教師個人辭職申請書

時間：2024-08-08 15:50:51 申請書我要投稿

教師個人辭職申請書15篇

　　在法律不斷完善的社會中，申請書與我們不再陌生，寫作層面上，申請書下級向上級的行文方式。來參考自己需要的申請書吧！以下是小編幫大家整理的教師個人辭職申請書，希望對大家有所幫助。

教師個人辭職申請書15篇

教師個人辭職申請書1

尊敬的院領導：

　　我是20xx年xx月末來到xx外院的，自從來到xx外院開始，有幸與各位領導和同事們相識，成為xx外院隊伍的一員，讓我感受到在工作中的快樂和自己還能繼續(xù)在教育工作中發(fā)揮余熱的自信，是xx外院讓我找到作為教師進行專業(yè)發(fā)展的支撐點——基于實踐的學習與反思。尤其xx外院所倡導的培養(yǎng)學生學會做人，懂得自尊、自信、自立、自強的辦學理念，嚴父+慈母+導師式的學生管理模式，戒懶惰、克艱險、知節(jié)度、求完美的校訓，使我對新時期的教育理念有了進一步感悟，有一段時間，我曾經信心十足，決心與哈外院結伴，用自己的生命去譜寫最輝煌的人生之歌。

　　然而，現(xiàn)在我畢竟還沒有正式退休，都出來一年時間了，過了春節(jié)，就應該回原單位上班了。經過長時間的`思考，不得不做出這個決定：本學期末總結會結束，我將辭去xx外院的工作，離開我尊敬的學院領導、同事和我那些十分可親可愛的同學們。聚散皆是緣，離合總關情。我十分珍惜在xx外院的這段美好時光，即使我離開了xx外院，我也會默默地為xx外院的美好明天祝福。

　　希望院領導能夠批準我的請求。最后，誠懇地說一聲：對不起!請院領導諒解我所做出的決定。也衷心地祝愿xx外國語學院不斷發(fā)展壯大!誠如xx院長所期盼的那樣，“像哈佛、劍橋、牛津一樣，活它幾百年，甚至更久遠，這是xx外院的夢，也是我的夢。”

此致

敬禮

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

教師個人辭職申請書2

尊敬的領導：

　　您好!

　　提出辭職我想了很久。來到學校也已經快x年了，在這近x年里，得到了學校各位同事的多方幫助，我非常感謝學校各位同事。

　　在短短的x年時間我們學校已經發(fā)生了巨大可喜的變化，我很遺憾不能為學校輝煌的`明天貢獻自己的力量。我只有衷心祝愿學校的業(yè)績一路飆升!學校領導及各位同事工作順利!

　　能為學校效力的日子不多了，我一定會把好自己最后一班崗，做好工作的交接工作，盡力讓項目做到平衡過渡。離開這個學校，離開這些曾經同甘共苦的同事，很舍不得，舍不得領導們的諄諄教誨，舍不得同事之間的那片真誠和友善。

　　對于由此為學校造成的不便，我深感抱歉。但同時也希望學校能體恤我的個人實際，對我的申請予以考慮并批準為盼。

此致

敬禮!

辭職人：xxx

　　20xx年x月x日

教師個人辭職申請書3

尊敬的校領導：

　　由于個人的原因，我很遺憾自己這個時候向學校正式提出辭職申請。

　　自從x年大學畢業(yè)進入x學校工作至今，已經有將近x個年頭。在此期間，學校平等的人際關系和開明的工作作風，以及校長的包容和x主任的關愛，讓我感覺到了團結和諧的辦公環(huán)境，一度讓我有種找到了依靠的感覺，在這邊我開心地工作并且學習著。然而這種安逸的環(huán)境對于個人能力的提升起到了阻礙的作用，雖然已經通過了高級教師職稱的評估。但是總感覺自己在教學工作上沒有太大的進步，因此我想趁現(xiàn)在，自己還年輕，還有斗志和精力的時候換個環(huán)境，重新挑戰(zhàn)下自我。希望能有所突破。

