醫療質量督導檢查工作匯報（通用15篇）

　　無論是在學校還是在社會中，很多時候都需要進行匯報，匯報通常是指向上級報告工作所完成的書面報告，大家知道正式的匯報怎么寫嗎？以下是小編幫大家整理的醫療質量督導檢查工作匯報，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　醫療質量督導檢查工作匯報 1

　　根據市衛生局在20xx年度醫療質量管理檢查中發現的問題，我院為了加強醫療、護理質量控制管理，提升醫療、護理工作和服務水平，確保醫療安全，針對20xx年醫療質量管理專項檢查中發現的問題，特制定以下整改措施：

　　一、臨床醫療、醫技整改措施：

　　1、要求各臨床科室組織醫護人員認真學習16項醫療核心制度，各級各類醫護人員切實掌握落實核心制度。

　　2、影像、功能、檢驗室，工作人員嚴格執行各項管理制度，醫療儀器要有專人負責保管、維修，并有完整的記錄。

　　3、檢驗科積極創造條件做好室內、室間質控工作。

　　4、制定、完善各項醫療管理制度，如醫療意外防范措施，醫療糾紛防范預案及處理預案，麻醉意外防范預案及技術操作規范，以確保醫療安全，嚴防醫療差錯、事故的發生。

　　二、護理質量管理、院感整改措施：

　　1、以院、科室為單位分別成立護理質量控制小組，每周檢查一次并有記錄。

　　2、組織業務培訓，人員素質培訓，每月一次（護理部已制定全年培訓計劃），定期考核測試。

　　3、按照安徽省護理文書書寫規定，規范護理文書書寫，護士長不定期檢查，并有記錄。

　　4、按照護理程序的工作方法制定不同的護理措施，對不同病情的'患者，實施相應的分級護理。

　　5、制定基礎護理操作規程，加強培訓、考核。加強檢查、監督，建立健全質量監督制度，并認真組織落實。發現問題及時采取糾正措施，提高基礎護理效果。

　　6、認真做好消毒供應的登記記錄，改善洗手設施，快速手消落實到位。建立合理的手術室通道區域。

　　7、醫療廢物暫存處，做好分類標識，規范利器盒的使用。骨科醫院

　　醫療質量督導檢查工作匯報 2

　　20xx年我院醫療質量督查工作在醫院統一安排下，從醫療安全保障措施入手，從醫療核心制度落實查起，抓住醫療關鍵環節，查尋安全漏洞和隱患，制訂改進措施，追蹤督導落實。現就20xx年度醫療質量檢查情況通報如下：

　　一、一般資料

　　1.醫療文書書寫：20xx年元月至12月全院共抽查病歷5688份。其中：運行病歷1953份，出科病歷3735份。對存在問題的1535份運行病歷，現場予以修改。對有缺陷的1853份出科病歷，返回重新修改打印了約2200多頁。

　　2.不良事件報告：20xx年元月至12月共接收不良事件71件，其中：一級不良事件1例，二級不良事件4例，三級不良事件42例，四級不良事件23例。涉及護理方面52例，醫療方面14例，醫技方面2例，其它不良事件4例。對71件不良事件其中5例經醫患協商、廳外調解，予以賠償。其余通過制定整改措施，停崗停薪、整頓通報，經濟追究方式進行處理。

　　3.醫療質量自查：參與質量自查的臨床科室11個，醫技科室3個。元月至12月份14個自查科室如期進行了自查工作，醫院兩次組織職能科室對科室自查情況進行督查，對存在問題予以通報。

　　4.安全隱患報告：20xx年6月開展安全隱患報告工作以來，截止12月底，新生兒科報告3例，保衛科報告1例。對報告的隱患逐一落實改進。

　　5.處方書寫質量：20xx年元月至12月份，每月抽查門診處方100張，全年共抽查處方1200張，合格處方1008張，合格率84％。不合格處方192張，其中：不規范處方185張，不適宜處方4張，超常處方3張。對處方存在問題進行通報。

　　二、存在問題

　　（一）病歷書寫方面

　　1.病歷書寫重要性認識有待加強。極個別醫務人員對新的病歷書寫規定不清楚，滿足現狀，仍然停留在省衛生廳原印編的病歷書寫手冊上，使部分病歷書寫不符合新印發的《醫療機構病歷管理規定》中有關要求。

　　2.病歷書寫態度有待端正。有的醫生對病歷在診療活動中重要性認識淡漠，病史采集不全面，書寫病歷應付差事，隨心所欲，隨意拷貝粘貼，病史描述極為散亂，查體記錄基本相同。患者姓名張冠李戴，性別時男時女，年齡時大時小，病變部位時左時右，手術部位與手術記錄部位自相矛盾。

　　3.病歷書寫內涵質量有待提高。極個別年輕醫生語言文字功底較差，語句不通順，用語不精練、用詞不確切。病史特點特征、誘發因素、治療經過、病情轉歸描記不清。有的疾病診斷與病史、檢查結果不相符，診斷名稱運用不正確，醫生診斷依據不充分。

　　4.直接拷貝入院記錄或拷貝其他患者病歷現象極為普遍。有的年輕醫生不及時修改拷貝的病歷致使病情、時間記錄顛三倒四；患者姓名、年齡、性別、手術史、孕產史記錄前后自相矛盾；病情記錄用詞用語基本雷同，危重程度難以判斷；提前記錄病情、填寫出院結論現象時有發生。

　　5.個別醫生病歷書寫不及時，在督查中發現極個別危重病人的入院記錄、首次病程未在法定時限內完成；個別新入院（或術后）病人，三日病程記錄未按規定時間記錄；手術安全核查表格填寫有漏項，術后病情、有創檢查、治療記錄不及時。

　　6.三級查房履行不到位。一是個別住院醫師查房當日進行的輔助檢查、醫囑修改、病情變化未記錄，輔助檢查結果未分析；二是主治醫師查房缺少病史、體征的.補充，診斷及鑒別診斷分析，會診、轉院、轉科及治療效果的分析；三是主任（副主任）醫師、科主任查房，缺少病因及病情的分析，補充的診療計劃記錄。

　　7.會診制度落實亟待重視。有的會診申請單內容填寫過于簡單，要求會診目的不明確。會診醫生會診后填寫的意見模棱兩可，該結論不結論，該轉科轉院不及時轉科轉院，延誤最佳診療時機。

　　8.疑難危重、術前、死亡討論制度的落實亟待加強。一是對疑難危重病人界定認識不足，討論不及時，沒有形成完整的討論資料；二是個別重大、疑難、新開展手術術前討論組織不嚴密，討論不認真，分級手術制度落實不到位，審核把關不嚴。三是極個別死亡病例討論未在規定時間內完成，死亡原因分析不透徹，討論結論記錄不詳細。

　　9.患者告知知情不到位。一是個別特檢、特治（胃鏡、組織活檢、大型檢查、貴重藥品、臨床輸血、化療等）未履行知情同意書簽字。二是制式型告知談話（手術前、麻醉前、特殊告知等）選項勾簽不準確，錯勾、漏勾現象較為多見，應增添談話內容而未增添，有的談話記錄無患者或醫生簽名。

　　10.危重病人管理亟待加強。極個別醫務人員對危重病人病情觀察不詳細、病情估計不足，應告病危未告知，應病簽發危通知書未簽發，極個別無醫生患者的簽名，搶救記錄過于簡單，不能準確反應危重患者的救治經過。

