工傷申請書范文集合5篇
在法律不斷完善的社會中，申請書起到的作用越來越大，在寫作上，申請書也具有一定的格式。大家知道申請書的格式嗎？以下是小編為大家整理的工傷申請書5篇，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
工傷申請書 篇1
法定代表人：張鐵成
申請事項：
對冀邢司法醫(yī)學鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》進行重新鑒定。
事實與理由：
在趙金海訴衡水恒源廣告裝飾有限公司建筑物、擱置物、懸掛物塌落損害賠償糾紛一案中，由貴院委托河北省邢臺司法醫(yī)學鑒定中心對趙金海的傷殘情況予以鑒定。20xx年9月2日，由河北省邢臺司法醫(yī)學鑒定中心作出冀邢司法醫(yī)學鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》。但該鑒定適用依據(jù)錯誤、鑒定結論與客觀事實嚴重不符，程序錯誤，缺乏公正客觀性。
一、該鑒定應當適用公安部發(fā)布的《道路交通事故受傷人員傷殘評定》，而不應當適用《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》標準。
《道路交通事故受傷人員傷殘評定》解決道路交通事故受傷人員的傷殘等級問題，解決侵權賠償問題；《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》是解決職工工傷與職業(yè)病致殘等級問題，解決社會保險問題。《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》不適用于工傷和職業(yè)病之外的傷殘等級鑒定。國家技術監(jiān)督局發(fā)布的《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》是在1996年頒布的，前言部分說明“本標準于1992年由勞動部、
衛(wèi)生部、全國總工會以勞險字[1992]第6號文發(fā)布在全國試行。”而1992年《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準（試行）》【1】總則部分將該標準適用范圍規(guī)定十分明確，“本標準適用于職工中經(jīng)當?shù)貏趧硬块T證明屬于工傷，或經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準具有職業(yè)病診斷權的醫(yī)療衛(wèi)生機構診斷為職業(yè)病后，經(jīng)醫(yī)療單位確定醫(yī)療終結時，需進行傷殘醫(yī)療檢查及勞動能力鑒定者。”故《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》適用范圍僅是職工經(jīng)當?shù)貏趧硬块T證明屬于工傷，或有關部門診斷為職業(yè)病的才能在評殘時適用該標準。對其他各類傷殘鑒定特別是涉及人身損害賠償?shù)膫麣堣b定，應當參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》，因為這類傷殘與道路交通事故受傷人員傷殘同屬于人身損害賠償評殘，兩者更具可比性，其標準更具可采性。本案屬于民事人身損害賠償案件，應當參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準進行評定。而該鑒定卻適用了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》標準，顯然是錯誤的。
二、該鑒定事實與客觀嚴重不符，鑒定缺乏依據(jù)。
該鑒定依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條，認定“被鑒定人趙金海符合傷殘柒級”。根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條規(guī)定“截癱肌力 4 級”構成傷殘柒級。該項規(guī)定與被鑒定人的損傷情況嚴重不符，從該《傷殘評定意見書》上來看，僅有現(xiàn)場檢查，沒有準確客觀的物理檢查和科學儀器檢查，而現(xiàn)場人員僅憑感覺的檢查，人為因素和主觀性較大。并且該結論沒有任何依據(jù)說明被鑒定人已經(jīng)達到“截癱肌力 4 級”的程度，而鑒定依據(jù)“椎管狹窄”也不可能是外傷所能造成的，因此該鑒定結論所適用的標準是錯誤的。
三、該鑒定存在程序上錯誤。
被鑒定人向法院提出傷殘等級鑒定申請后，沒有通知申請人與被鑒定人“雙方當事人協(xié)商確定有鑒定資格的鑒定機構、鑒定人員”，申請人始終對趙金海進行傷殘鑒定的情況一無所知，直到被通知其已經(jīng)作出《傷殘評定意見書》。同時該鑒定結論沒有附有關機構和人員的鑒定資質(zhì)。我們認為，該鑒定在鑒定的程序上也存在錯誤。
綜上，河北省邢臺司法醫(yī)學鑒定中心作出地冀邢司法醫(yī)學鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》，適用依據(jù)錯誤、鑒定事實與客觀嚴重不符、程序錯誤，缺乏公正客觀性，因此申請人特向貴院申請重新鑒定。
此致
敬禮!
