辭退仲裁申請書

時間：2024-08-17 10:29:02 仲裁申請書我要投稿

辭退仲裁申請書12篇

　　在人們越來越重視發(fā)展的今天，用到申請書的地方很多，通過申請書，我們可以提出自己的請求。你還在為寫申請書而苦惱嗎？以下是小編為大家整理的辭退仲裁申請書，歡迎大家分享。

辭退仲裁申請書12篇

辭退仲裁申請書1

　　申請人：

　　地址：

　　身份證：

　　被申請人：

　　住址：

　　請求事項(xiàng)：

　　1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元，

　　2、支付克扣申請人應(yīng)得出差補(bǔ)貼及申請人出差墊付款5000元，

　　3、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金2個月(每月工資5000元，工資報(bào)酬的百分之二十五)共4000元，

　　4、被申請人承擔(dān)勞動仲裁費(fèi)用。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于20xx年6月正式到被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務(wù)有限公司上班，擔(dān)任其副總經(jīng)理一職，當(dāng)時由于公司經(jīng)營不規(guī)范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。

　　今年又為公司完成春運(yùn)，由于公司新車上牌耽誤等原因，導(dǎo)致沒有按預(yù)約的時間到達(dá)，預(yù)定任務(wù)為100萬元，實(shí)際回收70萬元，除去費(fèi)用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達(dá)到10萬元，對于這樣的.利潤對于被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務(wù)有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補(bǔ)助、應(yīng)報(bào)銷的業(yè)務(wù)款項(xiàng)不予發(fā)放。基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此致

　　xx市區(qū)勞動局勞動仲裁委

申請人：

　　20xx年xx月xx日

辭退仲裁申請書2

　　申請人：

　　地址：

　　身份證：

　　被申請人：

　　住址：

　　請求事項(xiàng)：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5200元(月平均工資2600元*2)。

　　二、裁決被訴人向申請人支付20xx年6月至20xx年6月加班費(fèi)共54455.15元，其中：1、延時工作時間加班費(fèi)18670.34元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4667.58元;2休息日加班費(fèi)24893.79元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金6223.44元;。

　　以上二項(xiàng)合計(jì)：xxx元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于xxxx年10月進(jìn)入被訴人單位工作，任司機(jī)一職至今。20xx年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務(wù)部司機(jī)，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實(shí)上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的20xx年6月至20xx年6月間的考勤記錄)。

　　另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。

　　我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補(bǔ)休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費(fèi)。從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資940元(20xx年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數(shù)計(jì)算，20xx年6月至20xx年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費(fèi)18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3個小時*4周*12個月*2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費(fèi)24893.79元(940元/21.75*2倍*8個小時*3天*12個月*2年)未付。

　　為此，我多次找被申請人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的`行為嚴(yán)重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項(xiàng)和46條第1項(xiàng)的規(guī)定，我于xx年xx月xx日以被申請人“未及時足額支付勞動報(bào)酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關(guān)系，由于被申請人拒絕支付我的加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請求，依法裁決。

此致

　　xx市區(qū)勞動局勞動仲裁委

　　申請人：

　　20xx年10月21日

辭退仲裁申請書3

　　申請人：_________________、民族_____、性別____、出生______年_______月(與身份證相同)，住所：_________________(身份證地址)，聯(lián)系方式：_________________。

　　被申請人：_________________公司名稱，住所：_________________營業(yè)執(zhí)照地址，法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________，聯(lián)系方式：_________________。

　　申請事項(xiàng)：

　　1、請求裁決被申請人支付申請人違規(guī)辭退的賠償金________________元;

　　2、請求裁決被申請人為申請人(如有其它請求，可以一并提出)。

　　事實(shí)和理由：

　　綜上所述，請仲裁委依法維護(hù)申請人的合法權(quán)益!

