保險規章制度

　　在社會一步步向前發展的今天，我們可以接觸到制度的地方越來越多，制度是維護公平、公正的有效手段，是我們做事的底線要求。我們該怎么擬定制度呢？下面是小編整理的保險規章制度，歡迎大家分享。

　　保險規章制度1

　　2008年深圳政府發布了《深圳市社會醫療保險辦法》，其主要目的在于建立健全深圳社會醫療保險制度，規范深圳醫療保險管理工作，保障深圳醫療保險參保人的合法權益。時隔6年為了更好的完善深圳醫療保險制度，提高參保人醫療待遇，深圳政府與時具進的制定了最新的《深圳市社會醫療保險辦法》，辦法于2014年1月1日正式執行。

　　【政策文件】：深圳市社會醫療保險辦法

　　【執行日期】：2014年1月1日

　　第一章 總則

　　第一條 為建立健全深圳市社會醫療保險體系，保障參保人的基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》及有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 本市實行多層次、多形式的社會醫療保險制度。

　　政府建立基本醫療保險和地方補充醫療保險。

　　基本醫療保險根據繳費及對應待遇分設一檔、二檔、三檔三種形式。

　　第三條 本市所有用人單位、職工及其他人員應當按照本辦法的規定參加社會醫療保險。

　　第四條 本市社會醫療保險制度應遵循廣覆蓋、保基本、可持續、公平與效率相結合、權利與義務相對應、保障水平與社會生產力發展水平相適應的原則。

　　第五條 市社會保險行政部門主管本市社會醫療保險工作，市社會保險經辦機構(以下簡稱市社會保險機構)具體承辦社會醫療保險工作。

　　市政府有關部門在各自職責范圍內，負責有關社會醫療保險工作。

　　第六條 市政府可根據社會醫療保險基金收支情況，對繳費標準、統籌基金和個人賬戶的分配比例、待遇支付標準等做相應調整。

　　第二章 參保及繳費

　　第七條 用人單位和職工應當共同繳納社會醫療保險費。用人單位應當為其本市戶籍職工參加基本醫療保險一檔，為其非本市戶籍職工在基本醫療保險一檔、二檔、三檔中選擇一種形式參加。

　　第八條 非在職人員按下列規定參加基本醫療保險：

　　（一）本市戶籍未滿18周歲的非從業居民、本市中小學校和托幼機構在冊且其父母一方正在參加本市社會保險并滿1年以上的非本市戶籍少年兒童、在本市各類全日制普通高等學校(含民辦學校)或科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制學生參加基本醫療保險二檔；

　　（二）達到法定退休年齡前具有本市戶籍且年滿18周歲的非從業居民，可參加基本醫療保險一檔或二檔；

　　（三）達到法定退休年齡后隨遷入戶本市且沒有按月領取職工養老保險待遇或退休金的人員，可申請參加基本醫療保險一檔；

　　（四）享受最低生活保障待遇的本市戶籍非從業居民參加基本醫療保險一檔；

　　（五）本市戶籍一至四級殘疾居民參加基本醫療保險一檔；

　　（六）領取失業保險金期間的失業人員參加基本醫療保險二檔；

　　（七）在本市按月領取職工養老保險待遇或退休金的人員按本辦法第十四、十五條的規定，參加基本醫療保險一檔或二檔；

　　（八）達到法定退休年齡并在本市繼續繳納養老保險費的人員，可選擇參加基本醫療保險一檔或二檔。

　　第九條 職工參加基本醫療保險一檔的，以本人月工資總額8%的標準按月繳費，其中用人單位繳交6%，個人繳交2%。本人月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%繳費；月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%繳費。

　　職工參加基本醫療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費，其中用人單位繳交0.5%，個人繳交0.2%。

　　職工參加基本醫療保險三檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費，其中用人單位繳交0.4%，個人繳交0.1%。

　　職工個人繳交部分由用人單位代扣代繳。

　　第十條 本辦法第八條第（一）項規定的人員，由其本人或家庭以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。其中學生、幼兒由所在學校、科研院所或托幼機構于每年9月向市社會保險機構統一辦理參保手續，一次性繳納當年9月至次年8月的基本醫療保險費。未滿18周歲的本市戶籍非從業居民，向戶籍所在地的街道辦事處申請辦理參保手續。

　　第十一條 本辦法第八條第（二）項規定的人員，由其本人按下列規定按月繳費：

　　（一）參加基本醫療保險一檔的，在本市上年度在崗職工月平均工資的40%至300%之間選擇繳費基數，其中男性未滿60周歲、女性未滿50周歲的，按繳費基數的8%繳費；男性滿60周歲、女性滿50周歲的，按繳費基數的11.5%繳費；

　　（二）參加基本醫療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%繳費。

　　本辦法第八條第（三）項規定的人員，申請參加基本醫療保險一檔的，由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%按月繳費。

　　本辦法第八條第（二）、（三）項規定的人員由本人向戶籍所在地的社會保險機構申請辦理個人參保手續。

　　第十二條 本辦法第八條第（四）、（五）項規定的人員，分別由民政部門、殘聯部門統一辦理參保手續并為其繳納醫療保險費，具體辦法由市政府另行制定。

　　第十三條 本辦法第八條第（六）項規定的人員，由市社會保險機構以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%為其按月繳費，費用從失業保險基金列支。

　　第十四條 本辦法第八條第（七）項規定的人員，其基本醫療保險累計繳費年限和本市實際繳費年限達到以下規定的，可停止繳費并繼續享受基本醫療保險待遇：

　　（一）2014年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿15年，其中本市實際繳費年限滿10年；

　　（二）2015年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿16年，其中本市實際繳費年限滿11年；

　　（三）2016年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿17年，其中本市實際繳費年限滿12年；

　　（四）2017年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿18年，其中本市實際繳費年限滿13年；

　　（五）2018年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿19年，其中本市實際繳費年限滿14年；

　　（六）2019年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20年，其中本市實際繳費年限滿15年；

　　（七）2020年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿21年，其中本市實際繳費年限滿15年；

　　（八）2021年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿22年，其中本市實際繳費年限滿15年；

　　（九）2022年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿23年，其中本市實際繳費年限滿15年；

　　（十）2023年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿24年，其中本市實際繳費年限滿15年；

　　（十一）2024年及以后辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿25年，其中本市實際繳費年限滿15年。

　　本辦法第八條第（七）項規定的人員，不滿前款規定繳費年限的，可由其本人繼續繳費至規定年限后，停止繳費并繼續享受基本醫療保險待遇。選擇參加基本醫療保險一檔的，按其基本養老金或退休金的11.5%按月繳費；選擇參加基本醫療保險二檔的，按本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。

　　本辦法第八條第（一）項規定人員參加醫療保險年限不納入本條的實際繳費和累計繳費年限的計算；按國家規定的醫療保險關系轉移接續辦法辦理轉移的市外醫療保險繳費年限納入本條的累計繳費年限計算。

　　第十五條 本辦法第十四條規定停止繳費并繼續享受基本醫療保險待遇的人員，參加基本醫療保險一檔滿15年的享受基本醫療保險一檔待遇，不滿15年的享受基本醫療保險二檔待遇。

　　前款人員參加基本醫療保險一檔不滿15年的，可申請由其本人繼續參加基本醫療保險一檔至15年后享受基本醫療保險一檔待遇。經市社會保險機構核準后，其醫療保險形式不再變更。繼續繳費人員中斷繳費期間，不享受醫療保險待遇。

　　第十六條 本辦法第八條第（八）項規定的人員，按在職人員有關規定繳費并享受待遇。其中參加基本醫療保險一檔的繳費基數按其養老保險繳費基數確定；繳費基數低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費基數。

　　第十七條 參加基本醫療保險的人員同時參加地方補充醫療保險。參加基本醫療保險一檔的人員按其繳費基數的0.2%按月繳費；參加基本醫療保險二檔的人員按其繳費基數的0.1%按月繳費；參加基本醫療保險三檔的人員按其繳費基數的0.05%按月繳費。

　　在職人員的地方補充醫療保險費由用人單位按月繳納，其他人員按其基本醫療保險費的繳費渠道和繳費方式執行。

　　第十八條 按照國家規定在其他地區參加城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療的，不得同時參加本市社會醫療保險，不得重復享受社會醫療保險待遇。

　　第十九條 用人單位和個人繳費人員應當依照社會保險登記等有關規定辦理登記、年審、變更、注銷等手續。

　　市場監督管理、民政部門和市機構編制管理機關應當及時向市社會保險機構通報用人單位成立、變更、終止情況；市公安部門應當及時向市社會保險機構通報參保人的戶口登記、遷移、注銷等情況。

　　第二十條 社會醫療保險費由參保單位或參保人的開戶銀行按月托收后，轉入市社會保險機構在銀行開設的社會保險基金賬戶。

　　第二十一條 參保單位依本辦法為職工選擇參加的基本醫療保險形式，在醫療保險年度內不得變更。

　　基本醫療保險不同形式的參保年限合并計算。

　　原綜合醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險一檔的參保年限；原住院醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險二檔的參保年限；原農民工醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險三檔的參保年限。

　　第三章 基金管理

　　第二十二條 參保單位和參保人繳交的基本醫療保險費進入基本醫療保險基金。

　　基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶組成，統籌基金由大病統籌基金、社區門診統籌基金和調劑金組成。

　　參保單位和參保人繳交的地方補充醫療保險費進入地方補充醫療保險基金。地方補充醫療保險基金不設個人賬戶。

　　第二十三條 參保人發生的醫療費用中屬于基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準范圍內的（以下簡稱基本醫療費用）由基本醫療保險基金按本辦法規定支付；屬于地方補充醫療保險支付范圍的（以下簡稱地方補充醫療費用）由地方補充醫療保險基金按本辦法規定支付。

　　第二十四條 醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入醫療保險基金財政專戶，分賬核算，專款專用，不得相互擠占和調劑。

　　第二十五條 醫療保險基金收支管理實行以支定收、收支平衡、略有結余的原則。

　　醫療保險基金因疾病暴發流行、嚴重自然災害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現支付不足時，由財政給予補貼。財政對本市符合條件的少年兒童、學生和本市戶籍非從業居民參加醫療保險給予適當補貼。

　　第二十六條 醫療保險基金來源為：

　　（一）醫療保險費及其利息；

　　（二）醫療保險費滯納金；

　　（三）醫療保險基金合法運營收益；

　　（四）政府補貼；

　　（五）其他收入。

　　第二十七條 用人單位和個人繳交的醫療保險費依法在稅前列支。

　　第二十八條 參保人個人賬戶上的結余按國家有關規定計算利息并計入個人賬戶。

　　第二十九條 市社會保險機構為基本醫療保險一檔參保人建立個人賬戶，主要用于支付門診醫療費用，具體比例如下：

　　（一）參保人按8%繳交基本醫療保險費的，按繳費基數的5%按月計入個人賬戶；其中年滿45周歲的，按繳費基數的5.6%按月計入個人賬戶；

　　（二）參保人按11.5%繳交基本醫療保險費的，按繳費基數的8.05%計入個人賬戶；其中一次性繳交醫療保險費的，其應劃入個人賬戶的金額按月計入個人賬戶；

　　（三）參保人停止繳費并繼續享受基本醫療保險一檔待遇的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為劃入基數，按劃入基數的8.05%按月計入個人賬戶，費用由大病統籌基金支付。

