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級(jí)慢病工作計(jì)劃
時(shí)間過(guò)得真快，總在不經(jīng)意間流逝，我們又將接觸新的知識(shí)，學(xué)習(xí)新的技能，積累新的經(jīng)驗(yàn)，是時(shí)候開(kāi)始制定計(jì)劃了。那么你真正懂得怎么制定計(jì)劃嗎？下面是小編收集整理的級(jí)慢病工作計(jì)劃，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
級(jí)慢病工作計(jì)劃1
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)路直報(bào)工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。疾控中心每季度對(duì)慢病報(bào)告工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)，并寫(xiě)出簡(jiǎn)報(bào)。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立**區(qū)疾控中心管理、評(píng)價(jià)，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%;
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名;
2、對(duì)至少20名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%;
3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名;
4、高危人群每年至少測(cè)1次血壓得比例達(dá)50%;
5、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià);
6、35歲以上居民3年至少測(cè)1次血壓得比例達(dá)60%;
7、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%。
四、糖尿病工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名;
2、至少對(duì)其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%;
3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測(cè)1次血糖的比例達(dá)40%;
4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%;
5、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)。
五、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度;對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
(一)、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，對(duì)今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。
(二)、高血壓、糖尿病的管理
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報(bào)告網(wǎng)絡(luò)所報(bào)告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行微機(jī)化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的`體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫(xiě)《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫(xiě)《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
(三)、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)
對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。
(四)、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。
2、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
3、利用社區(qū)居民活動(dòng)室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識(shí)的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
4、在社區(qū)開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。
六、培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
級(jí)慢病工作計(jì)劃2
20xx據(jù)醫(yī)院的工作目標(biāo)和發(fā)展思路，結(jié)合護(hù)理部20xx護(hù)理工作的主要任務(wù)和計(jì)劃特制定供應(yīng)室20xx工作計(jì)劃如下：
一、加強(qiáng)臨床護(hù)理質(zhì)量管理
1、加強(qiáng)護(hù)理管理，在我院護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下以創(chuàng)“二甲”，保“二乙”醫(yī)院護(hù)理要求為目標(biāo)，保障護(hù)理安全，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，同時(shí)做好我科護(hù)士的量化和績(jī)效考核工作，加強(qiáng)增收節(jié)支，創(chuàng)造護(hù)理經(jīng)濟(jì)價(jià)值。
2、加強(qiáng)護(hù)理安全管理，完善護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，有效地回避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全有序的護(hù)理服務(wù)。