此致

　　____________市_________區(qū)(縣)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_________年____月____日

辭退仲裁申請書4

　　申請人：_________________————性別：_________________——年齡：_________________————住址：_________________——————

　　被申請人：_________________——————公司法定代表人：_________________————地址：_________________——————申請要求：_________________1.裁決被申請人支付申訴人工資————元。2.被申請人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。理由與事實(shí)：_________________————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————此致————勞動仲裁委員會申請人：_________________——————————年——月——日

　　針對您敘述的問題，你在申請勞動仲裁時可以請求：_________________

　　第一、如公司沒有交社保，可以要求補(bǔ)繳社保的。社保包括五險(xiǎn)就是養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷和生育保險(xiǎn)。

　　第二、如公司沒有簽合同，可以要求公司支付未簽訂勞動合同的雙倍工資。

　　第三、如公司違法解除勞動合同，還要承擔(dān)賠償金的，賠償金的'標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)膬杀?/p>

　　第四、如在公司工作滿一年的，公司還要支付失業(yè)保險(xiǎn)金的。

　　第五、如果公司有加班行為，還要按法定標(biāo)準(zhǔn)支付加班工資以及加付賠償金的。

　　第六、如果公司克扣工資，還應(yīng)足額支付工資以及加倍支付賠償金的。

此致

　　___________人民法院

　　具狀人： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

辭退仲裁申請書5

　　申請人：______________，性別，民族，_______________年__________月__________日出生，現(xiàn)住_______________市_______________區(qū)_______________路_______________號。聯(lián)系電話：________________。

　　被申請人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________區(qū)_______________路_______________號。電話：______________。

　　法定代表人：______________職務(wù)：______________

　　請求事項(xiàng)：_________________

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________________元。

　　二、裁決被申請人向申請人支付__________年______月至__________年______月加班費(fèi)共___________元，其中：_________________

　　1、延時工作時間加班費(fèi)___________元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__________元;

　　2、休息日加班費(fèi)_______________元及25%的`經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金___________元。

　　三、裁決被申請人向申請人支付年休假賠償金___________元。

　　四、裁決被申請人向申請人支付高溫補(bǔ)貼___________元。

　　五、裁決被申請人向申請人支付失業(yè)保險(xiǎn)賠償金___________元。

　　六、裁決被申請人向申請人支付未簽署勞動合同的賠償金___________元。

　　以上六項(xiàng)合計(jì)：______________元。

　　事實(shí)與理由：_________________

此致

　　_______________市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：______________(簽名)

　　_________年____月____日

辭退仲裁申請書6

　　申請人：______，男______。

　　被申請人：______，住____________。

　　法定代表人：____________。

　　請求事項(xiàng)：

　　1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報(bào)酬______元。

　　2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補(bǔ)償金______元。

　　3、依法裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金______元。

　　4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的.差額部分70元及所欠差額工資25%的補(bǔ)償金17.50元。

　　事實(shí)和理由：

　　______年2月23日申請人與被申請人建立勞動關(guān)系，______年2月26日雙方續(xù)簽勞動合同，合同約定勞動期限至______年2月22日終止，其中______年2月23日至______年3月5日申請人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員崗位，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時制度，______年3月6日至今申請人擔(dān)任現(xiàn)場調(diào)度崗位，實(shí)行綜合計(jì)算工時制度，每天工作12小時。

　　______年8月15日至______年3月5日申請人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強(qiáng)烈要求下，被申請人于______年3月6日調(diào)換申請人工作崗位，轉(zhuǎn)為現(xiàn)場調(diào)度，實(shí)行綜合計(jì)算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計(jì)算工時制度，嚴(yán)重違反勞動法的規(guī)定，總工作時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權(quán)益。

　　______年______月______日被申請人違反法律規(guī)定與申請人解除勞動，嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，應(yīng)向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金。

　　基于以上事實(shí)，被申請人的行為嚴(yán)重違反了法律規(guī)定，并給申請人工作、生活造成嚴(yán)重影響，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特提出申訴，請依法裁決。

