商事仲裁申請書(通用15篇)
在現在社會，很多場合都離不了申請書，申請書是我們平時提出請求的一種書信。那么大家知道正規(guī)的申請書怎么寫嗎？下面是小編收集整理的商事仲裁申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
商事仲裁申請書1
申請人：__________________公司
注冊號：_________________
住所：_________________上海市_區(qū)_路_號_號樓_室
法定代表人：_________________
電話：_________________021-_手機：_________________
被申請人：_________________
注冊號：_________________
住所：_________________北京_發(fā)_路_號_中心_層_室
法定代表人：_________________
電話：_________________
手機：_________________
請求事項：
1、被申請人應向申請人支付所欠貨款貳拾叁萬陸仟捌佰伍拾(￥236,850)元整元(人民幣，下同);
2、被申請人應按照雙方合同的規(guī)定支付逾期付款違約金叁拾陸萬叁仟壹佰柒拾元(￥363,170)整;
3、仲裁費用由被申請人承擔。
事實和理由：
申請人與被申請人及C公司(以下簡稱“思遷數碼”)三方共同簽署了第C-C號《C市C股份有限公司交C系統(tǒng)購銷合同》(以下簡稱“《購銷合同》”)，該合同的主要內容為被申請人D的產品并銷售給最終用戶(F)使用，申請人作為C的代理商負責簽約及收款并提供服務(貿易結算單位)。該合同已于20xx年12月完成項目全部工作，且系統(tǒng)已經過最終用戶(F)的`驗收，同時被申請人已經于20xx年底收到最終用戶100%的合同款。
此致
敬禮！
申請人：________________
_____________年_____月_____日
商事仲裁申請書2
申請人：*****股份有限公司
法定代表人：李** 職務：董事長
住所：上海浦東新區(qū)**路***號，郵政編碼：20xx**
委托代理人：上海市嘉華律師事務所李居鵬律師
聯(lián)系電話：021－22817315
被申請人：中國××團有限公司六盤水分公司
法定代表人：王××
住所：貴州省六盤水市××路×號，郵政編碼：553000
聯(lián)系電話：××××××
仲裁請求：
1. 裁決被申請人向申請人支付合同貨款RMB 176,960.00元。
2. 裁決被申請人向申請人支付逾期付款的違約金RMB5,308.8元。
3. 由被申請人承擔本案的全部仲裁費用。
事實與理由：
被申請人自20xx年開始20xx年止，先后向申請人采購了總金額為240,960元的ADSL終端設備。申請人已經履行了全部合同義務，被申請人于20xx年11月20日支付了64,000元，此后再未付款，至今共欠申請人176,960.00元（大寫壹拾柒萬陸千玖佰陸拾元整），雖經申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。
依據銷售合同第12.2條之約定，上述未付款之逾期違約金，應按逾期付款金額的`3%計算，共計5,308.8元，應由被申請人支付于申請人。
基于上述事實，申請人依據《銷售合同》第十四條之約定，向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實真相，依法維護申請人合法權益。
此致
上海仲裁委員會
****股份有限公司
法定代表人：
年月日
商事仲裁申請書3
申請人：________法定代表人：________住所：________委托代理人：________聯(lián)系電話：________
被申請人：________法定代表人：________住所：________聯(lián)系電話：________
仲裁請求：
1、裁決被申請人向申請人支付合同價款人民幣。
2、支付違約金
3、由被申請人承擔本案的全部仲裁費用。
事實與理由：
被申請人于________年____月____日向申請人采購了總金額為________萬元的起重吊裝設備。申請人已經履行了全部合同義務，被申請人已支付了______________元，此后再未付款，至今共欠申請人________元（大寫________元整），雖經申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。