3、將各項(xiàng)規(guī)章制度落到實(shí)處，定期和不定期檢查，監(jiān)督到位，并有監(jiān)督檢查記錄。
4、對(duì)重點(diǎn)員工的管理，如實(shí)習(xí)護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士及新入科護(hù)士等，對(duì)她們進(jìn)行法律意識(shí)教育，提高他們的抗風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及能力，使學(xué)生明確只有在帶教老師的指導(dǎo)或監(jiān)督下才能對(duì)病人實(shí)施護(hù)理。同時(shí)指定有臨床經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士做帶教老師，培養(yǎng)學(xué)生的溝通技巧、臨床操作技能等。
5、完善護(hù)理文件記錄，減少安全隱患。重視現(xiàn)階段護(hù)理文書(shū)存在問(wèn)題，避免不規(guī)范的書(shū)寫(xiě)，如漏字、涂改不清、前后矛盾，與醫(yī)生記錄不統(tǒng)一等，既要體現(xiàn)綜合護(hù)理問(wèn)題記錄，又要體現(xiàn)專(zhuān)科護(hù)理的特殊性，使護(hù)理文件標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。
6 、完善護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，平時(shí)工作中注意培養(yǎng)護(hù)士的'應(yīng)急能力，對(duì)每項(xiàng)應(yīng)急工作都要做回顧性評(píng)價(jià)，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)突發(fā)事件的反應(yīng)能力。
二、堅(jiān)持“以人為本”的服務(wù)理念、推進(jìn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)的開(kāi)展
1、組織新入科護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)文件，領(lǐng)會(huì)文件精神和工作要求，正確理解開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)的目的、意義工作實(shí)質(zhì)和具體措施等。
2、進(jìn)一步完善分組責(zé)任制整體護(hù)理的工作流程，發(fā)揮責(zé)任組長(zhǎng)作用，真正落實(shí)床位護(hù)士對(duì)分管病人的治療性護(hù)理、病情觀察、健康教育、心理護(hù)理和生活護(hù)理，為患者提供全程、連續(xù)、個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)。改善服務(wù)態(tài)度、提倡文明服務(wù)、增強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)。加強(qiáng)溝通技巧，提高病人滿意度、促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。
3、加強(qiáng)護(hù)士分層管理，明確各層責(zé)任護(hù)士的任職資格與職責(zé)，制定規(guī)范的學(xué)習(xí)計(jì)劃，申請(qǐng)到上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)，上網(wǎng)查閱最新消毒感染知識(shí)，全面培訓(xùn)科室護(hù)士。分級(jí)培訓(xùn)每季度一次，全體培訓(xùn)每月四次，有考核有實(shí)踐。全面提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，更好的做消毒滅菌工作。
4、結(jié)合專(zhuān)科特點(diǎn)，進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，完善服務(wù)細(xì)節(jié)，開(kāi)展特色，確立優(yōu)質(zhì)專(zhuān)科護(hù)理服務(wù)品牌。
5、每月召開(kāi)工休座談會(huì)一次。廣泛聽(tīng)取病人及家屬對(duì)護(hù)理工作的意見(jiàn)，不斷改進(jìn)護(hù)理服務(wù)工作。
三、加強(qiáng)護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)
1、嚴(yán)格落實(shí)三基三嚴(yán)培訓(xùn)計(jì)劃，提高護(hù)理人員整體素質(zhì)，按護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)及護(hù)士在職繼續(xù)教育實(shí)施方案抓好護(hù)士的“三基”及專(zhuān)科技能訓(xùn)練與考核工作，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)新入院護(hù)士、聘用護(hù)士、低年資護(hù)士的考核，加強(qiáng)專(zhuān)科技能的培訓(xùn)，強(qiáng)化她們的學(xué)習(xí)意識(shí)，具體措施：
1）組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、護(hù)理核心制度。
2）制定我科常見(jiàn)病護(hù)理常規(guī)并組織學(xué)習(xí)。
3）制定科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，技能操作計(jì)劃，并準(zhǔn)備好課件，組織全科護(hù)理人員學(xué)習(xí)并進(jìn)行考核，記錄成績(jī)。
4）護(hù)理查房時(shí)提問(wèn)護(hù)士，內(nèi)容為內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，基礎(chǔ)理論知識(shí)、專(zhuān)科理論知識(shí)、院內(nèi)感染知識(shí)
5）利用科晨會(huì)提問(wèn)醫(yī)院護(hù)理核心制度及常見(jiàn)病護(hù)理常規(guī)，使每個(gè)護(hù)士都能熟練掌握并認(rèn)真落實(shí)更好的為病人服務(wù)。
