醫療事故申請書

時間：2024-04-10 10:03:39 曉鳳申請書我要投稿

醫療事故申請書范文（通用11篇）

　　在社會不斷進步的今天，我們每個人都可能要用到申請書，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。寫申請書需要注意哪些問題呢？下面是小編幫大家整理的醫療事故申請書范文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

醫療事故申請書范文（通用11篇）

　　醫療事故申請書 1

　　申請人：

　　住址：

　　身份證號碼：

　　聯系電話：

　　被申請人：xxx醫院

　　申請事項：

　　一、請求對xx市第一人民醫院醫療是否錯誤進行鑒定。

　　二、請求對申請人繼續治療所需費用進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人之妻xx因突發失語、左側肢體功能障礙4小時于20xx年xx月xx日入住被申請人處，入院診斷為：1、腦出血；2、高血壓病3級極高危組；3、腦梗死恢復期；4、顱內動脈瘤。

　　診療經過：經過26天住院治療，于xx年xx月xx日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態。經咨詢醫療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫師行微創引流術，部位偏離，誤傷神經。為此，特申請依法鑒定。

此致

敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

　　醫療事故申請書 2

　　申請人：xxx，男：漢族，出生年月：1962年1月23日，地址：河南省清豐縣紙房鄉李家莊村55號，聯系電話：1548578941

　　被申請人：鄭州大學第一附屬醫院

　　治療經過：

　　20xx年10月6日申請人被打傷面部，20xx年11月2日到被申請處入院診斷治療，經被申請處CT檢查診斷意見為：左側下頜骨骨折，20xx年11月8日下午，被申請處醫師龔建民為申請人進行手術，術后，申請人一直無法張嘴，張口愛限，住院22天，申請人一直未見好轉，而且面部已無感覺，但被申請人卻執意讓申請人回家休息，20xx年11月24日，申請人輸出院手續，申請人回家后，病情越來越嚴重，后于20xx年xx月14日，申請人到北京中國人民解放軍醫院進行檢查，給該醫院步榮發及布靜秋醫生診斷為：左側髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛，左側面褆神經損傷。現在申請人已面癱而且聽力明顯下降，張口受限。

　　在鄭州大學第一附屬醫院的入院診斷記錄專科檢查已寫明，口腔狀張口受限，開口型正中，頜面部，雙側頜面對稱，給過診院手術后，申請人傷未治愈，而且病情加重，又因為手術導致申請人增加了新的病癥，被申請人處手術明顯存在嚴重錯誤。

此致

敬禮！

申請人：xxxx

　　20xx年xx月xx日

　　醫療事故申請書 3

　　申請人：xxxxxx、性別xxxxx、年齡xxxxx、職業xxxxx、住址xxxxx、聯系電話xxxxx、身份證號碼xxxxx。

　　被申請人：xxxx、所在地xxxxx、法人代表xxxxx、職務xxxxx。

　　法定代表人（負責人）：xxxxx姓名，職務。

　　申請事項：

　　一、請求對xxxx醫院醫療過錯進行鑒定；

　　二、請求對申請人傷殘等級進行鑒定；

　　三、請求對申請人繼續治療康復所需費用進行鑒定。

　　事實和理由：

　　xxxx年xx月xx日，申請人到被申請人處就診，因（寫明事實經過及要求作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。）

　　今為維護申請人合法權益，特請求人民法院委托司法鑒定，請予批準。

此致

xxxx人民法院

　　申請人：xxxx

　20xx年x月xx日

　　醫療事故申請書 4

　　申請人：xx

　　被申請人：xx

　　法定代表人：xx

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。

　　事實和理由

　　申請人于20xx年10月4日入住被申請人婦產科分娩，于6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，1時03分順利產下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：

　　1、早產極低體重兒

　　2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進行機械通氣治療，在醫護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂x市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院。可是，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉至x市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。

　　被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：

　　一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現在出院以后；

　　二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現；

　　三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態下的粉劑；

　　四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的；

　　五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。

　　嬰兒到x市人民醫院后，經人民醫院的.全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。

　　為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

此致

x市衛生局

　　申請人：xx

　　醫療事故申請書 5

　　申請人姓名：xxxx

　　身份證號：xxxx

　　與患者關系：xxxx

　　性別：xxxx

　　住址：xxxx

　　年齡：xxxx

　　單位：xxxx

　　聯系電話：xxxx

　　申請時間：xxxx

　　醫療機構名稱：xxxx

　　醫療機構地址：xxxx

　　有關事實：xxxx

　　請求理由：xxxx

　　具體請求：xxxx

此致

xxxx衛生局

　　申請人：xxxxx

　　20xx年xx月xx日

　　醫療事故申請書 6

　　申請人：

　　被申請人：醫院，地址，聯系電話。

　　法定代表人（負責人）：姓名：職務醫院院長。

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定；

　　事實和理由

　　20xx年11月11日下午，申請人之子xxx（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

　　1、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針（已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的.最直接原因。

