臨時攤位租賃合同

時間：2024-07-17 20:46:39 租賃合同我要投稿

臨時攤位租賃合同合集5篇

　　在不斷進步的社會中，人們運用到合同的場合不斷增多，合同能夠促使雙方正確行使權(quán)力，嚴(yán)格履行義務(wù)。相信很多朋友都對擬合同感到非常苦惱吧，以下是小編整理的臨時攤位租賃合同，僅供參考，大家一起來看看吧。

臨時攤位租賃合同合集5篇

臨時攤位租賃合同1

　　甲方：

　　乙方：

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國民法通則》的有關(guān)規(guī)定，為明確甲、乙雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，規(guī)范商場經(jīng)營行為，維護甲乙雙方的合法權(quán)益，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本合同。

　　第一條：合同雙方及租賃物業(yè)位置及用途

　　1、甲方為本合同租賃物業(yè)之所有人，乙方為一獨立，合法的經(jīng)營人。本合同之租賃物業(yè)為商場內(nèi)分隔的商鋪攤位(以下簡稱租賃攤位).

　　2、甲方將位于本商場內(nèi)層號共平方米的商鋪攤位及附屬經(jīng)營設(shè)施租賃給乙方使用。(其中使用面積含公攤面積20%)。

　　3、乙方約定經(jīng)營品種為未經(jīng)甲方許可不得改變經(jīng)營項目及經(jīng)營品牌，乙方必須具有經(jīng)營該產(chǎn)品的合法資質(zhì)，授權(quán)書及相關(guān)證照。

　　第二條;合同期限

　　合同期限為日至年月年月

　　第三條;租金及其它費用的交納期限.方式

　　1、商鋪攤位租金每平方米每月 /月。合同項下租金及總額為拾萬仟拾元/年(￥：/年)。

　　2、商鋪攤位租金繳納方式

　　(1)商鋪攤位租金三個月按季度支付，在每一支付季度前十日交清。

　　(2)乙方在合同期限內(nèi)所使用的電費。暖氣費。空調(diào)費等費用。由甲方每月按租賃面積向乙方收取。乙方應(yīng)在每月的30日前按甲方通知將當(dāng)期應(yīng)交水費，電費。管理費元/平方米及員工工資等費用交給甲方。

　　第四條：保證金

　　1、本合同簽訂之日，乙方應(yīng)向甲方加納現(xiàn)金形式的保證金元整(保證金不計息)，以保證乙方全面履行本合同義務(wù)、維護甲方聲譽、嚴(yán)格遵守《精品家具城管理條例》、積極承擔(dān)經(jīng)營者的義務(wù)。如違反上述義務(wù)有下列行為所產(chǎn)生的罰金、費用等有甲方直接從保證金中扣除。

　　(1)、因乙方經(jīng)營的產(chǎn)品或服務(wù)致使消費者主張賠償金及相關(guān)費用的;

　　(2)、因乙方的經(jīng)營行為而發(fā)生人身、財產(chǎn)損害，權(quán)利人主張賠償金及相關(guān)費用的;

　　(3)、因乙方違反國家政策法規(guī)及違反本商場約定而被主管部門處罰或應(yīng)承擔(dān)罰金的。

　　2、甲方根據(jù)第2款扣除保障金后，乙方必須在五日內(nèi)將保障金補至原數(shù)額。

　　3、合同終止后滿一年，未發(fā)生因乙方經(jīng)營而產(chǎn)生的糾紛問題，待乙方與權(quán)利人妥善解決后根據(jù)結(jié)果再行處理。

　　第五條：甲方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、甲方有權(quán)利定制所有承租人必須遵守的真?zhèn)€商場相應(yīng)的規(guī)章制度，并根據(jù)商場運作狀況時調(diào)整租賃商鋪攤位的租金。對乙方的經(jīng)營活動進行統(tǒng)一管理、監(jiān)督、檢查、有權(quán)配合有關(guān)部門對乙方進行管理。甲方有權(quán)對乙方違反本合同及《品牌家具城管理條例》的行為做出批評教育、停業(yè)整頓、罰款、留置貨物直至解除合同的處理。

