索賠申請書

時間：2024-07-17 03:23:13 申請書我要投稿

索賠申請書(集合15篇)

　　在眼下市場經濟活躍的社會，我們每個人都可能要用到申請書，寫作層面上，申請書下級向上級的行文方式。我們該怎么寫申請書呢？以下是小編精心整理的索賠申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。

索賠申請書(集合15篇)

索賠申請書1

________________：

　　本人就職于________________________，于××××年××月××日購買了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病________ 份，女職工安康 ________份，保障書號碼為________________________________ 。 ××××年×× 月××日經________________________ 醫院確診初次患，現特提交有關證明資料，申請領取保障金。

　　申請人：________________________

　　身份證號：________________________

　　××××年××月××日

　　注意：本申請書需一式叁份

索賠申請書2

　　申請人：程xx，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九w排77號，身份證號碼：xxxxx，電話：xxx。

　　申請事項：

　　支付申請人保險賠償款301600元。

　　事實與理由：

　　20xx年11月17日上午9時許，申請人經贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與鐘秀美的父母達成賠償協議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的.《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

索賠申請書3

中國人民財產保險股份有限公司廣州分公司：

　　我司已向貴司投保險，

　　保險單號為：。[查詢保單]

　　次保險事故的估計損失金額共計(大寫)()。

　　(詳細損失項目另附清單)

　　特此向貴司提出索賠。

　　XXX公司

　　年月日

索賠申請書4

　　賽維LDK太陽能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結案書

　　LDK（工傷）結字第結字第LDK號

　　結案報告單位：人事行政部傷（亡）職員工基本信息：

　　工號姓名性別入職時間

　　工傷經辦人：

　　崗位名稱

　　身份證號

　　一、工傷事故認定鑒定以及費用支付情況：工傷事故認定/鑒定以及費用支付情況認定鑒定以及費用支付情況：

　　XX年X月X日，XX在車間工作時，不慎右手無名指被裝框機夾傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫院住院治療，醫療診斷為：XXXXX。根據《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關規定，經南昌市勞動和社會保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經南昌市勞動能力鑒定委員會根據醫療診斷結論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》（GBT16180-20xx）綜合鑒定。鑒定結論為：勞動功能障礙（傷殘）XX。該員工對以上結果表示無異議。該員工住院治療費用XXXX元，員工本人墊付治療費用XXX元。工傷保險報銷醫療費用XXX元，以及XX級傷殘補助金XX元，其中公司承擔醫療費用XXX元。以上兩筆費用已于XX年XX月XX日轉入該員工工資賬戶（XXXXXXX）中。

索賠申請書5

　　申請人：&&&&&&&&，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：&&&&&&&&住電址：&&&&&&&&話：&&&&&&&&

　　被申請人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&

　　法定代表人：&&&&&&&&

　　電話：&&&&&&&&

　　業務人員：&&&&&&&&

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。

　　具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；

　　3、住院期間家人的`護理費：2880元（45*64天）；

　　4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；

　　6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；

　　7、鑒定費：300元；

　　8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事實及理由：20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷（&&&&&&&&人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致&&&&&&&&勞動仲裁委員會

　　申訴人：***二0一x年二月二十日

索賠申請書6

中國xx公司：

　　我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮××村五組村民，是××中學九年級學生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學生團體平安保險）()的'父親，被保險人×××在×××醫院被確診患××××××病，經多方醫治無效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保險人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××，辦理被保險人×××的保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理

申請人：×××

　　xx年xx月xx日

索賠申請書7

　　賠償請求人：盧某某，男，漢族，196X年X月XX日出生，貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮XX村XX組XX號。聯系電話：15120xxXXX

　　委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務所律師。

　　賠償義務機關：XX縣人民檢察院。住所地：XX縣XX鎮XX路。

　　法定代表人：XXX職務：檢察長。

　　請求事項：

　　1、請求賠償義務機關某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元；

　　2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。

　　事實與理由：

　　申請人原系某某縣xx水泥廠的負責人，該企業因經營需要，從而向某某縣農業銀行申請貸款8萬元。XX縣農業銀行將貸款發放后，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的.行為并不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之后，20xx年6月11日，申請人及馮XX均被撤銷案件，無罪釋放。現某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮XX作出了國家賠償決定，并已經兌現。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠償。

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

索賠申請書8

北京XX貨運有限責任公司:

　　200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的.運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失:破損部位及程度費用(元)

