公司注銷申請(qǐng)書范文

　　隨著時(shí)代在進(jìn)步，用到申請(qǐng)書的地方很多，利用申請(qǐng)書我們可以表達(dá)自己的愿望和訴求。為了讓您不再為寫申請(qǐng)書頭疼，下面是小編幫大家整理的公司注銷申請(qǐng)書范文，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。

　　公司注銷申請(qǐng)書1

　　尊敬的上海市嘉定區(qū)稅務(wù)所,

　　我公司由于經(jīng)營不善,現(xiàn)處于停業(yè)狀態(tài),經(jīng)公司股東一致同意注銷,現(xiàn)特申請(qǐng)注銷稅務(wù)登記。我公司沒有申領(lǐng)使用過發(fā)票，沒有未繳納稅款。請(qǐng)準(zhǔn)予注銷。

　　公司注銷申請(qǐng)書2

　　注：請(qǐng)仔細(xì)閱讀本申請(qǐng)書《填寫說明》，按要求填寫。

　　公司注銷登記申請(qǐng)書填寫說明

　　注：以下“說明”供填寫申請(qǐng)書參照使用，不需向登記機(jī)關(guān)提供。

　　1、 本申請(qǐng)書適用于有限責(zé)任公司、股份有限公司向公司登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)注銷登記。 2、 公司申請(qǐng)注銷登記，已清算的，“申請(qǐng)人聲明”由公司清算組負(fù)責(zé)人簽署；因公司

　　合并、分立未清算的'，“申請(qǐng)人聲明”由公司法定代表人簽署；破產(chǎn)程序終結(jié)辦理注銷的，“申請(qǐng)人聲明”由破產(chǎn)管理人簽署。

　　3、 申請(qǐng)人提交的申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)使用A4型紙。依本表打印生成的，使用黑色鋼筆或簽字

　　筆簽署；手工填寫的，使用黑色鋼筆或簽字筆工整填寫、簽署。

　　公司注銷申請(qǐng)書3

工商行政管理局：

　　由于經(jīng)營不善，導(dǎo)致本公司的分公司不能正常經(jīng)營，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國公司法》和《中華人民共和國公司登記管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)分公司注銷登記，請(qǐng)予核準(zhǔn)。 分公司名稱：安徽飛天傳媒有限公司 分公司注冊(cè)號(hào)：______

　　公司法定代表人簽字：__

　　____年__月__日

　　公司注銷申請(qǐng)書4

尊敬的東莞市交通運(yùn)輸局厚街分局：

　　我司為東莞市美的實(shí)業(yè)有限公司，在貴分局轄區(qū)內(nèi)有一駕培機(jī)構(gòu)備案招生點(diǎn)，名稱為“東莞市美的實(shí)業(yè)有限公司厚街下汴報(bào)名點(diǎn)”，地址為“東莞市厚街鎮(zhèn)下汴村黃屋一巷一號(hào)”。由于該備案報(bào)名點(diǎn)負(fù)責(zé)人不再經(jīng)營美的.駕校，現(xiàn)特向貴分局申請(qǐng)注銷該招生點(diǎn)的備案信息，望批準(zhǔn)為盼！

　　東莞市美的實(shí)業(yè)有限公司

　　二〇一八年八月七日

　　公司注銷申請(qǐng)書5

xx縣公安局xx派出所：

　　本人是兒子，因父親()年老生病死亡，特申請(qǐng)將其戶口注銷，在此提供父親()死亡證明書一份，望貴所核實(shí)后給予辦理注銷手續(xù)。

　　特此申請(qǐng)

　　申請(qǐng)人：

x年xx月xx日

　　公司注銷申請(qǐng)書6

xx工商行政管理局：

　　根據(jù)《中華人民共和國公司法》和《中華人民共和國公司登記管理》等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)分公司注銷登記，請(qǐng)予核準(zhǔn)。同時(shí)承諾：所提交的文件和有關(guān)附件真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本與原件一致，并對(duì)因提交虛假文件所引發(fā)的后果承擔(dān)法律責(zé)任。

