工傷賠償仲裁申請書

時間：2024-10-03 17:14:47 賽賽仲裁申請書我要投稿

工傷賠償仲裁申請書（通用15篇）

　　在當今不斷發展的世界，需要使用申請的場合越來越多，申請書可以使我們的愿望得到合理表達。一起來參考申請書是怎么寫的吧，下面是小編收集整理的工傷賠償仲裁申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

工傷賠償仲裁申請書（通用15篇）

　　工傷賠償仲裁申請書 1

　　申請人：_______，男，_________年5月11出生，漢族，______市朝陽區______公司職工，住______市______區______街道______樓______單元______號，電話：___________________________

　　被申請人：______市__________________有限責任公司

　　地址：______市朝陽區_________街道_________號

　　法定代表人：_______　　職務：董事長

　　電話：________________________　　郵編：____________

　　申請事項和理由：

　　申請人_______訴被申請人_______________有限責任公司工傷賠償一案，貴院于____________年______月______日已審理完結，下達了[_______________]___法民初字第_________號民事判決書，并于____________年______月______日發生了法律效力。該判決書規定，被告______市__________________有限公司在本判決書生效后______日內賠償給_______工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計_________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于____________年______月______日以前歸還的.______萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

______市______區人民法院

　　申請人：_______

　　____________年______月______日

　　工傷賠償仲裁申請書 2

　　申請人：_________，男/女，漢族，生于____________年___月______日，住____________。

　　被申請人：_____________________公司。

　　法定代表人：____________

　　委托代理人：有無都可

　　請求事項：

　　依法認定申請人_______________的受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　_________公司于_________年______月______日聘請申請人陳____________到該公司從事_______________工作。陳_________于______年___月______日在__________________工作過程中，因_______________導致陳_______________________________________，造成申請人陳______受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：_________________________________。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

此致

_______________勞動和社會保障局

　　申請人：_________

　　________年___月______日

　　工傷賠償仲裁申請書 3

　　申請人：_________________，_____年_____月_____日出生，在________________工作，現住________________

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人_____________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人_____________醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在__________年9月28日下午3時30分左右，_____________所長駕駛轎車帶領_________________、________________去_____________村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到_________________大橋大約5時30分左右，不幸被韓__________駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉__________死亡；尹__________、徐__________受重傷。事故發生后，經_______________公安局交警大隊認定，韓__________負事故的全部責任。申請人尹__________受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的'傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經________________保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹__________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹__________醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　具狀人：______________

　　_____年_____月_____日

　　工傷賠償仲裁申請書 4

　　申請人：_____，住址：____________

　　身份證號碼：____________聯系電話：____________

　　被申請人：______________醫院：____________

　　申請事項：

　　一、請求對____市第一人民醫院醫療是否錯誤進行鑒定。

　　二、請求對申請人繼續治療所需費用進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人之妻____因突發失語、左側肢體功能障礙4小時于____年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血;2.高血壓病3級極高危組;3.腦梗死恢復期;4.顱內動脈瘤。

　　診療經過：經過26天住院治療，于____年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態。經咨詢醫療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫師行微創引流術，部位偏離，誤傷神經。為此，特申請依法鑒定。

　　申請人：

　　______年______月______日

　　工傷賠償仲裁申請書 5

　　申請人：_________

　　申請事項：

　　1.依法撤銷 “___公交認字[___]第___號”《道路交通事故認定書》；

　　2.依法認定_________承擔本次道路交通事故的主要責任。

　　事實和理由：

　　申請人不服___公安局交通警察大隊于___年___月___日作出的“___公交認字[___]第___號”《道路交通事故認定書》，申請重新對責任進行認定。

　　事實和理由如下：

　　1、根據監控錄像顯示，_________駕駛_________行經_________紅綠燈路口時沒有減速反而加速，最終導致了與行人_________發生碰撞，行人_________搶救無效死亡的道路交通事故，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第四十七條：“機動車行經人行橫道時，應當減速行駛；遇行人正在通過人行橫道，應當停車讓行。”之規定，是造成事故發生的原因之一。