6）熟練掌握消毒器材及儀器的使用，加強(qiáng)設(shè)施的常規(guī)檢查意識(shí)，平時(shí)加強(qiáng)對(duì)性能及安全性的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)維修，保持設(shè)備的完好。
2、抓好實(shí)習(xí)生的帶教工作：對(duì)進(jìn)入的每一位實(shí)習(xí)同學(xué)，都要給予科室的崗前培訓(xùn)，并制定實(shí)習(xí)生帶教計(jì)劃，予以專(zhuān)科知識(shí)講課，進(jìn)行專(zhuān)科理論和操作考核，合格后方可離科。
四、今年護(hù)理工作目標(biāo)
1、消毒物品合格率達(dá)到百分之百
2、做到下手下送，更好為臨床服務(wù)
3按時(shí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量
4、認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生，真正做到無(wú)菌、滅菌。
5.刷洗、消毒、滅菌遵守操作流程，保證消毒質(zhì)量。
級(jí)慢病工作計(jì)劃3
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的`發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病工作制度；對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
１、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫(xiě)《基層高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫(xiě)《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)
對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。
基層一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
１、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。
２、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
３、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。
四、培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
五、評(píng)估
１、過(guò)程評(píng)估
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評(píng)估
高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
六、督導(dǎo)和考核
１、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
２、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。
級(jí)慢病工作計(jì)劃4
慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式服務(wù)、高血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)項(xiàng)目等日常性工作，同時(shí)還有許多疾控中心布置的臨時(shí)性工作。
(一)、加強(qiáng)對(duì)慢性病、健康檔案的管理
主動(dòng)上門(mén)、電話追訪、門(mén)診就醫(yī)者的健康檔案進(jìn)行完善，并制定四種慢病干預(yù)計(jì)劃，每個(gè)站每年要進(jìn)行四次干預(yù)活動(dòng)。均需對(duì)慢病進(jìn)行規(guī)范化管理。對(duì)轄區(qū)居民健康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進(jìn)行分配，對(duì)負(fù)責(zé)的轄區(qū)居民進(jìn)行主動(dòng)搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動(dòng)利用電子健康檔案。
1.規(guī)范化管理工作：根據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%，控制率為25%每個(gè)社區(qū)服務(wù)站針對(duì)高血壓、糖尿病管理，開(kāi)展多種形式的干預(yù)活動(dòng)，活動(dòng)次數(shù)每個(gè)管轄的居委會(huì)至少開(kāi)展2次高血壓、糖尿病干預(yù)活動(dòng)，全中心全年共需完成48場(chǎng)次的'干預(yù)活動(dòng)。包括門(mén)診咨詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強(qiáng)控制質(zhì)量，每個(gè)月進(jìn)行一次考核。
2.宣傳咨詢講座和培訓(xùn)工作：⑴在4月7日世界衛(wèi)生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛(ài)牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛(wèi)生日(6)10月29日腦卒中日宣傳，(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普知識(shí)宣傳等開(kāi)展宣傳活動(dòng)。同時(shí)與健康教育活相結(jié)合，充分利用健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)廣泛開(kāi)展慢病宣傳工作。
3.居民健康檔案的管理：中心與轄區(qū)6個(gè)服務(wù)站建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立電子信息平臺(tái)，電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享，實(shí)行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接，形成了門(mén)診、慢病和檔案管理相結(jié)合，形成系統(tǒng)管理，連續(xù)管理。