　　分公司名稱

　　分公司注冊(cè)號(hào)

　　公司法定代表人簽字

　�。ü�司印章）

　　xx年xx月xx日

　　公司注銷申請(qǐng)書7

xx分局：

　　茲有xx有限公司臺(tái)江分店，地址為xxxx，面積約xx，由于店面租賃原期限未滿故留為xx有限公司作售銷樣品展示廳；于xx年xx月xxxx分店以xx有限公司為總公司的一個(gè)分支機(jī)構(gòu)，注冊(cè)資本為零，及非獨(dú)立核算在市工商局領(lǐng)取分支機(jī)構(gòu)營業(yè)執(zhí)照；接著在xxxxxx稅務(wù)局申請(qǐng)非獨(dú)立核算單位；xx年初原xxxx分局（口頭）通知為：不能批準(zhǔn)為非獨(dú)立核算單位定為核定征收（核定增值稅為xxxx元，征收率為x%，應(yīng)繳增值稅xxxx元/月，且每月營業(yè)額超出核定的'均為實(shí)際申報(bào)，所得稅應(yīng)稅所得率為xx%），因此從xx年至xx年xx月止本分店都以核定征收的方式按時(shí)如實(shí)申報(bào)，帳務(wù)處理上就按核定征收處理，至今未立帳；現(xiàn)由于分店租賃期滿，申請(qǐng)注銷，望有關(guān)部門予以支持辦理。

xx有限公司

　　20xx年xx月xx日

　　公司注銷申請(qǐng)書8

　我叫王纏保，男，家住岷縣蒲麻鎮(zhèn)井灘村82號(hào)，于20xx年6月份申請(qǐng)注冊(cè)登記岷縣纏保釀造有限責(zé)任公司，主營生產(chǎn)釀醋，并且于10月份申請(qǐng)做廣告上報(bào)在《定西日?qǐng)?bào)》，但是在準(zhǔn)備工作中遇到了很多困難主要在以下幾個(gè)方面：

　　一、資金的缺少問題。

　　釀醋的成本和投資成了最大的問題。、

　　二、場(chǎng)地的面積問題。

　　一個(gè)公司需要很大的場(chǎng)地和空間，場(chǎng)地對(duì)于釀醋工作的開展是須的，環(huán)保的`食品才是健康的保障。

　　三、公司的位置問題無法解決。

　　所以我作為法定代表人提出申請(qǐng)注銷企業(yè)。

　　望貴單位協(xié)助辦理為盼！

　　附：企業(yè)營業(yè)執(zhí)照號(hào)：62112XX

　　法定代表人身份證號(hào)碼：62242XX

申請(qǐng)人：王纏保

　　20xx年11月24日

　　公司注銷申請(qǐng)書9

　　受理號(hào)：

　　受理日期：

　　注冊(cè)號(hào)：

　　公司（企業(yè)法人）注銷登記申請(qǐng)書

　　公司（企業(yè)法人）名稱：

　�。ㄉw章）法定代表人：

　�。ê炞郑�

　　公司企業(yè)法人

　　非公司企業(yè)法人

　　網(wǎng)址：咨詢電話：96633

　　廣州市工商行政管理局制

　　廣州市工商行政管理：本企業(yè)申請(qǐng)注銷登記，承諾本申請(qǐng)書所填內(nèi)容及所有提交的文件、證件是真實(shí)的、有效的，符合國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，并承擔(dān)因材料虛假所引發(fā)的一切法律責(zé)任。所提交的文件、證件如下：序號(hào)文件、證件名稱在對(duì)應(yīng)欄內(nèi)打鉤