　　2、_________駕駛的_________重型自卸貨車系嚴重改裝車輛，違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第十六條：“任何單位或者個人不得有下列行為:

　　（一）拼裝機動車或者擅自改變機動車已登記的結構、構造或者特征”之規定，劉金六對車輛的改裝導致了車輛的危險程度增加，是造成事故發生的原因之一。

　　綜上所述，申請人認為，_________身為職業駕駛員，理應遵章行駛，其違反交通規則的嚴重性遠大于行人_________橫過道路時違規的.嚴重性，本案情節輕重明顯懸殊，認定書認定同等責任明顯不公。申請人認為_________應當負該起事故的主要責任。為保護申請人的合法權益，維護正常安全的交通秩序，請求上級公安機關交通管理部門依據相關案件事實及法律規定，撤銷“___公交認字[___]第___號”《道路交通事故認定書》，依據事實及相關法律規定認定_________承擔主要責任，認定_________承擔次要責任。

此致

________市公安局交通警察支隊

　　申請人：

　　_________年___月___日

　　工傷賠償仲裁申請書 6

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請人不服汝州市公安交通警察大隊于_______年7月25日下發的汝公交認字[______]第771號《交通事故認定書》申請重新對責任進行認定。

　　請求事項：

　　1、依法撤銷汝州市公安交通警察大隊于_______年7月25日下發的汝公交認字[______]第771號《交通事故認定書》；

　　2、依法認定劉____軍承擔事故的主要責任，______賓承擔事故的次要責任。

　　事實和理由：

　　一、汝州市公安交通警察大隊作出的汝公交認字[______]第771號《交通事故認定書》認定部分事實不清，最終導致責任認定錯誤。

　　汝公交認字[______]第771號《交通事故認定書》認定“______賓駕駛偽造號牌的機動車上道行駛，違反右側行駛通行原則，且未戴頭安全頭盔。”______賓所駕駛的豫DKE8號兩輪摩托車的號牌是真實的，并有汝州市公安局車輛管理所簽發的《中華人民共和國機動車行駛證副頁》可以證實，____安財產保險股份有限公司摩托車定額保險單（正本）進一步證明汝州市公安局車輛管理所簽發的`《中華人民共和國機動車行駛證副頁》的真實性。不知道汝州市公安交通警察大隊是如何作出______賓所駕駛的豫DKE8號兩輪摩托車的號牌是偽造的。

　　二、認定申請人和劉____軍承擔同等責任是不當的，應改為劉____軍承擔主要責任，申請人承擔次要責任。

　　發生事故的主要原因是劉____車駕駛機動車輛上道路行駛通過非機動車道時，對車道內車輛通行情況觀察不周，且未在確保安全、暢通的原則下通行，應承擔事故的主要責任。______賓雖然未依法取得駕駛證，但所駕駛的機動車輛號牌并不是偽造而是真實的。______賓未戴安全頭盔，與事故的發生沒直接因果關系，未戴頭盔不會導致事故的發生。根據《道路交通安全法實施條例》第九十一條“公安機關交通管理部門應當根據交通事故當事人的行為對發生交通事故所起的作用以及過錯的嚴重程度，確定當事人的責任。”的規定，______賓未戴頭盔的行為對事故的發生沒有任何作用，不能成為申請人負同事等責任的理由。按照汝州市公安交通警察大隊的認定，導致事故發生原來______賓四項違法行為承擔事故的同等責任，有兩項是不能成立的，現在僅剩下兩項，所以根據上述規定，申請人應當承擔事故的次事責任，劉____軍應當承擔事故的主要責任。

　　綜上所述，請求依法撤銷汝州市公安交通警察大隊于_______年7月25日下發的汝公交認字[______]第771號《交通事故認定書》；依法認定劉____軍承擔事故的主要責任，申請人______賓承擔事故的次要責任。

