仲裁申請(qǐng)書

時(shí)間：2021-09-05 13:29:05 仲裁申請(qǐng)書我要投稿

關(guān)于仲裁申請(qǐng)書范文十篇

　　在如今這個(gè)年代，我們都會(huì)用到申請(qǐng)書，申請(qǐng)書不同于其他書信，是一種專用書信。寫申請(qǐng)書真像想象中那么難嗎？以下是小編精心整理的仲裁申請(qǐng)書10篇，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

關(guān)于仲裁申請(qǐng)書范文十篇

仲裁申請(qǐng)書篇1

　　一、勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書的結(jié)構(gòu)：

　　勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)包括以下幾個(gè)內(nèi)容：

　　標(biāo)題;申請(qǐng)人信息;被申請(qǐng)人信息;仲裁請(qǐng)求;事實(shí)和理由;提交單位;申請(qǐng)人簽名、日期。

　　二、勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書各部分寫法：

　　1、標(biāo)題

　　所有的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書都可以直接的以《勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書》作為標(biāo)題

　　2、申請(qǐng)人信息

　　必要的信息：申請(qǐng)人姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系地址。

　　其他信息：申請(qǐng)人性別、年齡、民族、聯(lián)系電話等。

　　3、被申請(qǐng)人信息

　　必要的信息：被申請(qǐng)人姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系地址。

　　其他信息：被申請(qǐng)人性別、年齡、民族、聯(lián)系電話等。

　　4、仲裁請(qǐng)求

　　(1)仲裁請(qǐng)求必須一項(xiàng)一項(xiàng)的列清楚，最后計(jì)算出請(qǐng)求的總額。

　　(2)每一項(xiàng)仲裁請(qǐng)求包括：a請(qǐng)求的是什么內(nèi)容，如是什么時(shí)候的加班費(fèi)、是什么時(shí)候的工資、是解除勞動(dòng)合同的賠償金還是補(bǔ)償金;b請(qǐng)求的數(shù)額，要寫清楚到底請(qǐng)求多少錢。

　　(3)若是恢復(fù)勞動(dòng)關(guān)系的則寫清楚要求恢復(fù)勞動(dòng)關(guān)系。

　　5、事實(shí)和理由

　　這一部分里應(yīng)當(dāng)寫的內(nèi)容包括：

　　(1)雙方勞動(dòng)關(guān)系的基本事實(shí)，什么時(shí)候入職、是否簽訂勞動(dòng)合同、任什么職位、工資是多少、雙方有爭(zhēng)議的事實(shí)是什么。

　　(2)對(duì)于仲裁請(qǐng)求里面的每個(gè)請(qǐng)求都應(yīng)當(dāng)詳細(xì)的說明。

　　三、勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范本

　　申請(qǐng)人：xxx，性別，民族，電話：xxxxxxxxxxx 住所：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編：xxxxx

　　被申請(qǐng)人：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編：xxxxxx法定代表： xxxxxxx 職務(wù)，總經(jīng)理電話：xxxxxxx

　　申訴請(qǐng)求：

　　1、

　　2、

　　3、

　　4、

　　事實(shí)與理由：

　　詳述事情的經(jīng)過和結(jié)果。最后再重申一次訴求。

　　此致

　　xxx勞動(dòng)爭(zhēng)議促載委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：

　　(簽名或簽章)

　　xxxx年xx月xx日

仲裁申請(qǐng)書篇2

　　申請(qǐng)人姓名：性別出生年月日民族電話住址

　　被申請(qǐng)人姓名：

　　法人代表

　　職務(wù)

　　仲裁請(qǐng)求：

　　1、依法裁定被申請(qǐng)人支付拖欠申請(qǐng)人工資

　　2、依法裁定被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人加班工資

　　3、依法裁定被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人未簽訂勞動(dòng)合同雙倍工資差額

　　4、依法裁定被申請(qǐng)人應(yīng)為申請(qǐng)人辦理年月日至年月日養(yǎng)老，工傷，失業(yè)，醫(yī)療等保險(xiǎn)金

　　事實(shí)與理由

　　年月日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作，根據(jù)被申請(qǐng)人的工作要求從事工作，擔(dān)任一職，雙方建立了事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。并未簽訂勞動(dòng)合同。工作期間的加班加點(diǎn)，節(jié)假日的.加班，被申請(qǐng)人從未支付過加班工資以及節(jié)假日法定加班報(bào)酬，也未曾為申請(qǐng)人辦理養(yǎng)老，失業(yè)，醫(yī)療，工傷等保險(xiǎn)。根據(jù)勞動(dòng)合同法相關(guān)規(guī)定，用人單位未按法律規(guī)定與勞動(dòng)者簽訂勞動(dòng)合同，應(yīng)向勞動(dòng)者每月支付雙倍工資，被申請(qǐng)人并未給勞動(dòng)者繳納各種法律規(guī)定的保險(xiǎn)，被申請(qǐng)人以違反了相關(guān)法律規(guī)定，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，根據(jù)勞動(dòng)合同法相關(guān)規(guī)定，請(qǐng)求仲裁委查明事實(shí)，支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)事項(xiàng)

