工傷申請書范文集錦五篇
隨著社會在進步，我們都會用到申請書，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。什么樣的申請書才是合理的呢？下面是小編收集整理的工傷申請書5篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。
工傷申請書 篇1
申訴人：×××，身份證號：××××××××××××××××××，住址：××省（市）××市（區）××路（街）××號。
被訴人：×××××（用人單位全稱），法定代表人：×××，地址：××�。ㄊ校痢潦校▍^）××路（街）××號。
請求事項：
一、責令被訴人支付申訴人×××費用（一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費、交通費、食宿費等）共計×××元（已給足的項目可以不寫）。
二、承擔×××責任并賠償損失×××元。
………………（其他申訴要求）
N、由被訴人承擔本案仲裁費用。
事實和理由：
申訴人與被訴人建立勞動關系××年，××年××月××日發生工傷，因與被訴人就工傷待遇發生爭議，協商多次無果（敘述過程中應引用相關證據，如見證據一、證據二等），被訴人的作法嚴重損害了申訴人的合法權益，為維護申訴人的合法權益，根據中華人民共和國相關法律法規（如勞動法、勞動合同法、勞動爭議調解仲裁法等）特申請提出勞動爭議仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。
此致
××省（市）××市（區）勞動爭議仲裁委員會
申訴人：___________(簽名右手姆指印)
__________年_______月_________日
附：1.副本__________ 份
2.物證__________ 份
3.書證 _________ 份（包括工傷認定、傷殘鑒定等）
申請人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司職工，住襄樊市襄城區XX路XX號，電話：
被申請人：襄樊市XX公司(要求寫全稱，不可錯一字)。
住所地：襄樊市襄城區XX路XX號。
法定代表人：XXX，系被申請人董事長(廠長，經理等)。
郵政編碼：XXXXXX
仲裁請求：
1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;
2、請求裁決被申請人支付申請人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。
3、勞動爭議仲裁申請書
事實和理由：
我從20xx年3月到商場上班，公司沒給我們任何福利。直到07年12月才重新和我們簽訂勞動合同從08年開始辦理社會保險�？芍钡浆F在都沒有辦理，我只好交了辭呈，理由是未依法辦理社保，可是人事部不接受辭呈說我的理由不對。我只好告訴他們我8月1號就不去上班。事實上他們也作好了工作安排。我不知我現在怎樣做了
此致!
襄樊市勞動爭議仲裁委員會
申請人：張三(簽名)
X年X月X日
工傷申請書 篇2
�。ㄒ唬┕J定申請表；
�。ǘ┞毠け救松矸葑C明；
（三）與企業存在勞動關系的證明材料；
（四）初次醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）；
職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關系的證明。
有下列情形之一并提出工傷認定申請的，還應當同時提交相關部門出具的證據材料：
�。ㄒ唬⿲儆诮煌ㄊ鹿实�，提交公安交警管理部門確定的事故責任結論證明；
（二）從事搶險救災、救人等維護國家、社會和公眾利益活動的，提交市民政、公安部門出具的證明；
�。ㄈ┮蚬�、因戰致殘的軍人復員轉業到企業工作后舊傷復發的，提交傷殘證件及指定醫院的舊傷復發診斷證明；
（四）因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；
�。ㄎ澹┮蚵男新氊熢庵氯松韨Φ�.，提交公安機關或人民法院出具的證明；（六）特殊情況需提交的其他證明材料。
申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。
此致
敬禮
申請人：
日期：
工傷申請書 篇3
申 請 人：張萬柱 性別：男出生年月：1966年12月20日 工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業開發有限責任公司
工作崗位：巖工 聯系電話：13848807370
家庭地址：內蒙古額爾古納市礦區平安路135號
事故發生經過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折3、創傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
申請人：張萬柱
20xx年2月7日
工傷申請書 篇4
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：4210xxx295634。
被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：xxxxx
請求事項：xxx
申請人：XXX
20xx年**月**日
工傷申請書 篇5
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。被申請單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務聯系電話：××××××請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。事實及理由：申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動保險部門
申請人（簽字）
：××
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