慢性病防治工作計劃

時間：2023-12-06 13:35:15 飛宇工作計劃我要投稿

慢性病防治工作計劃（精選9篇）

　　日子如同白駒過隙，我們的工作又進入新的階段，為了今后更好的工作發展，不妨坐下來好好寫寫計劃吧。相信大家又在為寫計劃犯愁了吧？下面是小編幫大家整理的慢性病防治工作計劃，歡迎閱讀與收藏。

慢性病防治工作計劃（精選9篇）

　　慢性病防治工作計劃 1

　　我院根據《國家基本公共衛生服務規范》和《陜西省促進基本公共衛生服務逐步均等化的實施意見》，為做好慢性病（高血壓、II型糖尿病）患者醫療衛生服務管理工作，特制定慢性病防治工作計劃。

　　一、具體實施項目和目標

　　1、應用適宜技術，指導居民控制血壓、血糖水平，實現關口前移，重心下移的策略。

　　2、掌握個體和人群高血壓、II型糖尿病狀況。

　　3、對轄區內高血壓和II型糖尿病患者進行登記管理。

　　4、在專業機構指導下，對高血壓和II型糖尿病患者進行隨訪和指導服務。

　　5、服務對象為轄區內35歲以上原發性高血壓和II型糖尿病患者。

　　二、服務內容：高血壓和II型糖尿病篩查

　　1、高血壓篩查，對轄區內35歲以上居民（常住），每年在其第一次到我院或村衛生室就診時測量血壓。

　　2、對第一次發現收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg的`居民在去除可能引起血壓升高的因素，后預約其復查，對可疑繼發性高血壓患者及時轉診。

　　3、建設高危人群每年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。

　　4、對原發性高血壓患者，我們鎮衛生院、村衛生室，每年要提供至少4次面對面的隨訪。

　　三、服務內容中關于II型糖尿病管理徹底做到：

　　1、對II型糖尿病人嚴格篩查，絕無遺漏，并對患者每年至少測量二次空腹血糖和二次餐后2小時血糖，并接受醫務人員的生活方式指導。

　　2、對確診的II型糖尿病患者，我們醫院、村衛生室，要每年提供面對面至少次隨訪。

　　3、定期測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀如出現血糖16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L，收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg，有意識改變等癥狀時需緊急轉診，對于緊急轉診者，我們衛生院應在2周內主動隨訪轉診情況。

　　4、對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展，先訪患者出現那些情況及異常現象應立即就診。

　　5、立即在轄區為慢性病患者建立管理檔案，實施隨訪和健康指導的具體實施人，要嚴格按照要求，規范各項工作并將信息的建立與規范化管理緊密結合起來。

　　慢性病防治工作計劃 2

　　為進一步做好慢病健康管理服務項目工作，提高慢病的管理率和規范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據《國家基本公共衛生服務管理規范》結合我中心的實際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。

　　一、工作目標

　　扎實開展慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規范化管理率達80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規范開展自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%，慢病監測報告率達95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監測和核心指標監測覆蓋率100%。

　　（一）高血壓工作目標

　　1、發現并登記高血壓患者800余名；

　　2、對至少700名以上的`患者進行規范化管理，其血壓控制率≥60%；

　　3、發現并至少登記高危人群100名；

　　4、高危人群每年至少測血壓1次的比例達50%；

　　5、高危人群的干預有記錄及效果評價；

　　6、 35歲以上居民每年至少測1次血壓的比例達60%；

　　7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

　　（二）糖尿病工作目標

　　1、發現并至少登記糖尿病患者240名；

　　2、至少對其中200名糖尿病患者進行規范化管理，血糖控制率達60%；

　　3、發現并登記高危人群30名，每年至少測1次血糖的比例達40%；

　　4、高危人群防治知識知曉率達60%；

　　5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價；

　　6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。

　　二、主要內容和工作任務

　　1、高危人群發現和干預：進一步加強門診35歲以上就診測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以社區、村衛生室為單位，完成轄區內慢病高危人群主動監測和核心指標監測工作，及時發現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。