　　此致

　　勞動(dòng)仲裁委

　　申請(qǐng)人姓名：

　　年月日

仲裁申請(qǐng)書篇3

　　申訴人：凱，男，漢族，1986年7月19日出生，

　　身份證號(hào)：

　　住住址：成都市武侯區(qū)

　　通訊方式：

　　代理人；**，**律師事務(wù)所律師

　　電話：

　　被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司（勞務(wù)派遣單位）

　　法定代表人：**職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：成都市金牛區(qū)

　　通訊方式：

　　被訴人：四川**建設(shè)工程有限公司（用工單位）

　　法定代表人：**職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：成都市武侯區(qū)

　　電話：

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。

　　2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元（司法鑒定書確認(rèn)）

　　3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。

　　3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)（包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)）。

　　4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)22000元的賠償。

　　5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元（解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者，不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充）。

　　6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年2月*凱應(yīng)聘到四川**建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同，入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒有為其購(gòu)買職工基本社保。20xx年3月凱被四川**建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川**建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)（成勞鑒字2457號(hào)）評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人*凱后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

　　1、依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金（其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月）。

　　2、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資，申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償（即11月的工資賠償）。

　　3、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。

　　為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。

　　此致

　　成都市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申訴人：

　　20xx年7月26日

仲裁申請(qǐng)書篇4

　　姓名：

　　編號(hào)：

　　南京仲裁委員會(huì)

　　Nanjing Arbitration Commission

　　申請(qǐng)人基本信息

　　擔(dān)任仲裁員資格

　　聯(lián) 絡(luò) 方式

　　注：此欄信息是我們與您溝通的渠道，非常重要，如有變更，請(qǐng)及時(shí)與本會(huì)聯(lián)系，以

　　便辦案秘書能盡快與您溝通。

　　學(xué) 習(xí) 簡(jiǎn) 歷（附最高學(xué)歷證明）

　　主要工作經(jīng)歷

　　此表填妥后請(qǐng)郵寄或遞交到下述地址：南京市華僑路26-7號(hào)4層

　　南京仲裁委員會(huì) <收> 郵政編碼：210029

　　表中信息如有更改，或有關(guān)建議及事項(xiàng)，請(qǐng)及時(shí)與我們聯(lián)系：聯(lián)系電話：XX Email：XX

仲裁申請(qǐng)書篇5

　　申請(qǐng)人：xxx，男，漢族，1xxx年xx月xx日出生，，現(xiàn)住xxx市xxx區(qū)xxx路xxx號(hào)。聯(lián)系電話：xxxxxx。

　　被申請(qǐng)人：xx有限公司，住所地：xx市xx區(qū)xxx路xxx號(hào)。電話：xxx。

　　法定代表人：xxx職務(wù)：xxx

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5200元（月平均工資2600元*2）。

　　二、裁決被訴人向申請(qǐng)人支付20xx年6月至20xx年6月加班費(fèi)共54455。15元，其中：1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)18670。34元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4667。58元；2休息日加班費(fèi)24893。79元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金6223。44元；。

　　以上二項(xiàng)合計(jì)：xxx元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人于1995年10月進(jìn)入被訴人單位工作，任司機(jī)一職至今。20xx年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動(dòng)合同，約定申請(qǐng)人為總務(wù)部司機(jī)，約定申請(qǐng)人正常工作時(shí)間月工資為700元，每日工作8小時(shí)、每周工作5天。但事實(shí)上，被申請(qǐng)人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時(shí)出車，平均每月星期六、日3天以上（公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請(qǐng)仲裁庭要求被申請(qǐng)人提供我的20xx年6月至20xx年6月間的考勤記錄）。另外，休息日也是隨時(shí)出車加班，我早上6時(shí)30分出車接送公司員工上班，直到18時(shí)10分接公司員工下班，送完員工需要到20時(shí)，除去中午吃飯和休息時(shí)間1個(gè)小時(shí)、平均每日延長(zhǎng)工作3個(gè)小時(shí)以上，同時(shí)，非星期一至五晚上隨時(shí)候命出車加班，具體時(shí)間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。