　　2、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人（即下發病危通知書）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

　　3、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

　　4、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認（此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。

　　綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。

此致

區衛生局

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

　　醫療事故申請書 7

　　法定代理人：xx，男，19xx年2月23日生，漢族，農民，住xx；

　　法定代理人：xx，女，漢族，19xx年xx月29日生，住xx。

　　被申請人：xx市第一人民醫院

　　法定代表人：李xx，系該院院長

　　申請事項：

　　1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫學鑒定。

　　2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。

　　事實與理由：

　　20xx年元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經濟造成創傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫療鑒定機構做出正確結論。

　　醫療事故申請書 8

　　申請人：

　　性別：

　　民族：

　　工作單位：

　　住址：

　　聯系電話：

　　被申請人：

　　地址：

　　聯系電話：

　　法定代表人：

　　職務：

　　醫院院長聯系電話：

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定

　　事實和理由

　　xx年xx月xx日，申請人到被申請人處就診，經B超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。xx年xx月xx日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。xx年xx月xx日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。xx年xx月xx日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。

　　根據上述事實，申請人認為：xxxxx

　　一，xx年xx月xx日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大（直徑超過3CM），被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

　　二，xx年xx月xx日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

　　三，術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的`醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

　　四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

　　綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化（雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。）因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

xx衛生局

　　申請人：

　　xx年 xx月x日

　　醫療事故申請書 9

　　申請人：xx

　　被申請人：

　　申請依據：

　　xx訴中國人民解放軍總醫院醫療損害賠償糾紛案，經貴院委托北京市海淀區醫學會進行醫療事故技術鑒定并作出京海醫鑒字【xx】第8號醫療事故技術鑒定書。鑒定機構在未對患者發生的胰腺炎是什么樣時間發生、醫方是在什么時間作出診斷、什么時間作出治療等情況進行鑒定的情況下，遂認定醫方醫療行為不構成醫療事故。具體來說，患方認為該鑒定結論未對如下事實進行分析認定：

　　1、被申請人延誤繼發性胰腺炎診斷15天的事實；

　　2、被申請人延誤使用奧曲肽治療繼發性胰腺炎16天的事實。另外，鑒定機構

　　“晚期腫瘤侵犯胰頭引起的`胰腺炎，目前醫學無法預防及有效治療”的論斷，與衛生部《臨床診療指南腫瘤學分冊》中相關診療技術規范完全相悖，因此該說法是錯誤的。

　　基于以上事實，申請人不服海淀區醫學會的鑒定結論，申請對本案進行醫療過錯司法鑒定，請求人民法院給予支持。

　　鑒定事項：

　　被申請人醫療行為是否存在過錯；若存在過錯，過錯醫療行為與損害后果之間是否存在因果關系；過錯在損害后果中的參與度。

此致

北京市海淀區人民法院

申請人：xx

　　xx年xx月xx日

　　醫療事故申請書 10

　　申請人：劉xx，男，56歲，工人，現住xx省xx市xx區xx街xx號。系死者劉的父親。

　　死者：劉xx，女，22歲，工人，生前住址同申請人。

　　被申請人：xx省xx市xx區衛生院。

　　法定代表人：孫xx，院長。

　　請求事項：請xx市衛生局醫療事務技術鑒定委員會為死者劉xx的死亡原因和xx市xx區衛生院的搶救情況作出鑒定結論。

　　事實和理由：我女兒劉xx于xx年xx月xx日下午2時許服毒自殺，被家人發現時，雖然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我們立即用車把劉xx送到附近的xx區衛生院去緊急搶救。劉xx被送到衛生院以后，該院搶救室鎖門，醫護人員不知去向。經過四處打聽才知道，搶救室的張大夫回家給孩子喂奶，護士宋xx去商店了。約半小時后，張大夫和宋護士被找到搶救室，這才開始洗腸等搶救活動。雖然經過半小時的'搶救，終因錯過了搶救的良好時機，劉xx死在衛生院。我們要求區衛生院對此有個正確說法和妥善處理。該院的結論是：劉xx服毒劑量大，即使及時搶救也不會有效果。該院的結論是：劉xx的死亡屬正常死亡，不屬醫療事故。為此，醫患雙方發生了爭執。

　　我們認為，醫療事故分技術事故和責任事故兩種。衛生院的搶救室在正常工作時間鎖門，醫護人員離崗，是不是沒有盡到責任？既然認為劉xx沒有搶救價值，衛生院為什么在耽誤了半小時搶救時間之后還進行了半小時的搶救？對一個沒有搶救價值的患者還要搶救，難道衛生院就想借機騙我們這筆搶救費嗎？我們向xx市衛生局醫療事故技術鑒定委員會提出醫療事故鑒定申請，請對患者劉xx的搶救經過作出鑒定結論。

此致

xx省xx市衛生局醫療事故技術鑒定委員會