　　2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪為主，入戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每年提供不少于4次隨訪服務，隨訪服務信息真實；繼續開展慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規范開展自我管理活動轄區覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，提高管理質量；對納入管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務相結合；做好慢病患者系統化、規范化、動態化管理，規范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上，年內動態管理率達10%以上。

　　3、加強慢病監測報告工作。中心及村衛生室要落實門診腦卒中、冠心病監測報告登記報告制度，實行門診醫生負責制，對各級醫療機構確診門診康復治療的腦卒中、冠心病患者進行登記和報告；納入系統管理的高血壓和糖尿病患者增加并發癥隨訪內容，對隨訪發現的腦卒中和冠心病及時登記。要做好慢病監測及時審核、剔重、補充和訂正工作，確保監測報告質量。

　　4、做好信息數據的利用。年底將管理系統中的高血壓和糖尿病患者，從建檔卡管理、隨訪服務和自我管理活動情況、規范化管理情況、控制情況、并發癥發生情況、死亡情況等諸方面進行年度統計分析，形成管轄區域內的慢病患者管理情況分析評價報告，將轄區內慢病監測報告數據形成年度分析報告。隨訪工作必須落實實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

　　三、培訓

　　按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室的鄉醫進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

　　四、評估

　　1、過程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

　　2、效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。

　　五、督導和考核

　　1、我中心負責對轄區內的村衛生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

　　2、各村衛生室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制定，加強自我檢查。

　　慢性病防治工作計劃 3

　　按照《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》相關要求，緊緊圍繞《xx縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計劃》的精神，深入開展慢病監測、全民健康生活方式行動、示范單元創建等工作，現將xx縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計劃如下：

　　一、加強慢性病防控能力建設與政策倡導工作

　　積極開展對公衛工作人員及村醫的慢性病防控政策與知識宣講工作，擬對公衛人員開展一次慢病防治工作現狀的知識講座，讓其了解當前的慢病防控形勢及慢病所帶來的嚴重社會負擔及經濟負擔，從而有利于慢病防治政策開發及工作開展。

　　二、加強慢性病監測，進一步提高慢病監測質量

　　加強慢性病監測工作，進一步提高慢病監測質量。在死因監測工作中，要求全鎮10個村衛生室嚴格按照死因監測中的相關工作規范，正確填寫醫學死亡證明書并按規定時間上交到我院進行網絡直報。與此同時，規范村醫對新發腫瘤紙質版報告的填寫，保質保量地完成新發腫瘤監測工作任務；在心肌梗死及腦卒中病例報告中，要求各村衛生室對新發的心肌梗死及腦卒中病例進行詳細的登記，進一步完善心肌梗及及腦卒中病例的既往慢病史（高血壓、糖尿病）的信息。

　　三、大力推動全民健康生活方式行動，打造健康云陽平臺

　　健康教育與健康促進能有效地促進慢病防治工作的開展。在20xx年，我鎮將繼續在全鎮的健康教育宣傳欄上宣傳慢病防治知識；搞好健康主題日，在“全民健康生活方式行動日”、“世界糖尿病日”、“全國高血壓防治日”、“全國愛牙日”、“世界無煙日”等活動日中開展大型地健康教育與健康促進宣傳活動，計劃20xx年開展宣傳活動12期。

　　四、搞好社區慢病管理工作探索慢病高危人群干預模式

　　嚴格按照《重慶市高血壓綜合防治工作管理規范》、《重慶市糖尿病綜合防治工作管理規范》的內容，要求各村衛生室繼續加大對轄區慢病患者的發現率（登記率），對已登記的高血壓患者嚴格按照高血壓一、二、三級管理要求做好高血壓隨訪工作，逐步提高高血壓與糖尿病管理率、規范管理率與控制率；積極利用轄區家庭醫生的建立，探索慢病高危人群干預模式，對以戶為單位的'高危人群實施有效的慢病干預，從而減少慢病的發生。

　　五、加強慢病防治工作業務培訓、指導與督導考核

　　在慢病監測工作，有針對性地開展死因監測、新發腫瘤登記報告、心肌梗死及腦卒中病例報告的培訓工作。在社區慢病管理中，加大對片區內鄉鎮衛生院的培訓、指導與督導考核。全年累計計劃開展慢病培訓工作3次，累計指導與督導考核4次。