　　2、甲方在下列情況下有權(quán)提前解除合同、收回租賃攤位并不承但任何責(zé)任，不退還乙方所交保證金與乙方已經(jīng)繳納的租金及各項費用。

　　(1)、乙方違反中華人民共和國法律法規(guī)，進行違法活動，經(jīng)書面警告仍不糾正的。

　　(2)、乙方違反本合同規(guī)定，延遲、拒交商鋪攤位租金、電費等各項費用，逾期10天以上的。

　　(3)、乙方未經(jīng)甲方書面同意辦理手續(xù)私自出租、分租、轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)借、互相交換或以任何形式變相為前述行為的。

　　(4)、乙方在簽訂本合同之日起1個月無正當(dāng)理由不開業(yè)的;乙方擅自停業(yè)持續(xù)3日以上15日以下的(乙方擅自停業(yè)15日以上按《品牌家具城管理條例》的規(guī)定執(zhí)行).

　　(5)、乙方違反工商、稅務(wù)、物價、治安、衛(wèi)生、計生、質(zhì)量監(jiān)督、計量等法律、法規(guī)及行政管理法規(guī)、受到有關(guān)部門處罰的。

　　(6)、乙方冒用、借用甲方名稱，或有其他使甲方聲譽、利益受到較大損失的行為。

　　(7)、乙方對租賃物業(yè)造成較大損失的。

　　(8)、乙方違反《品牌家具城管理條例》，造成嚴(yán)重后果的`。

　　3、甲方負(fù)責(zé)為乙方提供公共設(shè)施的維護、保養(yǎng)，公共面積部分的商場治保、安全防火以及衛(wèi)生保潔工作。

　　4、甲方在公共部位設(shè)置集中用水處，乙方不得自行接用水管道至攤位處，違者必須自行拆除，經(jīng)甲方通知不拆除的，甲方有權(quán)派人拆除并由乙方承擔(dān)費用。甲方負(fù)責(zé)排接用電線路至乙方攤位處，在乙方租賃區(qū)域內(nèi)，乙方可自行排接用電線路，費用自理，安裝時必須符合國家電路安裝規(guī)范。

　　5、甲方尊敬乙方的經(jīng)營權(quán)利，負(fù)責(zé)維護商場正常的營業(yè)秩序，保護乙方的合法權(quán)利

　　6、在事先通知乙方情況下，甲方對商場內(nèi)一切公共設(shè)施，均有權(quán)安排工作人員進行乙方營業(yè)間進行檢查、維護和改建。(緊急情況下，甲方不受事先通知的限制)。

　　7、在乙方未交清租賃商鋪租金、廣告費、賠償款等相關(guān)款項時，甲方有權(quán)對乙方的設(shè)備、貨物、產(chǎn)品行使留置權(quán)。

　　第六條：違約責(zé)任

　　在合同履行期間，除法律規(guī)定和本合同的情形外，雙方均不得中途終止本合同。雙方中任何一方提前解除合同，應(yīng)向?qū)Ψ揭淮涡灾Ц逗贤饨鹑齻€月的違約金。

　　第七條：爭議的解決

　　1、本合同的解釋權(quán)歸品牌家具城所有。

　　2、凡因本合同引起的一切爭議，雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成，合同任何一方可向晉城市仲裁委員會申請仲裁。

　　本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后立即生效。本合同一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，補充條款具有同等法律效力。

　　補充條款：

　　甲方：

　　乙方：

　　地址：

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　電話：

　　簽約日期：

臨時攤位租賃合同2

　　甲方(出租人)：

　　身份證：

　　乙方(承租人)：

　　身份證：

　　甲方將自己位于宜城市自忠路168號美巢商業(yè)廣場商住樓農(nóng)貿(mào)市場一樓C100號攤位租給乙方經(jīng)營，經(jīng)雙方協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　一、租賃期限：自年月日至年月日。