　　基本醫療保險一檔繳費的其余部分進入大病統籌基金，用于支付本辦法規定的醫療費用。

　　第三十條 市社會保險機構征收的基本醫療保險二檔和三檔的醫療保險費，應當按本市上年度在崗職工月平均工資的0.2%計入社區門診統籌基金，1元計入調劑金，其余部分計入大病統籌基金。參保人停止繳費并繼續享受基本醫療保險二檔待遇的，劃入社區門診統籌基金和調劑金的費用，由大病統籌基金支付。

　　社區門診統籌基金用于支付基本醫療保險二檔和三檔參保人在選定社康中心發生的門診基本醫療費用；調劑金用于選定社康中心結算醫院之間的基本醫療費用調劑；大病統籌基金用于本辦法規定的基本醫療費用等支出。

　　第三十一條 除本辦法規定可在本市繼續參保的人員外，參保人達到法定退休年齡時養老保險待遇或退休金領取地不在本市的，應將其基本醫療保險關系轉移至養老保險關系或退休關系所在地，終結本市的醫療保險關系。

　　參保人跨省、自治區、直轄市流動就業的，其基本醫療保險關系轉移接續依照國家有關規定執行。

　　參保人在廣東省內跨地區流動就業的，其基本醫療保險關系轉移接續依照廣東省有關規定執行。

　　參保人個人賬戶無法轉移的，提供轉入地社會保險機構相關證明，可申請一次性領取個人賬戶余額。

　　參保人出境定居或喪失國籍的，可申請一次性領取個人賬戶余額，并終結在本市的醫療保險關系。

　　參保人死亡的，個人賬戶余額由其繼承人申請一次性領取，并終結醫療保險關系；一次性繳交醫療保險費中尚未劃入個人賬戶的部分轉入基本醫療保險大病統籌基金。

　　第四章 就醫與轉診

　　第三十二條 基本醫療保險參保人按以下規定就醫的，享受醫療保險待遇：

　　（一）基本醫療保險一檔參保人在市內定點醫療機構就醫；

　　（二）基本醫療保險二檔參保人門診在選定社康中心就醫，經結算醫院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結算醫院下設的其他定點社康中心門診就醫；住院及門診大病在市內定點醫療機構就醫；

　　（三）基本醫療保險三檔參保人門診在選定社康中心就醫，經結算醫院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結算醫院下設的其他定點社康中心門診就醫；門診大病在市內定點醫療機構就醫；住院在選定社康中心的結算醫院就醫；

　　（四）符合本辦法規定的其他就醫情形。

　　第三十三條 基本醫療保險二檔、三檔參保人，應當選定本市一家社康中心作為門診就醫的定點醫療機構。有用人單位的，由其用人單位選定；無用人單位的，由其本人選定。

　　14周歲以下的基本醫療保險二檔參保人，可選擇一家社康中心或一家市內二級以下醫院作為門診就醫的定點醫療機構。

　　參保人可變更所選定的社康中心或其他定點醫療機構，自變更生效次月起在變更后的社康中心或定點醫療機構門診就醫。

　　第三十四條 基本醫療保險二檔參保人門診就醫轉診、基本醫療保險三檔參保人門診和住院就醫轉診的，應經原結算醫院同意。轉診應逐級轉診或轉診到市內同級有專科特長的醫療機構，轉出醫院應向接受轉診的醫院出具轉診證明。

　　第三十五條 參保人在本市市內定點醫療機構就醫時，有下列情形之一的，可轉往市外醫療機構就醫：

　　（一）所患病種屬于市社會保險行政部門公布的轉診疾病種類；

　　（二）經本市市屬三級醫院或市級專科醫院檢查會診仍未能確診的疑難病癥；

　　（三）屬于本市市屬三級醫院或市級專科醫院目前無設備或技術診治的危重病人。

　　接受轉診的醫療機構應當是轉出醫療機構同級或以上的當地醫療保險定點醫療機構。

　　第三十六條 符合本辦法第三十五條規定情形的參保人轉往市外醫療機構就診的，按照以下程序辦理：

　　（一）填寫市外轉診申請表；

　　（二）收診醫院主診醫生或科主任出具意見；

　　（三）醫院的醫療保險工作機構審核并加蓋醫院公章。

　　轉出的定點醫療機構應同時將轉診信息報市社會保險機構備案。

　　參保人轉往本市定點的市外醫療機構就醫的，可憑轉診申請表辦理記賬；轉往市外其他醫療機構發生的醫療費用由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷。

　　第三十七條 參保人轉往市外就診后，需要再轉診的，應當由就診的市外醫療機構出具再轉診證明。

　　第三十八條 本市戶籍參保人及達到法定退休年齡的參保人在市外長期居住的，可在其長期居住地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫的醫療機構，并向市社會保險機構備案。

　　本市直通車企業參保人長期派駐在市外工作的，可在工作所在地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫的醫療機構，并向市社會保險機構備案。

　　本條規定的人員屬于基本醫療保險一檔參保人的，在備案定點醫療機構發生的醫療費用，由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷；屬于基本醫療保險二檔、三檔參保人的，在備案定點醫療機構發生的住院醫療費用，由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷。

　　辦理了備案手續的參保人在備案的定點醫療機構就診后需要轉診的，應當由該醫療機構出具轉診證明，發生的醫療費用按本條第三款規定申請審核報銷。

　　第三十九條 基本醫療保險基金、地方補充醫療保險基金按以下方式支付醫療保險待遇：

　　（一）參保人醫療費用中應當由基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金支付的部分，由市社會保險機構與定點醫療機構或定點零售藥店按協議約定結算；

　　（二）參保人醫療費用屬于個人賬戶支付范圍的，由本市定點醫療機構或定點零售藥店從參保人的個人賬戶中劃扣；個人賬戶不足支付的，應當由參保人現金支付；

　　（三）參保人醫療費用使用家庭成員個人賬戶支付的，由本市定點醫療機構從其提供的家庭成員個人賬戶中劃扣；

　　（四）在非本市定點醫療機構發生的醫療費用，由參保人先行支付后向市社會保險機構申請報銷，市社會保險機構按本辦法的規定予以審核，符合條件的予以支付。

　　第四十條 基本醫療保險二檔、三檔參保人就醫發生的門診醫療費用有下列情形的，由本人先行支付后憑有關單據和資料到結算醫院或指定的醫療機構申請審核報銷：

　　（一）經結算醫院同意轉診到非結算醫院發生的門診醫療費用；

　　（二）因工外出或出差在非結算醫院急診搶救發生的門診醫療費用；

　　（三）因就診的定點醫療機構發生電腦故障、社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。

　　第四十一條 參保人發生的住院醫療費用或基本醫療保險一檔參保人發生的門診醫療費用，有下列情形的，由本人先行支付后憑有關單據和資料到就診的醫療機構申請審核報銷：

　　（一）經醫院同意，住院時憑醫生處方在院外購買基本醫療保險或地方補充醫療保險目錄范圍內的藥品；

　　（二）經醫院同意，住院時在院外進行基本醫療保險或地方補充醫療保險目錄范圍內的診療項目；

　　（三）因就診的定點醫療機構發生電腦故障或因社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。

　　第四十二條 參保人除本辦法第四十條、四十一條規定情形外由本人先行支付的醫療費用，符合本辦法規定的，可憑有關單據和資料向市社會保險機構申請審核報銷。

　　第四十三條 參保人先行支付醫療費用的，應在費用發生或出院之日起十二個月內申請報銷，逾期不予報銷。

　　第四十四條 參保人在定點醫療機構就醫時應出示本人的社會保障卡。定點醫療機構在接受參保人就醫時，應查驗參保人社會保障卡并可要求參保人提供身份證明。

　　定點醫療機構確定參保人所持社會保障卡為其本人的，應對其發生的醫療費用按規定予以記賬；無法確定參保人所持社會保障卡為其本人的，可拒絕為其提供醫療保險服務。

　　參保人就醫時不按規定出示社會保障卡或不表明參保人身份，要求享受醫療保險待遇和服務的，定點醫療機構和市社會保險機構不予受理。

　　第五章 醫療保險待遇

　　第四十五條 參保人自辦理參保手續、繳交醫療保險費次月1日起享受本辦法規定的醫療保險待遇。每月20日前申報參保的，按當月參保處理；每月20日后申報參保的按次月參保處理。

　　參保單位、參保人中斷繳交醫療保險費的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫療保險統籌基金支付的醫療保險待遇，但其個人賬戶余額可繼續使用。

　　為本市戶籍的嬰幼兒辦理參保手續的，從申請當月開始繳費，并從繳費的次月起享受醫療保險待遇；在入戶之日起30天以內憑嬰幼兒出生證明和母親身份證復印件辦理參保手續的，可從其出生之月起繳費，并自出生之日起按本辦法有關規定享受醫療保險待遇。

　　本辦法第十條規定由所在學校、科研院所或托幼機構統一辦理參保手續的學生、幼兒，自當年9月至次年8月享受醫療保險待遇。

　　第四十六條 基本醫療保險藥品、診療項目、服務設施標準的目錄按照國家及廣東省公布的目錄執行。

　　地方補充醫療保險藥品目錄和診療項目范圍、大型醫療設備檢查和治療項目范圍按市社會保險行政部門會同市衛生部門制定公布的目錄執行。

　　特殊醫用材料、人工器官、單價在1000元以上的一次性醫用材料的范圍及其列入基本醫療保險統籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市社會保險行政部門公布的范圍和最高支付限額執行。

　　第四十七條 基本醫療保險一檔參保人個人賬戶用于支付參保人門診基本醫療費用、地方補充醫療費用、在定點零售藥店憑本市市內定點醫療機構醫生開具的處方購買醫療保險目錄范圍內藥品的費用，個人賬戶不足支付部分由個人自付。

　　基本醫療保險一檔參保人連續參保滿一年，在同一醫療保險年度內個人自付的門診基本醫療費用和地方補充醫療費用超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分由基本醫療保險大病統籌基金或地方補充醫療保險基金按規定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。

　　享受前款規定待遇的參保人不享受第四十九條規定的待遇。

　　享受本辦法第五十條、第五十一條、第五十二條、第五十三條規定待遇的，不享受本條第二款規定的待遇。

　　第四十八條 基本醫療保險一檔參保人個人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分可用于支付以下費用：