　　慢性病防治工作計劃 4

　　當今世界慢性病已成為健康殺手，慢性病的防治刻不容緩。我校把慢性病的宣傳、防治工作提到一個重要的高度，把慢性病健康教育工作納入教學計劃，扎實開展，注重考核檢查，學校教學、德育、后勤等各部門分工負責，形成齊抓共管的局面。

　　慢性病最好的治療就是預防，學校進一步強化對廣大師生的健康教育宣傳，做好師生體質健康監測，大力倡導健康生活方式。制定了預防工作方案：

　　一、工作目標

　　提高學生防治慢性非傳染性疾病的知識水平和能力，建立有利于慢性病防治的校園環境，糾正不良生活行為，提高全校自我保健意識和健康水平，控制慢性病發病率和死亡率上升趨勢，改善生活質量，建立符合實際的慢性病綜合防治機制。

　　二、組織機構

　　為切實做好此項工作，成立慢性病綜合防治領導小組，名單如下：組長：

　　副組長：

　　成員：

　　三、主要工作

　　一、廣泛宣傳，開展教育活動，提高自我防病意識。

　　2、危險因素監測

　　制定危險因素監測實施方案，對門診患者存在的`危險因素進行登記，將監測結果進行匯總、分析并上報。

　　（三）健康狀況調查

　　掌握轄區人口自然情況及慢性病患病與發病資料，對數據進行整理、分析和評價，做出社區診斷報告。

　　（四）慢性病管理

　　1、高血壓患者管理

　　接診醫生對35歲以上病人測量血壓，并登記其基本資料，要求首診測血壓率達到100%；規范管理高血壓患者，制定完整的診療方案；分組管理定期隨訪，及時調整治療方案，預防并發癥等，半年對高血壓管理和控制情況進行匯總、分析和評價。

　　2、糖尿病患者管理

　　對糖尿病高危人群測量血壓和血糖，并將篩查結果進行登記。規范管理糖尿病患者，分類管理定期隨訪，監測血壓和血糖，指導患者藥物治療和非藥物干預等，半年對糖尿病管理和控制情況進行匯總、分析和評價。

　　（五）健康教育與健康促進

　　根據本社區慢性病發病情況及存在的危險因素有針對性地開展講座、咨詢等形式多樣的健康教育與健康促進活動，以進一步普及居民慢性病防治知識，控制各種危險因素，增強廣大居民的健康意識，提高自我保護能力。開展高血壓和糖尿病健康教育講座各2次以上/年，同時利用高血壓日、腦卒中日、心臟病日、糖尿病日和世界衛生日等進行主題宣傳活動，提倡健康生活方式，降低患病風險，及時上報宣傳總結和照片。

　　三、社區診斷報告

　　收集、匯總本社區的自然情況，了解轄區主要的健康問題和衛生服務利用情況。

　　四、業務培訓

　　定期開展對本社區人員的培訓。不斷提高相關專業人員的業務水平，不斷提高慢性病防治工作質量。

　　五、工作檢查

　　六、每月開展自查，及時發現工作中的存在的問題并結合實際，提出相應整改措施加以解決。

　　七、報表按時上報半年慢病防治工作報表

　　八、工作總結

　　及時匯總全年慢性病防治工作情況，填寫《社區慢性非傳染性疾病防治管理檔案》。并于2011年1月20日前上報并備份存檔。

　　慢性病防治工作計劃 5

　　根據國家、省、市級慢性病防治規劃方案和要求，結合本區實際情況，以確保我區全民健康為目的，在認真分析、總結過去一年的工作經驗和教訓的同時，制定20xx年我區慢性病防治：

　　一、工作目標：

　　1、逐步建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對高血壓、糖尿病和惡性腫瘤的新發首診病例進行網絡直報工作，由領導分管此項工作，責任落實到人。定期對慢病報告工作進行檢查、督導。

　　2、督促城市社區和農村基層衛生服務機構，對轄區內重點人群開展高血壓、2型糖尿病篩查，早期發現高血壓、糖尿病患者，以提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行健康指導和生活方式干預，對確診高血壓、糖尿病患者進行登記建檔、納入健康管理，并定期隨訪，以提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