　　（二）處方書寫方面

　　1.處方書寫字跡潦草，開寫藥品名稱，用法用量，醫生簽名不易辯認。

　　2.處方前記項目填寫有缺項，尤其是填寫的臨床診斷與處方用藥不相符合，開具藥品不對癥，無高血壓診斷開寫降血壓藥；無糖尿病開寫降糖藥；非感染性疾病確在大量使用抗菌藥物等等。

　　3.藥品名稱、規格、劑量、劑型、用法、用量錯誤，超劑量、超范圍、超說明書用藥現象仍有發生。

　　4.處方審核把關不嚴，處方修改后未簽名，用法、用量不準確未更正，不適宜處方未修改，超常處方未拒付。

　　（三）不良事件方面

　　1.醫療安全風險評估不到位。缺乏分析判斷，病情把握不準確，臨床觀察不詳細，醫療處臵措施不到位。

　　2.安全意識缺乏，責任意識不強。隨意擴大診療范圍，跨科收治現象屢有發生。

　　3.查對環節有漏洞，程序不規范，制度執行老一套，身份確認方式單一，制度落實不夠認真，查對有漏項。

　　4.患者術前知情告知不到位，告知內容不詳細、不全面、不準確，記錄不完整。

　　三、原因分析

　　1.法律意識淡漠，自我保護意識不強，心存僥幸，應付差事，敷衍了事，怕吃苦，“懶”字當頭，不進取。

　　2.責任、擔當、敬業、質量意識不強，自以為是，不追求完美，有章不循，有規不遵。

　　3.醫療核心制度執行不到位。病歷書寫不及時，三級醫師查房走形式，查對制度，危重病人交接留于書面，醫患溝通技巧不到位，會診、討論制度落的不實。

　　醫療質量督導檢查工作匯報 3

　　為了加強xxx轄區醫療器械生產企業的監管，進一步加強醫療器械生產企業產品源頭的管理，加大對我轄區醫療器械生產企業監管力度，進一步提升轄區內企業的質量管理水平，確保人民群眾用械安全有效，根據《醫療器械生產日常監督管理規定》的要求，結合我局20xx年醫療器械生產企業檢查工作方案的部署，我局于20xx年5月6月對xxx轄區內所有醫療器械生產企業開展了日常監督檢查，現將有關檢查情況匯報如下。

　　一、檢查基本情況

　　此次檢查我局共出動84人次，檢查醫療器械生產企業28家，檢查覆蓋率達100%，其中，義齒類醫療器械生產企業共13家，占轄區內所有醫療器械生產企業的48%，其它類醫療器械生產企業15家，占轄區內所有醫療器械生產企業的52%；截止20xx年6月13日，已取得《醫療器械生產企業許可證》（或登記表）28家企業中，未取得產品注冊證的有9家，占轄區內所有醫療器械生產企業的32%；共檢查醫療器械產品32個，醫療器械說明書32份，企業產品包裝、標識、說明書規范，與產品注冊證及登記表內容一致，未發現生產企業擅自擴大產品適用范圍，產品出廠均具有合格證。無法聯系的企業1家xxx醫療器械有限公司，擅自變更地址未及時辦理變更手續的'企業2家xxx醫療器械有限公司、xxx醫藥器械有限公司，我局對上述2家企業給予口頭警告，并要求其及時辦理變更手續。通過這次日常監督檢查，進一步規范了企業的生產行為，加強了生產企業的質量管理意識，有力促進企業的生產管理水平，排除了個別生產隱患，但是企業也存在一些問題，如生產環境、質量管理意識、購驗等方面。

　　二、存在的主要問題

　　（一）有部分義齒類生產企業雖然具有醫療器械生產許可證，但是長時間內取得產品注冊證，存在著無注冊證生產產品的隱患。

　　（二）部分生產企業生產環境、衛生環境較差，甚至有個別義齒類生產企業生產車間內有生活、居住用品。

　　（三）個別義齒類生產所用的高壓氧存放于錛造部等溫度較高的區域，且未有加固措施，存在極大的安全隱患

　　（四）原材料購進驗收環節存在的問題還比較多。

　　從檢查的情況來看，醫療器械生產單位在購進原材料時不注意查驗對方的資質證明，只是義務性的索要了供貨方的《醫療器械經營許可證》或《醫療器械生產許可證》、產品注冊證和合格證明，而沒有對這些證照進行詳細的審驗；有的甚至少了部分資質證明材料。另外就是購進驗收記錄不全，主要表現，缺少生產批號、生產廠商，進口資質的原材料個別無中文標簽、中文說明書及中文外包裝且供貨單位未加蓋印章等問題。

　　三、今后工作思路

　　（一）轄區內醫療器械生產企業的監管應以義齒類生產企業為重點，義齒類生產企業是轄區內最多的生產企業，占總數的48%，且檢查中發現存在問題較多的也是義齒類生產企業，規范了義齒類生產企業的生產行為，就規范了轄區內醫療器械生產企業的行為，就把住器械生產質量的源頭。

　　（二）加強省、市兩級食藥監部門聯合執法，加大對取得《醫療器械生產企業許可證》而未取得產品注冊證企業的檢查頻次和打擊力度，排除無注冊證生產的隱患。

　　（三）繼續加大宣傳培訓力度，進一步提高醫療器械生產人員的素質。在以后的工作中我們要加大對醫療器械相關法律法規知識的宣傳和培訓力度，使他們能夠及時了解和掌握國家在醫療器械方面的相關規定，從而提高醫療器械生產企業的能力和水平。

　　醫療質量督導檢查工作匯報 4

　　根據市衛計委《關于在全市開展民營醫療機構依法執業專項監督檢查工作的通知》（以下簡稱《通知》）要求，我所對全市民營醫療機構依法執業情況進行了督導檢查。有關情況總結如下：

　　一、檢查情況

　　按照《通知》要求，首先由各民營醫療機構對照法律法規要求和重點檢查內容，全面開展依法執業自查，并按要求將自查和整改情況以及依法執業承諾書報送屬地衛生計生行政部門和監督執法機構。我所于10月20日至11月30日，以是否存在出租出借《醫療機構執業許可證》的行為，是否存在出租承包科室的行為，是否存在超范圍開展診療活動、聘用非衛生技術人員的行為，是否存在出具虛假醫學文書、未按公示標準收費的行為，是否存在違規開展醫療美容、母嬰保健、計劃生育等技術和泌尿、皮膚性病等診療活動的行為等五項內容為重點，對11家市管民營醫院進行了監督檢查，下達衛生監督意見書11份，提出整改意見46條，各單位存在問題見附件。

　　二、存在問題

　　存在問題主要是：有的'單位未嚴格按照執業登記范圍開展診療活動，存在空設診療科目現象；有的單位存在開具處方無藥劑人員審核、調配簽字的現象；有的單位存在醫療文書書寫不規范，比如項目填寫不齊全、處方字跡潦草、醫生簽名無法辨認或漏簽名等現象；有的單位醫療廢物處置不規范，未使用專用容器，醫療廢物暫存處設置不符合規范要求。針對存在的問題，均下達了《衛生監督意見書》，責令限期整改，逾期整改不到位的將依法查處。

　　三、下步打算

　　今后將繼續加大對民營醫療機構依法執業監督檢查的力度，發現違法行為從嚴查處，切實提升各民營醫療機構的依法執業意識，進一步規范全市醫療服務市場秩序，保障人民群眾的就醫安全。