依據銷售合同第十五條之約定，上述未付款之逾期違約金，應按計算，共計________元，應由被申請人支付于申請人。
基于上述事實，申請人依據《銷售合同》第十六條之約定，向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實真相，依法維護申請人合法權益。
此致
________市仲裁委員會
________有限公司法定代表人：________
________年____月____日
商事仲裁申請書4
申請人：______________________公司
法定代表人：_________________，公司經理
申請事項：_________________
申請人西安市甲公司與西安市乙公司拆遷安置合同糾紛一案，依法申請中止訴訟仲裁。
事實與理由：_________________
原告西安市乙公司訴西安市甲公司拆遷安置合同糾紛一案所涉1996年5月14日簽訂的《拆遷安置協(xié)議》和《拆遷安置補充協(xié)議》，由于在合同簽訂主體、拆遷房產權屬、被拆遷人資質等方面存在爭議。西安市丙公司已向貴院另案起訴，請求確認1996年5月14日簽訂的《拆遷安置協(xié)議》和《拆遷安置補充協(xié)議》無效，而貴院已立案受理。
由于本案西安市乙公司與西安市甲公司拆遷安置合同糾紛一案的審理結果，必須以另案某某訴某某確認合同無效一案的審理結果為依據，而另案已立案受理尚未審結。
根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百三十六條規(guī)定：_________________“有下列情形之一的，中止訴訟：_________________……(五)本案必須以另一案的審理結果為依據，而另一案尚未審結的`”仲裁中止審理申請書。本案與該相關另一案，案由緣于同一合同，本案必須以另一案的審理結果為依據。為維護申請人合法權益，申請人特依法向貴院提出中止審理申請，請依法裁定。
此致
________區(qū)人民法院
申請人：_____________公司
申請日期：
商事仲裁申請書5
申請人：xxx。
一家XX國的公司（見附件第1至第2頁，在XXXXX注冊登記的官方文件）
住所（注冊登記地址）：
郵政編碼：電子信箱：
電話：傳真：
負責人：職務：
�。ㄒ姼郊�3至第5頁，公司授權及護照）
申請人代理律師：（見附件第6至8頁，授權委托書）
通訊地址：
郵政編碼：電子信箱：
電話：傳真：
被申請人：義烏市xx進出口有限公司（見附件第9至10頁，工商登記基本信息）
住所：義烏市稠城街道興中小區(qū)xx幢x號xxx室
電話：傳真：
法定代表人：電話：
仲裁依據
申請人xxx。與被申請人義烏市xx進出口有限公司于20xx年8月20日簽訂的0010-1786號貨物買賣合同（見附件第11頁，）中的仲裁條款--該合同第七條約定：“任何爭議或與本合同而產生的'，均應提交中國國際經濟貿易仲裁委員會仲裁……”
仲裁請求：
1、裁決被申請人向申請人支付賠償金x，xxx，xxx美元；
2、裁決被申請人承擔申請人因本案仲裁而發(fā)生的律師費及申請為辦理本案支出的差旅費；
3、裁決被申請人承擔本案仲裁費。
事實和理由：
20xx年8月20日，申請人與被申請人簽訂了貨物買賣合同（見附件第11頁），約定由被申請人向申請人出售漂白精和焦亞硫酸鈉，總價款為x，xxx，xxx美元，付款方式為T/T。
合同簽訂后，申請人按照合同約定的方式進行了全額付款（見附件第12至16頁）。然而被申請人卻沒有在合同規(guī)定的裝運期內把貨物及時裝運并發(fā)送給申請人，至今拖欠申請人xxx，xxx美元的貨物。
申請人多次催要合同項下的貨物。被申請人拒不履行合同規(guī)定的交貨義務，已經構成嚴重違約。在此期間，申請人曾多次通過中國的朋友打電話要求被申請人履行合同義務，同時以各種方式謀求問題的解決，但均因被申請人沒有任何誠意，一直未果。
綜上所述，鑒于被申請人的違約行為，申請人現根據《中華人民共和國仲裁法》，依據雙方之間的貨物買賣合同之仲裁條款，特向貴會提起仲裁，懇請貴會依法公正裁決，維護申請人的利益。
此致
中國國際經濟貿易仲裁委員會
法定代表人：xxx
xxxx年xx月xx日
商事仲裁申請書6
反訴人（本訴被申請人）：______________________________有限公司，住所地：___________________________區(qū)__________號。