4.繼續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務(wù)站針對(duì)新建健康檔案，追訪管理人數(shù)，新篩慢病人數(shù)，規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成。
(二)居家養(yǎng)老工作
1、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會(huì)進(jìn)行溝通協(xié)商，組織轄區(qū)老人進(jìn)行健康體檢，20xx年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進(jìn)行免費(fèi)健康體檢。發(fā)現(xiàn)疾病及時(shí)轉(zhuǎn)診，發(fā)現(xiàn)可疑病情建議到大醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查。
2、20xx年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎(chǔ)資料:爭(zhēng)取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。
3、老年人慢病健康教育工作：20xx年繼續(xù)與社區(qū)健康教育相結(jié)合，認(rèn)真完成績(jī)效考核細(xì)則中對(duì)居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求，保質(zhì)保量的完成12個(gè)居委會(huì)全年48次老年人健康教育大課堂活動(dòng)。
(三)家庭醫(yī)生式服務(wù)
根據(jù)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案，每個(gè)團(tuán)隊(duì)完成衛(wèi)生局下達(dá)的簽約數(shù)量和指標(biāo)，并納入中心的績(jī)效考核中。及時(shí)完成每個(gè)月的報(bào)表統(tǒng)計(jì)上傳工作，完成網(wǎng)絡(luò)專(zhuān)報(bào)工作。加強(qiáng)家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳。
(四)、高血壓自我管理工作
根據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署，在20xx年x創(chuàng)示范區(qū)，繼續(xù)完成高血壓自我管理工作。
級(jí)慢病工作計(jì)劃5
房縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計(jì)劃為進(jìn)一步落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目工作在我縣全面開(kāi)展，遵循突出重點(diǎn)，分級(jí)管理的原則，以規(guī)范化建設(shè)管理為標(biāo)準(zhǔn)，以創(chuàng)建“慢病綜合防治示范區(qū)”、“健康湖北”、“疾控工作強(qiáng)基工程”為契機(jī)，結(jié)合我縣慢病防治實(shí)際情況，努力推進(jìn)湖北省全民健康生活方式行動(dòng)，逐步開(kāi)展示范創(chuàng)建等健康促進(jìn)活動(dòng)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，為我縣慢病綜合防治的開(kāi)展，特制訂20xx年慢病綜合防治工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
（一）全面實(shí)施基本公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目服務(wù)慢性非傳染性疾病管理工作，以《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（20xx年版）為依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，全力做好慢性病相關(guān)的基本公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目服務(wù)的工作落實(shí)。20xx年常住人口居民健康檔案建檔率要達(dá)到100%（紙質(zhì)和電子），65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病患者登記率達(dá)到60%及以上，規(guī)范化管理率達(dá)到60%及以上，血壓、血糖控制率達(dá)到45%及以上。
（二）重點(diǎn)做好慢性病綜合防治工作，以城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔為支撐，積極探索以人群分類(lèi)管理為基礎(chǔ)，以高血壓、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病為重點(diǎn)的慢病防治工作方法與途徑。
（三）積極開(kāi)展慢性病控制工作。促進(jìn)縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)死因監(jiān)測(cè)、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告工作及腫瘤監(jiān)測(cè)工作的進(jìn)一步實(shí)施。督導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔工作任務(wù)的落實(shí)，加強(qiáng)質(zhì)量控制，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。
（四）積極推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)，以示范創(chuàng)建工作為重心，指導(dǎo)全縣開(kāi)展形式多樣的慢性非傳染性疾病相關(guān)的健康宣傳、健康促進(jìn)活動(dòng)。
二、工作措施
（一）全面落實(shí)居民健康檔案、慢性非傳染性疾病相關(guān)的基本公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目服務(wù)工作。
1、以建立居民健康檔案為基礎(chǔ)，慢性病健康教育為重點(diǎn)，探索疾控機(jī)構(gòu)指導(dǎo)基層公共衛(wèi)生開(kāi)展慢病防治的方法與模式。