此致

　　北京市朝陽區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：__________________

　　______年______月______日

辭退仲裁申請書7

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　申請事項(xiàng)：

　　1、請求依法裁決被申請人xxxx向申請人xxxx支付未簽勞動合同補(bǔ)償金xxx元。

　　2、請求依法裁決被申請人xxxx向申請人xxxx支付未提前30天通知辭退補(bǔ)償金xxxx元。

　　3、請求依法裁決被申請人xxxx向申請人xxxx支付無故辭退補(bǔ)償金xxx元。

　　4、請求依法裁決被申請人xxxx向申請人xxxx支付污蔑xxxx犯錯誤的精神補(bǔ)償1xxx元，并向xxxx書面道歉。

　　事實(shí)及理由：

　　xx年2月22日申請人xxxx到被申請人處上班，約定試用期2個月，工作地點(diǎn)為xxx，從事工作為xxx，工資按月支付，每月xxxx元，工資以會計(jì)微信轉(zhuǎn)賬方式發(fā)放。

　　申請人從xx年2月22日上班開始，被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同和購買社保，期間申請人幾次詢問，被申請人都以各種理由敷衍或者不予回復(fù)，直至5月7日被申請人實(shí)際執(zhí)行人xxx書面通知要辭退申請人。

　　根據(jù)《勞動合同法》第四十條規(guī)定用人單位提前三十日以書面形式通知勞動者本人或者額外支付勞動者一個月工資后，可以解除勞動合同。根據(jù)第四十七條規(guī)定濟(jì)補(bǔ)償按勞動者在本單位工作的年限不滿六個月的`，向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。根據(jù)第八十二條規(guī)定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動者從第二月開始每月支付二倍的工資。根據(jù)《勞動合同法》規(guī)定用人單位應(yīng)在30天內(nèi)給勞動者購買社保。

　　綜上，申請人xxxx申請依法裁決被申請人xxxx向申請人支付辭退補(bǔ)償金共xxx元，為維護(hù)申請人合法權(quán)益，懇請仲裁委員會支持申請人主張。

此致

　　xxx勞動仲裁委員會

xxx

　　xx年xx月xx日

辭退仲裁申請書8

　　申請人：xxx，女，漢族，生于xx年xx月xx日

　　家庭住址：xx市xx街xx號

　　身份證號：xxx

　　聯(lián)系電話：xxx

　　被申請人：xxx蘇州b有限公司

　　法定代表人：xxx

　　地址：xx市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)xx路xx號

　　聯(lián)系電話：xxx

　　郵編：xxx

　　仲裁請求事項(xiàng)：

　　一、請求依法裁定被申請人以申請人是乙肝攜帶者為由強(qiáng)迫申請人離職行為違法，侵犯申請人平等就業(yè)權(quán)；

　　二、請求依法裁定撤銷申請人與被申請人簽署的離職協(xié)議，裁定被申請人與申請人繼續(xù)履行勞動合同。

　　三、請求依法裁定被申請人賠償申請人誤工損失xx元，交通費(fèi)：xx元，體檢費(fèi)：xx元；

　　四、請求依法裁定被申請人賠償申請人精神損害撫慰金xx元；

　　事實(shí)及理由：

　　申請人于xx年xx月xx日進(jìn)入蘇州b公司，任工程師一職。試用2個月合格后簽訂勞動合同，合同期限2年，xx年xx月xx日續(xù)簽合同，合同編號：xxx

　　xx年xx月xx日，申請人參加了被申請人組織的福利體檢。xx年xx月xx日，被申請人單位課長xx找申請人談話，說申請人體檢結(jié)果為小三陽，公司要求自動離職。被申請人與申請人反復(fù)交涉未果。xx年xx月xx日，被申請人單位人事經(jīng)理給被申請人發(fā)郵件并附有《自動離職通知單》，要求第二天必須離開。xx年xx月xx日，被申請人被迫離職。以上事實(shí)有相關(guān)證據(jù)證實(shí)。

