nèi)容與該批次藥品相符。

　　七、供方須按需方購藥計劃的藥名、規(guī)格、數(shù)量、產(chǎn)地等要求供應(yīng)藥品，否則需方有權(quán)全部或部分拒收。

　　八、需方憑供方藥品清單票據(jù)（清單內(nèi)容與實(shí)物相符），經(jīng)需方驗(yàn)收員驗(yàn)收符合規(guī)定要求后方可辦理入庫手續(xù)。藥品驗(yàn)收過程中若發(fā)現(xiàn)破損等不合格藥品，由供方負(fù)責(zé)賠償或扣除供方藥款。

　　九、需方須按雙方議定的結(jié)款方式按時支付供方貨款；需方不得將藥品銷往其他省份或地區(qū)（只限本省地區(qū)銷售）；需方須向供方提供協(xié)議藥品詳細(xì)流向，并提供書面材料；需方按供方指定市場批發(fā)價格銷售協(xié)議藥品。

　　十、供方與需方必須簽訂藥品購銷合同生效后方可發(fā)生業(yè)務(wù)，且須在需方鋪墊萬元資金作質(zhì)量擔(dān)保金。供方人員不得以需方名義銷售協(xié)議以外的其他藥品，否則需方不予返還質(zhì)量擔(dān)保金且供方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。如無違規(guī)行為則合同期滿后需方全額返還供方鋪墊的質(zhì)量擔(dān)保金。

　　十一、需、供方在業(yè)務(wù)往來過程中因受政策等原因所限，雙方不能合作，則應(yīng)依法終止合同及業(yè)務(wù)往來。

　　十二、因合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決，也可以向有關(guān)部門申請調(diào)解，協(xié)商或調(diào)解不成，當(dāng)事人可依照有關(guān)法律規(guī)定將爭議提交仲裁或向人民法院起訴。

　　十三、本合同一式二份，由供方、需方各執(zhí)一份，自雙方蓋章簽字之日起生效。本合同有效期：

　　自年月日至年月日止。

　　十四、本合同未盡事宜，可經(jīng)供需雙方協(xié)商解決。

　　需方名稱：（蓋章）xxx限公司供方名稱：（蓋章）吉林萬通藥業(yè)集團(tuán)藥品經(jīng)銷有限公司

　　需方地址：xxx 供方地址：吉林省通化市萬通路66號

　　需方法人代表：xxx 供方法人代表：潘巍

　　委托代理人：委托代理人：

　　身份證號：身份證號：

　　聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

　　簽訂日期：年月日

醫(yī)藥公司購銷合同 2

　　合同編號：

　　簽訂地點(diǎn)：

　　簽訂時間：

　　甲方：四川省ＸＸＸ生物科技有限公司

　　（采購方即采購人）

　　乙方：

　　（供貨方即報價人或報價人委托的配送企業(yè)）

　　甲乙雙方本著平等、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)采購文件和年月日中介代理機(jī)構(gòu)向乙方發(fā)出的編號為的成交品種通知書，經(jīng)雙方協(xié)商一致，達(dá)成如下具體協(xié)議。

　　（一）采購品種和數(shù)量

　　１、甲方向乙方所采購的品種、方法或材質(zhì)、規(guī)格、質(zhì)量等以編號為的入圍通知書所附的入圍品種清單為準(zhǔn)（附件１）。

　　２、檢驗(yàn)試劑及檢驗(yàn)耗材采購數(shù)量以成交品種通知書所附品種數(shù)量為基準(zhǔn)，按本合同生效之日起１８個月內(nèi)甲方向乙方實(shí)際采購的品種數(shù)量核算。

　　３、乙方應(yīng)按甲方的采購計劃，及時組織供貨，不得影響甲方正常用藥。本合同約定金額為（大寫）萬元人民幣（￥）。

　　（二）品種的價格

　　１、在合同有效期內(nèi)乙方在本合同項下提交檢驗(yàn)試劑及檢驗(yàn)耗材品種的價格必須是成交候選品種通知書中確認(rèn)的價格，本價格為甲方的入庫價格。