　　4、以城市社區和農村基層衛生服務機構為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立我區疾控中心管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，城市社區和農村基層衛生服務機構隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及轄區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、逐步在轄區內建立規范化的高血壓、糖尿病計算機檔案管理系統。

　　二、建檔和健康管理目標：

　　1、轄區內居民健康建檔率城市≥50%、農村≥30%。

　　2、轄區內高血壓健康管理率城市≥50%、農村≥30%；規范管理率城市≥10%、農村≥5%，控制率城市≥30%、農村≥20%。

　　3、轄區內2型糖尿病患者健康管理率城市≥50%、農村≥30%；規范管理率城市≥10%、農村≥5%，糖尿病控制率城市≥30%、農村≥10%。

　　4、轄區內重性精神疾病患者管理率城市60％，農村50％。

　　三、實施計劃：

　　根據國家、省級慢性病防治規劃、方案和要求，組織指導城市社區和農村基層衛生服務機構開展慢性非傳染性疾病綜合防治工作，按照《國家基本公共衛生服務規范》中高血壓、糖尿病患者管理規范要求，指導城市社區和農村基層衛生服務機構，對35歲及以上居民開展高血壓、2型糖尿病篩查，（為35歲及以上居民首診測血壓，篩查高危人群，建議高危人群每半年至少測血壓一次、每年至少測空腹血糖一次和餐后兩小時血糖一次，并接受醫務人員的生活方式指導）。發現高危對象與患者進行確診，對原發性高血壓、2型糖尿病患者建檔納入健康管理，評估是否存在危急癥狀，根據評估結果進行分類干預，如（定期的.隨訪，每年至少1次較全面的健康檢查）。對診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者進行登記，納入健康管理；在專業機構指導下進行治療隨訪和康復指導并做好相關記錄，每年至少隨訪4次，及時發現疾病復發或加重的征兆，給予相應處置或轉診。

　　四、培訓：

　　定期地轄區內對城市社區和農村基層衛生服務機構的有關慢病專業人員進行業務培訓和技術指導，以提高對高血壓、糖尿病等慢病的管理質量。

　　五、督導和考核：

　　為促進慢病預防控制措施的有效實施，改善慢病預防控制的工作質量，每半年督導一次，并將督導意見及時反饋，以便改進工作方法。由區衛生局組織的結合基本公共衛生項目考核，每半年考核一次，并將考核結果進行通報，鼓勵、表揚先進單位，批評落后單位。

　　慢性病防治工作計劃 6

　　隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛生服務，慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，以指派專人管理，成立慢性病工作領導小組等多種方法進行規范管理，并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛生服務工作的重點。根據上級有關慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃如下：

　　一、總體工作目標

　　1、建立慢性病基礎信息系統，利用現有網絡對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤和重型精神病的新發的首診病例進行網絡直報工作，成立慢性病防治工作領導小組，由領導分管此項工作，責任落實到人。衛生院每季度對慢性病工作進行檢查、督導。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率，并對重性精神病人進行規范管理、病情評估和康復指導。

　　3、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔安基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的'規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

　　4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　5、以衛生院和村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立生米中心衛生院衛生院管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療等技術支持，衛生院和衛生室工作人員隨訪管理高血壓、糖尿病的管理模式和機制。

　　6、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病、重性精神病專題知識講座及大眾宣傳，普及人民群眾的慢性病防治知識，控制各種危險因素，提高人民群眾的健康意識。

　　7、建立規范化的高血壓、糖尿病、重性精神病計算機檔案管理系統。

　　8、對全鎮65歲以上居民及高血壓、糖尿病和重性精神病患者進行一年一次的免費體檢，做好體檢表，并將體檢信息錄入慢性病管理軟件系統（高血壓、糖尿病和重性精神病患者的體檢可與隨訪相結合）。

　　二、居民健康檔案建檔工作目標

　　1、建立各村居民健康電子檔案，20xx年居民健康檔案建檔率城市和農村分別達到80%、70%。；

　　2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康電子檔案，應有管理登記、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、老年人健康管理目標

　　1、通過實施老年人健康管理服務項目，對城鄉老年人進行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少主要健康危險因素，有效預防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛生服務。