　　綜上所述，申請人認(rèn)為，xx年xx月xx日，勞動部和衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于維護(hù)乙肝表面抗原攜帶者就業(yè)權(quán)利的意見》規(guī)定："除國家法律、行政法規(guī)和衛(wèi)生部規(guī)定禁止從事的易使乙肝擴(kuò)散的工作外，用人單位不得以勞動者攜帶乙肝表面抗原為理由拒絕招用或者辭退乙肝表面抗原攜帶者。"。文件還規(guī)定："除國家法律、行政法規(guī)和衛(wèi)生部規(guī)定禁止從事的工作外，不得強(qiáng)行將乙肝病毒血清學(xué)指標(biāo)作為體檢標(biāo)準(zhǔn)。"。

　　20xx年1月1日生效的《就業(yè)服務(wù)與就業(yè)管理規(guī)定》也作出了類似的規(guī)定。

　　根據(jù)我國憲法第三十三、四十二條及相關(guān)法律規(guī)定，公民有平等就業(yè)權(quán)利，任何單位和個人不能侵犯公民平等就業(yè)權(quán)。我國《勞動法》第三條、第十二條規(guī)定，勞動者享有平等就業(yè)的權(quán)利，勞動者就業(yè)不應(yīng)受到歧視。《中華人民共和國傳染病防治法》第十六條規(guī)定："任何單位和個人不得歧視傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人。"。

　　被申請人僅因?yàn)樯暾埲耸且腋螖y帶者而歧視申請人，不但違規(guī)為申請人體檢了乙肝標(biāo)志物，還強(qiáng)迫申請人離職，不僅侵犯了申請人的.平等就業(yè)權(quán)，還嚴(yán)重打擊申請人的就業(yè)信心，遭此重挫以來一直神情沮喪，精神上受到極大打擊。

　　申請人認(rèn)為，被申請人的行為違反了我國《憲法》和相關(guān)法律中有關(guān)公民享有平等就業(yè)權(quán)和任何單位和個人不得歧視乙肝攜帶者的規(guī)定，以及勞動和社會保障部及衛(wèi)生部文件，使申請人遭受誤工損失和精神損害。因此，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向貴局提出仲裁。

　　申請人：xx（簽名，手印）

　　xx年xx月xx日

辭退仲裁申請書9

　　申請人：____________________，女，漢族，生于___年___月___日，

　　家庭住址：____________________市___街___號，

　　身份證號：____________________，聯(lián)系電話：____________________

　　被申請人：_______________________有限公司法定代表人：____________________

　　地址：____________________市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)___路2288號

　　聯(lián)系電話：____________________郵編：____________________

　　仲裁請求事項(xiàng)：_________________

　　一、請求依法裁定被申請人以申請人是乙肝攜帶者為由強(qiáng)迫申請人離職行為違法，侵犯申請人平等就業(yè)權(quán);

　　二、請求依法裁定撤銷申請人與被申請人簽署的離職協(xié)議，裁定被申請人與申請人繼續(xù)履行勞動合同。

　　三、請求依法裁定被申請人賠償申請人誤工損失2500元，交通費(fèi)：_________________150元，體檢費(fèi)：_________________150元;

　　四、請求依法裁定被申請人賠償申請人精神損害撫慰金100，000元;

　　事實(shí)及理由：_________________

　　申請人于20____年10月21日進(jìn)入蘇州b公司，任npiqc工程師一職。試用2個月合格后簽訂勞動合同，合同期限2年，20____年10月21日續(xù)簽合同，合同編號：_________________a356100

　　___年___月___日，申請人參加了被申請人組織的福利體檢。___年___月___日，被申請人單位課長李___找申請人談話，說申請人體檢結(jié)果為小三陽，公司要求自動離職。被申請人與申請人反復(fù)交涉未果。___年___月___日，被申請人單位人事經(jīng)理給被申請人發(fā)郵件并附有《自動離職通知單》，要求第二天必須離開。___年___月___日，被申請人被迫離職。以上事實(shí)有相關(guān)證據(jù)證實(shí)。