　　我也很清楚這時候向學校辭職于學校于自己都是一個考驗，學校正值用人之際，學期中間突然有教師離職，對于教學工作的正常進行有著非常嚴重的影響，而且期中考試在即，所有的準備工作都在緊鑼密鼓的.進行，出試題，準備小章節(jié)的復習，也正是考慮到學校安排的合理性，本著對學校負責的態(tài)度，為了不讓學校因我的離開而對學生造成更多的耽誤，我鄭重向學校提出辭職申請。我將工作到本學期末。所有的工作我將會在下學期開學前交接給接班的老師。懇請領導批準。

　　想想自己能為學校效力的日子不多了，內心也十分不舍，但是我一定會把好自己最后一班崗，做好屬于自己的所有教學工作，認真批改作業(yè)，輔導學生，盡力降低由于我的離職給同學們帶來的消極影響。我也會銘記領導們的譐譐教誨，珍惜同事之間的友誼，如果有機會會經常回來學校拜訪領導們。

　　最后再次感謝這些年來學校領導和同事在工作中對我的關心和支持，祝愿x學校未來蒸蒸日上，屹立于x市名校之林，為社會培養(yǎng)出更多出類拔萃的人才。

此致

敬禮!

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

教師個人辭職申請書4

尊敬的領導：

　　您好！

　　首先，非常感謝您這幾個月來對我的信任和關照。

　　這段時間，我認真回顧了這些天來的工作情況，覺得來昂立工作是我的幸運，我一直非常珍惜這份工作，這兩個月來校領導對我的關心和教導，同事們對我的幫助讓我感激不盡。在學校工作的這段時間中，我學到很多東西，無論是從專業(yè)技能還是做人方面都有了很大的提高，感謝學校對我的關心和培養(yǎng)，對于我此刻的離開我只能表示深深的歉意。非常感激學校給予了我這樣的工作和鍛煉機會。但同時，我發(fā)覺自己從事培訓學校教師的.興趣也減退了，我不希望自己帶著這種情緒工作，對不起您、也對不起我自己。真得該退出了，剛好此時是試用期有此次機會，所以我決定辭職，請您支持。

　　請您諒解我做出的決定，也原諒我采取這種離別方式。在短短的幾個月時間我們學校已經招了很多學生，我很遺憾不能為學校輝煌的明天貢獻自己的力量。我只有衷心祝愿學校越辦越大！學校領導及各位同事工作順利！

　　辭職人：xx

　　20xx年x月x日

教師個人辭職申請書5

尊敬的學校領導：

　　您好！

　　首先非常感激學校領導給了我這個難得的機會，讓我當上了一名教師，也讓我感受到了做為一名教師的無限光榮，也讓我從此愛上了這份職業(yè)。自從20xx年3月份進入光明女子學校這個大家庭以來，我倍受學校的團結、務實等精神所鼓舞，在為學校服務的同時，自身也在各個方面得到好良好的發(fā)展。在學校的一年里，利用學校給予良好學習時間，學習了一些新的知識來充實了自己，并增加自已實踐經驗。我對于學校一年來的`照顧表示真心的感謝！非常感激學校給予了我這樣的機會在良好的環(huán)境工作和學習。

　　我已準備好在XX月XX號從學校離職，我之所以選擇離職，是因為本人覺得自己在專業(yè)知識水平上的不足，還存在著很多的漏洞，有時可能還難以勝任這份工作，所以本人想返回學校去學習更多的專業(yè)知識來補充自己的缺陷。

　　在此，再次感謝學校給了這次當老師的機會，我想，在我以后的工作生涯中，如果有機會的話我還會選擇當老師，還會選擇這所學校。對我的辭職給學校帶來的不便表示抱歉，同時我也希望學校能夠體恤我的個人實際，對我的申請予以考慮并批準。

此致

敬禮！

　　辭職申請人：xxx

　　20xx年x月x日

教師個人辭職申請書6

尊敬的領導：

　　您好！

　　首先向你說聲對不起，我辜負了你對我的期望，今天寫信是向您提出辭職的。

　　自去年分配到我校以來，我一直受到了您的各方面的幫助，對此我是感恩不盡的。剛大學畢業(yè)，我由一名學生成了一位光榮的人民教師，對教師這職業(yè)我是既熟悉又陌生。感謝一年來您和諸位校領導對我的悉心栽培和備至關懷。來小學已經有一年了，當初剛來學校時我什么也不懂，膽子也很小。正是在您的幫助下，我才適應了環(huán)境，了解了學校的.基本情況，使得自己的工作走上了正軌。