　　醫療質量督導檢查工作匯報 5

　　根據《安康市食品藥品監督管理局關于開展藥品稽查“亮劍行動”工作通知》(安食藥監發[20xx]116號)文件的要求，嵐皋縣食品藥品監督管理局積極安排部署，認真組織實施。對轄區內醫療器械經營使用單位進行了一次徹底而有效的整頓和規范，保證了人民群眾的用械安全。現將專項整治工作總結如下：

　　一、 成立組織機構，確保專項整治工作落到實處

　　為了使檢查工作落到實處，縣局召開了醫療器械專項整治工作會議，傳達了市局文件精神，并成立了由局長任組長、分管副局長任副組長、綜合業務股全體成員參與的專項整治工作領導小組，確保了這次專項整治工作的順利進行。

　　二、 明確目標，確定專項整治工作的范圍和重點

　　本次專項整治工作的重點范圍是醫療器械使用單位和醫療器械經營單位。在我縣醫療器械使用單位幾乎包含了全部醫療機構，而且使用品種多為一次性使用輸液器、注射器，而醫療器械經營單位僅有11家，其中7家為藥品零售企業，3家隱性眼鏡經營企業，1家義齒經營企業，其中7家零售企業也僅經營一、二類器械，經營品種少。因此本次專項整治的重點就是醫療器械使用單位，加強對這些單位的監督檢查是保證醫療器械使用安全有效的根本保障。

　　三、加強宣傳，確保專項整治工作有條不紊的進行

　　1、積極做好宣傳動員工作，努力提高器械經營、使用人員的思想認識

　　按照安食藥監發[20xx]116號文件中關于宣傳工作的要求，我局在整治工作的第一階段積極組織人員就醫療器械的購進、驗收、經營、使用、用后銷毀、索證索票等方面應當注意到的問題向相對人積極進行宣傳，促使經營使用單位從思想上提高對安全經營、使用醫療器械的認識，從而為專項整治工作順利進行奠定基礎

　　2、認真組織轄區內醫療器械經營、使用單位開展自查自糾工作，著重解決工作中存在的突出問題

　　按照區局專項整治工作的要求和我局對專項整治工作的總體安排，要求轄區內的醫療器械經營、使用單位對器械的購進渠道、驗收記錄、銷售記錄、銷毀記錄、《醫療器械經營許可證》上核準的經營范圍、執行醫療器械不良事件的監測和報告制度、購進醫療器械索要到的合格證明以及從業人員體檢等方面進行自查，并要求各器械經營、使用單位對自查中發現的.問題嚴格按相關法規要求整改到位，確保各自所經營、使用的醫療器械合法、安全、有效。

　　3、全面進行監督檢查，嚴厲打擊醫療器械經營、使用過程中的違法行為在各醫療器械經營、使用單位自查自糾的基礎上，縣局結合日常監督檢查工作對轄區內醫療器械經營、使用單位自查整改情況進行了全面的監督檢查。

　　一是對轄區醫療器械經營使用單位的自查整改情況進行了全面的監督檢查，對在自查整改階段能夠自覺采取有效措施糾正本單位存在突出問題的，一律不追究其法律責任；

　　二是對本單位存在的問題未自查到位，執法人員在監督檢查過程中都按相關法律法規下發了整改意見；三是對個別醫療機構使用一次性無菌醫療器械后不進行及時毀形、銷毀并建立記錄的行為及時反饋給衛生部門處理；四是對各醫療機構化驗室進行了一次徹底的清理檢查，對存在的突出問題提出了整改意見并向管理相對人進行反饋；

　　本次專項整治，共監督檢查醫療器械經營、使用單位200余家次，檢查覆蓋率達到了100%。

　　四、存在的問題及今后的工作思路

　　（一）存在的問題

　　1、購進驗收環節存在的問題還比較多。

　　各醫療機構和醫療器械經營單位在購進醫療器械時不注意查驗對方的資質證明，只是義務性的索要了供貨方的《醫療器械經營許可證》或《醫療器械生產許可證》、產品注冊證和合格證明，而沒有對這些證照進行詳細的審驗，導致實物與證照不符。

　　2、沒有單獨的醫療器械倉庫和醫療器械陳列區。

　　在檢查中發現，除醫療器械經營單位有固定的單獨醫療器械專柜外，大多醫療器械使用單位都沒有單獨的醫療器械倉庫，醫療器械一般都放在藥房中，且沒明顯標志。

　　3、一次性使用無菌醫療器械銷毀記錄不規范。

　　在檢查中發現，除鄉鎮衛生院和部分村衛生室建有銷毀記錄外，大多個體診所都沒有建立銷毀記錄，且建立的記錄只寫明了銷毀的具體數量，而對其他內容只字不提。

　　4、醫療器械建檔資料不全。

　　我縣大中型醫療器械使用單位主要是各級醫療衛生機構，而且所用器械幾乎全部是上級部門配發的，自行采購的較少，而上級配發的這些大型醫療器械僅有產品的使用說明書，其他如購進票據、資質證明文件等資料缺失，因此多數醫療機構都不知道所用器械的詳細信息，造成所用器械的檔案資料不全。

　　5、醫療器械經營、使用人員法律意識淡薄，對醫療器械的重視程度不夠。

　　由于藥械從業人員流動性大，使得一部分剛剛進入該行業人員對醫療器械方面的法律法規沒有經過專門培訓，因此造成了違規問題經常出現。

　　（二）今后工作思路

　　1、針對存在的問題，加大日常監督檢查工作力度。突出重點，嚴格執法檢查，把醫療器械的日常監督管理和藥品日常監督管理工作結合起來進行，從重從嚴對一些不能按照規定經營、使用醫療器械的單位和個人進行處理，努力使我縣醫療器械市場從根本上得到好轉。

　　2、加大宣傳培訓力度，提高醫療器械經營、使用者的素質。在以后的工作中我們要加大對醫療器械相關法律法規知識的宣傳和培訓力度，使他們能夠及時了解和掌握國家在醫療器械方面的相關規定，從而提高醫療器械經營、使用者的能力和水平。

　　3、積極開展調查研究，探索醫療器械監管工作的長效機制。醫療器械的監管是一項專業性很強的工作，因其品種多，性能復雜，經營使用具有特定的專業性，因此，在日常監管工作中積極開展調研工作，探索和尋求科學的監管方法。

　　醫療質量督導檢查工作匯報 6

　　為切實貫徹落實《醫療廢物管理條例》，進一步加強我縣醫療廢物監督管理工作，嚴格規范醫療廢物的收集、運送和處置行為，保障群眾健康權益。根據《武威市衛生局衛生監督所轉發省衛生廳衛生監督所關于開展全省醫療廢物管理專項監督檢查的通知》（武衛監發〔20xx〕27號）文件要求。近期，我所組織對我縣人民醫院、縣中醫醫院2家二級醫療機構醫療廢物管理情況開展了一次專項監督檢查，現將檢查情況總結如下:

　　一、檢查情況

　　此次專項檢查，主要采取現場查看、查對登記記錄和查閱相關資料等方式進行，具體檢查情況如下：

　　1.管理組織與職責建立情況。2家醫院均成立了醫療廢物管理工作組織，由第一責任人負總責，明確了部門職責與分工。由院感辦為醫療廢物管理監控部門，負責檢查、督促、落實醫療廢物的管理工作，并負責對從事收集、運送、處置等工作人員的培訓工作；后勤處為院內醫療廢物處置部門，主要負責全院產生的醫療廢物的收集和處置工作，同時做好醫療廢物銷毀登記記錄。

　　2.規章制度和工作流程的制訂和落實情況。經檢查，2家醫院均建立健全了醫療廢物管理制度、醫用廢物交接登記制度、意外事故應急上報等相關制度，制訂了意外事故應急方案、工作流程，相關衛生法律、法規、標準、技術規范收集齊全，并能嚴格執行落實。