　　我為被申請(qǐng)人加班，但被申請(qǐng)人卻沒有按《勞動(dòng)法》的規(guī)定給我安排補(bǔ)休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費(fèi)。從被申請(qǐng)人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時(shí)數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動(dòng)合同約定的月工資940元（20xx年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元）為基數(shù)計(jì)算，20xx年6月至20xx年6月間，被申請(qǐng)人拖欠我延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)18670。34元（940元/21。75*1。5倍*3個(gè)小時(shí)*4周*12個(gè)月*2年）未付、拖欠我休息日工作時(shí)間加班費(fèi)24893。79元（940元/21。75*2倍*8個(gè)小時(shí)*3天*12個(gè)月*2年）未付。為此，我多次找被申請(qǐng)人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請(qǐng)人均予以拒絕。被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第38條第2項(xiàng)和46條第1項(xiàng)的規(guī)定，我于xx年xx月xx日以被申請(qǐng)人“未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬”為由向被申請(qǐng)人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系，由于被申請(qǐng)人拒絕支付我的加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向貴會(huì)申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請(qǐng)求，依法裁決。

　　xxx市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：xxx（簽名）

　　年月日

仲裁申請(qǐng)書篇6

　　一、現(xiàn)將本文書的制作要點(diǎn)介紹如下：

　　1．首部。

　　（1）注明文書名稱；（2）撤銷仲裁裁決申請(qǐng)人的基本情況。

　　2．正文。

　　（1）申請(qǐng)撤銷事項(xiàng)；（2）事實(shí)和理由。（3）證據(jù)。

　　3．尾部。

　　（1）致送人民法院名稱；（2）申請(qǐng)人簽名；（3）申請(qǐng)日期；（4）附項(xiàng)。

　　二、格式：

　　撤銷仲裁裁決申請(qǐng)書

　　申請(qǐng)人：

　　申請(qǐng)撤銷事項(xiàng)：

　　事實(shí)和理由：

　　證據(jù)：

　　此致

　　中級(jí)人民法院

　　申請(qǐng)人：

　　年月日

　　附：1．本申請(qǐng)書副本份；

　　2．××仲裁委員會(huì)裁決書份；

　　3．證據(jù)件。

　　三、舉一范例供制作時(shí)參考：

　　撤銷仲裁裁決申請(qǐng)書

　　申請(qǐng)人：××省××開發(fā)公司

　　地址：××省××市××街××號(hào)

　　法定代表人：a職務(wù)：經(jīng)理

　　申請(qǐng)撤銷事項(xiàng)：

　　××仲裁委員會(huì)（19××）仲字第×號(hào)仲裁裁決不符合仲裁法規(guī)定，請(qǐng)求人民法院依法撤銷該裁決書。

　　事實(shí)和理由：

　　(應(yīng)祥述事實(shí)與理由，此略。)

　　證據(jù)：申請(qǐng)人于××年××月××日向仲裁委員會(huì)提交了指定仲裁員函，指定該仲裁委員會(huì)仲裁員b為本案仲裁庭組成人員。

　　此致

　　××市中級(jí)人民法院

　　申請(qǐng)人：××開發(fā)公司

　　××年××月××日

　　附：1．本申請(qǐng)書副本×份；

　　2．××仲裁委員會(huì)（19××）仲字第×號(hào)仲裁裁決書；

　　3．申請(qǐng)人××年××月××日提交的指定仲裁員函副本。

仲裁申請(qǐng)書篇7

　　申請(qǐng)人：*****股份有限公司

　　法定代表人：李** 職務(wù)：董事長(zhǎng)

　　住所：上海浦東新區(qū)**路***號(hào)，郵政編碼：20xx**

　　委托代理人：上海市嘉華律師事務(wù)所李居鵬律師

　　聯(lián)系電話：021－22817315

　　被申請(qǐng)人：中國(guó)××團(tuán)有限公司六盤水分公司

　　法定代表人：王××

　　住所：貴州省六盤水市××路×號(hào)，郵政編碼：553000

　　聯(lián)系電話：××××××

　　仲裁請(qǐng)求：

　　1. 裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付合同貨款RMB 176,960.00元。

　　2. 裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付逾期付款的違約金RMB5,308.8元。

　　3. 由被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的全部仲裁費(fèi)用。

　　事實(shí)與理由：

　　被申請(qǐng)人自20xx年開始20xx年止，先后向申請(qǐng)人采購(gòu)了總金額為240,960元的ADSL終端設(shè)備。申請(qǐng)人已經(jīng)履行了全部合同義務(wù)，被申請(qǐng)人于20xx年11月20日支付了64,000元，此后再未付款，至今共欠申請(qǐng)人176,960.00元（大寫壹拾柒萬陸千玖佰陸拾元整），雖經(jīng)申請(qǐng)人多次催要，被申請(qǐng)人仍然拖欠至今不予支付。