　　二、租賃結(jié)算：

　　在本合同簽訂后，每年租金必須一次性全部付清，年租金：元。

　　三、甲方承諾條款：

　　1、甲方提供給乙方租賃使用攤位，規(guī)范、整潔。

　　2、在乙方承租期內(nèi)，甲方將該出租攤位產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓給第三者后，不影響效力。乙方依據(jù)本合同享受的權(quán)利對第三方仍有約束力，到承租期屆滿。

　　3、在乙方承租期內(nèi)，甲方不得收回攤位。

　　4、乙方承租期滿，在同等條件下享有優(yōu)先續(xù)租權(quán)。

　　四、乙方承諾條款：

　　1、依法經(jīng)營，照章納稅，并服從攤位所在地物業(yè)管理。乙方在經(jīng)營過程中產(chǎn)生的法律責(zé)任、安全事故及民事糾紛，由乙方自行處理。乙方自己承擔(dān)并及時繳納水電費及物業(yè)管理費。

　　2、乙方承租期屆滿時，應(yīng)按期將攤位騰退甲方。否則按期占用時間，照本合同租金結(jié)算雙倍賠償甲方。

　　3、乙方每年11月1日按期足額交納下一年度租金。否則甲方有權(quán)解除本合同，并不承擔(dān)乙方任何經(jīng)濟損失。

　　五、違約責(zé)任：

　　雙方若違反本合同義務(wù)，除承擔(dān)相應(yīng)條款責(zé)任外，另承擔(dān)伍仟元違約金。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日

臨時攤位租賃合同3

　　甲方（出租方）

　　乙方（承租方）

　　甲已雙方本著平等互利、友好協(xié)商的原則，就小區(qū)房屋（場地）臨時租賃有關(guān)事宜，達成如下協(xié)議：

　　一、租賃標(biāo)的

　　1、租賃標(biāo)的：

　　2、

　　3、場地用途：

　　二、租賃費用

　　1、租金標(biāo)準(zhǔn)：元/月。㎡：進場保證金/戶。

　　2、支付方式：以現(xiàn)金支付。

　　三、租賃期限：年月日至年月日

　　四、甲方提供給乙方房屋或場地進行使用。

　　五、乙方租賃期間，水、電等其他費用由乙方自行負(fù)擔(dān)，財物由乙方自行保管。

　　六、租賃期內(nèi)造成房屋（場地）破壞或損毀，由乙方負(fù)責(zé)恢復(fù)原狀。

　　七、乙方只能在協(xié)議約定的`用途和范圍內(nèi)使用所租賃房屋（場地），不得擅自改變用途或擴大使用范圍，不得擅自在租賃區(qū)域以外設(shè)置宣傳廣告。

　　八、乙方不得將所租賃房屋（場地）轉(zhuǎn)讓給第三方使用。

　　九、乙方對房屋、場地內(nèi)外部進行裝修，事先應(yīng)征得甲方同意，且不能危及房屋結(jié)構(gòu)安全。

　　十、乙方在期滿后具有優(yōu)先續(xù)租的權(quán)利：如不續(xù)租，在結(jié)算清相關(guān)費用后，甲方無息退還所交押金。

　　十一、違約責(zé)任：

　　1、甲方違反上述第三條之約定，乙方有權(quán)拒絕繳納租金。

　　2、乙方違反上述五至八條之約定，甲方有權(quán)扣除乙方全部押金。

　　3、其他未盡事宜，雙方本著協(xié)商的原則解決。

　　十二、本協(xié)議壹式貳份，甲已雙方各執(zhí)壹份，具有同等法律效力。

　　甲方：（蓋章）

　　乙方：（蓋章）

臨時攤位租賃合同4

　　出租方：盤錦鉆二綜合市場管理有限公司(簡稱甲方) 承租方： (簡稱乙方)

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》等相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，雙方在本著平等自愿的原則下，就租賃市場攤位的有關(guān)事宜經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

　　第一條租賃場地、價格、期限

　　乙方自愿承租甲方鉆二綜合市場東 02 號攤位,(長5.5m*寬4m)，經(jīng)營范圍酒類,租期 1 年，即從2016年 3 月 1 日起至 2017 年 3 月 1 日止。