　　（一）本人在定點零售藥店購買基本醫療保險和地方補充醫療保險藥品目錄范圍內的非處方藥品費用；

　　（二）本人及其已參加本市基本醫療保險的配偶和直系親屬在定點醫療機構就診時自付的基本醫療費用、地方補充醫療費用；

　　（三）本人及其已參加本市基本醫療保險的配偶和直系親屬的健康體檢、預防接種費用;

　　（四）國家、廣東省及本市規定的其他醫療費用。

　　第四十九條 基本醫療保險一檔參保人在本市定點社康中心發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，70%由其個人賬戶支付，30%由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按規定支付，但以下項目費用除外：

　　（一）口腔科治療費用；

　　（二）康復理療費用；

　　（三）大型醫療設備檢查治療費用；

　　（四）市政府規定的其他項目費用。

　　第五十條 基本醫療保險一檔參保人在本市定點醫療機構門診做大型醫療設備檢查和治療所發生的基本醫療費用、地方補充醫療費用，80%由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按規定支付。

　　第五十一條 參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：

　　（一）慢性腎功能衰竭門診透析；

　　（二）列入醫療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥；

　　（三）惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療；

　　（四）血友病專科門診治療；

　　（五）再生障礙性貧血專科門診治療；

　　（六）地中海貧血專科門診治療；

　　（七）顱內良性腫瘤專科門診治療；

　　（八）市政府批準的其他情形。

　　第五十二條 參保人申請享受門診大病待遇的，應向市社會保險機構委托的醫療機構申請認定，經市社會保險機構核準后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點醫療機構就醫。

　　參保人連續參保時間滿36個月的，自其申請之日起享受大病門診待遇；連續參保時間未滿36個月的，自市社會保險機構核準之日起享受大病門診待遇。享受大病門診待遇的參保人發生的基本醫療費用、地方補充醫療費用，分別由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按以下比例支付：

　　（一）連續參保時間未滿12個月的，支付比例為60%；

　　（二）連續參保時間滿12個月未滿36個月的，支付比例為75%；

　　（三）連續參保時間滿36個月的，支付比例為90%。

　　第五十三條 參保人因病情需要發生的普通門診輸血費，基本醫療保險一檔參保人由基本醫療保險大病統籌基金支付90%，基本醫療保險二檔和三檔參保人由基本醫療保險大病統籌基金支付70%。

　　第五十四條 基本醫療保險二檔、三檔參保人在本市選定社康中心發生的門診醫療費用按以下規定處理：

　　（一）屬于基本醫療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區門診統籌基金按80%和60%的比例支付；

　　（二）屬于基本醫療保險目錄內單項診療項目或醫用材料的，由社區門診統籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。

　　參保人因病情需要經結算醫院同意轉診到其他醫療機構發生的門診醫療費用，或因工外出、出差在非結算醫院發生的急診搶救門診醫療費用，由社區門診統籌基金按前款規定支付標準的90%報銷；其他情形在非結算醫院發生的門診醫療費用社區門診統籌基金不予報銷。

　　社區門診統籌基金在一個醫療保險年度內支付給每位基本醫療保險二檔、三檔參保人的門診醫療費用，總額最高不得超過1000元。

　　第五十五條 參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，未超過起付線的由參保人支付；超過起付線的部分，分別由基本醫療保險大病統籌基金和地方補充醫療保險基金按規定支付。

　　起付線按照醫院級別設定，市內一級以下醫院為100元，二級醫院為200元，三級醫院為300元；市外醫療機構已按規定辦理轉診或備案的為400元，未按規定辦理轉診或備案的為1000元。參保人轉診到不同醫院住院治療的，分別計算起付線。

　　第五十六條 參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用起付線以上部分，按以下規定支付：

　　（一）參保人已在本市按月領取職工養老保險待遇及按11.5%繳交基本醫療保險費的，支付比例為95%；

　　（二）基本醫療保險一檔參保人按8%繳交基本醫療保險費的及基本醫療保險二檔參保人未在本市按月領取職工養老保險待遇的，支付比例為90%；

　　（三）基本醫療保險三檔參保人按規定在市內一級醫院、二級醫院、三級醫院、市外醫院住院就醫的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結算醫院因急診搶救發生的住院醫療費用，按就診醫院的住院支付標準的90%支付。

　　第五十七條 參保人住院使用基本醫療保險診療項目范圍內的特殊醫用材料及單價在1000元以上的一次性醫用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫療保險大病統籌基金按下列規定支付，但最高支付金額不超過市社會保險行政部門公布的普及型價格：

　　（一）屬于國產材料的，按實際價格的90%支付；

　　（二）屬于進口材料的，按實際價格的60%支付。

　　第五十八條 參保人住院床位費由基本醫療保險大病統籌基金按實際住院床位費支付，但不得超過下列規定標準：

　　（一）基本醫療保險一檔、二檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫療機構普通病房A級房間雙人房床位費政府指導價格的第一檔；

　　（二）基本醫療保險三檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫療機構普通病房B級房間三人房床位費政府指導價格的第一檔。

　　第五十九條 在本市按月領取職工養老保險待遇或退休金并繼續享受基本醫療保險一檔待遇的參保人，在領取養老保險待遇或退休金的次月，由地方補充醫療保險基金一次性支付500元體檢補貼并按下列標準按月支付體檢補助，劃入個人賬戶：

　　（一）未滿70周歲的，每月20元；

　　（二）滿70周歲的，每月40元。

　　第六十條 基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金設定支付限額。基本醫療保險基金按本辦法規定支付的基本醫療費用超過其支付限額的部分，由地方補充醫療保險基金在其支付限額內支付。

　　參保人在本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用超出地方補充醫療保險基金支付限額的部分，由地方補充醫療保險基金支付50%。

　　第六十一條 每個醫療保險年度基本醫療保險統籌基金支付限額，根據參保人連續參加基本醫療保險的時間按下列標準執行：

　　（一）連續參保時間不滿6個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的1倍；

　　（二）連續參保時間滿6個月不滿12個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的2倍；

　　（三）連續參保時間滿12個月不滿24個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的3倍；

　　（四）連續參保時間滿24個月不滿36個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的4倍；

　　（五）連續參保時間滿36個月不滿72個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的5倍；

　　（六）連續參保時間滿72個月以上的，為本市上年度在崗職工平均工資的6倍。

　　第六十二條 每個醫療保險年度地方補充醫療保險基金的支付限額，根據參保人連續參加地方補充醫療保險的時間按下列標準執行：

　　（一）連續參保時間不滿6個月的，為1萬元；

　　（二）連續參保時間滿6個月不滿12個月的，為5萬元；

　　（三）連續參保時間滿12個月不滿24個月的，為10萬元；

　　（四）連續參保時間滿24個月不滿36個月的，為15萬元；

　　（五）連續參保時間滿36個月不滿72個月的，為20萬元；

　　（六）連續參保時間滿72個月以上的，為100萬元。

　　第六十三條 參保人按第五十二條、六十一條、六十二條計算的連續參保時間是指參保人在本市實際繳納醫療保險費的連續時間。參保人在醫療保險年度內累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續參保時間合并計算；超過3個月的，重新計算。

　　參保人一次性繳交醫療保險費的，自其繳交月的次月1日起逐月計算其連續參保時間。

　　用人單位按本辦法規定參加并補繳應當繳納的社會醫療保險費、滯納金后，補繳前后的參保時間合并計算為連續參保時間。

　　第六十四條 參保人按本辦法規定轉診在市外醫療機構發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核，按不高于本市醫療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫療費用，從其個人賬戶扣減。

　　第六十五條 按本辦法規定辦理備案的一檔參保人在市外醫療機構發生的醫療費用以及二檔、三檔參保人在市外醫療機構發生的住院醫療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核，按不高于本市醫療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫療費用，從其個人賬戶扣減。

　　第六十六條 參保人未按本辦法規定辦理轉診、備案在本市市外定點醫療機構、市外非本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，分別按本辦法規定支付標準的90%、70%支付。

　　參保人未按本辦法規定辦理轉診、備案，在非本市定點醫療機構門診發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付，但屬于個人賬戶支付范圍的，在個人賬戶余額中扣減。

　　第六十七條 基本醫療保險三檔參保人未按本辦法規定辦理轉診手續到結算醫院外的本市市內定點醫療機構發生的住院醫療費用，由醫療保險基金按本辦法規定應支付標準的90%支付。

　　第六十八條 參保人住院期間變更醫療保險形式的，其住院醫療費用按入院時醫療保險形式的待遇標準執行。

　　參保人符合出院標準、應當出院而不出院的，自其應當出院之日起發生的住院醫療費用由其本人負擔，醫療保險基金不予支付。

　　第六十九條 參保人因下列情形之一發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付：

　　（一）除本辦法第四十七條、四十八條規定情形外自購藥品的.；

　　（二）應當從工傷保險基金、生育保險基金中支付的；

　　（三）應當由第三人負擔的；

　　（四）應當由公共衛生負擔的；

　　（五）到國外、港、澳、臺就醫的；

　　（六）國家、廣東省及本市規定的基金不予支付的情形。

　　醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可按國家有關規定向市社會保險機構申請先行支付。

　　第七十條 參保人應當憑醫療費用的原始憑證申請報銷，市社會保險機構對已報銷的憑證不予審核報銷。

　　第六章 定點醫療機構和定點零售藥店

　　第七十一條 市社會保險機構根據統一規劃、合理布局、方便就醫、兼顧需要、總量控制、鼓勵競爭，以及與管理能力、信息系統容量相適應的原則，通過綜合考評、談判、招標的方式，從優選擇醫療保險定點服務機構和定點服務項目。

　　市社會保險機構應當優先選擇非營利性醫療機構作為定點醫療機構；非營利性醫療機構不能滿足醫療保險服務需要的，由市社會保險機構擇優選擇營利性醫療機構作為定點醫療機構。

　　定點醫療機構和定點零售藥店的遴選條件和程序應向公眾公開。

　　第七十二條 醫院、門診部、社康中心申請成為定點醫療機構的，應當具備以下條件：

　　（一）具有與醫療機構等級相應的醫療技術設備和醫護人員；

　　（二）遵守國家、廣東省、本市有關醫療服務管理的法律、法規、規章和其他規定；

　　（三）嚴格執行國家、廣東省、本市關于非營利性醫療收費和藥品零售價格的各項規定，收費標準實行公示制度；

　　（四）承諾嚴格遵守本市社會醫療保險制度的有關政策規定，建立與醫療保險管理相適應的內部管理制度，具有健全的醫療保險管理組織，配備滿足社會醫療保險需要的軟硬件設備。

　　企事業單位內部醫療機構符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數在1000人以上的，也可以申請成為定點醫療機構，為本單位的參保人提供醫療服務。