　　依據(jù)銷售合同第12.2條之約定，上述未付款之逾期違約金，應(yīng)按逾期付款金額的3%計(jì)算，共計(jì)5,308.8元，應(yīng)由被申請(qǐng)人支付于申請(qǐng)人。

　　基于上述事實(shí)，申請(qǐng)人依據(jù)《銷售合同》第十四條之約定，向貴委提起仲裁。懇請(qǐng)貴委查明事實(shí)真相，依法維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益。

　　此致

　　上海仲裁委員會(huì)

　　****股份有限公司

　　法定代表人：

　　年月日

仲裁申請(qǐng)書篇8

　　申請(qǐng)人：張xx，男，19xx年xx月xx日出生，住址：湖南省xx市xx號(hào)，身份證號(hào)碼：xxx。

　　代理人：姚xx 北京xx（xx）律師事務(wù)所律師

　　被申請(qǐng)人：xxxx機(jī)械有限公司，住所地：xx經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)XX號(hào)，電話：xxxxxxxxxxxxx

　　聯(lián)系人：劉xx聯(lián)系電話：1370731xxx

　　法定代表人：羅xx 職務(wù)：總經(jīng)理

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　一、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付因未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資 30234元（自20xx年9月至20xx年3月止）。

　　二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3xxx 元。

　　三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付加班工資共計(jì)9826元。

　　四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳自20xx年9月至20xx年3月的社會(huì)保險(xiǎn)。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年9月，申請(qǐng)人應(yīng)聘進(jìn)入被申請(qǐng)人質(zhì)檢部擔(dān)任質(zhì)檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進(jìn)入公司后，申請(qǐng)人即要求與公司訂立書面勞動(dòng)合同，但被申請(qǐng)人的負(fù)責(zé)人讓申請(qǐng)人先安心工作，以等段時(shí)間再簽為由推脫，之后申請(qǐng)人多次要求與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同，均未得到同意，在申請(qǐng)人工作期間，被申請(qǐng)人不僅安排申請(qǐng)人從事本職外的工作，而且工作時(shí)間嚴(yán)重超過法定標(biāo)準(zhǔn)，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請(qǐng)人辦理任何社會(huì)保險(xiǎn)，20xx年2月，申請(qǐng)人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請(qǐng)人請(qǐng)假一個(gè)月，但假期結(jié)束，申請(qǐng)人回去繼續(xù)上班時(shí)，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請(qǐng)人安排其他崗位，此后，被申請(qǐng)人始終未給予正面答復(fù)，被申請(qǐng)人的行為已構(gòu)成變相辭退申請(qǐng)人拖欠工資。

　　綜上，被申請(qǐng)人已嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》《勞動(dòng)合同法》等相關(guān)規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》之規(guī)定，特依法提起勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)予支持！

　　此致

　　xx縣勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：張XX

　　二0xx年三月十九日

仲裁申請(qǐng)書篇9

　　申請(qǐng)人：劉xx，男，1xx4年4月23日出生，漢族，住址：xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村x組x號(hào)。

　　被申請(qǐng)人：xxxXXX物流有限公司

　　住所地：xxx市xx區(qū)XX路XX號(hào)XXx房

　　法定代表人：羅xx

　　仲裁請(qǐng)求：

　　一、請(qǐng)求裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金1125x元（45xx元/月×2。5個(gè)月）；

　　二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未簽訂勞動(dòng)合同的11個(gè)月（從xxxx年x月至xxx1年x月）雙倍工資差額4x5xx元（45xx元/月×11個(gè)月）；

　　三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付停工留薪期工資2xxxx元（45xx元/月×x個(gè)月）；

　　四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付xxx1年1月4日至xxx1年x月15日的醫(yī)療費(fèi)3xx35。5x元、交通費(fèi)13xx元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元（5x元/天×xx%×14x天）、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)3xx元；

　　五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付護(hù)理費(fèi)14xxxx元（41xx元/月×3x%×12個(gè)月×1x年）；

　　六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金x1xxx元（45xx元/月×1x個(gè)月）；

　　七、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付傷殘津貼4x5xxx元（45xx元/月×x5%×12個(gè)月×1x年）；