　　上罩:兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆

　　溫室:合頁部分及四個邊角破裂

　　橫梁:中間部分壓損

　　電機上罩

　　包裝箱

　　修理設備運輸費

　　設備修理人工費

　　費用合計

　　以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

索賠申請書9

　　保險合同編號：

　　申請日期：年月日

　　營管處代碼：代理人聯系電話：

　　代理人姓名/編號：申請人聯系電話：

　　申請類別(可多選)：□醫療類(amr/hi/hr/phi) □非醫療類□豁免保費類

　　申請理賠險種(所有保單)：

　　事故者姓名：身份證/護照號碼：

　　事故原因：

　　意外適用

　　意外發生的日期及時間：

　　意外發生的地點及經過：

　　受傷部位及傷勢：

　　請如實填寫以下診療經過

　　意外是否報告公安部門?口是口否

　　若是，請寫明事故處理單位名稱及地址/聯系電話：

　　疾病適用

　　本次疾病首次出現癥狀的日期和描述：

　　請如實填寫以下診療經過

　　既往是否有相同住院病史?若有，請詳述：

　　本次住院過程中有無轉院?若有，請詳述：

　　若發生身故，是否已經或將會由法醫調查死因?

　　口是口否

　　如是，請詳述：

　　若發生身故，尸體是否已經檢驗或解剖?

　　口是口否

　　如是，請將檢驗或解剖報告副本交本公司。

　　若身故或發生重大疾病，請列出被保人最后一次治病的醫院/醫生名稱及地址、診治日期、病因。

　　特別提示：根據20xx年3月20日中國保險行業協會關于統一使用《重大疾病保險的疾病定義使用規范》的會議精神，本公司對之前未按行業規范簽訂的`重大疾病保險合同，將在客戶理賠時，按有利于客戶的原則處理。

索賠申請書10

　　申請人：xxx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的'照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在xxxx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于xxxx年12月8日作出(xxxx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　時間：20xx年xx月xx日

索賠申請書11

中國人壽保險公司：

　　我叫XXX，男，身份證號碼是：XXXX系XX縣XX鎮XX村五組村民，是XX中學九年級學生XXX（男，身份證號碼是：XXXX，XXXX年XX月參加貴公司學生團體平安保險）XXX的父親，被保險人XXX在XXX醫院被確診患X病，經多方醫治無效，于XXXX年X月XX日死亡。

　　今委托被保險人XXX的母親XXX，女，系XX縣XXX鎮XXX村五組村民，身份證號碼：XXXX，辦理被保險人XXX的'。保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理

此致

敬禮

　　申請人：XXX

　　XX年XX月XX日

索賠申請書12

　　申請賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：xxxxxxxx，電話：xxxxx。

　　被申請賠償義務機關：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。

　　事實和理由：

　　20xx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內。（該機井是村民吳清島自費雇傭地質勘測隊工人對水源處進行挖鉆形成機井，并購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財到吳清島家中與吳清島協商機井補償事宜。經協商，雙方同意村委會對吳清島被征用的機井補償人民幣9000元，并當場擬立補償協議書一份，吳清島簽名后協議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。

　　20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓吳清島，偽造材料向南安市公安機關報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機關強行帶走并進行刑事拘留，理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20xx年吳清島領取的9000元是村委會與吳清島協商后自愿做出的.機井征用補償款，協商當日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。

　　申請事項：

　　南安市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候審監居。致吳清島失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工作，讓吳清島一家失去主要的經濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給吳清島帶來了巨大的經濟損失及精神傷害！根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務機關第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權向南安市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。

　　吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務機關）應予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市公安局應予賠償吳清島總計212466元。

　　此致

　　南安市公安局

　　申請人：xxx

　　xx年xx月xx日

索賠申請書13

　　申請賠償人：xxx，男，1970年2月24日出生，漢族。住xxxx美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：xxxxxxxx，電話：xxxxx。

　　被申請賠償義務機關：xx市公安局，法定代表人：xxx。

　　事實和理由：

　　20xx年，xx市福溪村被xx市列入擬建“xx市行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行征用，村民xxx擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內。（該機井是村民xxx自費雇傭地質勘測隊工人對水源處進行挖鉆形成機井，并購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財到xxx家中與xxx協商機井補償事宜。經協商，雙方同意村委會對xxx被征用的機井補償人民幣9000元，并當場擬立補償協議書一份，xxx簽名后協議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。

　　20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要征用xxx的房屋，遭到xxx的拒絕。福溪村村委會為了教訓xxx，偽造材料向xx市公安機關報案，舉報xxx詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，xxx被公安機關強行帶走并進行刑事拘留，理由是xxx于20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20xx年xxx領取的9000元是村委會與xxx協商后自愿做出的機井征用補償款，協商當日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在xxx敲詐勒索、詐騙村委會一事。

　　申請事項：

　　xx市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民xxx以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留于xx市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候審監居。致xxx失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工作，讓xxx一家失去主要的。經濟來源。xx市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給xxx帶來了巨大的經濟損失及精神傷害！根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務機關第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，xxx為本案受害公民，有權向xx市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的'錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。

　　xxx被xx市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，xx市公安局（賠償義務機關）應予正視事實，賠償xxx誤工損失費每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，xx市公安局應予賠償xxx總計212466元。

此致

xx市公安局

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日