2、做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)與培訓(xùn)，推廣國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范和湖北省慢病社區(qū)綜合防治技術(shù)，舉辦慢性病綜合防治培訓(xùn)班，加強(qiáng)慢病防治隊(duì)伍能力建設(shè)。
3、每季度開(kāi)展居民健康檔案、慢病管理情況的督導(dǎo)、統(tǒng)計(jì)和評(píng)估，并在全縣進(jìn)行信息通報(bào)。每月及時(shí)上報(bào)、審核公共衛(wèi)生信息報(bào)表。
（二）做好慢性非傳染性疾病相關(guān)的死因監(jiān)測(cè)、腫瘤監(jiān)測(cè)工作。
（1）在縣直醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展死因監(jiān)測(cè)、腫瘤監(jiān)測(cè)工作，做好常規(guī)死因網(wǎng)報(bào)審核及分析工作。
（2）加強(qiáng)死因、腫瘤監(jiān)測(cè)工作督導(dǎo)，提高死因、腫瘤監(jiān)測(cè)工作質(zhì)量。
（3）舉辦死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班，提高專(zhuān)業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力。
（三）慢性病人隨訪管理
1、通過(guò)居民健康體檢對(duì)發(fā)現(xiàn)的慢性病進(jìn)行登記、管理，重點(diǎn)做好高血壓、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，積極推廣患者自我管理模式。
2、督促落實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)轄區(qū)內(nèi)的`高血壓病人、糖尿病病人進(jìn)行一年不低于四次面對(duì)面隨訪工作，落實(shí)對(duì)老年人進(jìn)行一年一次健康體檢和重性精神病人的隨訪管理，按要求做好相關(guān)項(xiàng)目檢查，做好隨訪記錄、填寫(xiě)存檔備查并保證信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性。同時(shí)做好服務(wù)券的督導(dǎo)、管理工作。
（四）開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)
1、采取多種形式開(kāi)展慢性非傳染性疾病相關(guān)知識(shí)的宣傳健康教育活動(dòng)、充分利用廣播電視進(jìn)行宣傳慢性病防治知識(shí)。
2、組織專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對(duì)慢性病人進(jìn)行慢性病防治知識(shí)講座。
（五）積極推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)。
1、按照省衛(wèi)生廳《湖北省全民健康生活方式行動(dòng)實(shí)施方案》的要求，協(xié)助衛(wèi)生行政部門(mén)在全市開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)，重點(diǎn)開(kāi)展全民健康生活方式示范創(chuàng)建活動(dòng)，有計(jì)劃地在全縣建立
示范社區(qū)，示范單位、示范食堂、示范餐廳、示范超市等，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)廣大居民的積極性，逐步提高居民健康素質(zhì)。
2、在城關(guān)、紅塔、軍店、化龍等重點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)的健康教育和行為干預(yù)試點(diǎn)。規(guī)范和完善健康促進(jìn)活動(dòng)內(nèi)容，為全面推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)探索和經(jīng)驗(yàn)收集，并做好全民健康生活方式行動(dòng)信息上報(bào)工作。
三、工作進(jìn)度
1、指導(dǎo)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)制定本年度慢性病防治工作計(jì)劃，制定完成每季度督導(dǎo)計(jì)劃和方案
2、制定完成“5、31”世界無(wú)煙日、“9、20”全國(guó)愛(ài)牙日、“10、8”全國(guó)高血壓日、“11、14”世界糖尿病日等相關(guān)慢性病宣傳日計(jì)劃、方案，指導(dǎo)開(kāi)展好宣傳活動(dòng)，并完成宣傳總結(jié)工作。。
3、全年開(kāi)展“腫瘤監(jiān)測(cè)”、“死因監(jiān)測(cè)”、“全民健康行動(dòng)”工作，并做好報(bào)表、年報(bào)分析、統(tǒng)計(jì)總結(jié)工作。
4、12月份整理資料，迎接上級(jí)有關(guān)部門(mén)的年終檢查和考評(píng)工作。
級(jí)慢病工作計(jì)劃6
為進(jìn)一步推進(jìn)我市慢性病防控工作，健全慢性病防控專(zhuān)業(yè)網(wǎng)絡(luò)，不斷擴(kuò)大慢性病知識(shí)宣傳覆蓋面，提高高血壓、糖尿病患者管理服務(wù)質(zhì)量，逐步拓展慢性病防治工作，根據(jù)《全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范(試行)》(衛(wèi)疾控發(fā)〔20xxxx〕18號(hào))等文件要求，特制定20xx年全市慢性病防控工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
完善“政府主導(dǎo)、部門(mén)合作、社會(huì)參與”的慢性病防控工作機(jī)制，健全慢性病專(zhuān)業(yè)防控體系，逐步拓展慢性病防治工作，提高慢性病防治工作質(zhì)量。
二、主要指標(biāo)
1、按現(xiàn)住址、審核日期統(tǒng)計(jì)，全人群報(bào)告粗死亡率達(dá)650/10萬(wàn)以上。多死因填寫(xiě)完整率不低于60%，死因編碼錯(cuò)誤率控制在5%以內(nèi)。