法定代表人：______________；
職務：_________________經理
被反訴人（本訴申請人）：_________________________________有限公司，住所地：___________________________區(qū)__________路__________號。
法定代表人：______________，職務：_________________負責人
電話：__________________________________
反訴請求：
1。解除合同，返還反訴人的貨款_____________元。
2。賠償反訴人的經濟損失_____________元。事實與理由：_________________反訴人與被反訴人濟南________________有限公司在__________年__________月__________日、__________月__________日簽訂兩筆加工承攬合同。雖然被反訴入在簽訂合同后，向反訴人提交了[[機器設備]]，但是其機器設備存在嚴重的質量問題，經過被反訴人工作人員的`多次維修，機器設備仍然不能正常運行，造成反訴人巨大經濟損失。反訴人根據法律規(guī)定，在_________________有限公司提供的機器設備存在嚴重質量問題的情況下，反訴人有權拒付設備款，并要求被反訴人賠償損失。
此致
__________________________仲裁委員會
__________________________有限公司
法定代表人：______________
__________年__________月__________日
商事仲裁申請書7
申請人：_________
一家_________國的公司(見附件第1至第2頁，在_________注冊登記的官方文件)
住所(注冊登記地址)：
______編碼：電子信箱：
電話：傳真：
負責人:職務：
(見附件第3至第5頁，公司授權及護照)
申請人代理律師：(見附件第6至8頁，授權委托書)
通訊地址：
______編碼：電子信箱：
電話：傳真：
被申請人：義烏市______公司(見附件第9至10頁，工商登記基本信息)
住所：義烏市稠城街道興中_______________幢_________號_________室
電話：傳真：
法定代表人：電話：
_____依據
申請人_________Co.與被申請人義烏市_________進出口有限公司于_________年8月20日簽訂的0010-1786號貨物買賣合同(見附件第11頁，)中的_____條款--該合同第七條約定："任何爭議或與本合同而產生的，均應提交中國國際經濟貿易_____委員會_____……"
_____請求：
1、裁決被申請人向申請人支付賠償金_________,_________，_________美元;
2、裁決被申請人承擔申請人因本案_____而發(fā)生的_____及申請為辦理本案支出的差旅費;
3、裁決被申請人承擔本案_____費。
事實和理由：
_________年8月20日，申請人與被申請人簽訂了貨物買賣合同(見附件第11頁)，約定由被申請人向申請人出售漂白精和焦亞硫酸鈉，總價款為_________,_________,_________美元，付款方式為T/T。
合同簽訂后，申請人按照合同約定的方式進行了全額付款(見附件第12至16頁)。然而被申請人卻沒有在合同規(guī)定的裝運期內把貨物及時裝運并發(fā)送給申請人，至今拖欠申請人_________，_________美元的`貨物。
申請人多次催要合同項下的貨物。被申請人拒不履行合同規(guī)定的交貨義務，已經構成嚴重違約。在此期間，申請人曾多次通過中國的朋友打電話要求被申請人履行合同義務，同時以各種方式謀求問題的解決，但均因被申請人沒有任何誠意，一直未果。
此致
中國國際經濟貿易_____委員會
附件：
1、第1至第2頁，申請人在阿聯(lián)酋注冊登記的官方文件
2、第3至5頁，_________的身份證明
3、第6至8頁，授權委托書及律師身份證明
4、第9至10頁，被申請人的基本信息
5、第11頁，貨物買賣合同
6、第12至第16頁，付款憑證
7、其他證據
申請人：
__年__月__日
商事仲裁申請書8
申請人：A公司
注冊號：AAA
住 所：xx市A區(qū)A路A號A號樓A室
法定代表人：A
電 話：021-A 手機：A
被申請人：B
注冊號：B
住所：xxB發(fā)B路B號B中心B層B室
法定代表人：B
電 話：010-B
手 機：B
請求事項：