　　2、開展老年人保健工作，一年一次定期為65歲以上老年人做健康檢查，到20xx年底，老年人健康登記管理率城鄉分別達90％，規范化管理率≥95%。

　　四、高血壓工作目標

　　1、發現并積極登記高血壓患者,人群登記管理率城鄉達到90％

　　2、為高血壓患者建立健康電子檔案，對患者進行規范化管理，2個月一次隨訪，規范化管理率≥95%，并且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合；

　　3、高血壓高危人群每年至少測一次血壓并進行干預和效果評價；

　　4、繼續施行35歲以上居民首診測血壓制，并做好登記；

　　5、居民高血壓防治知識知曉率≥80%。

　　五、糖尿病工作目標

　　1、發現并積極登記糖尿病患者,人群登記管理率城鄉達到90％

　　2、為糖尿病患者建立健康電子檔案，對患者進行規范化管理，每年至少提供4次隨訪，規范化管理率≥95%，并且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合；

　　3、糖尿病高危人群每年至少測一次血糖并進行干預和效果評價；

　　4、居民糖尿病防治知識知曉率≥80%。

　　六、重性精神病工作目標

　　1、發現并積極登記重性精神病患者,至20xx年底全鎮納入管理的重性精神病患者占總重性精神病患者人數的70%

　　2、為重性精神疾病患者建立健康電子檔案，對患者進行規范化管理，每年至少提供4次隨訪，規范化管理率≥95%，并且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合；

　　3、對確診的重性精神疾病患者進行健康教育、行為干預和康復指導。

　　七、實施計劃

　　建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領導小組，對全鎮65歲以上老年人、高血壓、糖尿病和重性精神病患者開展預防控制工作，建立綜合防治機制。

　　（一）、建立慢性病工作報告制度，責任落實到人。對今年新增的65歲以上老年人，新發的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進行登記建檔和管理。

　　（二）、高血壓、糖尿病、重性精神病的管理

　　1、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的檢出

　　利用建立社區居民電子檔案、健康體檢、衛生室工作人員和村衛生室的診療、社區免費測血壓和血糖、主動監測、首診測血壓等方式發現高高血壓、糖尿病和重性精神病患者。

　　2、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病和重性精神病患者納入慢性病管理系統，信息錄入數據庫，進行規范化管理。

　　3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

　　4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

　　5、重性精神病患者的隨訪管理和轉診

　　（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

　　對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。

　　（四）、一般人群的健康促進

　　根據居民的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵居民改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

　　1、在全鎮建立高血壓、糖尿病、重性精神病健康知識宣傳櫥窗，每２月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識教育并制作宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給居民。

　　2、每月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識和健康生活方式講座。

　　3、利用居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

　　4、在全鎮開展免費測血壓、血糖活動。

　　八、培訓

　　按照《國家基本公共衛生服務規范（20xx年版）》對衛生室工作人員和村衛生室的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病和重性精神病的管理質量。

　　在紅谷灘衛生辦正確領導下和業務指導下，我們將努力工作，腳踏實地干好本職工作，為我鎮慢性病工作再上新臺階而奮斗。

　　慢性病防治工作計劃 7

　　隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的'手段，社區慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我院要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入基本公共衛生項目服務的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據阿左旗慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。

　　一、工作目標

　　1、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　2、建立居民35歲以上首診量血壓制度。

　　3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

　　4、以我院為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，村衛生室協助診斷、個體化治療、提供技術支持，我院隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理體系。

　　二、建檔工作目標

　　1、建立社區居民健康檔案，服務人口基線調查率大于5%；

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、高血壓工作目標

　　1、發現及篩查登記高血壓患者；

　　2、對高血壓患者進行規范化管理，管理率>60%，`其血壓控制率≥60%；

　　3、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

　　四、糖尿病工作目標

　　1、發現并登記糖尿病患者；

　　2、對糖尿病患者進行規范化管理，管理率>30%，血糖控制率到>50%；

　　五、實施計劃建立慢病網絡直報系統和工作制度；對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　　慢性病防治工作計劃 8