　　1、由法定代表人簽署的《公司（企業(yè)法人）注銷登記申請(qǐng)書》

　　2、股東共同委托代理人的.證明

　　3、股東會(huì)申請(qǐng)注銷登記決議或決定

　　4、主管部門或清算組織出具的清理債權(quán)債務(wù)的文件和清理債務(wù)完結(jié)證明

　　5、聯(lián)營終止協(xié)議書（聯(lián)營企業(yè)）

　　6、清算小組

　�。�3人以上組成）出具的清算報(bào)告（須經(jīng)股東確認(rèn)）；清算報(bào)告的內(nèi)容包括：

　�。�1）清算的原因、期限、過程；

　　（2）債權(quán)、債務(wù)的處理結(jié)果；

　　（3）清算財(cái)產(chǎn)的處理結(jié)果。（有限公司）

　　7、稅務(wù)機(jī)關(guān)出具（國稅、地稅）完稅證明

　　8、企業(yè)印章

　　9、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照正、副本

　　10、登記機(jī)關(guān)要求提交的其他文件

　　謹(jǐn)此確認(rèn)。

　　法定代表人：______（簽字）

　　聯(lián)系電話：______

　　日期：______年______月______日

　　填寫須知：

　　1、申請(qǐng)人應(yīng)仔細(xì)閱讀有關(guān)企業(yè)（公司）登記管理的有關(guān)規(guī)定；

　　2、提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)使用a4開紙；

　　3、所填內(nèi)容不應(yīng)涂改，如不慎錯(cuò)填，應(yīng)在修改處加蓋被委托人的印章或投資者（多家投資的應(yīng)加蓋最大股東）的印章，如全部為自然人投資應(yīng)由被委托人加蓋名章或按手印。

　　4、填寫本申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，并使用鋼筆、簽字筆或毛筆填寫或簽字。

　　注意事項(xiàng)：

　　1、將注銷登記情況及時(shí)告知其開戶銀行；

　　2、有限公司須在報(bào)紙上登載公司注銷，至少公告三次的證明；

　　3、如股東簽字與檔案材料不符，其股東應(yīng)到場(chǎng)簽字；

　　4、受理中要求申請(qǐng)人提交前一次受理未說明的文件、證件的，申請(qǐng)人有權(quán)投訴受理人這種不負(fù)責(zé)任的行為。

　　經(jīng)辦人審查情況：

　　經(jīng)辦人代號(hào)：

　　日期：______年______月______日

　　注：申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按工商部門經(jīng)辦人提出要求補(bǔ)齊材料，如同一問題多次提出沒補(bǔ)齊，由企業(yè)法定代表人來遞交申請(qǐng)材料并說明情況委托書

　　廣州市工商行政管理局：根據(jù)公司股東會(huì)于______年______月______日作出的決議，現(xiàn)委托______作為申請(qǐng)人，代理有限公司向你局申請(qǐng)辦理注銷登記，請(qǐng)予受理。

　　公司注銷申請(qǐng)書10

XX工商局：

　　我分公司因經(jīng)營決策問題和自已管理能力方面等原因，決定停止企業(yè)經(jīng)營，故申請(qǐng)注銷營業(yè)登記�，F(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國公司法》和《中華人民共和國公司登記管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)分公司注銷登記，請(qǐng)予核準(zhǔn)。債權(quán)債務(wù)已清算完畢，如有遺留問題，一切均有總公司承擔(dān)。同時(shí)承諾：所提交的.文件和有關(guān)附件真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本與原件一致，并對(duì)因提交虛假文件所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　分公司名稱:xxxxxxxx

　　分公司注冊(cè)號(hào):xxxxx

　　隸屬公司法定代表人簽字:xxx

　　xxxxxxxxxxxxxx公司

　　20xx年xx月xx日

　　公司注銷申請(qǐng)書11

　　編號(hào)：

　　公司注銷登記申請(qǐng)書

　　公司名稱（蓋章）

　　注冊(cè)號(hào)

　　申請(qǐng)人須知

　　1、簽署文件和填表前，應(yīng)當(dāng)閱讀《中華人民共和國公司法》、《中華人民共和國公司登記管理?xiàng)l例》，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。