　　3.診療環境的醫療廢物管理情況。2家醫院臨床科室、化驗室、檢驗室內均印發有醫療廢物分類收集方法示意圖或文字說明；配置了醫療廢物登記簿和兩個以上醫療廢物桶，桶內套有黃色塑料袋，桶體警示標識和警示說明清楚、規范，并配備了專用銳器收集盒盛裝針頭等銳器；產生的醫療廢物能夠按要求分類登記，并經消毒、毀型處理后放入不同的容器內，對于產生的高危險性醫療廢物能夠做到就地隨時高溫滅菌后放入相應的容器內。

　　4.分類收集、內部轉運管理及處置情況。2家醫院醫療廢物收集、處置周期均為1天，做到了日產日清。縣人民醫院每日下午3時起由一名固定保潔員使用自造鐵推車從頂樓科室開始依次收集各科室產生的'醫療廢物，各臨床科室護理人員將醫療廢物分類稱重，扎緊塑料袋口貼上標簽后（標簽內容包括：醫療廢物種類、產生日期和重量）交保潔員收集、轉運至醫院醫療廢物處置點，化驗室、檢驗室等產生的醫療廢物同時由另一名保潔員使用雙層黃色塑料袋手提收集、轉運至處置點，所有醫療廢物收集、轉運完后，經處置點負責人進行登記并簽字后，由處置人員按照分類進行焚燒或深埋處置；縣中醫醫院產生的醫療廢物由各科室值班護士于每日下午下班前自行分類稱重、封袋、貼上標簽后，送至醫院醫療廢物處置點，經負責人登記并簽字后，由處置人員按類進行焚燒或深埋處置。2家醫院產生的病理性醫療廢物、批量化學性醫療廢物和批量藥物性醫療廢物均由醫院自行處置。

　　5.從業人員培訓和防護用品配備情況。2家醫院醫療廢物處置人員為醫院聘用的臨時工，縣人民醫院保潔員來自物業公司，上崗前醫院院感辦和后勤部門組織對其進行了相關衛生法律法規、防護安全知識和應急處理等知識的培訓。2家醫院均不同程度為其配備了雨鞋、工作服、橡膠手套、口罩、工作帽、圍裙等防護用品，但由于損耗較大往往得不到及時補給。醫院每年能夠對工作人員進行一次健康體檢，但從未對其進行過免疫接種。

　　二、存在的問題

　　通過這次醫療廢物管理工作專項檢查，我們看到我縣的2家二級醫院對醫療廢物管理工作都十分重視，已經將其納入了醫療機構的日常管理之中。醫療廢物管理工作較往年相比明顯加強。但也存在著一定的問題。

　　1.家醫院不重視醫療廢物收集和處置人員的教育和培訓工作，無培訓計劃，不能定期開展業務知識和技能培訓。

　　2.縣中醫醫院醫療廢物無專人收集、轉運，醫療廢物處置登記記錄欠規范。

　　3.家醫院均不能對醫療廢物收集和處置人員進行免疫接種，對防護用品不能及時清洗和消毒，安全防護用品補給不及時。

　　4.縣人民醫院醫療廢物收集、轉運工具不符合要求，轉運工具不能及時進行清洗、消毒；縣中醫醫院無醫療廢物收集、轉運工具。

　　三、今后打算

　　針對以上檢查中發現的問題，我所監督員當場制作了現場檢查筆錄，下達了衛生監督意見書，要求限期整改，并對其進行了回頭檢查。

　　醫療廢物關系到公共衛生安全和環境安全，我們將以這次專項檢查為契機，進一步加強醫療廢物管理，堅持常抓不懈，建立長效監管機制，切實貫徹《醫療廢物管理條例》，對醫療廢物收集、運送、處置活動實施動態監管，從源頭上控制醫療廢物的處置，嚴格把關，確實防止疾病傳播，保障人民群眾身體健康。

　　醫療質量督導檢查工作匯報 7

　　為貫徹市衛生局《關于印發20xx年全市傳染病重點監督檢查及抽檢計劃》的通知精神,切實加強我區傳染病防治工作，根據20xx年徐州市傳染病防治重點監督檢查計劃要求，區衛生監督所制定了泉山區傳染病防治重點監督檢查計劃、實施方案和監督檢查表，于20xx年九月中、下旬組織2個監督檢查組，出動監督車2輛，對轄區內7家醫院、2家社區衛生服務中心（站）、2家門診部、3家個體診所、4家村衛生室共18家醫療機構的醫療廢物處置情況及4家中學、2家幼兒園（公辦1家，民辦1家）傳染病防治工作開展情況進行了監督檢查。

　　一、醫療廢物處置

　　檢查的18醫療機構中，有9家（醫院6家、社區衛生服務機構2家、門診部1家）與醫療廢物處置中心簽定了集中處置合同，交由處置中心集中處置，有轉移聯單，其余9家（醫院1家、村衛生室4家、個體診所3家）均為自行處置。集中處置單位大多數建立了醫療廢物管理制度，設有監控部門或兼職管理人員，能按規定將醫療廢物分類收集于專用包裝物或容器中，為相關人員配備了口罩、靴子、套袖等防護用品。自行處置單位對一次性使用的輸液器、注射器等廢物大多能做到消毒和毀形處理。存在的問題是：個別醫療機構未對相關人員進行有關法律和專業知識的正式培訓，無培訓記錄；醫療廢物暫存場所不符合要求，不能做到遠離醫療區和人員活動區，無警示標識，不能定期消毒；醫療廢物存放時間過長，不能按規定的時間和路線運送；診所及衛生室均未建立醫療廢物管理制度，無廢物產生和處置記錄；不能對使用中消毒劑濃度進行日常監測。

　　二、內鏡內鏡消毒

　　檢查的18家醫療機構中有6家醫院開展胃鏡檢查工作。按照規范要求，我所從內鏡清洗消毒的管理、設施設備、清洗消毒程序、貯存等幾方面進行了重點檢查。主要查看了內鏡室管理規章制度的制定、清洗消毒記錄、消毒劑濃度每日檢測記錄、季度生物學監測記錄、人員培訓及防護情況、清洗消毒設施設備的.配備情況等，現場詢問了清洗消毒的步驟、方法和要點。

　　檢查顯示，6家單位均建立了內鏡管理制度，能認真進行內鏡清洗消毒工作，配備了清洗消毒槽，使用的消毒劑、清洗消毒方法、消毒液濃度、消毒時間基本符合要求，水洗、酶洗、清洗的程序基本符合規范，消毒記錄、監測記錄齊全。存在的問題是：有3家醫院未設置獨立的診療室和清洗消毒室；2家醫院未開展生物學監測，無內鏡消毒效果抽檢評價；清洗消毒設備較落后。

　　三、學校、托幼機構傳染病防治

　　檢查表明，4家中學及2家幼兒園均指定了專職或兼職衛生管理人員，負責傳染病疫情的主動監測、報告及幼兒的衛生保健工作，能開展晨檢和新入學幼兒的預防接種證的查驗工作，建立了學生健康檔案。存在的問題是：1家幼兒園未制定傳染病報告管理制度，無傳染病疫情報告登記簿；2家幼兒園雖有學生缺課記錄，但無病因排查及學生因病缺勤病因追查記錄，未開展傳染病病愈返校證明核查工作。