　　綜上所述，申請人認(rèn)為，20____年5月18日，勞動部和衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于維護(hù)乙肝表面抗原攜帶者就業(yè)權(quán)利的意見》規(guī)定：_________________"除國家法律、行政法規(guī)和衛(wèi)生部規(guī)定禁止從事的易使乙肝擴(kuò)散的工作外，用人單位不得以勞動者攜帶乙肝表面抗原為理由拒絕招用或者辭退乙肝表面抗原攜帶者。"。文件還規(guī)定：_________________"除國家法律、行政法規(guī)和衛(wèi)生部規(guī)定禁止從事的工作外，不得強(qiáng)行將乙肝病毒血清學(xué)指標(biāo)作為體檢標(biāo)準(zhǔn)。"。20____年1月1日生效的《就業(yè)服務(wù)與就業(yè)管理規(guī)定》也作出了類似的規(guī)定。

　　根據(jù)我國憲法第三十三、四十二條及相關(guān)法律規(guī)定，公民有平等就業(yè)權(quán)利，任何單位和個人不能侵犯公民平等就業(yè)權(quán)。我國《勞動法》第三條、第十二條規(guī)定，勞動者享有平等就業(yè)的權(quán)利，勞動者就業(yè)不應(yīng)受到歧視。《中華人民共和國傳染病防治法》第十六條規(guī)定：_________________"任何單位和個人不得歧視傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人"。

　　被申請人僅因?yàn)樯暾埲耸且腋螖y帶者而歧視申請人，不但違規(guī)為申請人體檢了乙肝標(biāo)志物，還強(qiáng)迫申請人離職，不僅侵犯了申請人的平等就業(yè)權(quán)，還嚴(yán)重打擊申請人的就業(yè)信心，遭此重挫以來一直神情沮喪，精神上受到極大打擊。

　　申請人認(rèn)為，被申請人的`行為違反了我國《憲法》和相關(guān)法律中有關(guān)公民享有平等就業(yè)權(quán)和任何單位和個人不得歧視乙肝攜帶者的規(guī)定，以及勞動和社會保障部及衛(wèi)生部文件，使申請人遭受誤工損失和精神損害。因此，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向貴局提出仲裁。

　　申請人：____________________(簽名，手印)

　　___年___月___日

辭退仲裁申請書10

　　姓名：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________.

　　被申請人：_________________

　　法定代表(或主要負(fù)責(zé)人)：________職業(yè)：_________住所：_____________________，聯(lián)系電話_____________。

　　事實(shí)和理由：說明(包括證據(jù)和證據(jù)的來源、證人的姓名、住址等情況)

　　申請事項(xiàng)，主要看勞動者案件的`具體情況，格式很簡單，關(guān)鍵是能根據(jù)勞動者的情況寫一份最大程度維護(hù)你合法權(quán)益，并能勝訴的申請書。

此致

　　_____________仲裁委員會

　　申請人：_________________(簽名)

　　_____年_____月_____日

辭退仲裁申請書11

　　申請人：______________，男，_____年_____月_____日出生，漢族，系_____________員工，住__________市__________區(qū)__________棟__________號，聯(lián)系電話：_________________

　　被申請人：______________市________________公司，住所地_______________路__________號

　　法定代表人：______________，公司經(jīng)理

　　仲裁請求：

　　1、________________

　　2、________________

　　事實(shí)與理由：

　　申請人自_____年_____月_____日入職于被申請人擔(dān)任__________一職，________________(說明入職時間，工作崗位，工作情況，及用人單位的違法行為及申請人要求用人單位承擔(dān)責(zé)任的理由及法律依據(jù))

此致

　　_____________省__________市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：______________

　　_____年_____月_____日

辭退仲裁申請書12

　　申請人：_________________，住所：_________________(身份證地址)，聯(lián)系方式：_________________。

　　被申請人：_________________公司名稱，住所：_________________營業(yè)執(zhí)照地址，法定代表人__________________，職務(wù)：__________________，聯(lián)系方式：_________________手機(jī)號碼。

　　申請事項(xiàng)：

　　1、請求裁決被申請人支付申請人違規(guī)辭退的賠償金____________________元;

　　2、請求裁決被申請人為申請人____________________________。

　　事實(shí)和理由：

此致

　　__________________勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　__________年______月______日

　　附：_________________證據(jù)份(見證據(jù)清單)

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