　　（三）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

　　乙方交付的檢驗(yàn)試劑及檢驗(yàn)耗材應(yīng)符合藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，以備驗(yàn)收檢查。如發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　（四）有效期

　　乙方交付品種的有效期應(yīng)與申報文件中規(guī)定的有效期相一致。除甲方對有效期另有規(guī)定，乙方所提供品種的有效期應(yīng)在６個月以上。

　　（五）包裝標(biāo)準(zhǔn)

　　乙方提供的全部品種均應(yīng)按國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)保護(hù)措施進(jìn)行包裝，每一個包裝箱內(nèi)應(yīng)附有一份詳細(xì)裝箱單。包裝、標(biāo)記和包裝箱內(nèi)外的單據(jù)應(yīng)符合采購文件的要求。

　　（六）配送服務(wù)

　　配送由乙方或乙方委托的配送企業(yè)負(fù)責(zé)，乙方按合同要求對甲方提供服務(wù)，每次配送的時間和數(shù)量以甲方的采購計劃為準(zhǔn)。原則上省屬及設(shè)區(qū)市所在地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出供貨通知后小時內(nèi)送達(dá)，設(shè)區(qū)市所在地之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出供貨通知后４８小時內(nèi)送達(dá)。屬急救及加急供貨的應(yīng)及時配送。乙方應(yīng)保證所配送的入圍品種與入圍時的品種規(guī)格及生產(chǎn)企業(yè)相一致。

　　（七）伴隨服務(wù)

　　乙方或乙方委托的配送商應(yīng)甲方要求提供下列第項伴隨服務(wù)。

　　１、品種的現(xiàn)場搬運(yùn)或入庫；

　　２、提供品種開箱或分裝的用具；

　　３、對進(jìn)貨開箱時發(fā)現(xiàn)的破損、近效期品種或其他不合格包裝品種及時更換；

　　４、在甲方指定地點(diǎn)（甲方醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)）為所供品種的應(yīng)用進(jìn)行現(xiàn)場講解或培訓(xùn)；５．

　　（八）雙方的權(quán)利義務(wù)

　　１、甲方必須無條件采購本合同項下的入圍品種。乙方無違約行為，甲方無正當(dāng)理由不得采購其他品牌的非入圍品種替代入圍品種。

　　２、甲方在采購合同項下品種時，如需改變采購計劃應(yīng)提前個工作日向乙方發(fā)出書面通知。急救品種和特殊采購的品種除外。

　　３、甲方須在合同規(guī)定的時間內(nèi)，按實(shí)際入庫的品種數(shù)量，在貨物驗(yàn)收入庫后６０天內(nèi)結(jié)清貨款。

　　４、甲方在接收品種時，應(yīng)對品種進(jìn)行驗(yàn)貨確認(rèn)。對不符合合同約定或質(zhì)量要求的，甲方有權(quán)拒絕接受。

　　５、乙方應(yīng)按照合同約定的期限，配送品種并提供伴隨服務(wù)。但在履行合同的過程中，如果乙方遇到妨礙按時配送品種和提供伴隨服務(wù)的情況時，應(yīng)及時以書面形式將拖延的事實(shí)、可能拖延的時間和原因通知甲方及省或市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購聯(lián)合辦公室。

　　６、乙方就保證甲方在使用入圍品種時，不存在該品種專利權(quán)、商標(biāo)權(quán)或保護(hù)期的爭議，如產(chǎn)生爭議其責(zé)任由乙方承擔(dān)。

　　７、未經(jīng)甲方及省、市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購聯(lián)合辦公室書面同意，乙方不得轉(zhuǎn)讓其應(yīng)履行的合同義務(wù)。

　　（九）合同履約保證金

　　乙方應(yīng)按照采購文件的要求提交履約保證金。履約保證金由福建省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購聯(lián)合辦公室設(shè)立專門帳戶統(tǒng)一集中收取和管理。履約保證金的提交、支付和返還按照（十二、履約保證金）的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　（十）違約責(zé)任