　　第七十三條 零售藥店申請成為定點零售藥店的，應當具備以下條件：

　　（一）具備藥品經營許可資格；

　　（二）遵守國家、廣東省、本市有關醫藥服務管理的法律、法規、規章和規定；

　　（三）嚴格執行國家、廣東省、本市規定的藥品價格政策；

　　（四）能及時供應醫療保險用藥；

　　（五）在零售藥店營業時間內，在崗服務的藥學技術人員符合藥監部門的要求和規定；

　　（六）承諾嚴格執行本市社會醫療保險制度有關政策規定，有規范的內部管理制度，配備滿足社會醫療保險需要的軟硬件設備。

　　第七十四條 市社會保險機構選定定點醫療機構和定點零售藥店應制定并公布計劃。醫療機構和零售藥店申請定點資格的，應在市社會保險機構公布計劃的規定時間內向市社會保險機構提出申請；市社會保險機構應當在60日內對其進行綜合評估，并公布評估結果，綜合評定排名靠前的醫療機構和零售藥店選定為定點醫療機構和定點零售藥店。

　　在同等條件下，規模較大、技術力量較強、等級較高、誠信較好的醫療機構可優先選擇確定為定點醫療機構。

　　在同等條件下，藥品零售連鎖企業直營藥店、可24小時提供服務的藥店、不經營藥品和醫療器械以外商品的誠信較好的零售藥店，可優先選擇確定為定點零售藥店。

　　第七十五條 市社會保險機構與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂協議，并按協議進行管理。

　　市社會保險機構根據定點醫療機構和定點零售藥店履行協議的情況，每兩年進行一次信用等級評定并公布評定結果。

　　市社會保險機構依據評定結果對定點醫療機構和定點零售藥店及相關工作人員給予獎勵，獎勵經費列入市社會保險機構部門預算。

　　第七十六條 定點醫療機構和定點零售藥店應當堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規定收費”的原則，按照本辦法的規定和協議約定向參保人提供服務。

　　第七十七條 定點醫療機構應當建立醫藥分開核算、分別管理的制度，規范醫療行為，嚴格禁止以營利為目的的各種開單提成行為，降低參保人自付費用占醫療總費用的比例，減輕參保人的經濟負擔。

　　第七十八條 定點醫療機構、定點零售藥店應當建立與醫療保險制度相適應的內部管理制度和醫療保險工作機構，實行自我管理、自我約束。

　　第七十九條 定點醫療機構和定點零售藥店應嚴格執行政府有關醫療收費標準和藥品價格的規定，并予以公布。

　　定點醫療機構應向參保人提供門診收費明細清單或住院每日收費明細清單等單據。

　　第八十條 定點醫療機構應單獨留存參保人的處方、大型醫療設備檢查治療審批單及報告單、檢查治療單、醫藥費用清單等單據，留存時間不得少于兩年。

　　定點零售藥店應單獨留存參保人購買藥品的處方及明細清單，留存時間不得少于兩年。

　　第八十一條 定點醫療機構提供醫療服務時應當執行基本醫療保險及地方補充醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的有關管理規定。

　　定點醫療機構為參保人使用前款規定以外的藥品、診療項目、醫療服務設施，應事先告知參保人并征得其同意。

　　定點醫療機構與其他單位、個人合作或承包的診療項目不得納入醫療保險記賬范圍。

　　第八十二條 定點醫療機構中具有執業資格的醫師可按協議規定為參保人提供醫療保險服務。

　　醫師違反醫療保險有關規定造成醫療保險基金損失的，市社會保險機構可拒絕其提供醫療保險服務，將處理結果向社會公布，通報其所在的定點醫療機構并向市衛生行政主管部門提出依法處理的建議。

　　第八十三條 參保人使用醫療保險個人賬戶向定點零售藥店購藥的，定點零售藥店應當按照下列規定進行核查：

　　（一）購買處方藥的，核查本市市內定點醫療機構出具的有效處方，且處方記載的就診人姓名與社會保障卡一致；

　　（二）購買非處方藥的，應持本人社會保障卡，并核查本市市內定點醫療機構出具的有效處方，或其個人賬戶積累額達到本市上年度在崗職工平均工資的5%。

　　第八十四條 定點醫療機構和定點零售藥店為參保人提供醫療服務實際發生的醫療費用，按本辦法規定和協議約定與市社會保險機構結算。

　　市社會保險機構與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂的協議應約定結算方式和償付標準。

　　醫療保險費用結算采取總額控制下的復合式支付制度。

　　第八十五條 參保人按照本辦法規定轉往市外醫療機構就診，屬于本辦法第三十五條第（二）項、第（三）項情形的，發生的住院醫療費用由市社會保險機構按不高于本市醫療收費標準予以報銷后，再與本市轉出醫院按協議約定的辦法結算。

　　第八十六條 市社會保險機構應與定點醫療機構約定償付標準，并按協議規定對定點醫療機構實際醫療費用低于約定償付標準的部分進行獎勵，費用從醫療保險大病統籌基金中列支。

　　社區門診統籌基金有結余的，結余部分按比例獎勵給結算醫院后，其余部分結轉下一年使用。

　　第七章 監督檢查

　　第八十七條 市社會保險機構應當建立健全醫療保險基金財務制度，并將醫療保險基金收支情況向社會公布。

　　第八十八條 社會醫療保險基金收支、管理、使用等情況，應納入市社會保險基金監督委員會的監督范圍。市財政、審計部門依法對醫療保險基金收支、結轉和管理情況進行定期審計，并將審計結果向市社會保險基金監督委員會通報。

　　第八十九條 各級衛生行政主管部門、公立醫院管理機構應對定點醫療機構實行監督管理，將定點醫療機構執行醫療保險規定的情況納入醫療機構綜合目標管理的考核內容，并納入其負責人任期目標責任制。

　　第九十條 市價格管理部門應對定點醫療機構和定點零售藥店執行國家、廣東省、本市醫療服務和藥品價格政策實行監督。

　　市藥品監督管理部門應對定點醫療機構和定點零售藥店藥品質量等實行監督。

　　第九十一條 市社會保險機構組織設立社會保險醫療專家咨詢委員會。社會保險醫療專家咨詢委員會負責開展下列工作：

　　（一）為市社會保險行政部門依據本辦法制訂有關政策提供醫療保險方面的專業意見；

　　（二）為市社會保險機構進行醫療保險監督檢查提供技術指導，對監督檢查中發生的醫療疑難問題提供專家意見；

　　（三）為市社會保險機構設立醫療保險門診大病病種等提供專家意見；

　　（四）對參保人醫療保險門診大病確認提供專家意見；

　　（五）對參保人與定點醫療機構因出入院發生的爭議提供專家意見，對異常醫療費用進行評估；

　　（六）市社會保險機構委托的其他醫療保險工作。

　　社會保險醫療專家咨詢委員會的工作經費列入市社會保險機構部門預算。

　　第九十二條 市社會保險機構應將參保人醫療保險參保情況和待遇享受情況以社會保險個人權益記錄方式定期免費寄送參保人。

　　參保人與市社會保險機構約定，以登錄社會保險個人服務網頁、傳真、電子郵件、手機短信等形式獲取個人權益記錄的，市社會保險機構不再另行寄送。

　　第九十三條 任何單位和個人有權檢舉、控告定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人和市社會保險機構工作人員的違法、違規行為。

　　舉報內容核實后，市社會保險機構從獎勵經費中對署名檢舉人予以獎勵，獎勵經費納入市社會保險機構的部門預算。

　　市社會保險機構對舉報的單位和個人信息予以保密。

　　第九十四條 市社會保險機構應對定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人的醫療保險行為實行監督檢查，并可聘請機構或醫療保險監督員參與監督。

　　定點醫療機構和定點零售藥店未按規定提供醫療保險有關資料的，市社會保險機構可拒付相應的費用。

　　市社會保險機構進行檢查時，可要求被檢查單位提供與繳納醫療保險費有關的用人情況、工資表、財務報表等資料，可采取記錄、錄音、錄像、照相和復制等方式收集有關資料。

　　第九十五條 參保人遺失社會保障卡的，應及時向市社會保險機構掛失；參保人申辦新卡期間發生的醫療費用由其本人先行支付，在領取新卡后持新卡及病歷等相關資料按本辦法的相關規定申請報銷、補記賬或從其個人賬戶中扣減。

　　第九十六條 參保人的社會保障卡遺失造成醫療保險統籌基金損失的，市社會保險機構可向醫療機構或冒用人追償。參保人社會保障卡遺失而未掛失導致其社會保障卡被冒用的，造成的個人賬戶損失由其本人承擔。

　　第九十七條 參保人對定點醫療機構界定的出院日期有異議的，可向市社會保險機構申請裁定，市社會保險機構應安排社會保險醫療專家咨詢委員會提出專家意見，自受理之日起10個工作日內確定應出院日期。

　　第九十八條 市社會保險機構發現社會保障卡使用異常的，為避免醫療保險基金和參保人遭受損失，可暫停該社會保障卡的記賬功能，并通知參保人說明情況。社會保障卡暫停記賬期間發生的醫療費用由參保人支付，經核查沒有違規情形的，市社會保險機構應當恢復該社會保障卡記賬功能并按本辦法規定報銷暫停期間發生的醫療費用。

　　第八章 法律責任

　　第九十九條 用人單位不辦理社會保險登記的，由市社會保險行政部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額三倍的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員分別處以三千元罰款。

　　第一百條 用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費的，職工應當在知道或者應當知道之日起兩年內向市社會保險機構投訴、舉報。

　　用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費的，由市社會保險行政部門責令限期改正并補繳應當繳納的社會醫療保險費；逾期未履行的，處以與欠繳數額等額的罰款。

　　用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費超過兩年未被發現和投訴舉報的，市社會保險行政部門不再查處。

　　第一百零一條 用人單位補繳社會醫療保險費的，自欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金。

　　用人單位申請補繳兩年以外醫療保險費或個人繳費人員申請補繳醫療保險費的，市社會保險機構不予受理。

　　第一百零二條 用人單位應當參加社會醫療保險而未參加的，其職工發生的醫療費用，由用人單位按照本辦法規定的待遇標準支付。

　　用人單位參加社會醫療保險并補繳應當繳納的社會醫療保險費、滯納金后，參保人新發生的醫療費用由醫療保險基金按照本辦法的規定支付。

　　第一百零三條 定點醫療機構、定點零售藥店違反與市社會保險機構所簽訂協議約定的，按協議規定處理。

　　定點醫療機構和定點零售藥店的違約金計入基本醫療保險基金。

　　第一百零四條 參保人有違反醫療保險規定下列情形之一的，市社會保險機構可暫停其社會保障卡記賬功能3個月；造成醫療保險基金損失的，暫停記賬功能12個月。社會保障卡暫停記賬期間，參保人發生的醫療費用符合醫療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但醫療保險統籌基金支付的待遇減半支付。

　　（一）轉借社會保障卡供他人使用的；

　　（二）通過以藥易藥、以藥易物或倒賣藥品套取基本醫療保險基金的；

　　（三）采用多次就醫方式獲取統籌基金支付的藥品超出正常劑量的。

　　第一百零五條 醫療機構、藥品經營單位等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金的，由市社會保險行政部門責令退回，并處騙取金額五倍的罰款；屬于醫療保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