　　第二條租金

　　租金共 5000 元(人民幣大寫：伍仟元)實行一次性支付制，以(現(xiàn)金)為租金支付方式;簽合同后當(dāng)日內(nèi)開始交租金。

　　第三條保證金

　　乙方在簽訂合同當(dāng)日起向甲方交納攤位租賃押金 1000元人民幣。待乙方不租賃后一次付清押金，不計利息。

　　第四條續(xù)租

　　本協(xié)議續(xù)租適用以下第 2 種方式：

　　1.乙方有意在租賃期滿后續(xù)租的，應(yīng)提前30日書面通知甲方，甲方應(yīng)在租賃期滿前對是否同意續(xù)租進行書面答復(fù)。甲方同意續(xù)租的，雙方應(yīng)重新簽訂租賃協(xié)議。租賃期滿前甲方未做出書面答復(fù)的，視為甲方同意續(xù)租。

　　2.租賃期滿乙方如無違約行為的，則享有在同等條件下對攤位的優(yōu)先租賃權(quán)，如乙方無意續(xù)租的，應(yīng)在租賃期滿前30日內(nèi)書面通知甲方;乙方有違約行為的，是否續(xù)租由甲方?jīng)Q定。

　　第五條甲方權(quán)利義務(wù)

　　1.依法制訂有關(guān)治安、消防、衛(wèi)生、用電、營業(yè)時間等內(nèi)容的各項規(guī)章制度并負(fù)責(zé)監(jiān)督實施。

　　2.協(xié)助各級行政管理機關(guān)對違反有關(guān)規(guī)定的乙方進行監(jiān)督、教育、整頓。

　　3.應(yīng)按約定為乙方提供場地及相關(guān)配套設(shè)施和經(jīng)營條件，保障乙方正常使用。

　　第六條乙方權(quán)利義務(wù)

　　1.有權(quán)監(jiān)督甲方履行協(xié)議約定的各項義務(wù)。

　　2.自覺遵守甲方依法制訂的各項規(guī)章制度，服從甲方的監(jiān)督管理。

　　3.按期支付租金。

　　4.在租賃期內(nèi)的經(jīng)營范圍必須按市場規(guī)范要求經(jīng)營，不得隨意經(jīng)營，一但發(fā)現(xiàn)一次警告，二次沒收，后果自負(fù)。

　　5.愛護并合理使用市場內(nèi)的各項設(shè)施設(shè)備，如有造成損壞的承擔(dān)修復(fù)或賠償責(zé)任。

　　6.將場地轉(zhuǎn)讓給第三人或和其他租戶交換場地的，應(yīng)先征得甲方的書面同意，按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，不得自行轉(zhuǎn)讓和出租，所退攤位由市場統(tǒng)一安排。

　　6.租賃期間，乙方不得改變租賃物的用途。

　　7. 乙方在合同期間應(yīng)遵守國家有關(guān)法律法規(guī)，服從工商、稅務(wù)等行政部門的`監(jiān)督管理，自覺交納有關(guān)稅費及有關(guān)費用，甲方上級管理部門對市場進行統(tǒng)一升級規(guī)劃調(diào)整，乙方需全力配合，但甲方必須提前15天通知乙方。

　　8. 合同期間乙方應(yīng)服從市場管理，守法經(jīng)營，公平交易，不摻雜、使詐、短斤少秤、哄抬物價、強買強賣，否則甲方視情節(jié)給予警告或清退。

　　9.合同期間，乙方自覺做好“三防”(防火、防盜、防毒)工作，嚴(yán)格按照與市場簽訂的消防責(zé)任書執(zhí)行，甲方不負(fù)責(zé)財產(chǎn)保存。