2、高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到90%，管理人群血壓、血糖控制率達(dá)到60%;重精檢出率達(dá)4.5‰，檢出患者規(guī)范管理率達(dá)85%。
3、創(chuàng)建健康社區(qū)等示范點(diǎn)不低于4個(gè)。培訓(xùn)健康指導(dǎo)員不低于200人。開(kāi)展無(wú)煙醫(yī)院、無(wú)煙校園、無(wú)煙單位等無(wú)煙環(huán)境創(chuàng)建不少于3家。慢性病防控與營(yíng)養(yǎng)工作進(jìn)展季度報(bào)表按時(shí)完成率達(dá)100%。
4、慢性病防控核心信息人群知曉率達(dá)50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達(dá)到70%和50%。
5、適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)對(duì)20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內(nèi)。
6、腫瘤隨訪登記工作審核率100%，重復(fù)率2%以下;病理組織學(xué)診斷所占比例>66%;同期登記的全部惡性腫瘤死亡與發(fā)病數(shù)之比(m/i)在0.6到0.8之間;
7、各縣(區(qū))疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)設(shè)立單獨(dú)的慢性病防控科(股)，慢性病防控專(zhuān)業(yè)人員占疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)人員的比例達(dá)5%以上。
三、工作措施
(一)加快體系建設(shè)，完善防控網(wǎng)絡(luò)
各縣(區(qū))繼續(xù)加快推進(jìn)慢性病防控體系建設(shè)，加強(qiáng)政策倡導(dǎo)和領(lǐng)導(dǎo)層開(kāi)發(fā)，完善“政府主導(dǎo)、多部門(mén)合作、全社會(huì)參與”的工作機(jī)制。確定慢性病防控專(zhuān)職人員，死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記等重點(diǎn)工作的專(zhuān)職人員各1名，確保轄區(qū)慢性病防控工作任務(wù)的落實(shí)。
(二)加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)，提高死因監(jiān)測(cè)質(zhì)量
各縣(區(qū))要加強(qiáng)與公安、民政部門(mén)的數(shù)據(jù)交換，強(qiáng)化對(duì)死因直報(bào)單位的指導(dǎo)，細(xì)化專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，提高死因直報(bào)單位專(zhuān)業(yè)人員專(zhuān)業(yè)技能，確保20xx年全市死因監(jiān)測(cè)工作質(zhì)量再上一個(gè)臺(tái)階。各縣(區(qū))報(bào)告粗死亡率、填報(bào)完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標(biāo)達(dá)到《全國(guó)死因監(jiān)測(cè)工作規(guī)范》要求，如期完成死因監(jiān)測(cè)季度、年報(bào)分析。市中區(qū)、資中縣作為全國(guó)死因監(jiān)測(cè)點(diǎn)，務(wù)必嚴(yán)格按照項(xiàng)目工作要求，確保項(xiàng)目目標(biāo)的完成。
(三)有效整合資源，積極開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)
各縣(區(qū))要以示范創(chuàng)建、健康指導(dǎo)員培訓(xùn)、主題日宣傳等為重點(diǎn)，不斷深化全民健康生活方式行動(dòng)內(nèi)涵。加強(qiáng)對(duì)全民健康生活方式行動(dòng)信息系統(tǒng)的管理，及時(shí)報(bào)送、審核轄區(qū)內(nèi)活動(dòng)信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門(mén)活動(dòng)信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動(dòng)信息，確保各類(lèi)工作信息及時(shí)、完整上報(bào)。
(四)完善工作機(jī)制，全面開(kāi)展腫瘤隨訪登記工作
各縣(區(qū))要進(jìn)一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機(jī)制，建立縣-鄉(xiāng)(社區(qū))-村三級(jí)腫瘤登記報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)腫瘤報(bào)告程序、核實(shí)和隨訪、職責(zé)分工等進(jìn)行明確和細(xì)化。還未成立腫瘤登記處的'縣(區(qū))務(wù)必在20xx年成立，明確登記處人員職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)報(bào)告單位的指導(dǎo)和培訓(xùn)，確保腫瘤隨訪登記工作順利進(jìn)行。
(五)豐富宣傳形式，有序開(kāi)展慢性病系列宣傳
持續(xù)加強(qiáng)對(duì)慢性病相關(guān)知識(shí)的宣傳，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)、電視、微博、微信等媒介作用，不斷擴(kuò)大慢性病健康教育工作覆蓋面。要增強(qiáng)慢性病宣傳教育的針對(duì)性和實(shí)效性，有序開(kāi)展慢性病主題宣傳日活動(dòng)，對(duì)世界高血壓日、聯(lián)合國(guó)糖尿病日、全民健康生活方式行動(dòng)日等開(kāi)展集中宣傳活動(dòng)，注重分類(lèi)實(shí)施，準(zhǔn)確傳播慢性病科普知識(shí)。
(六)加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，提升隊(duì)伍能力