　　第一百零六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會醫療保險待遇的，由市社會保險行政部門按第一百零四條規定處理，責令退回，并處騙取金額五倍的罰款；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

　　第一百零七條 單位或個人違反本辦法規定的不誠信行為納入本市信用評價體系。

　　第一百零八條 市社會保險行政部門、市社會保險機構及其工作人員在社會醫療保險管理、監督工作中不履行職責或不正確履行職責的，依法追究行政責任；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

　　第一百零九條 醫療保險關系行政相對人對市社會保險行政部門、市社會保險機構作出的具體行政行為不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。

　　第九章 附則

　　第一百一十條 企業可按不超過職工工資總額的4%提取企業補充醫療保險費，用于支付企業補充醫療保險待遇，從職工福利費中列支。

　　第一百一十一條 離休人員和一至六級殘廢軍人（原二等乙級以上革命傷殘軍人）的醫療保障辦法由市政府另行制定。

　　第一百一十二條 本市城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫療保險并繳費。

　　第一百一十三條 參加原養老保險行業統籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機構按月支付養老保險待遇的退休人員，在退休前已參加本市社會醫療保險的，其基本醫療保險按在本市按月領取養老保險待遇人員的規定辦理；需要繼續繳納基本醫療保險費和地方補充醫療保險費的，分別按月以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%和0.2%繳納，由原用人單位按應繳的年限一次性繳足應繳的醫療保險費。

　　第一百一十四條 達到法定退休年齡、未在本市領取養老保險待遇的參保人，應按市社會保險機構規定的指紋采集方式提供其本人的指紋，并在以后每年的相應月份內向市社會保險機構提供一次指紋；未按時提供的，市社會保險機構自次月起停止支付醫療保險待遇；補充提供指紋后，市社會保險機構自提供次月起繼續支付醫療保險待遇。停止支付期間，參保人發生的醫療費用由其先行支付，補充提供指紋后按有關規定申請報銷。

　　市社會保險機構應妥善保存參保人的指紋資料，不得用于其他用途。

　　參保人無法提供指紋的，應按市社會保險機構的要求每年提供有效的生存證明材料。

　　第一百一十五條 家庭病床和老年疾病護理醫療、取消醫療保險藥品加成后新增診查費等費用支出項目，納入社會醫療保險基金支付范圍的，按本市有關規定執行。

　　第一百一十六條 市社會保險行政部門可依據本辦法制訂醫療保險配套管理辦法。

　　第一百一十七條 市上年度在崗職工月平均工資以市統計部門公布的數據為準。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資，上半年按上兩年度本市在崗職工月平均工資計算，下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計算。

　　第一百一十八條 本辦法所稱用人單位，是指本市行政區域內機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體經濟組織。

　　本辦法所稱參保單位，是指已參加社會醫療保險的用人單位。

　　本辦法所稱參保人，是指已參加社會醫療保險的人員。

　　本辦法所稱本市戶籍非從業居民，是指滿18周歲未達到法定退休年齡、未在學校就讀且未在用人單位就業的本市戶籍人員，達到法定退休年齡但沒有按月領取養老保險待遇的本市戶籍人員和在本市領取居民養老保險待遇的人員。

　　第一百一十九條 轉業或退伍安置在本市的參保人，其在部隊服役期間的軍齡或在軍隊參加醫療保險的年限視為本市基本醫療保險的實際繳費年限。

　　第一百二十條 本辦法所指醫療保險年度為當年7月1日至次年6月30日。

　　第一百二十一條 在本辦法實施前由我市養老保險基金支付醫療保險費的退休人員和一次性繳納醫療保險費的人員，其資金渠道仍按原規定執行。

　　在本辦法實施前已享受按月支付體檢補助的人員，由地方補充醫療保險基金繼續支付。

　　參保人在本辦法實施前經市社會保險機構核準認定為門診大病的，其發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用的記賬比例仍分別為90%和80%。

　　第一百二十二條 本市生育保險制度實施之前，年滿18周歲且未達法定退休年齡的基本醫療保險一檔、二檔參保人按下列規定同時參加生育醫療保險：

　　（一）基本醫療保險一檔參保人，按其基本醫療保險繳費基數的0.5%按月繳交生育醫療保險費；

　　（二）基本醫療保險二檔參保人，按其基本醫療保險繳費基數的0.2%按月繳交生育醫療保險費。

　　在職人員的生育醫療保險費由用人單位繳交，其他人員的繳費渠道和繳費方式分別按其繳交基本醫療保險費的繳費渠道和繳費方式執行。

　　生育醫療保險參保人符合計劃生育政策的，其產前檢查、分娩住院、產后訪視、計劃生育手術的基本醫療費用（不含嬰兒費用）仍按原標準由生育醫療保險基金支付，其中產前檢查的基本醫療費用自提供計劃生育證明之日起由生育醫療保險基金支付。

　　第一百二十三條 失業人員領取失業保險金期間，因辦理領取失業保險金手續中斷參保不超過30日的，視同參保人仍參加原醫療保險形式并享受相應待遇。

　　第一百二十四條 本辦法自2014年1月1日起施行，2008年1月30日制定的《深圳市社會醫療保險辦法》（深圳市人民政府令第180號）以及《關于印發深圳市非從業居民參加社會醫療保險補充規定的通知》（深府〔2008〕210號）、《關于將深圳市少年兒童及大學生醫療保險納入住院醫療保險的通知》（深府〔2010〕126號）自本辦法施行之日起廢止。

　　保險規章制度2

　　第一章總則

　　第一條根據國務院《工傷保險條例》(以下簡稱《條例》)和《省工傷保險實施辦法》(以下簡稱《辦法》)規定，結合我市實際，制定本實施制度。

　　第二條本市行政區域內的各類企業、有雇工的個體工商戶(以下簡稱用人單位)應當依照《條例》、《辦法》和本實施制度的規定參加工傷保險，為本單位職工或者雇工(以下簡稱職工)繳納工傷保險費。

　　所有職工都有依照《條例》、《辦法》和本實施制度的規定享受工傷保險待遇的權利。

　　第三條市勞動保障行政部門負責全市工傷保險工作。

　　工傷保險事務由市勞動和社會保障局所屬的城鎮職工醫療保險局(以下簡稱經辦機構)具體承辦。

　　第四條用人單位應當將參加工傷保險和繳納工傷保險費的情況每半年在本單位公示一次，接受監督。

　　用人單位法定代表人或者負責人拒不執行《條例》、《辦法》和本實施制度規定參加工傷保險的，該單位職工可通過職代會、工會或者自行向單位法定代表人、負責人提出質詢或者向勞動保障行政部門反映，勞動保障行政部門可以對該用人單位參加社會保險的情況實施勞動監察，并可以將有關情況通過新聞媒體向社會公布。

　　第五條用人單位應當建立健全安全生產責任制，采取得力措施預防工傷事故發生，避免和減少職業病危害。

　　對安全生產成效顯著，當年未發生工傷事故或者工傷事故、職業病發生率在同行業中屬于最低的用人單位，市勞動保障行政部門可提出獎勵辦法，報市人民政府批準予以獎勵。具體獎勵辦法另行制定。

　　第二章工傷保險基金

　　第六條工傷保險由市人民政府統一組織實施，實行市級統籌。

　　工傷保險費的征繳、監督管理以及有關部門的職責分工按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》和《省社會保險費征繳管理辦法》、《省關于社會保險工作若干事項的規定》、《省社會保險基金收支管理暫行辦法》的規定執行。

　　第七條根據國家有關行業類別、行業費率的規定和本市工傷保險基金支出、工傷發生率和職業病危害程度等情況，按照“以支定收、收支平衡”的原則，確定本市工傷保險行業基準費率和浮動檔次。

　　(一)一類行業(風險較小行業)，行業基準費率為用人單位工資總額的0.5%。

　　(二)二類行業(風險中等行業)，行業基準費率為用人單位工資總額的1.2%。

　　(三)三類行業(風險較大行業)，行業基準費率為用人單位工資總額的2%。

　　(四)用人單位的初次費率，按本行業的基準費率。一類行業不實行浮動費率，二、三類行業在基準費率的基礎上可上下浮動兩檔：上浮第一檔到本行業基準費率的120%，上浮第二檔到本行業基準費率的150%，下浮第一檔到本行業基準費率的80%，下浮第二檔到本行業基準費率的50%。工傷保險行業基準費率和浮動檔次需要調整時，由勞動保障行政部門會同財政、衛生、安全生產監督管理部門提出調整方案，報市人民政府批準后施行。

　　第八條經辦機構根據用人單位的工商登記和主要生產經營業務等情況，按照相應行業類別的行業基準費率和浮動檔次，確定用人單位的繳費費率。工傷保險費由用人單位按時繳納。職工個人不繳納工傷保險費。

　　第九條工傷保險基金包括：用人單位繳納的工傷保險費、工傷保險滯納金、工傷保險基金的利息及相關收入、社會對工傷保險的捐贈以及依法納入工傷保險基金的其他資金。

　　第十條工傷保險基金支付項目和標準

　　(一)工傷保險待遇，包括工傷醫療費、一級至四級傷殘職工傷殘津貼、一次性傷殘補助金、評殘以后的生活護理費、喪葬補助金、一次性工亡補助金、供養親屬撫恤金、輔助器具費、康復性治療費;

　　(二)工傷認定調查費，標準為年征繳額的5%;

　　(三)工傷預防費(主要用于工傷保險宣傳和對預防工傷事故、職業病成效顯著的用人單位進行獎勵)，標準為年征繳額的8%;

　　(四)工傷勞動能力鑒定費，標準為年征繳額的4%;

　　(五)法律、法規、規章規定應由工傷保險基金支付的其他費用，標準為年征繳額的3%。

　　上述(二)(三)(四)(五)項費用總和按上年度征繳工傷保險費總額的20%提取，單獨建賬，專項列支。

　　第十一條工傷保險待遇的以下項目由用人單位支付：

　　(一)受傷職工停工留薪期工資福利待遇;

　　(二)受傷職工停工留薪期護理費和住院伙食補助費;

　　(三)受傷職工外地就醫交通、食宿費;

　　(四)五至六級傷殘職工傷殘津貼;

　　(五)一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。

　　第十二條建立工傷保險基金儲備金制度，用于重大事故的工傷保險待遇支付。工傷保險儲備金按上年度工傷保險基金結余的30%提取。儲備金總額達到全市年征繳工傷保險費總額的50%后不再提取。若發生重大事故，結余基金不足支付的，由儲備金進行調劑。儲備金具體管理辦法由勞動保障、財政等部門另行制定，報市人民政府批準后執行。

　　第三章工傷認定

　　第十三條認定為工傷或視同工傷的范圍按《條例》第十四條、第十五條、第十六條的規定執行。

　　職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病的，該職工所在用人單位應當自事故發生之日起或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向市勞動保障行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當延長，但最多不超過3個月。