　　第七條合同的解除

　　乙方有下列情形之一的，甲方有權(quán)解除協(xié)議，乙方應(yīng)按照 5000元的標(biāo)準(zhǔn)支付違約金：

　　1.進行違法活動或被新聞媒體曝光造成惡劣影響的。

　　2.將場地擅自轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)借給第三人，或和其他租戶交換場地的。

　　3.逾期30日未支付租金或水電、管理等費用的。

　　甲方或乙方因自身原因需提前解除合同的，應(yīng)提前30日書面通知對方，經(jīng)協(xié)商一致后辦理解除租賃手續(xù)，并按照1000元的標(biāo)準(zhǔn)向?qū)Ψ街Ц哆`約金。因甲方自身原因提前解除協(xié)議的，除按約定支付違約金外，還應(yīng)減收相應(yīng)的租金，并退還保證金。

　　第八條其他違約責(zé)任

　　1.甲方不提供場地的用水、用電等設(shè)施。如果甲方提供乙方用水、電后，致使乙方不能正常使用的，應(yīng)減收相應(yīng)租金，乙方有權(quán)要求甲方繼續(xù)履行合同或解除合同，并要求甲方賠償相應(yīng)的損失。

　　2.乙方未按照約定支付租金或水電等費用的，逾期交納者，每逾期一天加收應(yīng)交數(shù)5%的滯納金，逾期十天者，甲方有權(quán)收回攤位，不退還押金。

　　3. 本合同經(jīng)甲乙雙方簽訂后，乙方原則上在合同期內(nèi)不得終止合同，如特殊情況可在當(dāng)月底七天內(nèi)向甲方提出申請，中途無故終止合同者，甲方將扣除乙方租金的50%作為違約金。

　　4. 合同期間，由乙方自覺實行攤位經(jīng)營場所“三包”(包衛(wèi)生、秩序、整齊)工作，不亂丟亂潑雜物、臟水、不亂堆亂放，不占位越線，違者甲方視情節(jié)給予警告及處罰，多次違規(guī)者，甲方有權(quán)單方終止合同，收回攤位，押金不退還。

　　第九條免責(zé)條款

　　因不可抗力或其他不可歸責(zé)于雙方的原因，使場地不適于使用或租用時，甲方應(yīng)減收相應(yīng)的租金。如果場地?zé)o法復(fù)原的，本協(xié)議自動解除，應(yīng)退還乙方保證金，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。

　　第十條設(shè)施、場地的維修、保養(yǎng)

　　1. 各業(yè)戶租用的攤位損壞，維修費用由各業(yè)戶自行負(fù)責(zé)，各業(yè)戶的水電維修由業(yè)主負(fù)責(zé)。

　　2. 乙方在租賃期間享有租賃物所屬設(shè)施的專用權(quán)。乙方應(yīng)負(fù)責(zé)租賃物內(nèi)專用設(shè)施的維護、保養(yǎng)，并保證在本合同終止時專用設(shè)施以完好狀態(tài)隨同租賃物歸還甲方，甲方對此有檢查監(jiān)督權(quán)。

　　第十一條租賃場地的交還

　　租賃期滿未能續(xù)約或協(xié)議因解除等原因提前終止的，乙方應(yīng)于租賃期滿或協(xié)議終止后 10 日內(nèi)將租賃的場地及甲方提供的配套設(shè)施以良好、適租的狀態(tài)交還甲方。乙方拒不交還的，甲方有權(quán)采取必要措施予以收回，由此造成的損失由乙方承擔(dān)。

　　第十二條不可抗力

　　本合同所稱不可抗力是指不能預(yù)見、不能克服、不能避免并對一方當(dāng)事人造成重大影響的客觀事件，比如：自然災(zāi)害如洪水、地震、火災(zāi)和風(fēng)暴等以及社會事件如戰(zhàn)爭、動亂、政府行為等，乙方責(zé)任自負(fù)。

　　第十三條補充與附件

　　本協(xié)議未盡事宜，依照有關(guān)法律、法規(guī)執(zhí)行，法律、法規(guī)未作規(guī)定的，甲乙雙方可以達成書面補充協(xié)議。本合同的附件和補充協(xié)議均為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等的法律效力。第十四條合同效力