　　2、無需保證即應(yīng)對(duì)其提交文件、證件的`真實(shí)性、有效性和合法性承擔(dān)責(zé)任。

　　3、提交的文件、證件一般應(yīng)當(dāng)是原件。

　　4、提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。

　　5、應(yīng)當(dāng)使用鋼筆、毛筆或簽字筆工整地填寫表格或簽字。

　　登報(bào)的范本如何寫

　　登報(bào)范本：

　　xxxx有限公司（注冊(cè)號(hào)：11000041018xxxx ）經(jīng)股東會(huì)決議擬向公司登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)注銷登記，清算組由xx和XXX組成，xx任組長。請(qǐng)債權(quán)債務(wù)人自見報(bào)之日起45日內(nèi)向本公司清算組申報(bào)債權(quán)債務(wù)，特此公告。

　　xxxx有限公司

　　_____年_____月_____日

　　公司注銷申請(qǐng)書12

　　__________市__________區(qū)地方稅務(wù)局：

　　_________________公司稅務(wù)注銷申請(qǐng)書

　　一、我企業(yè)基本情況：_________________

　　納稅人名稱：_________________

　　有限公司法定代表人：______________

　　注冊(cè)地址：_________________(按執(zhí)照填寫)

　　登記注冊(cè)類型：_________________

　　有限責(zé)任公司經(jīng)營范圍：_________________(按執(zhí)照填寫)

　　稅務(wù)登記證號(hào)碼：_________________

　　稅務(wù)登記證發(fā)證時(shí)間：_________________

　　二、注銷原因：_________________本公司因經(jīng)營不善，持續(xù)虧損，經(jīng)股東會(huì)決議通過決定注銷公司。

　　三、根據(jù)我企業(yè)的實(shí)際情況，我公司申請(qǐng)注銷稅務(wù)登記。

　　全體股東簽字：______________有限公司(蓋公章)

　　_____________年__________月__________

　　公司注銷申請(qǐng)書13

　　出席會(huì)議股東：xxx、xxx、xxx。

　　根據(jù)《公司法》及公司章程，有限公司于xxxx年xx月xx日以(書面等)形式通知了公司全體股東在xxxx年xx月xx日(xxx地點(diǎn))召開股東會(huì)，出席本次會(huì)議的股東共人，代表公司股東x%的表決權(quán);未出席本次會(huì)議的股東共人，代表公司股東x%的`表決權(quán)。所作出決議經(jīng)公司股東表決權(quán)的%通過,棄權(quán)或反對(duì)的占股東表決權(quán)的x%,符合《公司法》及公司章程。決議事項(xiàng)如下：

　　1.同意公司注銷。

　　2.同意成立清算組，清算組成員為：xx xx xx xx……，xx為清算組組長。

　　3.同意將上述決定登報(bào)公告公司注銷情況及告知公司債權(quán)債務(wù)人。

　　股東：(簽名或蓋章)

　　xxxx年xx月xx日

　　公司注銷申請(qǐng)書14

深圳市工商行政管理局：

　　根據(jù)法律、法規(guī)等相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)企業(yè)登記，請(qǐng)予核準(zhǔn)。同時(shí)承諾：所提交的文件、證件和有關(guān)附件真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本與原件一致，并對(duì)因提交虛假文件、證件所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　分公司名稱：深圳市甲方電子技術(shù)有限公司南山經(jīng)銷部

　　隸屬公司蓋章及法定代表人簽字：深圳市甲方電子技術(shù)有限公司（蓋章）劉某某（簽字）

　　申請(qǐng)日期：

　　深圳市工商行政管理局二○○六年制

　　分公司注銷登記提交文件目錄

　　序號(hào)

　　文件、證件名稱

　　提交情況

　　（有提交的打“√”）

　　1、隸屬公司蓋章及法定代表人簽署的《分公司注銷登記申請(qǐng)書》（本表）

　　2、經(jīng)辦人身份證明復(fù)印件（核對(duì)原件）；由企業(yè)登記代理機(jī)構(gòu)代理的，同時(shí)提交企業(yè)登記代理機(jī)構(gòu)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（須加蓋本企業(yè)印章，并注明“與原件一致”）