　　用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向市勞動保障行政部門提出工傷認定申請，勞動保障行政部門受理并認定為工傷的，工傷職工的工傷待遇和其他有關費用由該用人單位負擔。

　　用人單位、職工(或親屬)或者工會組織提出工傷認定申請超過《條例》、《辦法》和本實施制度規定申請時限的，勞動保障行政部門不再受理。

　　第十四條提出工傷認定申請應當填寫《工傷認定申請表》，并提交下列材料：

　　(一)勞動合同文本或其他建立勞動關系的有效證明;

　　(二)醫療機構出具的受傷后診斷證明或者職業病診斷證明書(職業病診斷鑒定書)。

　　屬于下列情形的，還需提供以下相關證明材料，且因取得這些證明材料所需時間不計算在申請工傷認定的時效內：

　　(一)因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安機關或人民法院的證明或判決書;

　　(二)因工外出期間發生事故或者在搶險救災中失蹤，下落不明認定因工死亡的，應提交人民法院宣告死亡的結論;

　　(三)因工外出或在上下班途中，受到機動車事故傷害的，提交公安交通管理部門的責任認定書或相關處理證明;

　　(四)在維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，提交相關職能部門出具的證明;

　　(五)復退、轉業軍人舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定委員會舊傷復發的鑒定證明;

　　(六)其他特殊情形，依照有關法律、法規規定應當提供的相關證明材料。

　　第十五條勞動保障行政部門收到申請人的工傷認定申請后，應及時進行審核，申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應當當場或者在5個工作日內一次性書面告知申請人需要補正的全部材料。

　　工傷認定申請人提供的材料完整，屬于認定工作范圍的，勞動保障行政部門應當受理。

　　勞動保障行政部門受理或者不予受理，應當書面告知申請人并說明理由。

　　第十六條勞動保障行政部門受理工傷認定申請后，根據需要可以指派兩名以上工作人員對事故傷害進行調查核實。對依法取得職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書的，勞動保障行政部門不再進行調查核實。

　　勞動保障行政部門工作人員進行調查核實時，應當出示執行公務的證件，可以行使下列權利：

　　(一)根據工作需要，進入有關單位和事故現場;

　　(二)依法查閱與工傷認定有關的資料，詢問有關人員;

　　(三)記錄、錄音、錄像和復制與工傷認定有關的資料。

　　勞動保障行政部門受理工傷認定申請后，應當自受理之日起60日內作出工傷認定決定，并在工傷認定決定作出之日起10個工作日內以書面形式通知用人單位、職工或者其直系親屬，并抄送經辦機構。

　　勞動保障行政部門工作人員與工傷認定申請人或與申請工傷認定的事項有利害關系的，應當回避。

　　第十七條勞動保障行政部門受理職工或者其直系親屬提出的工傷認定申請后，可以要求用人單位在15個工作日內提交有關材料。

　　職工或其直系親屬認為是工傷，而用人單位不認為是工傷的，舉證責任在用人單位，用人單位在15個工作日內未提交有效證明材料的，勞動保障行政部門可以依據受傷職工或其直系親屬提供的材料依法作出工傷認定結論。

　　第十八條《工傷認定決定書》應當載明下列事項：

　　(一)用人單位全稱;

　　(二)職工姓名、性別、年齡、職業、身份證號碼、受傷部位或職業病名稱;

　　(三)事故發生時間、傷害經過和核實的情況、醫療救治的基本情況和診斷結論或者診斷鑒定為職業病的時間和醫療救治的情況;

　　(四)認定為工傷、視同工傷或者認定為不屬于工傷的、不視同工傷的依據;

　　(五)認定結論;

　　(六)不服認定決定申請行政復議的部門和期限;

　　(七)作出認定決定的時間;

　　(八)其他應當載明的事項。

　　《工傷認定決定書》應加蓋勞動保障行政部門工傷認定專用章。

　　第四章勞動能力鑒定

　　第十九條依照《條例》和《辦法》的規定設立市勞動能力鑒定委員會，具體承擔全市以下鑒定或確認事項：

　　(一)停工留薪期的確認;

　　(二)康復性治療的確認;

　　(三)勞動能力鑒定;

　　(四)生活護理等級鑒定;

　　(五)配置輔助器具的確認;

　　(六)疾病與工傷關聯的確認;

　　(七)舊傷復發的確認;

　　(八)因工死亡職工供養親屬勞動能力鑒定。

　　市勞動能力鑒定委員會在市勞動和社會保障局設立辦公室，負責勞動能力鑒定委員會的日常工作。

　　第二十條市勞動能力鑒定委員會應當根據《條例》和《辦法》的規定建立醫療衛生專家庫。列入專家庫的醫療衛生專業技術人員，其數量和專業類別應當滿足勞動能力鑒定的技術要求和專業要求，并由市勞動能力鑒定委員會頒發聘書。

　　第二十一條勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。

　　勞動功能障礙分為十個傷殘等級，最重的為一級，最輕的為十級。

　　生活自理障礙分為三個等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。

　　第二十二條初次勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其直系親屬向市勞動能力鑒定委員會提出申請，并提交以下材料：

　　(一)《勞動能力鑒定表》;

　　(二)《工傷認定決定書》;

　　(三)本人身份證明;

　　(四)與經辦機構簽訂服務協議的醫療機構(以下簡稱協議醫療機構)出具的受傷后診斷證明書或者職業病診斷證明書(職業病診斷鑒定書)。

　　第二十三條市勞動能力鑒定委員會收到鑒定申請材料后，應及時進行審核，申請人提交材料不齊全的，應當場或者在5個工作日內一次性告知申請人需要補正的全部材料。

　　受理勞動能力鑒定申請后，應當從醫療衛生專家庫中隨機抽取3名或者5名專家組成專家組，根據法律、法規規定提出鑒定意見。專家組認為需要進一步進行醫學檢查的，應當書面通知工傷職工和用人單位。通知醫學檢查至出具檢查報告的時間不計算在勞動能力鑒定時限內。

　　市勞動能力鑒定委員會應當依據專家組的鑒定意見依法于受理勞動能力鑒定申請之日起60日內作出鑒定結論，遇有特殊情況的可延長30日。勞動能力鑒定結論應當在10個工作日內送達申請鑒定的單位和個人。

　　第二十四條勞動能力鑒定結論應及時填入《勞動能力鑒定表》，《勞動能力鑒定表》的鑒定結論欄中應加蓋勞動能力鑒定委員會的勞動能力鑒定專用章。

　　第二十五條申請勞動能力鑒定的單位或個人對市勞動能力鑒定委員會作出的鑒定結論不服的，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向省勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請，書面說明再次申請鑒定的理由，并提交市勞動能力鑒定委員會的鑒定結論及本實施制度第二十一條規定的相關材料。

　　省勞動能力鑒定委員會作出的勞動能力鑒定結論為最終結論。

　　第二十六條勞動能力鑒定工作應當客觀、公正，市勞動能力鑒定委員會組成人員或參加鑒定的專家與當事人或者申請鑒定的事項有利害關系的，應當回避。

　　第二十七條初次勞動能力鑒定所需費用，參加工傷保險的，由工傷保險基金支付;未參加工傷保險的，由受傷職工所在單位支付。用人單位或個人申請再次鑒定的，由申請方預交鑒定費，再次鑒定結論與初次鑒定結論一致的，或者再次鑒定結論認為喪失勞動能力的原因與工傷無因果關系的，鑒定費用由申請方承擔;再次鑒定結論與初次鑒定結論不一致的，鑒定費用由工傷保險基金支付。

　　第五章工傷保險待遇

　　第二十八條參加工傷保險的職工治療工傷應當到協議醫療機構就醫，情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救，受傷職工所在的用人單位應在24小時內報告經辦機構。在非協議醫療機構急救的，脫離危險后應及時轉到協議醫療機構醫治。

　　異地發生事故傷害在外地醫療機構救治的，用人單位應在救治之日起3日內向經辦機構報告，經急救脫離危險后應轉入工傷發生地協議醫療機構治療。

　　工傷職工脫離危險后未及時轉到協議醫療機構治療，或者未在規定時間內向經辦機構報告的，其工傷醫療費用由用人單位支付。

　　第二十九條受傷職工在工傷認定之前的醫療費用，先由用人單位墊付，工傷認定后符合工傷醫療規定的費用，由經辦機構予以報銷。受傷職工治療期間所發生的費用不符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的部分，工傷保險基金不予支付。

　　第三十條工傷職工需要進行康復性治療的，須由協議醫療機構提出意見，經市勞動能力鑒定委員會確認。治療期間所發生的費用，由工傷保險基金支付。

　　工傷職工因工傷日常就醫或回原籍居住就醫的，應在本人長期居住地選擇一至兩家醫療機構作為協議醫院，由用人單位到經辦機構辦理審批手續。未經審批同意所發生的工傷醫療費用，工傷保險基金不予支付。

　　工傷職工治療非工傷引發的疾病所發生的費用，工傷保險基金不予支付，按照基本醫療保險辦法處理。

　　第三十一條職工因工受傷或者患職業病需要停工接受治療的，按照《條例》第三十一條的規定享受停工留薪期待遇，停工留薪的時間由協議醫療機構根據診斷結論提出意見，報市勞動能力鑒定委員會確定，并通知用人單位和工傷職工。工傷職工在停工留薪期間，用人單位不得與其解除或者終止勞動關系。

　　停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴重或者情況特殊，經市勞動能力鑒定委員會確認后可適當延長，但延長不得超過12個月。職工在停工留薪期生活不能自理需要護理的，由用人單位負責。

　　第三十二條工傷職工因日常生活或者就業需要安裝配置輔助器具的，應由協議醫療機構提出建議，經市勞動能力鑒定委員會確認，按國內普及型標準到指定的輔助器具配置機構安裝配置。所需費用按照國家規定的標準從工傷保險基金支付。

　　第三十三條工傷職工已評定傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金中按月領取生活護理費。

　　生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為上年度全市企業職工月平均工資的50%、40%或者30%。

　　第三十四條職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關系，退出工作崗位，享受以下待遇：

　　(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：一級傷殘為24個月的本人工資，二級傷殘為22個月的本人工資，三級傷殘為20個月的本人工資，四級傷殘為18個月的本人工資;

　　(二)從工傷保險基金按月支付傷殘津貼，標準為：一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由工傷保險基金補足差額;

　　(三)工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續后，停發傷殘津貼，享受基本養老保險待遇。

　　基本養老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。

　　職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數，按規定繳納基本養老保險費和基本醫療保險費。

　　第三十五條職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇：

　　(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資;

　　(二)保留與用人單位的勞動關系，由用人單位安排適當工作。難以安排工作的，由用人單位按月發給傷殘津貼，標準為：五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%，用人單位和職工個人按規定繳納應繳納的各項社會保險費。傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由用人單位補足差額。