　　回憶總是甜蜜的。在小學的時候，我總會去看看學校那口古老的井，站在辦公室二樓，看到校墻外，那一片片是金色的麥田，抬頭看到的是藍天白云，呼吸的是新鮮的空氣，這里的一切令我陶醉，這里的少年讓我感動，這個學校的精神，讓我為之動容。

　　我也和事先離開學校的年輕同事們一樣，離開了這所曾是我們了解社會、實踐教學經驗的，給我們快樂且促使我們盡快成長的校園。

　　在崛起工作的一年，是我踏入小學的第一年，無論在教學上還是在班級管理上，我都受益匪淺。感謝您給了我這樣好的鍛煉機會。在這一年的工作中，由于性格和工作經驗等原因，給您和學校帶來了不少的麻煩，在此，誠致歉意！。回想剛來小學的時候，滿懷憧憬。如今的我，依然如故。在學校一年的教學生活中，我切實感受到了教育的點點滴滴，雖辛苦卻也甜蜜。現(xiàn)將辭職之由呈上，勞煩過閱。我心向往自由，個性之自由，空間之自由，時間之自由。平凡若我輩，庸碌若我輩，不求名垂青史，只愿活出自我。費精勞神，歷辛盡苦，有所不悔。

　　我會懷戀在小學這三尺講臺的。

　　感謝諸位給予我職期間的信任和支持，并祝所有領導和同事們在工作中取得更大的成績。

　　辭職人：xx

　　20xx年x月x日

教師個人辭職申請書7

尊敬的領導：

　　您好！

　　我是x，我現(xiàn)在也是想了很多，做出了辭職的決定，作為一米干數(shù)學教師我有很多事情的需要的去思考，在x小學這里我也一直都在認真的做好自己的本職工作，我對工作也是非常的熱情，一直以來我都會認真的去做好自己的事情，我愿意把自己的事情做到位，這是一定的.，我相信我是能夠有一個好的狀態(tài)，但是現(xiàn)在我也因為一些原因需要離開了，也是萬分不舍。

　　我一直都相信我能夠在工作當中找打自己的價值，有很多事情都應該認真的去履行好，作為一名數(shù)學教師我深刻的知道自己的自責在哪里，我不想因為個人情況影響到了工作，教學工作是需要非常端正的心態(tài)，我不想再繼續(xù)這樣消耗自己的時間，現(xiàn)在我也是有原因的，我出來工作也已經有兩年多的時間了，一名一名剛剛工作不就的小學教師，我感覺我的資歷跟經驗還是不夠的所以我現(xiàn)在需要給自己一個圓滿的交待，對于這一點我是非常的明確，有很多事情我應該有一個覺悟，在這個過程當中是需要積累的，但是現(xiàn)在我的情況還是應該做出這個決定，我應該認真的去思考這些。

　　因為工作了兩年的時間，但是我現(xiàn)在的工資也不是非常的高，僅僅夠養(yǎng)活自己，這是非常嚴重的，所以我需要去思考這些，這段時間我一直都在想這件事情，因為經濟壓力現(xiàn)在是越來越大，這讓我的不得不去思考這些，作為一名數(shù)學教師，我現(xiàn)在感觸很多，每當我想起這些的時候我還是很糾結的，因為我對自己的這份工作還是比較滿意，一直以來在教學工作當中我都比較認真，有很多事情我都是一直在認真的保持好心態(tài)，但是現(xiàn)在我也是有了小孩有些事情我需要去思考一下，對于自身的一個經濟情況我也看的很清楚，現(xiàn)在的工資是不夠支撐家庭的。

　　我猶豫了很久，還是需要去想一下這件事情，我現(xiàn)在感覺自己的壓力還是很大的，所以這樣的情況我要去面對，工作了兩年多的時間，我有了一定的經驗，我對這里也有一定的感情，做一名數(shù)學教師我希望我能夠做出一些決定，我現(xiàn)在的情況讓我不得不提出辭職，我還是希望能夠去找一份能夠支撐自己家庭支出的工作，這樣感覺現(xiàn)在越來越明顯，望您批準我的辭職。