　　針對檢查中發現的問題，檢查人員均認真進行記錄，同時下達了整改意見書，要求各家單位認真對照意見書查找自身工作中存在的不足，盡快整改。

　　醫療質量督導檢查工作匯報 8

　　為規范醫療機構醫療廢物管理，確保醫療廢物安全處置，根據《傳染病防治法》和《醫療廢物管理條例》等法律法規要求，結合我市實際情況，我所醫療衛生機構衛生監督科于20xx年上半年組織科室人員對城區市直管醫療機構醫療廢物處置情況進行了現場檢查，現將檢查情況總結如下：

　　一、基本情況

　　檢查對象是市直管醫療機構、疾病預防控制機構和采供血機構。檢查內容為醫療廢物管理制度和應急方案的落實情況、工作人員的職業衛生安全防護和培訓情況、醫療廢物的分類、收集、暫時貯存、轉運醫療廢物情況等。

　　共檢查了市人民醫院、市中醫醫院、市婦幼保健院、市皮膚病防治院、桂東衛生學校附屬醫院、市疾病預防控制中心、賀州廣濟醫院、賀州廣濟婦產醫院、賀州榮順醫院、賀州市中心血站10家機構，這些醫療機構、疾病預防控制機構和采供血機構每天產生醫療廢物超2噸。從檢查情況來看，各主要醫療機構均建立有醫療廢物管理制度和應急方案；各科室與本單位醫療廢物暫存間之間、醫療機構與醫療廢物集中處置單位之間有交接登記本，詳細記錄每次收集（或轉運）的醫療廢物來源、種類、重量、時間及經辦人等內容。按照《賀州市城區醫療衛生機構醫療廢物過渡性處置方案》（賀衛醫[20xx]20號）要求，各醫療機構每月給予集中處置單位（市殯儀館）一定的處置費用，由市殯儀館派人定期或不定期上門收集轉運。但由于各方面的客觀原因，20xx年6月16日市直管的各醫療機構、疾病預防控制機構和采供血機構經協調與賀州高能時代環境技術有限公司簽訂了《醫療廢物應急轉運處置協議書》，自協議簽訂之日起至賀州市醫療廢物處置中心試運行之日均由該公司負責接收處置醫療廢物。

　　二、存在問題

　　由于市殯儀館、賀州高能時代環境技術有限公司對于各醫療機構、疾病預防控制機構和采供血機構的醫療廢物均是不定期上門收集轉運，以致上述各機構均不能規范貯存醫療廢物，違反了《醫療廢物管理條例》第十七條“醫療廢物暫時貯存的時間不得超過2天”的規定。

　　三、對策及建議

　　（一）在我市醫療廢物處置中心尚未啟用、規范處置醫療廢物目前還無法實現的'情況下，建議市衛計委商環境保護部門，請市政府協調有關單位，按照《醫療廢物管理條例》的相關規定制定符合我市實際、具有可操作性的醫療廢物過渡處置方案，妥善處理醫療廢物。

　　（二）加大醫療廢物處置工作的宣傳力度，提高認識，著力提高醫療衛生單位對醫療廢物實施無害化處理的積極性和自覺性，防止醫院感染的發生，保障醫療安全，防止醫療廢物造成環境污染。

　　醫療質量督導檢查工作匯報 9

　　20xx年，在xx市政務公開辦公室的關心指導下，蚌埠檢驗檢疫局度重視政務公開工作，不斷健全工作機制，規范運作程序，創新載體建設，強化服務意識，以社會需求為導向豐富公開內容，千方百計拓展公開渠道，圍繞“標準化實施年”活動要求。現就有關情況總結如下

　　（一） 領導重視，確保政務公開工作落到實處

　　為保障政務公開工作有序開展，我局重新調整了政務公開領導小組成員，成立了由局黨組書記、局長張百存任組長，副局長王德文、劉偉任副組長，各科室主要負責人為成員的局政務公開領導小組。領導小組下設辦公室，專人專崗負責具體工作開展。目前，基本形成了主要領導高度重視親自抓，分管領導加強協調具體抓，有關部門明確專人負責抓，紀檢監察部門全程參與督促抓的工作機制，逐步建立了橫向到邊、縱向到底的政務公開工作網絡，形成了各負其責、各司其職的政務公開工作良好格局。

　　（二） 建章立制，確保政務公開工作運行規范

　　為確保及時、準確、全面做好政務公開工作，充分發揮檢驗檢疫信息對公眾和廣大外貿企業在生產、生活和經濟社會活動的服務作用，我們立足于建章立制，形成了一套較為完善、規范的制度體系。組織制定并完善了《蚌埠檢驗檢疫局政府的網站信息公開規定》、《蚌埠檢驗檢疫局政務公開工作考核暫行辦法》、《蚌埠檢驗檢疫局政府信息發布保密審查辦法》、《蚌埠檢驗檢疫局政府信息公開責任追究制度》、《蚌埠檢驗檢疫局政府信息依申請公開工作制度》、《蚌埠檢驗檢疫局澄清虛假或不完整信息工作辦法》、《蚌埠檢驗檢疫局網站公眾留言和業務咨詢回復管理辦法》、《蚌埠出入境檢驗檢疫局新聞發布制度》等規章制度，對信息公開遵循的原則、內容、形式、組織領導、保密審核、責任追究等作出明確規定，使我局信息公開各個環節工作有章可行、有制可依。

　　（三）開展活動，確保標準化實施年工作落實

　　根據《關于印發全省政務公開政務服務“標準化實施年”活動方案的通知》要求，我局積極組織開展政務公開“標準化實施年”活動。從落實政府信息公開基礎標準、落實政府信息公開目錄標準、落實政府信息公開網站標準入手，對我局網站信息公開目錄進行全面的調整，進一步完善工作程序，建立健全內容全面、分類合理、層級清晰、易于檢索的目錄體系，并公開行政收費依據和范圍，提升檢驗檢疫工作的社會透明度。同時，完善、實施政務服務窗口標準。在我局報檢大廳窗口標準化建設工作中，實現了功能區域科學優化、設施標準統一配置、服務規范統一要求、服務水平全面提升，營造出文明、優質、有序、高效的檢驗檢疫行業形象，更好地為對外貿易發展服務。一是在局報檢大廳設立信息公開和業務申報自助平臺，方便企業查詢公開信息；設立檢務公告欄并配置資料架，動態發布有關新政策、新規定、新要求，使企業及時了解掌握、配合落實，同時接受社會監督。二是從打造貼心、高效、規范、品牌窗口入手，為外貿企業和公眾提供滿意的服務。為能夠讓企業充分了解并使用好原產地減稅政策、盡可能爭取更多的關稅減免，我局通過發放資料、媒體宣傳等多種形式，積極向企業宣傳優惠原產地證書知識，引導企業充分利用原產地優惠政策；無紙化報檢，讓企業足不出戶即可完成檢驗檢疫申請；窗口工作人員嚴格依法依規辦事，為企業提供全方位、全天候的優質服務，贏得了公眾和企業的廣泛贊譽。通過政務公開和政務服務“標準化實施年”活動的開展，進一步完善了我局政務公開和政務服務目錄、流程、載體和制度，為深化我局政務公開工作提供了可靠保障。

　　（四）增加互動，提升公眾參與的主動性

　　我局將堅持政務公開與轉變政府職能、優化發展環境相結合，提高網站信息公開工作的實效性和互動性。一是完善“在線咨詢”、“公眾留言”等欄目，增強在線互動，為公眾和外貿企業提供各類業務事項的辦理和咨詢服務。二是將信息發布內容從宣傳介紹，轉變到提供與公眾密切相關、實際有效的信息上來，為公眾提供實用的政務信息。