　　3、企業(yè)申請(qǐng)登記委托書（在本表中填寫）

　　4、分公司《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》正、副本原件

　　5、公司關(guān)于撤銷分公司的.決定；或者法院破產(chǎn)裁定或依法予以解散的文件；或者行政機(jī)關(guān)吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉的文件；或者公司登記機(jī)關(guān)撤銷分公司設(shè)立登記的決定

　　6、法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定提交的其它文件

　　說明：凡表中有“□”處，打“√”選擇；表格不夠填時(shí)，可復(fù)印續(xù)填，粘貼于后。

　　企業(yè)申請(qǐng)登記委托書（由企業(yè)填寫）

　　被委托經(jīng)辦人（或機(jī)構(gòu)）姓名（名稱）：汪某生

　　被委托經(jīng)辦人工作單位和職務(wù)：深圳市甲方電子技術(shù)有限公司南山經(jīng)銷部員工

　　委托事項(xiàng)：申請(qǐng)分公司注銷登記

　　被委托經(jīng)辦人的權(quán)限：

　　1 、提交申請(qǐng)材料；

　　2 、領(lǐng)取公司登記機(jī)關(guān)的登記決定文件；

　　3 、領(lǐng)取分公司營業(yè)執(zhí)照；

　　4 、修改申請(qǐng)文件：（以下兩項(xiàng)只能任選一項(xiàng)，如同時(shí)選擇兩項(xiàng)則視為該兩項(xiàng)授權(quán)無效）

　�。�1）不得修改申請(qǐng)材料中的任何內(nèi)容；

　　（2）可以修改申請(qǐng)材料中文字性錯(cuò)誤。

　　委托人（隸屬公司蓋章及法定代表人簽字）：

　　深圳市甲方電子技術(shù)有限公司（蓋章）

　　公司注銷申請(qǐng)書15

xxx市嘉定區(qū)地方稅務(wù)局：

　　一、我企業(yè)基本情況：

　　納稅人名稱：上海XXX工貿(mào)有限公司

　　法定代表人：XX

　　登記注冊(cè)類型：私營有限責(zé)任公司

　　經(jīng)營范圍：消防器材、機(jī)電設(shè)備、建材、日用百貨、五金交電、建筑材料、服裝、鞋帽、化工原料及產(chǎn)品（除危險(xiǎn)化學(xué)品、監(jiān)控化學(xué)片、民用爆炸物品、易制毒化學(xué)品）的銷售 ，通信工程、管道工程（除特種設(shè)備），室內(nèi)裝潢工程，水電安裝。商務(wù)咨詢。

　　稅務(wù)登記證號(hào)碼：XXX1

　　稅務(wù)登記證發(fā)證時(shí)間：20xx年XX月XX日

　　二、注銷原因：

　　本公司因經(jīng)營不善，經(jīng)股東會(huì)決議通過決定注銷公司。

　　三、根據(jù)我企業(yè)的實(shí)際情況，我公司申請(qǐng)注銷稅務(wù)登記。

　　全體股東簽字：xxx

　　上海XX工貿(mào)有限公司（蓋公章）

　　20xx年XX月XX日

　　公司注銷申請(qǐng)書16

xxx市場(chǎng)監(jiān)督管理局：

　　一、依照《公司法》、《公司登記管理?xiàng)l例》、《合伙企業(yè)法》、《合伙企業(yè)登記管理辦法》、《個(gè)人獨(dú)資企業(yè)法》、《個(gè)人獨(dú)資企業(yè)登記管理辦法》、《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)股份合作公司條例》、《中華人民共和國企業(yè)法人登記管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國農(nóng)民專業(yè)合作社法》、《中華人民共和國農(nóng)民專業(yè)合作社登記管理?xiàng)l例》、《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)商事登記若干規(guī)定》等規(guī)定申請(qǐng)企業(yè)注銷登記，提交材料真實(shí)有效，作出注銷決定的相關(guān)法律文件本企業(yè)已存檔備查，謹(jǐn)此對(duì)真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。