　　１、乙方提供的品種質(zhì)量不符合合同約定或質(zhì)量要求給甲方造成損失的，乙方應(yīng)當(dāng)賠償損失。

　　２、如果乙方?jīng)]能按合同約定的時間、地點(diǎn)配送品種或提供伴隨，甲方可視情況要求乙方支付違約金，或從履約保證金中扣除相應(yīng)款項作為乙方違約金。乙方每延誤（天或周）違約金為遲交品種貨款的＊％，直至交貨或提供服務(wù)為止。違約金的最高限額是合同總價的％，應(yīng)付違約金累計達(dá)到或超過最高限額，甲方可以書面形式通知乙方終止合同，同時報福建省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購聯(lián)合辦公室。

　　乙方在支付違約金后，還應(yīng)當(dāng)履行應(yīng)盡的義務(wù)。違約金不足以彌補(bǔ)甲方損失的，乙方應(yīng)另行賠償損失。

　　在乙方延期交貨期間，甲方可以采購其它同類入圍品種或自行采購該類品種，直至原采購貨物交齊。同時甲方以書面形式向省或市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購聯(lián)合辦公室報備。

　　乙方不能按照合同約定提供品種并做出合理解釋時，甲方可以依采購文件規(guī)定，采取適當(dāng)?shù)姆椒ㄙ徺I其他入圍品種；無其它入圍品種的甲方可按品種采購的在關(guān)規(guī)定自行采購?fù)惼贩N，并以書面形式向省、市衛(wèi)生行政部門和福建省藥品集中招標(biāo)采購協(xié)調(diào)辦公室、監(jiān)督辦公室報告。乙方無正當(dāng)理由不供貨，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，甲方還可報請上述部門采取撤消乙方入圍品種、建立不良記錄等措施；給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　３、甲方無正當(dāng)理由采購其他品牌的非入圍品種替代入圍品種，或者未按要求進(jìn)行備案采購，應(yīng)按采購品種貨款的５％支付違約金。造成乙方損失的，還應(yīng)按有關(guān)法律規(guī)定賠償損失。

　　４、甲方無正當(dāng)理由，延誤品種入庫或因其保管不當(dāng)造成品種質(zhì)量問題的，由甲方承擔(dān)責(zé)任。

　　５、甲方未在合同約定的.期限內(nèi)結(jié)算貨款的，甲方除應(yīng)交付貨款和％滯納金外，還應(yīng)按貨款的％支付違約金。甲方未支付應(yīng)付貨款的金額達(dá)到本合同約定金額的％時，乙方可以書面形式通知甲方終止合同，同時報福建省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購聯(lián)合辦公室。甲方應(yīng)承擔(dān)雙倍給付合同履約保證金的賠償責(zé)任。

　　（十一）免責(zé)事由

　　１、甲、乙雙方因不可抗力導(dǎo)致合同延遲履行或不能履行的，不承擔(dān)誤期賠償或終止合同的責(zé)任。

　　２、甲、乙雙方因不可抗力導(dǎo)致合同延遲履行或不能履行的，應(yīng)當(dāng)及時通知對方，以減輕可能給對方造成的損失，并應(yīng)當(dāng)在合理期限內(nèi)提供證明。乙方應(yīng)盡實(shí)際可能繼續(xù)履行不受不可抗力影響的其他事項，待不可抗力消除后，雙方可通過協(xié)商在合同的期限內(nèi)達(dá)成進(jìn)一步履行合同的協(xié)議。

　　３、當(dāng)事人一方違約后，另一方應(yīng)當(dāng)采取適當(dāng)措施防止損失的擴(kuò)大，沒有采取適當(dāng)措施致使損失擴(kuò)大的，不得就擴(kuò)大的損失要求賠償。當(dāng)事人因防止損失擴(kuò)大而支出的合同費(fèi)用，由違約方承擔(dān)。