此致

敬禮！

申請人：×××

　　20××年××月××日

教師個人辭職申請書8

尊敬的成校長：

　　您好！

　　我是xxxx國際學校周末的代課老師xxxxx。我的主要工作是每周六日兩天到xxxx國際學校為高一高二年級學生講授雅思基礎課程。

　　無奈最近學校課業(yè)繁重，我有兩篇論文要發(fā)核刊，不斷地修改論文的過程已經令我精疲力竭。而且我們周末安排的'上課因為xxxx國際學校在郊區(qū)，早上打車過去走高速都要一個多小時，這樣為了保證不遲到我們就必須早上六點之前就要起床，時間飛逝，轉眼我也在這里帶了半年的課了，馬上就要入冬，天氣漸涼，以我現(xiàn)在的狀態(tài)很難起得這么早，這樣也勢必會影響到后面的課程。

　　現(xiàn)在我自己時間緊任務重，國際學校這邊的雅思課程又安排的是聽說讀寫四門都要帶，這和其他機構一個老師專攻一門課程的安排實在是相差太遠，每周要備四門的課工作量對現(xiàn)在的我來說太大，我也不能隨便備一下就去給學生講，這樣太不負責任了也違背良心。所以再三思考我決定還是以學業(yè)為重，忍痛辭掉xxxx國際學校周末雅思代課老師一職。

　　感謝機構給我這個機會，讓我能站在這個講臺上給孩子們講課。在備課講課的過程當中我自己也學到了很多新知識，還對以前學到的內容做了復習回顧、加深了印象。孩子們雖然不太聽話總是鬧事，但認真學習的。時候還是很可愛的。

　　我會銘記這段經歷，也希望以后有機會可以再合作。

此致

敬禮！

　　辭職申請人：xxx

　　20xx年x月x日

教師個人辭職申請書9

尊敬的校長：

　　本人自于xxxx年xx月xx日，有幸與xx學校簽約，成為教書育人隊伍的一員，收獲很大，也十分珍惜這段完美的時光。最近，由于本人家庭原因，父母需要照顧。我經過長時間的`研究，不得不做出這個決定，辭去所擔當?shù)恼n程教授任務，離開xx學校。

　　期望校長能夠批準我的申請。

此致

敬禮!

xxx

20xx月xx日

教師個人辭職申請書10

　　尊敬的領導：您好!

　　首先感激您長期以來對我工作的關心、支持與肯定。我自20xx年x月進入x中學，至今已經在這個大家庭中工作學習了x個年頭，這x年以來，我倍受“團結、務實、開拓、奉獻”精神的鼓舞，對工作盡職盡責，關心愛護學生，一向受到學生好評。在為華僑中學服務的過程中，我自身也在各個方面得到了良好的發(fā)展，并深深地感受到做一名人民教師的崇高。應對x中今日的輝煌，我也為當年選擇了x中而自豪，為自我是x中的一員而驕傲。

　　可是今日我又不得不選擇離開x中學，因為經歷了三年與家人分離的日子，我太渴望與家人團聚。

　　我的父母、妻子、孩子均在外地，因為我平時工作忙，只能周末才能匆匆與家人見上一面，周六出發(fā)周日回到，見面常常不足x個小時。加之有時有異常的工作安排，幾周也不曾與家人相見。如此分居，我愧對妻子，無法盡到作為丈夫應盡的義務;愧對父母，百行孝為先，如此分離，我盡不到作為兒子應盡的孝道;愧對孩子，如此聚少離多，我沒有盡到作為一個父親應盡的職責，反而讓年幼的女兒過早地感受著離別的傷感和痛苦。

　　20xx年的'分離，20xx年的思量，我雖然對x有萬般地不舍，可是最終還是決定離開x，與我的父母妻子孩子團聚，讓我的孩子每一天起床就能夠看到她最愛的爸爸。與我的妻子一齊擔負贍養(yǎng)老人撫育孩子的重擔，與我的家人一齊開創(chuàng)我們的明天。

　　所以，我決定從20xx年x月x日起，辭去x中學的教師職務，期望領導批準。

　　最終，我衷心地感激x的各位領導，祝愿x中學越辦越好，永往直前，開創(chuàng)更加璀璨奪目的明天!

此致

敬禮!