　　（五）重點信息公開透明，有效監督權力運行

　　我局對招標采購、行政審批等重點領域和關鍵環節權力運行情況和信息及時公開，并通過“民意征集”、“公眾留言”、“局長信箱”廣泛聽取意見和建議。重點部門和關鍵環節權力運行得到公眾的有效監控和監督，規范了行政行為，改進了工作作風，使我局的各項施政行為處于公眾的監督之下運行，提高工作透明度。與此同時，做好政務公開工作的定期檢查、通報和整改，確保工作落到實處。通過外部監督與內部防控的有效結合，進一步完善權力監督制約機制，有效提高了我局黨風廉政建設整體水平。

　　我局政府信息公開工作雖然取得了一些成績，但與公眾信息獲取需求之間仍存在著一定差距。如：重點領域的'信息，仍然存在著公開不及時、形式不規范、內容不具體等問題；欄目信息維護的及時性、全面性、準確性、實用性有待提高；政府信息公開查閱場所有待加強。

　　今后，我局將按照市政務公開辦要求，進一步深化政務公開工作，力爭各項工作更加標準化、規范化、制度化。將繼續完善規范政府信息公開工作制度體系，切實把制度管理覆蓋政府信息公開的全過程和各個環節；加強窗口建設，增強行政職權公開的透明度，接受社會監督；強化信息收集、整理和發布工作，保證所發布信息的準確性、時效性和全面性；加大監督檢查力度，通過整改政府信息公開工作中存在的突出問題，提高制度的執行力。使公開信息更加貼近公眾的需求，進一步提升我局政務公開和服務水平，促進檢驗檢疫各項工作的順利開展。

　　醫療質量督導檢查工作匯報 10

　　20xx年，我院的安全生產工作在縣衛生局、鎮黨委、鎮政府的領導下，始終堅持“安全第一，預防為主”的安全生產方針，從提高認識入手，加強領導，完善制度，強化管理，深入開展安全檢查，積極消除事故隱患。通過全院職工的共同努力，較好的完成了縣局下達的安全責任目標，實現了無事故的發生。現總結如下：

　　一、提高認識，加強領導，層層落實安全生產責任制。

　　安全責任重于泰山。安全生產維系職工生命和國家財產安全；事關我院經濟的興衰。我院歷來高度重視安全工作，始終把它列為“一把手”工程，擺在重要議事日程，主要領導親自抓，分管領導具體抓，各崗位專業一起抓，形成了齊抓共管的局面。并從加強學習，提高認識入手，全面提高我院職工對安全生產工作重要性的認識；及時傳達縣局關于安全生產的指示精神，經常利用本系統所發生的安全事故案例來教育大家，特別是對《安全生產法》以及相關法律、法規的學習更是抓緊抓實。通過學習，使全院職工認識到，安全生產是一項重要的細致的工作，稍有馬虎，即可能釀成事故，從而進一步加強了從業人員自我保護能力。

　　加強領導，健全組織，是安全生產管理基礎，調整了以院長為組長，分管領導為副組長，安保科及有關科室負責人為成員的安全生產領導小組，并設立專(兼)職安全員，形成了橫向到邊，縱向到底的安全生產管理體系，使安全管理工作在組織上不脫節。

　　為了進一步落實安全生產責任制，層層落實責任，院長與各科室負責人分別簽定了安全生產目標責任書，從而使職責明確，責任到人，收到了良好的效果。

　　二、制定安全生產規章制度，使安全工作做到標準化、規范化。

　　俗話說：“沒有規矩，不成方圓”。為確保我院的安全生產，自去年年底開始，我院根據縣局有關規定，結合我院安全工作的實際特點，制定了一系列規章制度。保證了我院安全工作有章可循，使所有從業人員做到日常工作有秩序，行為有規范。

　　為了保證各項安全生產規章制度得到落實，院有關科室及負責人堅持經常對照進行檢查，對每次安全生產檢查中發現的違規行為，按照安全生產規章制度有關規定，追究責任。用制度管理人，這樣做既教育了大家，又有效地促進了從業人員遵章守紀的自覺性，保證了我院日常性的安全生產。

　　三、強化宣傳培訓，增強安全意識。

　　提高我院職工的安全素質，是搞好我院安全生產的基礎。今年以來，我院充分利用安全生產例會、宣傳欄、安全知識競賽等多種形式對職工進行安全教育，組織職工學習《中華人民共和國安全法》、《安全生產法》及其相關法律、法規，學習有關安全生產規定及院安全生產規章制度，并組織職工進行安全生產應知應會考試，考核合格后方準上崗，是他們熟悉崗位的安全要求，提高安全操作技能和自我保護意識。

　　四、強化監督檢查，注重隱患整改。

　　常言道：“磨刀不誤砍柴工”，寧愿多點時間檢查安全，排除隱患，也不能違章作業，在我院日常性的工作中，大家倍感安全檢查的'必要性和重要性，麻痹、僥幸、湊合、敷衍的思想萬萬要不得。只有通過檢查，才能發現問題。在每天上班前后部門負責人、醫院總值班都堅持對現場進行安全檢查。同時，我院還主動接受安全監督管理部門的檢查。無論是內部查處的隱患還是外部查處的隱患，一律按照“三定”原則進行整改，努力創造良好的安全生產環境。

　　總之，今年我們在安全生產中雖然取得一點成績，但與縣局、鎮黨委、鎮政府，要求仍有一定差距，我們將認真總結經驗，在來年使我院安全工作再上一個新的臺階，為創建和諧醫院做出貢獻。

　　醫療質量督導檢查工作匯報 11

　　隨著醫學模式的轉變和人們衛生需求的增加，醫療質量的內涵和外延都發生了很大變化，它包括了對醫療效率、醫療技術、經濟效益、病人心理及其他醫療服務的滿意程度，是醫院綜合競爭力的集中體現，關系著醫院的生存和發展。因此，提高醫療服務質量是醫院各項工作的立足點和出發點，是實現可持續發展的根本保證。筆者本著學習、交流的目的，將我個人的一些思考簡要介紹如下。

　　1、增強質量管理意識，建立完善的組織及制度不斷地對醫務人員進行醫療質量、醫療安全及相關法律法規等方面的教育，使全院人員充分認識到醫療質量是醫院生存之本、發展之本，是市場競爭的源泉。

　　2、人才培養和學科建設人才是醫療質量的基礎，是最根本的要素，要提高醫療質量，首先要提高人員素質。重視人才培養，并把它作為重要戰略工程來抓，在搞好人才引進的同時，采取多種途徑、多種方式抓好年輕醫務人員的培養，重點是加強“三基”、“三嚴”訓練，進行年度考核，鼓勵撰寫學術論文，參加院內外學術交流，不斷提高業務素質。對科主任、護士長，不僅要有過硬的業務技術，還要加強管理知識的學習、運用，努力提高管理水平，充分發揮本級質量管理的作用。

　　3、鼓勵開展新業務、新技術新業務、新技術的開展是醫院技術創新的重要組成部分，也是提高醫療質量的重要途徑；不僅可解決了病人疾苦，同時也提高了醫療技術水平和醫療質量，提升了醫院的綜合實力和競爭力。

　　4加強醫德醫風建設全體醫務人員應養成遵章守紀的良好習慣，堅持“以病人為中心”，增強服務意識，改善服務態度，推行“優質、高效、低耗、便捷”的服務模式，堅決制止醫療活動過程中的.不良行為，降低了醫療成本，減輕了病人負擔，提高了病人滿意率。