1、被申請人應向申請人支付所欠貨款貳拾叁萬陸仟捌佰伍拾(￥236,850)元整元(人民幣，下同);
2、被申請人應按照雙方合同的規(guī)定支付逾期付款違約金叁拾陸萬叁仟壹佰柒拾元(￥363,170)整;
3、仲裁費用由被申請人承擔。
事實和理由：
20xx年10月13日，申請人與被申請人及C公司(以下簡稱"思遷數碼")三方共同簽署了第C-C號《C市C股份有限公司交C系統(tǒng)購銷合同》(以下簡稱"《購銷合同》")，該合同的主要內容為被申請人D的產品并銷售給最終用戶(F)使用，申請人作為C的代理商負責簽約及收款并提供服務(貿易結算單位)。該合同已于20xx年12月完成項目全部工作，且系統(tǒng)已經過最終用戶(F)的驗收，同時被申請人已經于20xx年底收到最終用戶100%的合同款。
根據合同約定，申請人已按照被申請人的要求在付款前為被申請人提供了 100%合同金額增值稅專用發(fā)票，被申請人應在 20xx 年 12月 31日前向申請人完成全部合同剩余款項貳拾叁萬陸仟捌佰伍拾(￥236,850)元的支付。但被申請人的最后一筆合同款(￥236,850)一直未履行支付。
申請人已經先后于20xx年7月29日及20xx年12月6日給被申請人發(fā)過正式的.催款傳真(詳見附件【 】：C-00D合同賬款對賬函-DDD)，但被申請人未能給出任何回復信息。期間申請從也曾多次以電話形式催款，但被申請人態(tài)度不好，也沒有還款的意愿。申請人希望能盡快追索該合同款，同時也希望被申請人能按照合同中違約責任的條款支付該筆拖欠合同款相應的違約金。
為使申請人與被申請人之間的爭議得到公正的解決，確保申請人的合法利益，特依據申請人與被申請人之間訂立的《購銷合同》中的仲裁條款，向仲裁機構提出仲裁申請，請依法仲裁。
證據和證據來源：
1.《購銷合同書》，由爭議方共同訂立;
2.申請人與被申請人的貨款支付憑證及發(fā)票，由申請人提供;
3.申請人發(fā)給被申請人的催款傳真，由申請人提供。
此致
xx仲裁委員會
申請人：
(章)
年 月 日
附件目錄：
1.仲裁申請書 份
商事仲裁申請書9
申請人：xx
被申請人：xx
仲裁請求：
1、裁決被申請人向申請人支付合同價款人民幣。
2、支付違約金
3、由被申請人承擔本案的全部仲裁費用。
事實與理由：
被申請人于xxxx年xx月xx日向申請人采購了總金額為XXXXX萬元的起重吊裝設備。申請人已經履行了全部合同義務，被申請人已支付了xxx元，此后再未付款，至今共欠申請人元（大寫元整），雖經申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。
依據銷售合同第十五條之約定，上述未付款之逾期違約金，應按計算，共計元，應由被申請人支付于申請人。
基于上述事實，申請人依據《銷售合同》第十六條之約定，向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實真相，依法維護申請人合法權益。
XX市仲裁委員會
XXX有限公司法定代表人：
時間：
商事仲裁申請書10
申請人：______________，男(或女)，_______年_____月__________日出生，_____族，住__________省__________市__________街道__________小區(qū)__________幢_______________室，電話：_______________________________。
申請事項：
請求貴院對[____________]_____刑初第__________號訴申請人__________保護糾紛案終止審理。
事實和理由：
貴院受理的._______________訴申請人物權保護糾紛案，因________________(之前訴訟的原因)已向貴院提起了訴訟，為__________________(終止原因)。根據《中華人民共和國刑事訴訟法》相關規(guī)定，申請人特向貴院申請對本案中止審理，待_________________后再恢復本案的審理。
此致
________人民法院
申請人：_________________
日期：_________________
商事仲裁申請書11
被申請人________________。
地址：________________
法定代表人：________________包國忠，電話：________________133________________。
申請事項：