申請人：

　　20xx年xx月xx日

教師個人辭職申請書11

尊敬的領導：

　　您好！

　　最近，學校組織教研活動頻繁，您費心了，現(xiàn)在不好意思，耽誤你時間了，請您給我?guī)追昼姇r間把這封信看完，本人在來小學教書算算也快4年了，工作勤勤懇懇，任勞任怨，從不怨言，由于我個人感覺，我在過去的一段時間里的表現(xiàn)不能讓自己感覺滿意，感覺有些愧對學校這兩年的照顧，自己也感覺自己在過去兩年沒有給公司做過點貢獻，也由于自己感覺自己的能力還差的很多，在公司的各方面需求上自己能力不夠。

　　所以，經過自己慎重考慮，為了自己和學校考慮，自己現(xiàn)向學校提出辭職，望學校給予批準。人各有智，望領導在離去之后找一個比我更會體諒學生的`好老師。望您能批準我的辭退！

　　辭職人：xx

　　20xx年x月x日

教師個人辭職申請書12

尊敬的園領導：

　　您好!

　　我是xx，現(xiàn)在我出現(xiàn)的情況，是在是非常不好，糟糕的狀態(tài)沒有辦法讓我靜下心來做好教學工作，不管是在什么時候都應該做好這些細節(jié)，作為一名幼兒教師，我希望讓自己有一個持續(xù)的心態(tài)，我也應該好好的去落實這一點，作為一名幼兒教師我的情況應該要有這樣的心態(tài)，在工作方面我要有一名幼兒教師的應該有的樣子，主動去做好自己的本職工作，未來再次出現(xiàn)這種情況的時候也能夠知道應該怎么去應對，但是近期的工作狀態(tài)沒有做到這一點，我很自責。

　　我對自己這方面的情況做的不夠認真，這次這次事情應該做的更加用心，我這次跟您來提出辭職也是下定了決心，我知道這是不能夠忽視的事情，每天面對孩子們我確實是感覺非常舒適，在這樣的情況下面我應該要積累足夠多的經驗，這是作為一名幼兒教師應該要有的樣子，對于現(xiàn)在自己的狀態(tài)這是我應該主動落實好的，可是近期的狀態(tài)我確實是非常的不好，沒有辦法。讓自己這樣持續(xù)下去，我真的應該去好好的思考一下，所以說我現(xiàn)在也想了很多，回顧起這段時間來的工作我真的是非常的`難受，沒有好好的去落實好這些細節(jié)的，現(xiàn)在我也意識到自己身上的一些變化，我不能夠讓孩子們感受到我的這種情緒，這對我的教學工作不是非常的好，在這樣的環(huán)境下面沒有辦法靜下心來，辭職是我應該思考的。

　　我感激xx幼兒園對我的幫助還有栽培，每天跟孩子們的相處的時候確實是開心的，我不認為在未來的工作當中我可以繼續(xù)保持這樣的心態(tài)，有些東西就是變了很多，這是不可質疑的，我不希望用這樣的心態(tài)繼續(xù)持續(xù)跟孩子們相處，我每天跟孩子們相處的時候還是做的不夠好，在這樣的環(huán)境下面我每天所經歷的東西都是有區(qū)別的，不能夠讓孩子們感覺到有什么壓力，跟孩子們相處了那么久，我知道有些東西應該去主動一點，這次的辭職我也想了很多很多，我作為一名幼兒教師在教學工作上面不能忽視了這些，這絕對是不可質疑的，我的一言一行都是在影響著孩子們的，我也清楚的認識到了這一點，所以現(xiàn)在我身上的出現(xiàn)的這些問題，是非常可能影響孩子們的，也不適合留在幼兒園這里了，望您能夠批準我的辭職。

此致

敬禮！

　　辭職申請人：xxx

　　20xx年x月x日

教師個人辭職申請書13

尊敬的領導：

　　您好！

　　從初至今，進入公司工作xx年的時間里，得到了公司各位同事的多方幫助，我非常感謝公司各位同事。

　　在過去的兩年里，我在公司里工作的很開心，感覺公司的氣氛就和一個大家庭一樣，大家相處的融洽和睦，同時在公司里也學會了如何與同事相處，如何與客戶建立良好關系等方面的東西。并在公司的過去xx年里，利用公司給予良好學習時間，學習了一些新的東西來充實了自己，并增加自己的一些知識和實踐經驗。我對于公司兩年多的照顧表示真心的感謝！！