　　申請人：

　　_______年___月______日

　　工傷賠償仲裁申請書 7

　　申請人：姓名_____、民族_____、出生年月_____、籍貫_____，家庭住址_____，聯系電話_____。

　　請求事項：

　　請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與__________機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：_________

　　____________年_____月_____日

　　工傷賠償仲裁申請書 8

　　申請人：___有限公司，住所：___。聯系人：___，聯系電話：區號—_______。

　　被申請人（受傷害職工）：___，女，____年__月__日出生，漢族，住址___，身份證號碼：___，是__有限公司__車間__崗位操作工，聯系電話___。

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人___在__月__日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實與理由

　　被申請人___是___有限公司職工，于__月__日進入公司，在__車間操作工崗位工作。在__月__日上晚班22時左右，因_____鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人___右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費___元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向__省人力資源和社會保障廳對被申請人___右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：

　　_________年___月___日

　　工傷賠償仲裁申請書 9

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在___(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是___公司職工，于____年__月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，在地點發生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院治療，診斷為__，現已住院治療__個月，花費醫藥費__元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人：

　　_________年___月___日

　　工傷賠償仲裁申請書 10

　　申請人：____

　　被申請人：___

　　法定代表人：___

　　委托代理人：___

　　請求事項：

　　依法認定申請人__的受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　___縣土地征用整理儲備中心于二月二十八日將__村土地整理工程發包給___建筑有限公司，在整理過程中，__建筑有限公司于五月十日聘用申請人__到其工地上做工。五月二十八日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

　　申請人：

　　_________年___月___日

　　工傷賠償仲裁申請書 11

　　申請人：___，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：______。

　　___，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：____________。

　　被申請人：被申請人法定代表人：

　　法定代表人職務：_______，地址：電話：

　　請求事項：

　　請求事項請求依法認定申請人哥哥___在______年9月26日的死亡為因工死亡。

　　事實與理由：

　　事實與理由____年7月15日，申請人哥哥___在被申請人正升公司承包的工地務工，______年9月26日乘坐該公司拉磚的`貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成___死亡。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥___死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

此致

______自治縣縣勞動和社會保障局

　　申請人（簽字）：

　　______年______月______日

　　工傷賠償仲裁申請書 12

　　交通事故時間：____年____月____日____時____分許

　　天氣：____________________

　　交通事故地點：____________

　　當事人基本情況：

　　________，男，____歲，身份證號：____________，________市________區人，持________型駕駛證駕駛________號小轎車。車主：________，住址：____________。

　　________，男，____歲，身份證號：____________，________省________市人，騎____________號兩輪電動自行車。

　　基本事實：

　　________駕駛____________號小轎車沿中華路由南向北行駛至________莊村口;后逢________騎____________號兩輪電動自行車，沿中華路由南向北的非機動車道由北向南行駛至此處，________在由東北方向向西南方向橫穿道路的過程中，兩車發生碰撞，造成________當場死亡的交通事故。

　　交通事故形成原因及當事人責任或者意外原因：

　　________駕駛車輛上道路行駛時，未保持安全車速，是造成該事故的原因之一，具有同等過錯。故違反《中華人民共和國交通安全法》第四十二條“機動車上道路行駛，不得超過限速標志標明的最高時速。在沒有限速標志的路段，應當保持安全車速。”之規定，________負該事故同等責任。

　　____騎兩輪電動自行車在東北方向向西南方向橫過道路的`過程中，未確保安全，未按照正確的行駛路線下車推行，是造成該事故的另一重要原因，具有同等過錯。故違反《中華人民共和國交通安全法實施條例》第七十條：“駕駛自行車、電動自行車、三輪車在路段上橫過機動車道，應當下車推行，有人行橫道或者行人過街設施的，應當從人行橫道或者行人過街設施通過;沒有人行橫道、沒有行人過街設施或者不便使用行人過街設施的，在確認安全后直行通過。”之規定，_______負該事故同等責任。