申請人：xxx
xx年xx月xx日
工傷申請書 篇2
申請人：xxx有限公司，住所：xxx。聯(lián)系人：xxx,聯(lián)系電話：區(qū)號-66666666。
被申請人(受傷害職工)：xxx，女，19xx年x月x日出生，漢族，住址xxx，身份證號碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯(lián)系電話xxx。
請求事項
請求依法認定被申請人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人xxx是xxx有限公司職工，于20xx年xx月xx日進入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費xxx元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
xx
20xx年x月x日
工傷申請書 篇3
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關系：
填表日期：年 月 日
職工姓名
性別
出生日期 年 月 日
身份證號碼
聯(lián)系電話
家庭地址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時間事故時間、地點及主要原因
診斷時間
受傷害部位
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病
危害崗位
接觸職業(yè)病
危害時間
受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)申請事項：
申請人簽字：
年月日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字(公章)年 月日
社會保險行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：
年月日負責人簽字：
(公章)年月日備注：
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。
5、受傷害經(jīng)過簡述，應寫明事故發(fā)生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。
6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的`居民身份證;醫(yī)療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。
工傷申請書 篇4
工傷鑒定申請書
申請人：
被申請人：
法定代表人：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據(jù)材料
申請人(簽字)：××
××××年××月×× 日
工傷事故中的工傷認定、工傷鑒定以及工傷賠償都是十分重要的。而具體到工傷鑒定的時候，當事人需要小心處理，這關系到最后工傷職工獲得賠償?shù)膯栴}。如果對鑒定結果不服的話，可以在規(guī)定的時間內(nèi)進行重新申請。更多工傷鑒定方面的法律知識，你可以到網(wǎng)站進行了解。
工傷鑒定的范圍包括哪些
工傷鑒定的范圍包括：
1、勞動能力鑒定，包括傷殘等級鑒定和喪失勞動能力程度鑒定；
2、停工留薪期鑒定確認；
3、護理等級鑒定；
4、傷殘輔助器具配置鑒定等。
有關工傷鑒定辦理的具體流程
第一條為規(guī)范工傷認定程序，依法進行工傷認定，維護當事人的合法權益，根據(jù)《工傷保險條例》的有關規(guī)定，制定本辦法。
第二條勞動保障行政部門進行工傷認定按照本辦法執(zhí)行。
第三條職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當延長.
按照前款規(guī)定應當向省級勞動保障行政部門提出工傷認定申請的，根據(jù)屬地原則應向用人單位所在地設區(qū)的市級勞動保障行政部門提出。
第四條用人單位未在規(guī)定的期限內(nèi)提出工傷認定申請的，受傷害職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接按本辦法第三條規(guī)定提出工傷認定申請。
第五條提出工傷認定申請應當填寫《工傷認定申請表》，并提交下列材料：
(一)勞動合同文本復印件或其他建立勞動關系的有效證明;
(二)醫(yī)療機構出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。
工傷認定申請表的樣式由勞動保障部統(tǒng)一制定。
第六條申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應當當場或者在15個工作日內(nèi)以書面形式一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。
第七條工傷認定申請人提供的申請材料完整，屬于勞動保障行政部門管轄范圍且在受理時效內(nèi)的，勞動保障行政部門應當受理。勞動保障行政部門受理或者不予受理的，應當書面告知申請人并說明理由。
第八條勞動保障行政部門受理工傷認定申請后，根據(jù)需要可以對提供的證據(jù)進行調(diào)查核實，有關單位和個人應當予以協(xié)助。用人單位、醫(yī)療機構、有關部門及工會組織應當負責安排相關人員配合工作，據(jù)實提供情況和證明材料。