　　（十二）其他約定

　　１、由于甲方儲存原因，造成品種超過有效期，乙方有權(quán)拒絕退換貨，造成損失由甲方負(fù)擔(dān)。

　　（十三）合同生效及合同有效期

　　本合同自雙方簽字蓋章后生效。有效期自合同生效之日起１８個月。自年月日起至年月日止。

　　（十四）合同補(bǔ)充協(xié)議

　　經(jīng)雙方協(xié)商同意，甲方可以與乙方簽訂檢驗(yàn)試劑及檢驗(yàn)耗材買賣合同的補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議不得違背采購文件及本合同的實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，雙方及其主管部門不得借機(jī)謀取私利。補(bǔ)充協(xié)議與合同具有同等的法律效力。

　　本合同未盡事宜，按照《中華人民共和國合同法》等相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。

　　（十五）合同爭議解決辦法

　　合同爭議由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決；也可以向有關(guān)部門申請調(diào)解。協(xié)商或調(diào)解不成，提交省藥品集中招標(biāo)采購采購協(xié)調(diào)、監(jiān)督辦公室研究，向有關(guān)部門申請仲裁或依法向人民法院起訴。可按照下列第種方式解決：

　　１、提交仲裁委員會仲裁。

　　２、依法向人民法院起訴。

　　（十六）附則

　　１、合同的附件為本合同不可分割的組成部分，具有同等法律效力，附件內(nèi)容的變更應(yīng)采用書面形式。

　　２、乙方與委托配送企業(yè)簽訂的委托代理協(xié)議、乙方的服務(wù)承諾書等材料應(yīng)提供給甲方。

　　３、本合同一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方（蓋章）四川省ＸＸＸ生物科技有限公司

　　乙方（蓋章）住所地住所地法定代表人

　　法定代表人

　　甲方授權(quán)代表（簽字）

　　乙方授權(quán)代表（簽字）

　　簽訂日期：年月日

醫(yī)藥公司購銷合同 3

　　甲方(醫(yī)療機(jī)構(gòu))：____________

　　授權(quán)代表：_________________

　　乙方(經(jīng)銷商)：____________

　　授權(quán)代表：_________________

　　根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》的規(guī)定，為確保藥品網(wǎng)上交易的順利進(jìn)行，明確交易雙方的權(quán)利和義務(wù)，特訂立本合同。

　　第一條甲方須根據(jù)乙方在_______________醫(yī)藥采購服務(wù)平臺(以下簡稱“平臺”)所提供的藥品信息，以網(wǎng)上采購的形式采購以下藥品(見附表)，甲方通過藥品網(wǎng)上交易系統(tǒng)向乙方發(fā)送訂單通知，乙方據(jù)此供貨;雙方確認(rèn)后的訂單為本合同的重要組成部分。

　　乙方對甲方通過平臺發(fā)出的訂單通知，自甲方發(fā)出訂單通知起__________個工作日內(nèi)必須確認(rèn)。

　　第二條乙方須按購銷合同采購藥品一覽表向甲方供應(yīng)藥品(見附表)。

　　第三條乙方應(yīng)保證甲方在使用藥品時免受第三方提出的有關(guān)專利權(quán)、商標(biāo)權(quán)或保護(hù)期等方面的權(quán)利的要求。

　　第四條乙方所供應(yīng)藥品的質(zhì)量應(yīng)符合國家藥品相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，藥品包裝、質(zhì)量及價格須與入圍品種的掛網(wǎng)信息一致，不得更改，按甲方要求提供相應(yīng)的藥檢報告書，并將藥品送到甲方指定地點(diǎn)。

　　第五條供貨期限

　　乙方應(yīng)自確認(rèn)甲方訂單通知起___個工作日內(nèi)交貨，最長不超過___個工作日;急救藥品乙方應(yīng)在____小時內(nèi)送到。

　　第六條供貨價格與貨款結(jié)算

　　(一)供貨價格：按平臺所公布的采購價格執(zhí)行，該價格包含成本、運(yùn)輸、包裝、伴隨服務(wù)、稅費(fèi)及其他一切附加費(fèi)用;合同履行期間，如遇政策性調(diào)價，按平臺更新后的價格執(zhí)行，包括尚未售出的藥品。