　　5、重視門、急診工作門、急診是醫療工作的最前線，也是醫院的對外窗口，是醫療糾紛和醫療事故的多發地。為提高門、急診工作質量，醫院應加強技術力量配備，安排主治醫師以上人員出診，提高疑難重癥的首診確診率，減少了病人復診次數和不必要的費用。嚴格執行首診負責制、專科會診制，防止跨專業收治。

　　6、抓好疑難、危重病人診治疑難疾病的診斷水平和危重病人的搶救能力是衡量醫院整體醫療水平和質量的標志。醫院應積極加強醫務人員訓練，開展病例討論、學術交流、專家講座，以提高疑難病的診治水平和危重病人的救治能力。凡遇疑難病例均應由醫務科組織全院專家會診或請外院專家教授指導，相關科室人員密切配合，有效地提高疑難病診治質量，防止了醫療事故的發生。

　　總之，提高醫療質量是一項龐大的系統工程，是醫院管理的重地，是一項不間斷的工作，只有不斷地加強管理、提高醫療質量，才能不斷提升醫院的技術創新能力和服務保障實力，才能“適應市場謀發展，加快發展保打贏”，實現醫院的可持續發展。

　　醫療質量督導檢查工作匯報 12

　　根據市衛生局在20xx年度醫療質量管理檢查中發現的問題，我院為了加強醫療、護理質量控制管理，提升醫療、護理工作和服務水平，確保醫療安全，針對20xx年醫療質量管理專項檢查中發現的問題，特制定以下整改措施：

　　一、臨床醫療、醫技整改措施：

　　1、要求各臨床科室組織醫護人員認真學習16項醫療核心制度，各級各類醫護人員切實掌握落實核心制度。

　　2、影像、功能、檢驗室，工作人員嚴格執行各項管理制度，醫療儀器要有專人負責保管、維修，并有完整的記錄。

　　3、檢驗科積極創造條件做好室內、室間質控工作。

　　4制定、完善各項醫療管理制度，如醫療意外防范措施，醫療糾紛防范預案及處理預案，麻醉意外防范預案及技術操作規范，以確保醫療安全，嚴防醫療差錯、事故的'發生。

　　二、護理質量管理、院感整改措施：

　　1、以院、科室為單位分別成立護理質量控制小組，每周檢查一次并有記錄。

　　2、組織業務培訓，人員素質培訓，每月一次（護理部已制定全年培訓計劃），定期考核測試。

　　3、按照安徽省護理文書書寫規定，規范護理文書書寫，護士長不定期檢查，并有記錄。

　　4、按照護理程序的工作方法制定不同的護理措施，對不同病情的患者，實施相應的分級護理。

　　5、制定基礎護理操作規程，加強培訓、考核。加強檢查、監督，建立健全質量監督制度，并認真組織落實。發現問題及時采取糾正措施，提高基礎護理效果。

　　6、認真做好消毒供應的登記記錄，改善洗手設施，快速手消落實到位。建立合理的手術室通道區域。

　　7、醫療廢物暫存處，做好分類標識，規范利器盒的使用。骨科醫院

　　醫療質量督導檢查工作匯報 13

　　根據醫療機構醫療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現就自查結果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下：

　　一、我院醫療質量、安全管理基本情況回顧：

　　（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。 我們制定了醫療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。

　　（二）加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。

　　我們通過安全大會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各科室有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核。舉辦了“醫療質量安全”等培訓。安全檢查檢查結束后，院質量控制科召開會議，認真研究分析檢查中發現的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫療質量的提高。 加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務必達95%以上。

　　（三）健全了防范醫療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防范和處理機制。

　　（四）護理管理方面

　　（1）護理管理組織

　　能夠嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。

　　（2）護理人力資源管理

　　每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業務講座、護理查房等。按計劃認真執行完成。

　　（3）臨床護理管理

　　樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪，設計了規范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。

　　（五）、醫院感染管理

　　（1）建立健全了醫院感染管理組織

　　根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫院感染控制小組。業務院長擔任醫院感染管理辦公室主任，

　　（2）醫院感染控制管理組織的工作職責得到了落實

　　我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫院感染管理會議，總結近期醫院感染管理工作情況，解決日常工作中發現的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。

　　（3）加強了醫院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員

　　二 藥品管理

　　醫院藥房布局基本合理，管理規范，醫院編印了《基本用藥目錄》，制定了《突發事件藥事應急管理預案》

　　醫院制訂并執行了藥品采購管理、等相關制度，未發現使用無批號、過期、變質、失效藥品。對一次性無菌物品嚴格要求，規范管理。無違規違法使用處方、麻醉及醫療衛生用品的行為，并對抗生素藥物分類管理使用。

　　三、醫療質量管理

　　建立健全院科兩級質量管理、安全保障與持續改進的組織系統。醫院成立了醫療質量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會、感染管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會，建立健全了質量管理規章制度，職責清楚，工作有記錄。設立了醫療質量監控部門，職責任務清楚，組織運轉協調。各科室成立了醫療質量控制小組。院長辦公會議堅持了每季度研究一次醫院醫療質量管理工作；院長對醫療質量的管理有思路、有計劃、有實施，并及時更新，切實保障醫療質量和病人安全。

　　醫院每年定期開展全員教育和培訓，牢固樹立質量意識，提高質量管理與改進能力。對醫療質量關鍵環節（危重病人管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作、新開展的'業務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、病房、供應室等）制定有安全管理標準與措施。對臨床用血完全符合國家要求。

　　五 存在的問題 ；

　　1 消毒 隔離、檢測做的不到位。

　　2 外出學習，培訓有的項目沒參加。

　　3 抗生素臨床應用不規范。

　　4中醫處方病例書寫不規范

　　根據以上存在的問題我們提到日程并進行整改

　　改善條件對消毒滅菌檢測堅決落實到位。

　　為了提高科學化管理理念，我院會經常派出去學習、培訓、交流等。

　　規范中醫辯證部分病例書寫、并進一步開展中醫優勢的病種管理和處方書寫。 抗生素臨床應用按要求，進一步做好分級管理，嚴格執行藥品管理的有關法規。 我院借此檢查機會，進一步規范醫院的各項工作，嚴格執行有關政策和規定，力求將我院建成規范，誠信務實、嚴謹的中醫專科特色醫院。

　　醫療質量督導檢查工作匯報 14

　　20xx年以來，東方醫院繼續堅持“以人為本，服務公司，奉獻社會”的辦院宗旨，不斷改進提升醫院管理質量和服務質量，注重培養員工優質服務意識、安全質量意識，強化措施的落實效果。醫院工作平穩推進，沒有出現醫療差錯事故。

　　一、醫療質量管理方面

　　通過強化核心制度的落實，及時進行督導，醫院的整體醫療質量不斷提升。

　　1、重點科室完善預警機制，建立了不良事件管理制度，同時完善知情同意制度、手術安全核查制度、術前討論制度、重大手術審批制度等，有效降低手術風險，保證病人安全。各科室能夠認真執行并落實危重病人報告制度、請會診制度等核心制度。

　　主管領導定期參加科室交班和業務查房,嚴格交接班制度的.落實，對危重、疑難及新入院患者進行重點交接，規范交接登記書寫行為。并幫助協調和解決存在問題。

　　2、嚴格執行病歷書寫相關制度，實行兩級質控管理，醫院每月至少兩次到科室對運行病歷進行檢查，發現問題及時通報科主任和主管醫生進行整改。科主任和質控科對每一份出院病歷按照《病歷書寫規范》認真檢查打分，對存在問題的病歷返回醫生，由本人重寫。醫院每月不定期隨機到病案室抽取出院病歷抽查病歷質量，進行評估。