第九條勞動保障行政部門在進行工傷認定時，對申請人提供的符合國家有關規(guī)定的職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書，不再進行調(diào)查核實。職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書不符合國家規(guī)定的格式和要求的，勞動保障行政部門可以要求出具證據(jù)部門重新提供。
第十條勞動保障行政部門受理工傷認定申請后，可以根據(jù)工作需要，委托其他統(tǒng)籌地區(qū)的勞動保障行政部門或相關部門進行調(diào)查核實。
第十一條勞動保障行政部門工作人員進行調(diào)查核實，應由兩名以上人員共同進行，并出示執(zhí)行公務的證件。
第十二條勞動保障行政部門工作人員進行調(diào)查核實時，可以行使下列職權：
(一)根據(jù)工作需要，進入有關單位和事故現(xiàn)場;
(二)依法查閱與工傷認定有關的資料，詢問有關人員;
(三)記錄、錄音、錄像和復制與工傷認定有關的資料。
第十三條勞動保障行政部門人員進行調(diào)查核實時，應當履行下列義務：
(一)保守有關單位商業(yè)秘密及個人隱私;
(二)為提供情況的有關人員保密。
第十四條職工或者其直系親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由該用人單位承擔舉證責任。用人單位拒不舉證的，勞動保障行政部門可以根據(jù)受傷害職工提供的證據(jù)依法作出工傷認定結論。
第十五條勞動保障行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認定決定。認定決定包括工傷或視同工傷的認定決定和不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。
第十六條工傷認定決定應當載明下列事項：
(一)用人單位全稱;
(二)職工的姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號碼;
(三)受傷部位、事故時間和診治時問或職業(yè)病名稱、傷害經(jīng)過和核實情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結論;
(四)認定為工傷、視同工傷或認定為不屬于工傷、不視同工傷的依據(jù);
(五)認定結論;
(六)不服認定決定申請行政復議的部門和期限;
(七)作出認定決定的時間。
工傷認定決定應加蓋勞動保障行政部門工傷認定專用印章。
第十七條勞動保障行政部門應當自工傷認定決定作出之日起20個工作日內(nèi)，將工傷認定決定送達工傷認定申請人以及受傷害職工(或其直系親屬)和用人單位，并抄送社會保險經(jīng)辦機構。
工傷認定法律文書的送達按照《民事訴訟法》有關送達的規(guī)定執(zhí)行。
第十八條工傷認定結束后，勞動保障行政部門應將工傷認定的有關資料至少保存20年。
第十九條職工或者其直系親屬、用人單位對不予受理決定不服或者對工傷認定決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
第二十條進行工傷認定調(diào)查核實時，用人單位及人員拒不依法履行協(xié)助義務的，由勞動保障行政部門責令改正。
第二十一條本辦法自20xx年1月1日起施行。
20xx年最新合肥八級工傷傷殘鑒定標準
合肥市八級工傷傷殘鑒定標準是怎樣的?合肥市八級工傷傷殘鑒定包括哪些項目呢?請大家閱讀下面的文章了解有關20xx年最新合肥八級工傷傷殘鑒定標準的知識。本文由小編為大家整理編輯，希望能對您有所幫助。
h)八級
1)人格改變；
2)單肢體癱肌力4級；
3)單手全肌癱肌力4級；
4)雙手部分肌癱肌力4級；
5)雙足部分肌癱肌力4級；
6)單足部分肌癱肌力≤3級；
7)腦葉切除術后無功能障礙；
8)符合重度毀容標準之一項者；
9)面部燒傷植皮≥1/5；
10)面部輕度異物沉著或色素脫失；
11)雙側耳廓部分或一側耳廓大部分缺損；
12)全身瘢痕面積≥20%；
13)女性一側乳房缺損或嚴重瘢痕畸形；
14)一側或雙側眼瞼明顯缺損；
15)脊椎壓縮骨折，椎體前緣總體高度減少1/2以上者；
16)一手除拇、食指外，有兩指近側指間關節(jié)離斷；
17)一手除拇、食指外，有兩指近側指間關節(jié)無功能；
18)一足拇趾缺失，另一足非拇趾一趾缺失；
19)一足拇趾畸形，功能完全喪失，另一足非拇趾一趾畸形；
20)一足除拇趾外，其他三趾缺失；
21)因開放骨折感染形成慢性骨髓炎，反復發(fā)作者；
22)四肢大關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，無積液；
23)急性放射皮膚損傷Ⅳ度及慢性放射性皮膚損傷手術治療后影響肢體功能；
24)放射性皮膚潰瘍經(jīng)久不愈者；
25)一眼矯正視力≤0.2，另眼矯正視力≥0.5；
26)雙眼矯正視力等于0.4；
27)雙眼視野≤80%(或半徑≤50°)；
28)一側或雙側瞼外翻或瞼閉合不全者;
29)上瞼下垂蓋及瞳孔1/3者；
30)瞼球粘連影響眼球轉動者；
31)外傷性青光眼行抗青光眼手術手眼壓控制正常者；
32)雙耳聽力損失≥41dB或一耳≥91dB；