一、請求執(zhí)行被申請人依法應支付給申請人拖欠工資、通訊費午餐補助、等款項共計_____元并加倍支付遲延履行期間的債務利息。
二、請求強制被申請人依法為申請人補辦勞動關系存續(xù)期間(20_____年11月至20_____年3月)的'各項社會保險。
申請理由：
申請人與被申請人之間因勞動爭議糾紛一案，業(yè)經_______________省_______________縣勞動爭議仲裁委員會于二0一一年五月十一日做出______勞仲裁字[201______]第0_______________號仲裁裁決書(以上請求均是終局裁決)，現在裁決書已經生效，并且規(guī)定的履行期限(生效后七日內)已過被申請人拒不遵照裁決履行。為此，特申請貴院給予強制執(zhí)行。
此致
_______________省_______________縣人民法院
申請人：________________
___年___月___日
商事仲裁申請書12
申請人：
法定代表人：
住所地：
被申請人：
住所：
法定代表人：
申請事項
一、請依法撤銷蘇州仲裁委員會(20xx)蘇仲裁字第403號裁決;
二、由被申請人承擔本案的訴訟費用。
申請的事實與理由
20xx年8月5日申請人與被申請人簽訂《建設工程施工合同》一份，合同約定由申請人承建被申請人廠房工程，工程款為固定總價240萬元。該工程于20xx年6月20日經竣工驗收合格。被申請人僅于20xx年8月15日向申請人支付20萬元，剩余220萬工程款一直未付。
為此，申請人向蘇州仲裁委員會申請仲裁，主張220元工程款及逾期付款利息。該案經蘇州仲裁委員會仲裁，于20xx年10月28日作出裁決，依據被申請人提交的結算憑證書復印件，認為掛靠在申請人名下的徐炳林、徐炳元已與被申請人結算完畢，該二人行為應由被掛靠的單位承擔，故被申請人已與申請人結算完畢，由此駁回了申請人的仲裁請求。
申請人認為該仲裁裁決違反了《中華人民共和國仲裁法》(以下簡稱《仲裁法》)第五十八條第(三)、(四)、(六)項的規(guī)定及《蘇州仲裁委員會仲裁規(guī)則》(以下簡稱《仲裁規(guī)則》)第五十一條第(三)項的規(guī)定：“仲裁的程序違反法定規(guī)定的”，依法應予以撤銷。
1、蘇州仲裁委員會在被申請人未提交證據原件的情況下就認定其效力，并據此作出裁決，違反了程序規(guī)定，依法應予撤銷。
作為認定被申請人是否已向申請人支付工程款及雙方是否已經結算并終止合同的證據，被申請人竟然沒有提交原件，而僅是從昆山市人民法院復印了另案的卷宗材料來證明其真實性，蘇州仲裁委員會也僅憑這些復印件就認定了這些證據的`真實合法性，并據此裁決，被申請人已與申請人結算完畢，不存在拖欠工程款一事。
被申請人提供的證據在昆山市人民法院(20xx)昆民二初字第3028號判決書中并未提及，一審法院在判決書中也僅說明被申請人作為該工程的建設方，不應承擔承建方所拖欠的材料款支付責任。被申請人在仲裁過程中提交的證據與昆山市人民法院審理的案件沒有關系，因此，這些證據在法院的庭審筆錄及判決書中根本沒有體現。
事實上，在仲裁過程中，申請人曾前往昆山市人民法院調閱上述卷宗，發(fā)現，被申請人提供給昆山市人民法院的證據均為復印件，因此，在庭審過程中，申請人對被申請人提供的證據質證時指出，被申請人提供的證據雖然加蓋有昆山市人民法院檔案室公章，但不能據此就認定被申請人把證據原件提供給了昆山市人民法院，仲裁庭應予核實上述材料是否復印自原件，但遺憾的是，蘇州仲裁委員會沒有進行核實就僅憑這些復印件就直接認定了這些證據的效力，申請人認為蘇州仲裁委員會已經違反的《仲裁法》及《仲裁規(guī)則》中規(guī)定的“書證應當提交原件”的規(guī)定，違反了法定程序，依法應予撤銷。
2、蘇州仲裁委員會作出裁決所依據的證據是偽造的，依法應予撤銷。
被申請人提供的上述證據系偽造而來。
首先，僅從被申請人提交的20xx年4月2日金澄機械項目部徐炳林、徐炳元與金澄機械廠孫建忠的《結算憑證書》復印件就可以看出，該協(xié)議書徐炳林、徐炳元系一人所簽，而且，在該結算書中擅自添加了“余額結清，債權債務和金澄機械廠無關”字樣。
其次，被申請人提供的《工程結算審核報告書》復印件上的“徐丙元”簽字與前述《結算憑證書》中徐炳元簽字并非同一人所簽，而且，把“炳”字都寫成了“丙”。在被申請人提交的多份收條復印件中，徐炳元的簽字與上述也都不一致。
再次，既然，在上述《結算憑證書》中雙方余額已結清，怎么又會在20xx年5月8日由昆山公正建設咨詢有限公司出具《工程結算審核報告書》呢?