　　為認真貫徹落實慢性病防治工作總體要求，積極參與創建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區”工作，結合學校教育的特點，落實與加強慢性病防治知識的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，從群體防治著眼，個體服務入手，認真組織實施慢性病干預項目，堅持以人為本，廣泛深入開展全民健康教育，保障人民身體健康，現將一年來的'教育工作開展情況總結如下：

　　一、加強領導，進一步完善慢性病綜合防治工作組織機構與網絡

　　根據各級健康教育工作的要求和安排，區教育局再次強調和部署了健康教育工作，重新調整學校慢性病綜合防治工作領導小組，成立以校長為組長、各部門長為成員的慢性病綜合防治工作領導小組，研究分析健康教育工作中存在的問題，分工明確，進一步明確工作責任，要求各位教師合理分配工作時間、突出重點、狠抓落實，切實提高工作效率和執行能力，加快慢性病綜合防治工作步伐，在短時間內務求實效，使健康教育機構、網絡進一步完善，有力地推動我校慢性病綜合防治工作的開展。

　　二、加強慢性病綜合防治工作宣傳陣地建設

　　學校十分注重慢性病綜合防治工作宣傳陣地的建設，設置固定健康教育宣傳欄，每月定期更換宣傳欄內容。主要宣傳吸煙有害健康、預防性病艾滋病、計劃免疫知識、常見慢性病防治、飲食衛生及根據季節變化的疾病防治知識等，增加全體師生的健康知識，提高健康意識及健康行為，促進不良健康行為轉變，推動了健康教育工作的深入開展。還以告家長書的形式將學校開展的慢性病綜合防治工作發放到學生家長手中。

　　三、開展多種形式的健康教育與咨詢活動，提高師生的健康意識

　　按照健康教育工作要求，分別利用世界衛生日、結核病防治日、計劃免疫日、世界無煙日、碘缺乏病防治等節日組織人員在學校多次開展健康教育、健康咨詢等活動，發放健康教育宣傳資料，通過咨詢活動使廣大居民的健康意識有所提高。

　　四、加強慢性病綜合防治工作的資料收集

　　慢性病綜合防治工作領導小組對于資料的收集整理、宣傳欄的內容、活動場地等進行檢查督導，使各各位教師重視健康教育工作，按照要求進行健康知識培訓，各項資料分類歸檔。

　　慢性病防治工作計劃 9

　　隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作計劃。

　　一、工作目標

　　1、建立慢病基礎信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的.首診病例進行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫教科具體負責實施，責任落實到人。

　　2、加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

　　3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　4、創建無煙醫院，無煙病房，按照我院控煙工作制度及獎懲方案執行，醫院后勤工作人員及病區設置控煙督導員，對進入我院公共場所的人員進行控煙宣傳，對吸煙人員進行勸導，各科室

　　建立控煙督導登記本，有記錄可查。

　　5、對我院健康食堂進行規范化管理，對職工進行健康生活方式培訓，對職工發放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。

　　二、疾病監測工作目標

　　對心腦血管事件及腫瘤病人進行登記，對死亡病人進行死因監測并登記上報金山社區疾婦站，對35歲以上首診病人測血壓、對達到診斷標準高血壓病人進行登記并上報金山疾婦站進行相應管理。

　　三、實施計劃

　　建立慢病工作制度;對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　　1、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

　　2、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記并上報金山社區疾婦站。

　　3、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總人數，對達到高血壓、糖尿病診斷標準的進行詳細登記并上報金山疾婦站進行管理。

　　4、對社區進行慢性病知識講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫護人員進行業務知識培訓，每年對醫院職工進行慢性病知識培訓。

　　5、不定期邀請上級醫院專家對我院醫護人員進行業務培訓。

　　四、對高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

　　1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

　　2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預：對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

　　根據基層人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。用“精神衛生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導社會對慢性非傳染性疾病的關注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關危險因素，降低慢病的發病率傷殘率和死亡率。

　　4、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換1次內容，在導診臺發放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。

　　5、在轄區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

　　6、在轄區開展免費測血壓、血糖活動。

　　五、培訓

　　按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫務人員進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

　　六、評估

　　1、過程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

　　2、效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。

　　七、督導和考核

　　我院醫教科負責對各臨床科室進行督導和考核，考核意見及時反饋到被檢科室或到個人，以便及時改進工作。