　　在經過xx年的時間里，公司給予了很好的機會，讓自己學習做市場方面的運做，但由于自己缺乏市場等方面的經驗，自己沒有能很好的為公司做好新的市場開發(fā)，自己身感有愧公司的xx年的培養(yǎng)。

　　由于我個人感覺，我在過去的'一段時間里的表現(xiàn)不能讓自己感覺滿意，感覺有些愧對公司這xx年的照顧，自己也感覺自己在過去xx年沒有給公司做過點貢獻，也由于自己感覺自己的能力還差的很多，在公司的各方面需求上自己能力不夠。所以，經過自己慎重考慮，為了自己和公司考慮，自己現(xiàn)向公司提出辭職，望公司給予批準。

　　我深知，這一決定出于我對體制的不適應，及不愿適應。國家的進步在于：個人可以在某一事物上抱持不同的立場。我的離去，將中止對教學造成的浪費。

　　當然，無論我在哪里，我都會為xx中做力所能及的事情，因為我為我曾經是xx人而感到驕傲。最后，誠懇地說聲：對不起！也衷心地祝愿xx力挫群芳，永往直前！學校越辦越好，升學率一年比一年高！xx所有的學生都考上重點大學！

此致

敬禮！

辭職人：xx

　　20xx年xx月xx日

教師個人辭職申請書14

尊敬的校長：

　　您好！

　　最近，學校組織教研活動頻繁，您費心了，現(xiàn)在不好意思，耽誤你時間了，請您給我?guī)追昼姇r間把這封信看完，本人在來橋方小學教書算算也快4年了，工作勤勤懇懇，任勞任怨，從不怨言，現(xiàn)有個請求，請求你大開綠燈放行，請誤勸阻，本人決定以此，希望周校長您，帶領全體147位老師開辟一條新的能徹底轉換教師本色的光明大道，以學生為主體，老師主動親近學生，要跟他（她）們做朋友，要徹底的關愛他們，本人也意識到身一名教師這樣做很對不起自己的學生，人各有志，望領導在離去之后找一個比我更會體諒學生的`好老師。望您能批準我的辭退！

　　最后祝您合家歡樂，身體健康！

　　此致

敬禮

　　辭職人：XXX

　　20xx年xx月xx日

教師個人辭職申請書15

尊敬的園領導：

　　您好!

　　我對自己這方面的情況做的不夠認真，這次這次事情應該做的更加用心，我這次跟您來提出辭職也是下定了決心，我知道這是不能夠忽視的事情，每天面對孩子們我確實是感覺非常舒適，在這樣的情況下面我應該要積累足夠多的經驗，這是作為一名幼兒教師應該要有的樣子，對于現(xiàn)在自己的狀態(tài)這是我應該主動落實好的，可是近期的狀態(tài)我確實是非常的不好，沒有辦法。coM讓自己這樣持續(xù)下去，我真的應該去好好的思考一下，所以說我現(xiàn)在也想了很多，回顧起這段時間來的工作我真的是非常的難受，沒有好好的去落實好這些細節(jié)的，現(xiàn)在我也意識到自己身上的一些變化，我不能夠讓孩子們感受到我的這種情緒，這對我的教學工作不是非常的好，在這樣的環(huán)境下面沒有辦法靜下心來，辭職是我應該思考的。

　　我感激xx幼兒園對我的幫助還有栽培，每天跟孩子們的相處的時候確實是開心的，我不認為在未來的工作當中我可以繼續(xù)保持這樣的心態(tài)，有些東西就是變了很多，這是不可質疑的，我不希望用這樣的心態(tài)繼續(xù)持續(xù)跟孩子們相處，我每天跟孩子們相處的`時候還是做的不夠好，在這樣的環(huán)境下面我每天所經歷的東西都是有區(qū)別的，不能夠讓孩子們感覺到有什么壓力，跟孩子們相處了那么久，我知道有些東西應該去主動一點，這次的辭職我也想了很多很多，我作為一名幼兒教師在教學工作上面不能忽視了這些，這絕對是不可質疑的，我的一言一行都是在影響著孩子們的，我也清楚的認識到了這一點，所以現(xiàn)在我身上的出現(xiàn)的這些問題，是非常可能影響孩子們的，也不適合留在幼兒園這里了，望您能夠批準我的辭職。

此致

敬禮

　　申請人：xxx

　　xx年xx月xx日

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