　　二、茲委托指定代理人作為經(jīng)辦人申請(qǐng)企業(yè)注銷（1、提交申請(qǐng)材料；2、領(lǐng)取登記決定文件）事宜。

　　代理期限至xx年xx月xx日。

　　清算組負(fù)責(zé)人（或清算人、破產(chǎn)管理人）簽署：

　　企業(yè)名稱（加蓋公章）

　　xx年xx月xx日

　　經(jīng)辦人簽名：xxx

　　經(jīng)辦人聯(lián)系電話：xxxxx

　　公司注銷申請(qǐng)書17

XX地方稅務(wù)局：

　　一、我企業(yè)基本情況：

　　納稅人名稱：XX（根據(jù)營業(yè)執(zhí)照上填寫）

　　法定代表人：XX

　　登記注冊(cè)類型：XX

　　經(jīng)營范圍：XX

　　稅務(wù)登記證號(hào)碼：XX

　　稅務(wù)登記證發(fā)證時(shí)間：XX

　　二、注銷原因：

　　本公司因經(jīng)營不善，經(jīng)股東會(huì)決議通過決定注銷公司。

　　三、根據(jù)我企業(yè)的實(shí)際情況，我公司申請(qǐng)注銷稅務(wù)登記。

　　全體股東簽字：XX

　　XX有限公司（蓋公章）

　　XX年XX月XX日

　　公司注銷申請(qǐng)書18

　　納稅人識(shí)別號(hào)：130431059410792

　　納稅人名稱：雞澤縣安瀾廣告經(jīng)營部

　　我單位在20xx年6月6日被認(rèn)定為增值稅一般納稅人。由于股東意見分歧，一直未能經(jīng)營，期間將稅款交清、發(fā)票繳銷。因此，特向國稅局申請(qǐng)辦理注銷稅務(wù)登記。

此致

　　雞澤縣國稅局

　　申請(qǐng)人：雞澤縣安瀾廣告經(jīng)營部法人：杜麗娜

　　20xx年8月20日

　　公司注銷申請(qǐng)書19

　　__市__有限公司(以下簡(jiǎn)稱本公司)第四次股東會(huì)審議了公司董事會(huì)提交的《清算計(jì)劃》，并形成決議如下：

　　一、根據(jù)企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營發(fā)展需要，將本公司注銷。清算基準(zhǔn)日為20__年7月31日，清算期間20__年8月1日-20__年10月31日。

　　二、決定成立清算組，由王__、劉__、封__、楊__、葉__六人組成，其中胡寧生任清算組組長。

　　三、原則同意公司董事會(huì)提交的《清算計(jì)劃》。

　　四、會(huì)議要求清算組在依法開展清算工作的同時(shí)，做好本公司的業(yè)務(wù)清理工作，避免造成不必要的.財(cái)產(chǎn)損失。

　　五、清算組在20__年8月10日前完成本公司財(cái)產(chǎn)清理，編制資產(chǎn)負(fù)債表和財(cái)產(chǎn)清單，制定的清算方案經(jīng)董事會(huì)批準(zhǔn)后報(bào)審批機(jī)關(guān)備案。

　　_____

　　____年____月____日

　　公司注銷申請(qǐng)書20

　　申請(qǐng)人：尹xx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住xxx樓2棟東單元401室。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、懇請(qǐng)給予受害人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人xxx醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

　　事實(shí)和理由：

　　在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉xx所長駕駛晉xxxx轎車帶領(lǐng)xx、xx去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被xxx駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉xx死亡;xxx、xxx受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，xxx負(fù)事故的`全部責(zé)任。申請(qǐng)人xxx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償xxx醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。

此致

　　申請(qǐng)人：尹xx

　　20xx年xx月xx日

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