　　職工因工傷殘被鑒定為五級、六級傷殘的，經本人提出，可與用人單位解除或終止勞動關系，由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金，停發傷殘津貼。一次性工傷醫療補助金的標準：

　　五級傷殘為上年度全市企業職工月平均工資的18個月，六級傷殘為16個月;一次性傷殘就業補助金的標準：五級傷殘為上年度全市企業職工月平均工資的34個月，六級傷殘為28個月。

　　第三十六條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：

　　(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為12個月的本人工資，八級傷殘為10個月的本人工資，九級傷殘為8個月的本人工資，十級傷殘為6個月的本人工資;

　　(二)勞動合同期滿終止或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。一次性工傷醫療補助金的標準：七級傷殘為上年度全市企業職工月平均工資的14個月，八級傷殘為12個月，九級傷殘為10個月，十級傷殘為8個月;一次性傷殘就業補助金的標準：七級傷殘為上年度全市企業職工月平均工資的20個月，八級傷殘為16個月，九級傷殘為12個月，十級傷殘為8個月。

　　第三十七條鑒定為五至十級傷殘的工傷職工因合同期滿與用人單位終止勞動關系或由職工提出解除勞動關系時，距法定退休年齡五年以上(含五年)的，一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金按第三十五條、第三十六條規定的標準全額支付;距法定退休年齡不足五年、四年以上(含四年)的，一次性工傷醫療補助金全額支付，傷殘就業補助金按全額的80%支付;以此類推，距法定退休年齡相差年數每減少一年傷殘就業補助金遞減20%，距法定退休年齡不足一年的，按10%支付。

　　工傷職工領取一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金后，由用人單位到經辦機構辦理終止工傷保險關系手續。重新就業后再次發生工傷的，按照規定程序履行工傷認定和勞動能力鑒定手續，根據所在單位是否參加工傷保險，由經辦機構或所在單位支付工傷保險待遇。

　　第三十八條領取傷殘津貼的工傷職工未解除勞動合同關系，達到法定退休年齡的，依照規定辦理退休手續，停發傷殘津貼，改發基本養老金。按規定計算的養老金高于傷殘津貼的，由養老保險基金按計算的標準發放;養老金低于傷殘津貼時，由經辦機構從工傷保險基金中補足差額部分。

　　第三十九條職工因工死亡的，其直系親屬按照下列規定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金：

　　(一)喪葬補助金標準為上年度全市企業職工月平均工資的6個月;

　　(二)供養親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。標準為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。核定的各供養親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。供養親屬的具體范圍按國家有關規定執行。

　　(三)一次性工亡補助金標準為上年度全市企業職工月年平均工資的54個月。

　　傷殘職工在停工留薪期內因工傷導致死亡的，其直系親屬享受本條第一款規定的待遇。

　　一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其直系親屬可以享受本條第一款第(一)項、第(二)項規定的待遇。

　　領取供養親屬撫恤金的人員，本人自愿，可由用人單位一次性支付撫恤金，計算時間為：其配偶和父母一次性計算到70周歲，最低不少于5年，70周歲以上的按5年計算;其子女一次性計算到18周歲。一次性領取10年以下撫恤金，按《條例》規定標準的100%計發，一次性領取10年以上的，按《條例》規定標準的80%計發。要求定期領取撫恤金的人員，用人單位可按上述規定的計發時間和計發標準計算后一次性劃撥給經辦機構，由經辦機構繼續發放。

　　第四十條用人單位破產，在破產清算時，應優先安排解決包括工傷保險所需費用在內的社會保險費。有關工傷保險費用及工傷保險待遇支付按下列辦法處理：

　　一至四級傷殘職工所需費用由用人單位一次性劃撥給經辦機構;一次性劃撥到帳次月起，工傷保險待遇由經辦機構支付。

　　五至十級傷殘職工，用人單位應按照本實施制度第三十五條第二款、第三十六條第二項和第三十七條規定的標準，發給傷殘職工一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金，終止工傷保險關系。

　　領取供養親屬撫恤金的，由用人單位按本實施制度第三十九條的規定一次性支付撫恤金，或由用人單位將應支付的撫恤金一次性劃撥給經辦機構，由經辦機構定期繼續發放。

　　第四十一條由于交通事故引起的工傷，或者職工被派遣出境工作時所發生的工傷，或者職工工傷涉及其他民事傷害賠償的，應按照有關規定索取傷害賠償。獲得的傷害賠償低于工傷保險待遇的，根據用人單位是否參加工傷保險，由經辦機構或所在單位補足差額部分。

　　第四十二條用人單位對接觸粉塵、放射性、有毒有害物質的職工，在終止、解除勞動關系或者辦理退休手續前，應進行職業健康檢查，并將檢查結果告知職工。被確診有職業病的應辦理工傷認定、勞動能力鑒定、工傷保險待遇核定手續，按照《條例》、《辦法》和本實施制度的規定享受工傷保險待遇。診斷為疑似職業病的職工退休后確診為職業病的，可以辦理工傷認定，享受工傷保險待遇。用人單位未對職工進行離崗或退休前職業健康檢查的，不得終止、解除勞動關系，職工退休后被確診患有職業病的，由用人單位承擔責任。

　　第四十三條傷殘津貼、供養親屬撫恤金由市勞動保障行政部門按照本市參加養老保險的退休人員待遇調整期限同步調整。生活護理費按上年度全市職工月平均工資水平每年隨之調整。

　　第四十四條用人單位、工傷職工或者其直系親屬申請工傷保險待遇，應向經辦機構提交《工傷保險待遇申請表》。

　　申請享受供養親屬撫恤待遇的，根據所申請的待遇項目提交以下相關補充材料：

　　(一)被供養人戶口簿、身份證;

　　(二)街道、辦事處、管理區或鎮政府的無生活來源證明;

　　(三)在校學生的學校證明;

　　(四)民政部門對孤寡老人或孤兒的證明;

　　(五)養子女的收養證書;

　　(六)供養親屬完全喪失勞動能力的鑒定結論;

　　(七)法律、法規、規章規定的其他必須材料。

　　工傷職工及其直系親屬按《條例》規定應領取的傷殘津貼、生活護理費和一次性傷殘補助金自勞動能力鑒定委員會作出鑒定結論的次月開始計算工傷保險待遇并發放。

　　第六章監督管理

　　第四十五條經辦機構具體承辦工傷保險事務，履行下列職責：

　　(一)核查用人單位的工資總額和職工人數，辦理工傷保險登記，并負責保存用人單位繳費和職工享受工傷保險待遇情況記錄;

　　(二)根據用人單位的工商登記和主要經營生產業務等情況，確定各用人單位的行業風險類別和繳費率;

　　(三)按照規定管理工傷保險基金的支出;

　　(四)按照規定核定工傷保險待遇;

　　(五)進行工傷保險法律、法規宣傳，并為工傷職工或者其直系親屬提供免費咨詢服務。

　　第四十六條經辦機構與醫療機構、輔助器具配置機構在平等協商的基礎上簽訂服務協議，并公布簽訂服務協議的醫療機構、輔助器具配置機構的名單。

　　第四十七條經辦機構按照協議和國家有關目錄和標準對工傷職工醫療費用、康復費用、輔助器具費用的使用情況進行核查，并按時足額結算費用。

　　第四十八條經辦機構應當定期公布工傷保險基金的收支情況，及時向勞動保障行政部門提出調整費率的建議。

　　第四十九條勞動保障行政部門、經辦機構應當定期聽取工傷職工、醫療機構、輔助器具配置機構以及社會各界對改進工傷保險工作的意見。

　　第五十條勞動保障行政部門依法對工傷保險費的征繳和工傷保險基金的支付情況進行監督檢查。

　　財政部門和審計機關依法對工傷保險基金的收支、管理情況進行監督。

　　第五十一條任何組織和個人對有關工傷保險的違法行為有權舉報。勞動保障行政部門對舉報情況應當及時調查，按照規定處理，并為舉報人保密。

　　第五十二條工會組織依法維護工傷職工的合法權益，對用人單位的工傷保險實行監督。

　　第五十三條職工與用人單位發生工傷待遇方面的爭議，按照處理勞動爭議的有關規定處理。

　　第五十四條有下列情形之一的，有關單位和個人可以依法申請行政復議;對復議決定不服的，可以依法提起行政訴訟：

　　(一)申請工傷認定的單位或職工及工傷職工的直系親屬對工傷認定結論不服的;

　　(二)用人單位對經辦機構確定的單位繳費費率不服的;

　　(三)簽訂服務協議的醫療機構、輔助器具配置機構認為經辦機構未履行有關協議或者規定的;

　　(四)工傷職工或者其直系親屬對經辦機構核定的工傷保險待遇有異議的。

　　第七章法律責任

　　第五十五條單位或個人違反規定挪用工傷保險基金，構成犯罪的，依法追究刑事責任;尚不構成犯罪的，依法給予行政處分或者紀律處分。被挪用的基金由市勞動保障行政部門追回，并入工傷保險基金;沒收的違法所得依法上繳國庫。

　　第五十六條勞動保障行政部門工作人員有下列情形之一的，依法給予行政處分;情節嚴重，構成犯罪的，依法追究刑事責任：

　　(一)無正當理由不受理工傷認定申請，或者弄虛作假將不符合工傷條件的人員認定為工傷的;

　　(二)未妥善保管申請工傷認定的證據材料，致使有關證據滅失的;

　　(三)收受當事人財物的。

　　第五十七條經辦機構有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他責任人員依法給予紀律處分;情節嚴重，構成犯罪的，依法追究刑事責任：

　　(一)未按規定保存用人單位繳費和職工享受工傷保險待遇情況記錄的;

　　(二)不按規定核定工傷保險待遇的;

　　(三)違規支付工傷保險待遇造成工傷保險基金流失的;

　　(四)挪用工傷保險基金的;

　　(五)收受當事人財物的。

　　第五十八條醫療機構、輔助器具配置機構不按服務協議提供服務的，經辦機構可以解除服務協議。

　　經辦機構不按時足額結算費用的，由勞動保障行政部門責令改正;醫療機構、輔助器具配置機構可以解除服務協議。

　　第五十九條用人單位瞞報工資總額或職工人數，由市勞動保障行政部門責令改正，并處瞞報工資數額1倍以上3倍以下的罰款。

　　用人單位、工傷職工或者其直系親屬騙取工傷保險待遇，醫療機構、輔助器具配置機構騙取工傷保險基金支出的，由勞動保障行政部門責令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款;情節嚴重，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第六十條從事勞動能力鑒定的組織或者個人有下列情形之一的，由勞動保障行政部門責令改正，并處2000元以上1萬元以下的罰款;情節嚴重，構成犯罪的，依法追究刑事責任：

　　(一)提供虛假鑒定意見的;

　　(二)提供虛假診斷證明的;

