工傷申請書

時(shí)間：2021-08-25 16:27:02 申請書我要投稿

工傷申請書模板

　　在這個(gè)高速發(fā)展的時(shí)代，很多場合都離不了申請書，申請書可以使我們的愿望得到合理表達(dá)。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？下面是小編幫大家整理的工傷申請書模板，希望對大家有所幫助。

工傷申請書模板

工傷申請書模板1

　　申請人：陳某韉，男/女，漢族，生于XXXX年X月XX日，住XXXX.

　　被申請人：XXXXXXX公司。

　　法定代表人：XXXX

　　委托代理人：有無都可

　　請求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請人XXXXX的受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：XXX公司于XXX年XX月XX日聘請申請人陳XXXX到該公司從事XXXXX工作。陳XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作過程中，因XXXXX導(dǎo)致陳XXXXXXXXXXXX，造成申請人陳XX受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：XXXXXXXXXXX.

　　由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

此致

　　XXXXXX勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請人：XXX

　　二OXX年XX月XX日

工傷申請書模板2

　　申訴人：×××，身份證號(hào)：××××××××××××××××××，住址：××省（市）××市（區(qū)）××路（街）××號(hào)。

　　被訴人：×××××（用人單位全稱），法定代表人：×××，地址：××省（市）××市（區(qū)）××路（街）××號(hào)。

　　請求事項(xiàng)：

　　一、責(zé)令被訴人支付申訴人×××費(fèi)用（一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、治療期間的停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)等）共計(jì)×××元（已給足的項(xiàng)目可以不寫）。

　　二、承擔(dān)×××責(zé)任并賠償損失×××元。

　　………………（其他申訴要求）

　　N、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。

　　事實(shí)和理由：

　　申訴人與被訴人建立勞動(dòng)關(guān)系××年，××年××月××日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議，協(xié)商多次無果（敘述過程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見證據(jù)一、證據(jù)二等），被訴人的`作法嚴(yán)重?fù)p害了申訴人的合法權(quán)益，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)（如勞動(dòng)法、勞動(dòng)合同法、勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法等）特申請?zhí)岢鰟趧?dòng)爭議仲裁申請，請仲裁委員會(huì)依法支持申訴人之訴請。

　　此致

　　××省（市）××市（區(qū)）勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

　　申訴人：___________(簽名右手姆指印)

　　__________年_______月_________日

　　附：1.副本__________ 份

　　2.物證__________ 份

　　3.書證 _________ 份（包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等）

　　申請人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司職工，住襄樊市襄城區(qū)XX路XX號(hào)，電話：

　　被申請人：襄樊市XX公司(要求寫全稱，不可錯(cuò)一字)。

　　住所地：襄樊市襄城區(qū)XX路XX號(hào)。

　　法定代表人：XXX，系被申請人董事長(廠長，經(jīng)理等)。

　　郵政編碼：XXXXXX

　　仲裁請求：

　　1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動(dòng)合同決定;

　　2、請求裁決被申請人支付申請人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。

　　3、勞動(dòng)爭議仲裁申請書

　　事實(shí)和理由：

　　我從20xx年3月到商場上班，公司沒給我們?nèi)魏胃＠Ｖ钡?7年12月才重新和我們簽訂勞動(dòng)合同從08年開始辦理社會(huì)保險(xiǎn)。可直到現(xiàn)在都沒有辦理，我只好交了辭呈，理由是未依法辦理社保，可是人事部不接受辭呈說我的理由不對。我只好告訴他們我8月1號(hào)就不去上班。事實(shí)上他們也作好了工作安排。我不知我現(xiàn)在怎樣做了

　　此致!

　　襄樊市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

　　申請人：張三(簽名)

　　X年X月X日

工傷申請書模板3

　　申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。

　　被告：**公司，地址：*******

　　法定代表人：***任**職務(wù)

　　聯(lián)系電話：******

　　請求事項(xiàng)

　　請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在***時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔(dān)任**工作，在**年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生**工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　**縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

　　申請人（簽字）：***

工傷申請書模板4

　　被申請人：葛家新北宿煤礦法人代表礦長電話：5946×××,唐向忠掘進(jìn)一區(qū)隊(duì)長電話5946×××,.

　　請求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資，不應(yīng)該按病假支付工資。

　　我在此期間共住院16天花費(fèi)8萬多元，沒法我孩子找到隊(duì)里。6,7,8三個(gè)月，隊(duì)里按公出計(jì)算工資，算是醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，其余按病假發(fā)放工資。

　　直至現(xiàn)在鋼板還沒有取出。現(xiàn)在在由于我的醫(yī)療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫(yī)院為了規(guī)范病假制度，我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進(jìn)一區(qū)隊(duì)，唐向忠說：“你身份證姓名與檔案姓名不一致

　　沒有辦法報(bào)工傷，這是兗礦集團(tuán)規(guī)定的，我已經(jīng)對你是最好的照顧了，你想報(bào)工傷要先把隊(duì)里給你開的工資扣回來”現(xiàn)在我該怎么辦？

　　無奈我只好求助于您，請求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險(xiǎn)條例執(zhí)行為盼。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：北宿煤礦掘進(jìn)一區(qū)喬××

工傷申請書模板5

　　申請人:

　　法定代表人：

　　地址：

　　請求事項(xiàng)：請求仲裁機(jī)構(gòu)對王AA的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　王AA系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年2月7日上班時(shí)間，王AA因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王AA進(jìn)行治療。王AA于20xx年4月1日自行委托廣東XX司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王AA在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王AA的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

　　此致

　　ZZ市XX區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

　　申請人：XX

　　年月日

工傷申請書模板6

　　工傷認(rèn)定申請書

　　申請人:xxxx

　　被申請人:xxx.

　　法定代表人:xxx

　　委托代理人:xxx

　　請求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請人xx的受傷為工傷.

　　事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二ooX年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.二ooX年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.

　　此致

　　xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請人:xx

工傷申請書模板7

　　申請人：張萬柱性別：男出生年月：1966年12月20日工作單位：陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司

　　工作崗位：巖工聯(lián)系電話：13848807370

　　家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)

　　事故發(fā)生經(jīng)過：

　　20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

　　此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

　　此致

　　申請人：張萬柱

　　20xx年2月7日

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