各縣區(qū)要進(jìn)一步加強(qiáng)自身能力建設(shè)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提升專(zhuān)業(yè)人員慢性病防控能力。20xx年要重點(diǎn)針對(duì)死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記、重點(diǎn)慢性病患者管理服務(wù)等內(nèi)容進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，市級(jí)將面向全市舉辦死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記等技術(shù)培訓(xùn)班。
(七)加強(qiáng)督導(dǎo)與考核，提升慢病防控質(zhì)量。
要將慢性病防控工作與基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核力度，各縣區(qū)可結(jié)合本地實(shí)際，考慮將死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記等當(dāng)前重點(diǎn)工作，納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)考核內(nèi)容。市本級(jí)將以季度為周期，定期對(duì)慢性病防治工作進(jìn)行總結(jié)，對(duì)工作滯后、工作質(zhì)量差的縣(區(qū))進(jìn)行通報(bào)。慢性病防控工作執(zhí)行季度督導(dǎo)制。
級(jí)慢病工作計(jì)劃7
為進(jìn)一步落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目工作在我縣全面開(kāi)展，遵循突出重點(diǎn)，分級(jí)管理的原則，以規(guī)范化建設(shè)管理為標(biāo)準(zhǔn)，以創(chuàng)建“慢病綜合防治示范區(qū)”、“健康湖北”、“疾控工作強(qiáng)基工程”為契機(jī)，結(jié)合我縣慢病防治實(shí)際情況，努力推進(jìn)湖北省全民健康生活方式行動(dòng)，逐步開(kāi)展示范創(chuàng)建等健康促進(jìn)活動(dòng)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，為我縣慢病綜合防治的開(kāi)展，特制訂20xx年慢病綜合防治工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
（一）全面實(shí)施基本公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目服務(wù)慢性非傳染性疾病管理工作，以《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（20xx年版）為依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，全力做好慢性病相關(guān)的基本公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目服務(wù)的工作落實(shí)。20xx年常住人口居民健康檔案建檔率要達(dá)到100%（紙質(zhì)和電子），65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病患者登記率達(dá)到60%及以上，規(guī)范化管理率達(dá)到60%及以上，血壓、血糖控制率達(dá)到45%及以上。
（二）重點(diǎn)做好慢性病綜合防治工作，以城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔為支撐，積極探索以人群分類(lèi)管理為基礎(chǔ)，以高血壓、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病為重點(diǎn)的慢病防治工作方法與途徑。
（三）積極開(kāi)展慢性病控制工作。促進(jìn)縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)死因監(jiān)測(cè)、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告工作及腫瘤監(jiān)測(cè)工作的進(jìn)一步實(shí)施。督導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔工作任務(wù)的落實(shí)，加強(qiáng)質(zhì)量控制，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。
（四）積極推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)，以示范創(chuàng)建工作為重心，指導(dǎo)全縣開(kāi)展形式多樣的慢性非傳染性疾病相關(guān)的健康宣傳、健康促進(jìn)活動(dòng)。
二、工作措施
（一）全面落實(shí)居民健康檔案、慢性非傳染性疾病相關(guān)的基本公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目服務(wù)工作。
1、以建立居民健康檔案為基礎(chǔ)，慢性病健康教育為重點(diǎn)，探索疾控機(jī)構(gòu)指導(dǎo)基層公共衛(wèi)生開(kāi)展慢病防治的方法與模式。
2、做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)與培訓(xùn)，推廣國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范和湖北省慢病社區(qū)綜合防治技術(shù)，舉辦慢性病綜合防治培訓(xùn)班，加強(qiáng)慢病防治隊(duì)伍能力建設(shè)。
3、每季度開(kāi)展居民健康檔案、慢病管理情況的督導(dǎo)、統(tǒng)計(jì)和評(píng)估，并在全縣進(jìn)行信息通報(bào)。每月及時(shí)上報(bào)、審核公共衛(wèi)生信息報(bào)表。
（二）做好慢性非傳染性疾病相關(guān)的死因監(jiān)測(cè)、腫瘤監(jiān)測(cè)工作。
（1）在縣直醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展死因監(jiān)測(cè)、腫瘤監(jiān)測(cè)工作，做好常規(guī)死因網(wǎng)報(bào)審核及分析工作。
（2）加強(qiáng)死因、腫瘤監(jiān)測(cè)工作督導(dǎo)，提高死因、腫瘤監(jiān)測(cè)工作質(zhì)量。