　　對病歷質量管控較好的科室和個人給予表彰，對存在的問題進行通報，對個別存在重大缺陷的病歷予以批評并給予經濟處罰。

　　3、結合醫院工作特點，有針對性地對醫務人員進行業務培訓。上半年對醫務人員進行了新版心肺復蘇術、氣管插管術、心臟除顫術等急救操作和理論的培訓及考核，合格率達到100%；醫務科護理部共同到科室組織現場急救演練，鍛煉醫護應急反應能力。

　　4、醫院現完成臨床路徑管理病種10個。對入徑科室人員進行了培訓，督促并檢查科室入組情況、分析出現的問題，及時進行歸納總結。

　　二、護理工作方面：

　　1、調整了優質護理服務領導小組，加大了后勤部門和輔助科室對護理工作的支持和保障。

　　健全并更新了護理管理制度、護理常規、服務規范和標準；在開展優護工作中，實行扁平化的護理管理組織體系，各級護理管理崗位有崗位說明，做到職責明確；制定了《護理人員人力資源緊急調配方案》，合理動態的調配護理人力資源，保障了護理質量和安全；在護理持續改進方面制定了全院護理質量控制目標及各項護理質量標準，并定期檢查實施情況，定期討論整改措施。

　　在保證患者醫療安全方面：使用了《四項護理風險評估量表》，制定了多項安全防范措施，像《醫囑查對制度與處理流程》、《輸血標本采集和送檢操作流程》、《患者身份識別管理制度》、《院內預防跌倒、墜床的護理措施》等，并實行了非懲罰性護理安全（不

　　醫療質量督導檢查工作匯報 15

　　根據衛生部及XX市衛生局關于開展“醫療質量萬里行”活動的要求，我局高度重視，積極安排部署，我區醫療質量萬里行活動正按步驟有序地開展，現將活動開展情況總結如下：

　　一、高度重視，周密部署。

　　“醫療質量萬里行”活動是在醫院管理年和醫療安全百日專項檢查活動基礎上，針對醫療機構存在的質量和安全問題開展的改進醫療安全管理、提高醫療質量的一項重要舉措。我局高度重視，將“醫療質量萬里行”活動列入重要議事日程，從貫徹落實科學發展觀，構建和諧社會的高度安排部署此項工作，有力地推動了活動的開展。一是加強了組織領導，成立了由局主要負責人為組長的 “醫療質量萬里行”活動領導小組，明確職責；二是結合我區實際，制定了，并向全區各級各類醫療機構下發；三是利用局黨委中心組學習的時機，召開了“醫療質量萬里”活動動員大會，對活動的開展進行了周密地部署。目前，我區“醫療質量萬里行”活動已進入組織實施階段，各項具體工作進穩定實施之中。

　　二、全力以赴，真抓實干，全力做好“醫療質量萬里行”活動的各項工作。

　　以“持續改進質量，保證醫療安全”為主題，廣泛開展宣傳教育活動，增強公眾安全就醫意識。

　　“醫療質量萬里行”活動重在制度建設和宣傳教育，對內要強化醫院內涵建設，突出醫療質量管理，對外要注重社會宣傳教育和輿論引導。按照這一要求，將主要開展以下工作：

　　一是大力開展醫務人員醫療質量和醫療安全宣傳教育工作，提高醫務人員醫療風險、安全責任意識，要加大對醫療機構主要負責人、質量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質量安全觀念，提高質量管理理論水平和實際操作能力。

　　二是開展公眾就醫知識宣傳教育，充分利用“醫療質量萬里行”活動，采取現場講座、展覽展示、專題報道等多種宣傳、培訓形式，引導社會公眾正確認識醫學科學和醫療風險，正確擇醫、就醫，提高群眾醫療安全意識和甄別假醫、假藥、虛假醫療宣傳的能力，保障患者合法權益。

　　三是加強輿論引導，圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，組織協調區級新聞媒體，做好我區“醫療質量萬里行”活動的宣傳報道工作，大力宣傳醫療質量和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經驗，宣傳管理規范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，營造有利于促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關系的輿論氛圍。四是要加大對非法行醫、虛假醫療廣告宣傳的打擊力度，對非法行醫、虛假醫療廣告宣傳等行為予以通報、曝光，并按規定嚴肅處理。

　　以排查治理醫療安全隱患為重點，深入開展專項檢查活動。

　　今年5月份至今，我局結合前期醫療安全百日專項檢查活動，對全區主要是公立醫療機構進行了全面地醫療質量督查，各醫療機構就醫療安全隱患進行了一次排查和整改。然而醫療質量、醫療安全是需要持續改進，結合這次“醫療質量萬里行”活動要求以醫療技術、合理用藥、血液安全、醫院感染、病原微生物實驗室生物安全管理、醫院后勤治安保衛和消防安全等工作為重點，我局將繼續通過深入開展專項檢查治理活動，以查促建、糾建并舉，對暴露的`突出問題和存在的安全隱患進行全面梳理、排查整治，采取針對性的措施消除隱患；對機制和體制、制度不健全的應當加以完善；對有關規定和工作措施執行不力的，要進行全面清查和治理。

　　以抓住重點環節，落實具體措施為抓手，著力解決突出問題。

　　外科、婦產科手術病例是醫療安全隱患較為突出，醫療糾紛發生機率較高的專業，是醫療安全的重點環節。鑒于我區近期發生多起外、婦科糾紛均與部分基層醫療機構或基層醫務人員超越自身條件或技術水平開展手術有關的實際情況，我局在認真研究、充分醞釀的基礎上，制定了，建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理。有效地杜絕了部分基層醫療機構或基層醫務人員超越自身條件或技術水平開展手術的情況。

　　加強血液質量管理工作。

　　我局認真貫徹執行、、、和，進一步規范采供血活動和臨床用血管理，保證臨床用血安全。今年9月，XX市合川中心血站接受衛生部血液質量專項督查受到好評。

　　三、開拓創新、持續改進，建立醫療質量管理長效機制。

　　“醫療質量萬里行”活動的目標是提高醫療質量、保證醫療安全、和諧醫患關系，核心是“醫療質量持續改進”，切入點是“萬里行”。我局將按照醫療衛生法律法規以及“醫療質量萬里行”活動的要求，結合公立醫院改革，轉變思想，大膽實踐，特別是在醫院人員編制、基本藥物使用、臨床路徑的推廣和付費方式的轉變以及完善醫院評價評審機制等方面，要積極探索，勇于創新。

　　一是要以飽滿的精神狀態迎接公立醫院改革，推動衛生事業發展，保障醫療安全；

　　二是要主動聯系各方面力量，推動醫院發展，并動員全體醫務人員參加到醫改工作中來，充分調動大家的積極性、主動性和創造性；

　　三是從完善法制、優化執業環境等方面積極探索醫療糾紛解決機制；四是要進一步探索方便患者看病就醫的有效做法，如預約掛號。醫療機構要注重文化建設，強化內部管理和內涵建設，保證加強管理和發展業務同步進行，促進穩定發展。通過開展“醫療質量萬里行”活動，逐步探索建立醫院管理長效機制，堅持近期與長遠、治標與治本、預防與查處相結合，切實加強醫療質量和醫療安全管理的法制、體制和機制建設，改善醫療服務，規范醫療行為，提高人員能力，保障醫療質量和安全，持續推動醫療機構全面、協調、可持續、健康發展。

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