　　(二)貨款結(jié)算：甲方在收到配送藥品之日起最遲不得超過___-日進(jìn)行貨款結(jié)算。

　　第七條藥品驗(yàn)收及異議

　　甲方對不符合質(zhì)量、有效期、包裝和訂單數(shù)量要求的藥品，有權(quán)拒絕接收，乙方應(yīng)對不符合要求的藥品及時進(jìn)行更換，不得影響甲方的臨床應(yīng)用。甲方因使用、保管、保養(yǎng)不善等自身原因造成產(chǎn)品失效或質(zhì)量下降的，后果自負(fù)。

　　第八條甲方的違約責(zé)任

　　(一)甲方違反本合同的規(guī)定，通過平臺以外途徑購買替代掛網(wǎng)入圍藥品，承擔(dān)違約責(zé)任;

　　(二)甲方無正當(dāng)理由違反合同規(guī)定拒絕收貨或違約付款的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)乙方由此造成的損失;

　　以上兩種情形，乙方有權(quán)向當(dāng)?shù)丶m正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室舉報。

　　第九條乙方的違約責(zé)任

　　(一)乙方確認(rèn)甲方發(fā)出的訂單通知后拒絕供貨的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。

　　(二)乙方所供藥品因藥品質(zhì)量不符合有關(guān)規(guī)定而造成后果的，按相關(guān)法律規(guī)定處理。

　　以上兩種情形，甲方有權(quán)向當(dāng)?shù)丶m正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室舉報。

　　第十條合同當(dāng)事人因不可抗力而導(dǎo)致合同實(shí)施延誤或不能履行合同義務(wù)，不承擔(dān)誤期賠償或終止合同的責(zé)任。(“不可抗力”系指那些合同雙方無法控制、不可預(yù)見的事件，但不包括合同某一方的違約或疏忽。這些事件包括但不限于：戰(zhàn)爭、嚴(yán)重火災(zāi)、洪水、臺風(fēng)、地震及其他雙方商定的事件)。在不可抗力事件發(fā)生后，合同雙方應(yīng)盡快以書面形式將不可抗力的情況和原因通知對方。除另行要求外，合同雙方應(yīng)盡實(shí)際可能繼續(xù)履行合同義務(wù)，以及尋求采取合理的方案履行不受不可抗力影響的其他事項。不可抗力事件影響消除后，雙方可通過協(xié)商在合理的時間內(nèi)達(dá)成進(jìn)一步履行合同的協(xié)議。

　　第十一條合同的變更及解除

　　由于藥品生產(chǎn)企業(yè)關(guān)、停、并、轉(zhuǎn)的原因造成合同不能履行的，乙方應(yīng)及時向甲方通報并提供省級以上藥監(jiān)部門證明，雙方可以解除就該藥品訂立的合同，合同如需變更，須經(jīng)雙方協(xié)商解決。

　　第十二條本合同未盡事項，按《_________年_____醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品陽光采購實(shí)施方案》和《_____醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品網(wǎng)上限價競價陽光采購監(jiān)督管理暫行辦法》執(zhí)行。仍然無法確定的，經(jīng)雙方共同協(xié)商，可根據(jù)以上兩個文件及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與正式合同具有同等法律效力。

　　第十三條因合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決;協(xié)商或調(diào)解不成，當(dāng)事人可依照有關(guān)法律規(guī)定將爭議提交仲裁，或向人民法院起訴。

　　第十四條本合同自雙方簽訂之日起生效，自本合同生效之日起在合同期內(nèi)發(fā)生的有關(guān)網(wǎng)上交易的各項事宜，均受本合同的約束。

　　第十六條本合同有效期從____年____月___日起，至____年___月____日止。

　　本合同一式____份，甲、乙雙方各持___份。

　　甲方：____________

　　授權(quán)代表(簽名)：____________

　　__________年____月____日

　　乙方：____________

　　授權(quán)代表(簽名)：____________

　　__________年____月____日

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