　　交通警察(簽字)：____________

　　________年____月____日

　　工傷賠償仲裁申請書 13

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請事項：

　　1、依法撤銷被申請人作出的第號《道路交通事故責任認定書》；

　　2、依法認定承擔本次道路交通事故的全部責任；

　　3、責令被申請人轉送___縣公安局對肇事人依法進行行政拘留和罰款。

　　事實與理由：

　　申請人不服被申請人______年______月______日作出的第號《道路交通事故責任認定書》，申請重新對責任進行認定，事實與理由如下：

　　一、應負本次事故的全部責任

　　1、根據責任認定書的認定，肇事人屬于無駕駛證駕駛機動車輛，并且在經過路口時未按規定減速行駛，這是造成本次事故的全部原因。

　　2、___未經過培訓從而未取得駕駛證，因而不具有駕駛機動車的資格，不具備駕駛機動車的技術，不熟悉道路交通規則，這樣一個人上路駕駛機動車輛，是一個典型的“公路殺手”！違反法律規定強行上路行駛，是發生本次事故的根源；如果遵守無證不得上路駕駛的規定，此次事故根本就不會發生！因此應負該事故的全部責任。

　　3、如果熟知交通規則，嚴格按照《道路交通管理條例》第42條的規定在行經路口時減速行駛，事故也可以完全避免的！違反此條規定，其起源還在于未取得駕駛資格，不熟悉交通規則所致！

　　4、在交通肇事后，不是積極提供費用治療受害者，而是避而不見，致使事故中受傷的.申請人之妻、之女以及鄰居因經濟困難，繼續治療難以維持！這也是被申請人責任認定應當參考的情節！

　　二、申請人在本次事故中無責任

　　被申請人僅以申請人違反《道路交通管理條例》第四十三條第一項為由，就認定申請應負事故的同等責任，不符合《道路交通事故處理辦法》第十七條“當事人沒有違章行為或者雖有違章行為，但違章行為與交通事故無因果關系的，不負交通事故責任”的規定。按照申請人前述分析，應當承擔本次事故的全部責任！

　　如果肇事人___嚴格遵守法律規定，不強行無證上路行駛，即使申請人有前述違章行為，也不可能造成此次事故。因此，即使申請人違章，也不是造成事故的原因，與此次事故無因果關系，依法不應負交通事故責任！

　　三、未正確認定車輛所有人和駕駛員責任

　　根據《道路交通管理條例》第二十六條第（三）項的規定，機動車駕駛員不準將車輛交給沒有駕駛證的人駕駛。豫A—號桑塔納轎車的所有人及駕駛員將車輛交給無駕駛證的駕駛，與造成本次交通事故具有重要的因果關系。可以說，如果車輛不交給___駕駛。

　　申請人：

　　______年______月______日

　　工傷賠償仲裁申請書 14

　　申請人：______，男，________年____月____日出生，__族，家住______________________，身份證號碼：_________________________，聯系電話：______________________。

　　申請事項：

　　請求依法認定申請人于________年____月____日下班路途中受傷為工傷。

　　受傷經過：

　　________年____月____日晚下班，乘坐出租車回家，行至________與________交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規則正常等待時，被后方車輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經120救護車送往醫院，診斷為____。

　　根據《工傷保險條路》中規定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應當認定為工傷。特此申請

此致

敬禮!

　　申請人：

　　________年____月____日

　　工傷賠償仲裁申請書 15

　　申請人：______、男、________年____月____日出生，民族：漢，______________________

　　請求勞動部門依法認定申請人，在____年8月24日受傷為工傷，事實及理由。申請人是__________公司，____年4月被招入木工班組，擔任木工工作。

　　在____年8月24日上午6點左右在制模時，不慎從架子上摔下來，致使申請人受到嚴重傷害，申請人受傷后，馬上送到紹興市人民醫院。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　申請人：

　　______年______月______日

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