　　(三)收受當事人財物的。

　　第六十一條用人單位依照《條例》、《辦法》和本實施制度規定應當參加工傷保險而未參加的，或者參加了工傷保險而未及時足額繳納工傷保險費的，由市勞動保障行政部門責令改正;未參加工傷保險或欠繳工傷保險費期間用人單位職工發生工傷的，由該用人單位按照《條例》規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。

　　保險規章制度3

　　第一章總則

　　第一條為解決被征地農民養老保險,保障其基本生活和長遠生計,根據《黑龍江省人民政府關于印發黑龍江省征地區片綜合地價實施辦法的通知》（黑政發[20__]101號）和《關于印發黑龍江省被征地農民養老保險暫行辦法的通知》（黑勞社發[20__]64號）有關規定，結合本市實際,制定本辦法。

　　第二條本辦法適用于本市市區內，有農業戶籍，依法享有農村集體土地承包經營權的在冊農業人口，土地被政府批準征收的農民。

　　第三條本辦法所稱被征地農民,是指依法享有土地承包經營權,土地全部或者大部分被依法批準征收、征用時具有本市市區常住農業戶口的16周歲以上(含16周歲)的人員。

　　第四條被征地農民按照本辦法規定參加養老保險，按時足額繳納養老保險費，達到享受待遇年齡時，可以按月領取養老金。

　　第五條被征地農民的養老保險工作，由市政府統一組織落實被征地農民養老保險費用。對征地農民養老保險費不到位的，不得強行征地。各行政職能部門按各自權限分別負責被征地農民的養老保險具體工作。

　　市政府要將征地補償支出納入國有土地使用權收支預算。土地出讓收入的使用，要確保足額支付征地補償費、補助被征地農民社會保障支出、保持被征地農民原有生活水平補貼支出，嚴格按照有關規定將被征地農民的社會保障費用納入征地補償費用。

　　第六條按征地區片綜合地價確定的征地補償費，在支付由集體經濟組織和個人繳納的養老保險費后，70%用于安置被征地農民的補助，30%用于持有集體土地所有權的集體經濟組織安排基礎和公益設施建設、興辦村辦企業和被征地農民的生活補助等。

　　征地補償費用不能滿足被征地農民社會保障費用的，由當地人民政府從國有土地使用權出讓收入中統籌安排，確保被征地農民的就業、住房及社會保障等問題得到妥善解決。

　　第七條市財政部門應當直接將征地補償費、地上附著物和青苗補償費撥付到社會保障、個人和農村集體經濟組織賬戶；要認真做好被征地農民參加社會保險所需資金的籌集、劃轉等工作，確保被征地農民養老保險金的落實和監督。

　　勞動保障部門要依據被征地農民養老保險政策，根據集體經濟組織提供的參加社會保險人員名單，及時辦理參保手續。逐步建立城鄉統一的就業服務體系，將就業再就業優惠政策和困難群體就業援助政策延伸到被征地農民。負責全市被征地農民養老保險待遇的承辦與管理工作。按照各自職責，協同做好被征地農民養老保險工作。

　　第二章參加養老保險人員資格的確認

　　第八條參加養老保險人員，按照被征地農民的年齡，劃分為被征地參保人員和被征地養老人員。

　　（一）男年滿16周歲不滿60周歲、女年滿16周歲不滿55周歲的被征地農民為被征地參保人員；

　　（二）男年滿60周歲、女年滿55周歲及以上的被征地農民（含被征地農轉非人員）為被征地養老人員。

　　年齡計算時段以政府依法批準并發布《征地補償安置方案公告》之日為準。

　　第九條被征地農民參加養老保險資格的確認。對于土地全部或50%以上（不含50%）被征收的農民，由被征地農民所在的村民委員依據當地人民政府確定的參保人數確定參保人員，經村民會議或者村民代表會議三分之二以上成員討論通過并公示一周后，由被征地村民委員會上報鄉（鎮）政府審核無異議后，報市農村社會養老保險經辦機構辦理參保手續。

　　第十被征地農民參加養老保險資格確認后，視具體情況分為以下兩類：

　　1、被征地后轉為城鎮戶籍的農民，應按本辦法為其辦理相關的養老保險手續，是否參加、何時參加城鎮職工基本養老保險其自行決定。

　　此前參加過農村養老保險的，應一次性將本息返還給本人。

　　被征地后進入城鎮就業的，按有關規定參加城鎮職工養老保險。

　　2、被征地后完全喪失或大部分喪失土地但仍為農業戶籍的，應按本辦法辦理養老保險手續。

　　此前已參加農村養老保險的應繼續參加，并按相關標準繳費。

　　第十一條村民委員會應在被征地農民養老保險人員名單上報備案之日起30日內，持相關證件向市農村社會養老保險經辦機構申報辦理參加養老保險的相關手續。市農村養老保險經辦機構對申報材料進行審查，對符合被征地農民參加養老保險條件的人員，核發《被征地農民養老保險手冊》。

　　第十二條下列人員不適用本辦法：

　　1、土地被征收后，重新獲得與原數量和質量相當的土地；

　　2、已參加城鎮職工養老保險并享受基本養老保險待遇的；

　　3、享受征地安置費、土地補償金后，戶籍遷出本市轄區的。

　　第三章養老保險費的籌集與繳納

　　第十三條被征地農民的養老保險通過以下渠道籌集：

　　（一）農戶和村集體經濟組織土地被征收所得的土地補償費和安置補助費；

　　（二）政府取得的土地出讓金收入補貼。

　　第十四條具體參保人員確定后，市農村社會養老保險經辦機構按照參保人員身份證號碼，為其建立個人賬戶和繳費記錄，對個人繳費、村集體補助和政府補貼分別記賬。利息及其它增值收入計入相應基金。利息按照中國人民銀行

　　規定的一年期城鄉居民儲蓄存款利率計算。

　　參保人員有權查詢個人繳費信息和相關政策。

　　第十五條被征地農民繳納養老保險費以當地城鎮居民最低生活保障標準為基數，設110%和130%兩種標準（參保農民可自愿選擇其中一種標準）。

　　根據城鎮居民月最低生活保障標準，確定被征地農民養老保險的繳費比例，一次性繳納10-15年的費用。

　　資金籌集比例設定為政府補貼20%、村集體補助50%、個人承擔30%。被征地農民養老保險費統一存入市農村養老保險基金財政專戶。

　　被征地農民養老保險費繳費標準由市勞動保障部門依據當地城鎮居民月最低生活保障標準的變動適時調整繳費標準。

　　第十六條被征地農民養老保險費由市農村養老保險經辦機構在市財政部門設基金專戶存儲。

　　第十七條村民委員會或者村集體經濟組織按照市農村社會保險經辦機構核定的養老保險繳費額，委托申請用地的單位在土地補償費中預留村集體補助的養老保險費，并存入農村養老保險基金財政專戶。

　　被征地參保人員和被征地養老人員參加養老保險所需的費用，市財政部門按照被征地農民個人選擇的養老保險費繳費標準，從財政土地出讓金中轉入農村養老保險基金財政專戶。

　　第四章養老保險待遇

　　第十八條被征地參保人員男年滿60周歲、女年滿55周歲，按時足額繳納養老保險費的。從達到規定年齡的次月起，按月領取養老金；被征地養老人員，從繳費的次月起，按月領取養老金。

　　第十九條被征地參保人員和被征地養老人員以本人選擇的繳費比例乘以當地居民月最低生活保障標準計發養老金。

　　勞動保障行政部門根據當地最低生活保障標準的變動,適時調整養老金待遇標準。

　　第二十條符合本辦法第十八條規定的征地農民，持《被征地農民養老保險手冊》和居民身份證等相關材料，報被征地村民委員會由所在鄉（鎮）政府審核后，向市勞動保障行政部門提出領取養老保險金申請。經核準后，市農村社會養老保險經辦機構為其辦理養老金發放手續。

　　第二十一條被征地農民養老金實行社會化發放，農村社會養老保險經辦機構按季度編制養老金支付計劃報財政部門。財政部門根據用款計劃，按月將所需資金劃入市農村社會養老保險經辦機構在銀行設的支出專戶，由銀行代辦機構發放養老金。

　　第二十二條被征地農民養老保險基金不敷使用時，由市財政部門從土地出讓金收入中安排資金補足，用于確保被征地農民養老金的按時、足額發放。

　　第二十三條參加被征地農民養老保險的人員在本辦法實施前，已參加了農村社會養老保險的，達到領取養老金年齡時，其按照農村養老保險規定計發的養老金和按照本法規定計發的養老金合并，統一發放。

　　第二十四條已參加被征地農民養老保險的人員，后來又參加了城鎮企業職工基本養老保險的，繳費累計滿15年的，退休后領取城鎮企業職工基本養老保險。其參加被征地農民養老保險個人繳費部分本息一次性返還本人，同時終止被征地農民養老保險關系。

　　參加城鎮企業職工基本養老保險繳費年限不滿15年的，將其城鎮基本養老保險個人賬戶儲存額本息一次性支付給本人，同時終止養老保險關系，其參加被征地農民養老保險關系予以保留，達到領取養老保險待遇條件的，享受被征地農民養老保險待遇。

　　第二十五條被征地農民參加養老保險，未享受養老保險待遇前死亡的，直接從個人和集體養老保險費中繳納的本息，由指定受益人或者法定繼承人一次性領取，同時終止養老保險關系；

　　已享受養老保險待遇后死亡的，其個人和集體養老保險費繳納的本息中扣除已領取的養老金，剩余部分由指定受益人或者法定繼承人一次性領取，同時終止養老保險關系。

　　第二十六條被企業聘用或以個體勞動者身份參加城鎮基本養老保險的被征地農民，可自愿辦理養老保險關系轉移，繳費年限連續計算。

　　第五章養老保險基金的管理與監督

　　第二十七條被征地農民養老保險基金由市統籌管理。勞動保障、財政、審計等行政部門依法對養老保險基金的收支情況進行監督、檢查。

　　第二十八條市農村社會養老保險經辦機構應建立健全被征地農民養老保險基金的財務、會計、統計和內部審計等管理制度。

　　第二十九條被征地農民養老保險基金應專款專用，全部用于被征地農民的養老金的發放，任何單位和個人不得截留、侵占和挪用。違者按有關財經紀律處理，觸犯刑律的移交司法機關處理。

　　第三十條被征地農民的養老保險基金及所得收益不計征稅、費。

　　第六章就業服務

　　第三十一條勞動保障部門要依據被征地農民養老保險政策，根據集體經濟組織提供的參加社會保險人員名單，及時辦理參保手續。逐步建立城鄉統一的就業服務體系，將就業再就業優惠政策和困難群體就業援助政策延伸到被征地農民。

　　被征地農民在法定勞動年齡內，有勞動能力和就業愿望但未實現就業的，就業服務機構應采取多種形式、多種渠道為被征地農民免費提供職業介紹和有針對性就業培訓。

　　第七章附則

　　第三十二條各縣（區）人民政府可參照本辦法制定本地區被征地農民養老保險實施辦法。

　　第三十三條本辦法自頒布之日起實施。