工傷仲裁申請書

時間：2024-12-08 09:23:24 仲裁申請書我要投稿

工傷仲裁申請書范文

　　不知道如何寫工傷仲裁申請書?沒關系，以下是CN人才公文網小編給大家整理收集的17年工傷仲裁申請書范文，供大家閱讀參考。

工傷仲裁申請書范文

　　17年工傷仲裁申請書范文1

　　申請人：楊某，男，漢族，xxxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號：xxxxxxxxxxx，住xx區xx鄉xx村xx組X號，

　　被申請人：連云港xxXX建材有限公司，住連云港市xx工業區振興路X號。

　　法定代表人：徐XX。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦xxxx年3月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

　　事實與理由：

　　申請人于xxxx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，xxxx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇xxxx號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇xxxx號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[xxxx]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，xxxx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【xxxx】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的.合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

　　此致

　　連云港市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：楊某

　　xxxx年 9月 12日

　　17年工傷仲裁申請書范文2

　　申請人：XX

　　性別：男

　　年齡：37歲身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　民族：漢

　　家庭住址：xx市XX縣

　　通信地址：xx市XX縣

　　聯系電話：152XX199827

　　被申請人：xx市XX機械設備制造有限公司

　　性質：股份制

　　單位地址：xx市XX319號

　　法定代表人：肖XX

　　聯系電話：xxxxxxxxxxxxxx

　　公司負責人：肖xx 總經理電話：xxxxxxxxxxxxxx

　　xx 經理電話：xxxxxxxxxxxxxxx

　　辦公地點：xx市XX路32號

　　證明人：唐XX 電話：xxxxxxxxxxxxxx

　　住址：xx市XX鎮

　　職務：施工工地帶班員

　　申請事項

　　1、申請被申請人支付xx因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節松動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用柒仟元(￥：7000.00元)。

　　2、申請被申請人支付xx因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費捌仟元(￥：8000.00元)。

　　3、申請被申請人支付xx因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

　　4、申請被申請人支付xx因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。

　　5、申請被申請人支付xx因工傷事故營養補助費叁仟元(￥：3000.00元)。

　　申請被申請人合計支付xx因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

　　事實和理由

　　一、入職工作情況和工傷事故事實

　　本人XX，現年37歲，男，漢族，職業電焊工。住本市XX村。于xxxx年4月受聘于xx市XX設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛XX鞭炮煙花總廠和醴陵XX與大瑤XX分廠，以及XX煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責。

　　xxxx年11月7日上午9時左右，本人在金剛XX鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐xx市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療23天。于(注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付)。于xxxx年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關節松動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。

　　二、申請理由

　　本人在康復期先后多次與金和公司協商，請求對此事繼續負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態度不明，均無結果。故特申請人事爭議仲裁。

　　此致

　　xx市勞動人事爭議仲裁委員會

　　附件：1、申請人身份證(復印件)

　　2、被申請人公司營業執照(網查打印)

　　3、被申請人公司企業代碼證(網查打印)

　　4、證人證明書(復印件)

　　5、申請人傷殘鑒定書(復印件)

　　申請人：

　　xxxx年 6 月25日

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