33)體力勞動時有呼吸困難；
34)發(fā)聲及言語困難；
35)牙槽骨損傷長度≥6cm，牙齒脫落8個及以上；
36)舌缺損<舌的1/3；
37)雙側鼻腔或鼻咽部閉鎖；
38)雙側顳下頜關節(jié)強直，張口困難Ⅱ°；
39)上、下頜骨骨折，經(jīng)牽引、固定治療后有功能障礙者；
40)雙側顴骨并顴弓骨折，無開口困難，顏面部凹陷畸形不明顯，不需手術復位；
41)肺段切除術；
42)支氣管成形術；
43)雙側多根多處肋骨骨折致胸廓畸形；
44)膈肌破裂修補術后，伴膈神經(jīng)麻痹；
45)心臟、大血管修補術；
46)心臟異物滯留或異物摘除術；
47)食管重建術后，進食正常者；
48)胃部分切除；
49)十二指腸帶蒂腸片修補術；
50)小腸部分切除；
51)結腸部分切除；
52)肝部分切除；
53)膽道修補術；
54)腹壁缺損面積<腹壁的1/4；
55)脾部分切除；
56)胰部分切除；
57)甲狀腺功能輕度損害；
58)甲狀旁腺功能輕度損害；
59)輸尿管修補術；
60)尿道修補術；
61)一側睪丸、副睪丸切除；
62)一側輸精管缺損，不能修復；
63)性功能障礙；
64)一側腎上腺缺損；
65)已育婦女單側卵巢切除；
66)已育婦女單側輸卵管切除；
67)已育婦女單側乳腺切除；
68)其他職業(yè)性肺疾患，肺功能正常；
69)中毒性腎病，持續(xù)低分子蛋白尿；
70)慢性中度磷中毒；
71)工業(yè)性氟病Ⅱ期；
72)減壓性骨壞死Ⅱ期；
73)輕度手臂振動病；
74)二度牙酸蝕。
工傷鑒定包括哪些內(nèi)容?什么是工傷鑒定？工傷鑒定包括哪些內(nèi)容？或許很多勞動者對此都不是很清楚，甚至連進行過工傷鑒定的勞動者都不是太了解。接下來，小編將帶大家一起了解一下工傷鑒定的相關知識。
工傷鑒定是在申請工傷鑒定的職工被認定為工傷的基礎上，在其醫(yī)療終結或醫(yī)療期滿之后，由設區(qū)的市以上勞動能力鑒定委員會對其工傷有關事宜進行鑒定的行為。工傷鑒定的范圍包括：勞動能力鑒定，停工留薪期鑒定確認，護理等級鑒定，傷殘輔助器具配置鑒定等。
廣義的工傷鑒定包括勞動能力鑒定和致殘等級鑒定。窄義的工傷鑒定指致殘等級鑒定。
勞動能力鑒定也稱勞動鑒定，是指勞動者在生產(chǎn)工作中因種種原因造成勞動能力不同程度的損害，致使勞動者在部分、大部分或完全喪失勞動能力時，有關部門在醫(yī)學方面對其做出的鑒別和評定。通常情況下，我國的勞動能力鑒定工作只負責因工傷或因病而導致的勞動能力鑒定問題。
殘等級鑒定也稱工傷評殘，是勞動鑒定委員會在勞動能力鑒定技術小組認為工傷職工喪失勞動能力，需要評殘的基礎上，依據(jù)《職工工傷和職業(yè)病致殘程度鑒定》，對因工負傷或患職業(yè)病的職工傷殘后喪失勞動能力的程度和依賴護理的程度作出的判別和評定。一共有十個級別。
勞動鑒定與工傷評殘既有聯(lián)系又有區(qū)別。從性質(zhì)上來說，勞動鑒定是工傷評殘的基礎。從程序上來說，是先鑒定后評殘。從范圍來說，勞動鑒定更大一些，即除對工傷(含職業(yè)病)進行鑒定外，還包括對因病或非因工負傷導致的暫時或永久喪失勞動能力的鑒定，其主要職能是從醫(yī)務方面對勞動者暫時或永久喪失勞動能力的狀況進行鑒定。而工傷評殘相對來說更專業(yè)、更嚴格，其職能是對工傷和患職業(yè)病職工永久喪失勞動能力的狀況進行的鑒定。二者的工作程序和判別依據(jù)也不同。但對于明顯的工傷(含職業(yè)病)案例來說，工傷評殘可以與勞動鑒定同時進行。
在我國工傷鑒定是由專門的工傷鑒定機構進行的，同時工傷鑒定也包含了廣義和狹義之分，一般情況下我們所說的工傷鑒定都是指的狹義的工傷鑒定。
工傷鑒定原件丟失怎么辦
許多人丟三落四，很多重要的東西經(jīng)常找不到，有的甚至連工傷鑒定的原件都弄丟了。那么在工傷鑒定原件丟失時怎么辦呢？相信很多人一定會急的團團轉，但是小編要告訴您是有比較好的解決辦法的。詳細內(nèi)容請閱讀下文。
在處理工傷賠償案件中，一部分當事人由于各種原因致使工傷認定決定書原件遺失，在這種情形下，當事人焦急萬分。
1、對工傷認定書原件及其他相關資料原件應妥善保存。
2、在發(fā)生工傷認定書原件遺失的情形下，可以委托律師到工傷認定辦公室查詢認定書資料。按我國法律規(guī)定：工傷認定結束后，勞動保障行政部門應將工傷認定的有關資料至少保存20年。因此，即使認定書原件遺失也不要太急。
工傷申請書 篇5
申請人：劉志兵，
性別，男，
出生年月：，
民族漢，
住址：
身份證號碼：，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。
聯(lián)系電話
被申請人：襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。
法定代表人：胡玉兵，
任黨總支書記、所長職務聯(lián)系電話：
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人劉志兵是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉志兵于20xx年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！
此致
申請人：劉志兵
XXXX年XX月XX日
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