醫院住院病人請假條（精選5篇）

　　在現實生活中，我們最熟悉的就是請假條了，請假條是較為簡便、靈活的一種文書，格式可以不固定，也可以固定。那么你有了解過請假條嗎？下面是小編為大家收集的醫院住院病人請假條，僅供參考，大家一起來看看吧。

　　醫院住院病人請假條 1

　　患者_____(住床)因個人原因，需要臨時請假外出__________(請假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他)，請假時間為：____年____月____日點分至____年____月____日點分。

　　當班醫生或當班護士強烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的.意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的一切后果責任自負，與醫院無關。

　　請假人：_____

　　與患者關系：_____

　　聯系電話：_____

　　_____年____月____日

　　醫院住院病人請假條 2

尊敬的____：

　　您好!

　　鑒于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日時至__月__日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。

　　不在科室期間，本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

　　特此申請。

　　患者本人(簽名+指模)：_____

　　電話：_____

　　同意醫生：_____

　　時間：____年____月____日_____時

　　醫院住院病人請假條 3

尊敬的____：

　　我是____科，患者______，住院____號，因個人原因要求請假，離院后發生一切意外與院方無關，后果自負。

　　離院時間：____年__月____日__時____分

　　患者簽名：_____

　　患者家屬簽名：_____

　　醫護人員簽名：_____

　　返院時間：____年__月____日__時____分

　　醫院住院病人請假條 4

　　患者：____

　　性別：____

　　年齡：____

　　科別：____

　　床號：____

　　住院號：____

　　請假外出事由：____

　　外出去向：____

　　外出時間：_____月_____日_____分

　　預計回院時間：_____日_____分

　　可聯系電話：____

　　實際回院時間：____年____月____日____時____分

　　醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良后果。

　　因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。____本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯系，24小時急救電話_____，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

　　本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發的'一切風險和后果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，并簽字負責。

　　值班醫師：____

　　護士簽名：____

　　時間：_____年_____月_____日

　　醫院住院病人請假條 5

　______醫院泌尿外科住院部：

　　我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治療，今天因外出，時間至_____年_____月_____日，請假外出離院或未按時回病區，所發生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負責，于貴院無關，特申請請假外出。

　　值班醫生：_____

　　值班護士：_____

　　請假人：_________

　　_____年___月___日

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