　　八、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54xxx元（45xx元/月×12個(gè)月）；

　　以上各項(xiàng)合計(jì)x1x1xx。5x元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人劉xx于xxxx年x月入職被申請(qǐng)人xxxXX物流有限公司，工作崗位是搬運(yùn)工，月工資為45xx元，但被申請(qǐng)人一直未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。xxx1年1月4日上午x點(diǎn)上班時(shí)，劉xx在公司倉(cāng)庫(kù)F1號(hào)庫(kù)內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下，當(dāng)時(shí)由12x急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院xx院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷；二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血；三、右側(cè)x、x肋骨骨折；四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位；五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請(qǐng)人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請(qǐng)人共住院14x天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，需專人陪護(hù)。xxx1年3月1日，申請(qǐng)人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。xxx1年x月2x日，申請(qǐng)人經(jīng)過xxx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘等級(jí)為四級(jí)，護(hù)理等級(jí)為四級(jí)，停工留薪期從xxx1年1月4日起至xxx1年x月4日止。

　　基于以上的事實(shí)以及根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特此提出上述仲裁請(qǐng)求，向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)求早日依法裁決。

　　xxx市xx區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：劉xx

仲裁申請(qǐng)書篇10

　　申請(qǐng)人：

　　性別：

　　出生：年月日

　　民族：

　　戶籍所在地(或外國(guó)人注明國(guó)籍)：

　　現(xiàn)住址：

　　聯(lián)系電話：

　　確認(rèn)有效的通訊地址：郵政編碼：

　　被申請(qǐng)人：

　　法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：(姓名)

　　職務(wù)：

　　住所：

　　聯(lián)系電話：

　　第三人：

　　法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：(姓名) 職務(wù)：

　　住所：

　　聯(lián)系電話：

　　仲裁請(qǐng)求：

　　事實(shí)和理由：

　　此致

　　九江市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　附件：1．《仲裁申請(qǐng)書》副本份；

　　2．證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料份。

　　申請(qǐng)人：

　　二○ 年月日

　　仲裁申請(qǐng)書的注意事項(xiàng)

　　（1）申請(qǐng)人姓名、職業(yè)、住址、工作單位和身份證號(hào)碼；被訴人名稱、地址，如被訴人是用人單位，應(yīng)寫明法定代表人姓名、職務(wù)，同時(shí)要注意到北京市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁的案件，要寫明企業(yè)的性質(zhì)，如是合資還是外商獨(dú)資。

　　（2）仲裁請(qǐng)求及所依據(jù)的事實(shí)和理由。這是文書的重點(diǎn)部分。首先應(yīng)當(dāng)一一列出要求對(duì)方承擔(dān)的法律責(zé)任，比如要求支付拖欠工資、支付加班費(fèi)用等。其次要針對(duì)請(qǐng)求部分寫清事實(shí)和理由，主要寫明入職時(shí)間，工資支付情況，是否簽訂勞動(dòng)合同及爭(zhēng)議產(chǎn)生的過程，并重點(diǎn)寫明當(dāng)事人之間權(quán)益爭(zhēng)議的具體內(nèi)容和焦點(diǎn)，寫清要求被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任。最后要根據(jù)事實(shí)寫清法律依據(jù)，根據(jù)法律規(guī)定分清是非，明確責(zé)任，論證所提要求的正確性、合法性。

　　（3）申請(qǐng)人本人署名或蓋章，寫明申請(qǐng)日期。

　　提醒書寫時(shí)要注意的問題：

　　（1）申請(qǐng)仲裁的案件必須是勞動(dòng)爭(zhēng)議案件（勞務(wù)爭(zhēng)議不受理），而且要符合勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)的受理范圍。

　　（2）必須在法定申請(qǐng)時(shí)效期間（勞動(dòng)爭(zhēng)議發(fā)生之日起一年內(nèi)）向仲裁委員會(huì)提交書面申請(qǐng)書，并按照被申訴人數(shù)提交副本。

　　（3）如果申請(qǐng)的勞動(dòng)爭(zhēng)議屬集體勞動(dòng)爭(zhēng)議，當(dāng)事人應(yīng)推舉代表參加仲裁，申請(qǐng)仲裁時(shí)應(yīng)提交全體爭(zhēng)議當(dāng)事人簽名的授權(quán)委托書。

　　（4）可以委托律師等專業(yè)人員作為案件代理人，代理立案，參加仲裁。

　　（5）在立案時(shí)要有相關(guān)的證據(jù)材料并在指定的時(shí)限內(nèi)交付仲裁委。

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