綜上可知，被申請人提交的證據均系偽造而來。
3、蘇州仲裁委員會枉法裁判，因此所作出的裁決依法應予撤銷。
在庭審過程中，申請人還提交了如下相關證據：
1.申請人在20xx年5月22日進行屋面潑水、淋水、蓄水的試驗記錄;
2.20xx年5月9日---20xx年6月13日進行鋼結構施工的記錄;
3.20xx年7月1日被申請人出具的所有工程均為申請人施工的證明;
從上述證據可以看出，雙方合同并不存在所謂的終止問題，但蘇州仲裁委員會對這些問題視而不見，枉法裁判，從而作出錯誤的裁決。
綜上，申請人認為，蘇州仲裁委員會作出的該份裁決已嚴重違反了法律規(guī)定，據此，申請人依法向貴院申請撤銷該裁決。望貴院在查明事實的基礎上依法支持申請人的請求。
此致
蘇州市中級人民法院
申請人：
二0xx年十一月二十六日
商事仲裁申請書13
申請人：
住所：電話：
法定代表人：
委托代理人：
被申請人：
住所：電話：
法定代表人：
請求事項：
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
事實與理由：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
證據和證據來源、證人姓名和住所（通信地址、郵政編碼、電話、傳真和電報號碼）
此致
成都仲裁委員會
申請人：（蓋章或簽名）
年月日
注：1、申請人或被申請人是公民的，應寫明姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作
商事仲裁申請書14
申請人：_________________股份有限公司
法定代表人：_________________職務：_________________董事長
住所：_________________,郵政編碼：_________________
委托代理人：_________________
聯(lián)系電話：_________________
被申請人：________________
聯(lián)系電話：________________
仲裁請求：
1.裁決被申請人向申請人支付合同貨款__________元。
2.裁決被申請人向申請人支付逾期付款的違約金__________元。
3.由被申請人承擔本案的全部仲裁費用。
事實與理由：
被申請人自_______年開始_______年止,先后向申請人采購了總金額為______________元的adsl終端設備。申請人已經履行了全部合同義務,被申請人于_____年_____月_____日支付了_______元,此后再未付款,至今共欠申請人______________元(大寫壹拾柒萬陸千玖佰陸拾元整),雖經申請人多次催要,被申請人仍然拖欠至今不予支付。
依據銷售合同第12.2條之約定,上述未付款之逾期違約金,應按逾期付款金額的.3%計算,共計__________元,應由被申請人支付于申請人。
基于上述事實,申請人依據《銷售合同》第十四條之約定,向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實真相,依法維護申請人合法權益。
此致
上海仲裁委員會
_______股份有限公司
法定代表人：_________________
_____年_____月_____日
商事仲裁申請書15
申請人：xxxxx股份有限公司
法定代表人：________________職務：董事長
住所：________________，郵政編碼：________________
委托代理人：________________
聯(lián)系電話：________________
被申請人：________________法定代表人：________________
住所：________________郵政編碼：________________
聯(lián)系電話：________________
仲裁請求：
1.裁決被申請人向申請人支付合同貨款RMB176，960.00元。
2.裁決被申請人向申請人支付逾期付款的`違約金RMB5，308.8元。
3.由被申請人承擔本案的全部仲裁費用。
事實與理由：
被申請人自________年開始________年止，先后向申請人采購了總金額為240，960元的ADSL終端設備。申請人已經履行了全部合同義務，被申請人于________年____月____日支付了64，000元，此后再未付款，至今共欠申請人176，960.00元（大寫壹拾柒萬陸千玖佰陸拾元整），雖經申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。
依據銷售合同第12.2條之約定，上述未付款之逾期違約金，應按逾期付款金額的3%計算，共計5，308.8元，應由被申請人支付于申請人。
基于上述事實，申請人依據《銷售合同》第十四條之約定，向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實真相，依法維護申請人合法權益。
此致！
上海仲裁委員會
xxxx股份有限公司
法定代表人：
________年____月____日
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