（3）舉辦死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班，提高專(zhuān)業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力。
（三）慢性病人隨訪管理
1、通過(guò)居民健康體檢對(duì)發(fā)現(xiàn)的慢性病進(jìn)行登記、管理，重點(diǎn)做好高血壓、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，積極推廣患者自我管理模式。
2、督促落實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)轄區(qū)內(nèi)的高血壓病人、糖尿病病人進(jìn)行一年不低于四次面對(duì)面隨訪工作，落實(shí)對(duì)老年人進(jìn)行一年一次健康體檢和重性精神病人的隨訪管理，按要求做好相關(guān)項(xiàng)目檢查，做好隨訪記錄、填寫(xiě)存檔備查并保證信息的`真實(shí)性、準(zhǔn)確性。同時(shí)做好服務(wù)券的督導(dǎo)、管理工作。
（四）開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)
1、采取多種形式開(kāi)展慢性非傳染性疾病相關(guān)知識(shí)的宣傳健康教育活動(dòng)、充分利用廣播電視進(jìn)行宣傳慢性病防治知識(shí)。
2、組織專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對(duì)慢性病人進(jìn)行慢性病防治知識(shí)講座。
（五）積極推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)。
1、按照省衛(wèi)生廳《湖北省全民健康生活方式行動(dòng)實(shí)施方案》的要求，協(xié)助衛(wèi)生行政部門(mén)在全市開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)，重點(diǎn)開(kāi)展全民健康生活方式示范創(chuàng)建活動(dòng)，有計(jì)劃地在全縣建立示范社區(qū)，示范單位、示范食堂、示范餐廳、示范超市等，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)廣大居民的積極性，逐步提高居民健康素質(zhì)。
2、在城關(guān)、紅塔、軍店、化龍等重點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)的健康教育和行為干預(yù)試點(diǎn)。規(guī)范和完善健康促進(jìn)活動(dòng)內(nèi)容，為全面推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)探索和經(jīng)驗(yàn)收集，并做好全民健康生活方式行動(dòng)信息上報(bào)工作。
三、工作進(jìn)度
1、指導(dǎo)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)制定本年度慢性病防治工作計(jì)劃，制定完成每季度督導(dǎo)計(jì)劃和方案
2、制定完成“5.31”世界無(wú)煙日、“9.20”全國(guó)愛(ài)牙日、“10.8”全國(guó)高血壓日、“11.14”世界糖尿病日等相關(guān)慢性病宣傳日計(jì)劃、方案，指導(dǎo)開(kāi)展好宣傳活動(dòng)，并完成宣傳總結(jié)工作。
3、全年開(kāi)展“腫瘤監(jiān)測(cè)”、“死因監(jiān)測(cè)”、“全民健康行動(dòng)”工作，并做好報(bào)表、年報(bào)分析、統(tǒng)計(jì)總結(jié)工作。
4、12月份整理資料，迎接上級(jí)有關(guān)部門(mén)的年終檢查和考評(píng)工作。
級(jí)慢病工作計(jì)劃8
為了落實(shí)鎮(zhèn)鄉(xiāng)兩級(jí)公衛(wèi)辦工作會(huì)議精神，扎實(shí)做好高血壓、糖尿病等慢性病的防治工作。聯(lián)系我村實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：
（一）、任務(wù)目標(biāo)
1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓制度；每年至少測(cè)四次血壓和血糖。
2.對(duì)新發(fā)現(xiàn)的'高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)90%以上，有效隨訪率達(dá)85%。
3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)100%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)100%以上。
4.高血壓、糖尿病的上報(bào)資料準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。
（二）具體措施
1、設(shè)專(zhuān)人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。
2、首診測(cè)血壓，35歲以上居民每年至少測(cè)四次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次）。
3、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊(cè)登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)100%，糖尿病達(dá)100%），規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上，每年隨訪四次。
4、掌握轄區(qū)65歲以上老年人群（常住人口）的基本情況，健康檔案等資料齊全，開(kāi)展老人周期性健康教育工作，有開(kāi)展工作記錄及資料。
5、按要求對(duì)重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。
6、按照慢性病防治要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。
7、按照各類(lèi)慢病防治的需要，積極開(kāi)展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。
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