　　本合同自雙方或雙方法定代表人簽字并加蓋公章之日起生效。本合同正本一式兩份份，雙方各執(zhí) 壹份，具有同等法律效力。

　　甲方(簽字)：乙方(簽字)：

　　身份證號碼：身份證號碼：

　　日期：日期：

臨時攤位租賃合同5

　　出租方(以下簡稱甲方)：

　　承租方(以下簡稱乙方)：身份證號：

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》及有關(guān)規(guī)定，為明確甲乙雙方權(quán)利義務(wù)關(guān)系，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本合同。

　　第一條甲方將市場內(nèi) 攤位出租給乙方，由乙方在市場內(nèi)從事經(jīng)營。

　　第二條租賃期限為貳年。即自年日至月日止。租憑期滿后，在同等條件下乙方享有優(yōu)先承租權(quán)。如乙方在發(fā)租規(guī)定的最后期限屆滿前天內(nèi)還未辦理續(xù)租手續(xù)，即視為放棄優(yōu)先承租權(quán)，甲方有權(quán)將攤位另行發(fā)租。

　　第三條租金、租金的繳納期限

　　1、第一年租金為捌萬貳仟元整，第二年起每年遞增，交納時間為上一年期滿前一個月內(nèi)。

　　2、合同簽訂后，乙方在月日前一次性繳付第一年的攤位租金，

　　第四條雙方權(quán)利和義務(wù)約定

　　1、乙方享有自主經(jīng)營權(quán)，但必須遵守國家法律、法規(guī)和市場內(nèi)的各項規(guī)章制度，合法經(jīng)營規(guī)定范圍內(nèi)的'玩具類產(chǎn)品;

　　2、乙方需服從市場管理部門的管理，依法按期繳納各項稅費、水電費、物業(yè)費、衛(wèi)生費等一切經(jīng)營相關(guān)費用;

　　3、乙方為所租賃攤位的安全責(zé)任人，對該攤位使用安全和防火安全負(fù)責(zé)，并遵守市場內(nèi)各項消防安全、用電安全管理規(guī)定，不出售有毒、有害、易燃易爆物品，不亂接電源，不違章使用電器，違者承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任;

　　4、愛護本市場內(nèi)公共設(shè)施、維護攤?cè)荨偯布笆袌霏h(huán)境衛(wèi)生;

　　5、文明經(jīng)商、禮貌服務(wù)，在指定范圍內(nèi)經(jīng)營。不出售反動、淫穢、封建、迷信、假冒偽劣商品;不亂堆、亂放、亂掛物品、占用通道;

　　6、乙方不得擅自中途退租、轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓攤位。乙方若有特殊原因，確需中途退租、轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓攤位，需經(jīng)甲方同意。

　　7、甲方有權(quán)對乙方利用所租攤位銷售偽劣商品和其他違反國家法律、法規(guī)以及損害消費者利益的行為進行教育和管理，并報有關(guān)執(zhí)法部門;

　　8、在租賃期間因市場內(nèi)部改造、房屋維修，甲方需對乙方所租賃的攤位進行遷移、拆除時，乙方必需無條件配合。

　　9、甲方需做好攤位各項證件的年審手續(xù)，不得影響乙方正常經(jīng)營，不得擅自提前終止合同。

　　第五條違約責(zé)任

　　1、甲乙雙方應(yīng)履行本合同規(guī)定的各自義務(wù)，保證合同正常履行;

　　2、甲方擅自提前終止合同，乙方按攤位當(dāng)年租金%向甲方收取違約金;

　　3、未經(jīng)甲方書面許可，乙方擅自中途退租、轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓，甲方有權(quán)提前終止與乙方的租賃合同，并按攤位當(dāng)年租金 %向乙方收取違約金，同時取消乙方下一輪優(yōu)先續(xù)租資格。

　　第六條本合同在履行過程中發(fā)生爭議，由當(dāng)事人雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成時可以向義烏市仲裁委員會仲裁方式進行解決。

　　第七條本合同未盡事宜，按照國家有關(guān)合同法律、法規(guī)的規(guī)定，由雙方協(xié)商作出補充規(guī)定。補充規(guī)定與本合同具有同等效力。

　　第八條本合同一式四份，雙方當(dāng)事人簽章后生效。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

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