糖尿病工作計劃

時間：2024-08-24 01:34:36 工作計劃我要投稿

糖尿病工作計劃

　　時間過得真快，總在不經意間流逝，又迎來了一個全新的起點，此時此刻需要制定一個詳細的計劃了。想學習擬定計劃卻不知道該請教誰？下面是小編幫大家整理的糖尿病工作計劃，僅供參考，大家一起來看看吧。

糖尿病工作計劃

糖尿病工作計劃1

　　2型糖尿病是一種慢性疾病，現已成為發達國家繼心血管病和腫瘤之后的第三大傳染性疾病，對社會和經濟帶來沉重負擔，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛生問題。在我國現有糖尿病患者超過4千萬，居世界第2。衛生部、財政部、人口計生委聯合印發了《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的`意見》，為貫徹落實，切實加強分類指導，搞好我院基本公共衛生服務，現提出如下工作計劃。

　　一、總體要求

　　在全院內開展學習由衛生部、財政部、人口計生委聯合印發的《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》，并針對本轄區內35歲及以上2型糖尿病患者開展學習“2型糖尿病注意事項”并登記隨訪服務登記表。

　　二、措施

　　（一）2型糖尿病篩查。對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫務人員的生活方式指導。

　　（二）對確診的2型糖尿病患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、每年要提供至少4次面對面的隨訪。

　　隨訪內容包括：

　　1、測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危機癥狀。

　　2、若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　　3、測量體重。

　　4、詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

　　5、了解患者服藥情況。

　　三、2型糖尿病患者每年應至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。

　　內容包括血壓，體重，空腹血糖，一般體格檢查和視力，聽力，活動能力，足背動脈搏動檢查。

　　四、服務要求

　　1、通過門診服務途徑篩查和發現2型糖尿病患者，掌握本轄區內居民2型糖尿病的患病情況。

　　2、加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者愿意接受服務。

　　3、每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。

糖尿病工作計劃2

　　一、工作目標

　　1、通過實施山東省基本公共衛生服務糖尿病管理項目，對城鄉居民的糖尿病等慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少高糖飲食、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危險因素對人體傷害，有效預防和控制糖尿病的發生。

　　2、對明確診斷的糖尿病做好隨訪工作，新發糖尿病登記建檔率達100%；對明確診斷的糖尿病健康體檢率達到98%以上；對明確診斷的糖尿病規范管理率達60%；以上對明確診斷的糖尿病主要慢性非傳染性疾病血糖控制率達到35%以上。

　　二、主要措施

　　根據《山東省基本公共衛生服務規范》，對轄區內18歲及以上2型糖尿病患者進行規范管理。

　　1、2型糖尿病患者發現。發現途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過健康教育讓患者主動學習糖尿病有關知識，共同做好糖尿病防治工作。

　　2、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現檔案的規范化管理。街道、村基層醫療衛生機構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

　　3、健康檢查。做好社區內4145名2型糖尿病患者每年進行1次較全面的'健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，65歲以上老年人增加血常規、尿常規、血脂、心電圖、肝功能和認知功能、情感狀態的初篩檢查。

　　4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

糖尿病工作計劃3

　　一、工作目標

　　1、建立健全符合我鄉經濟社會發展水平的全鄉慢性病管理系統，通過實施基本公共衛生服務高血壓、2型糖尿病患者管理項目，對城鄉居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

　　2、對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病建檔率達85%以上；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達到85%以上；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達到85%以上。

　　二、主要任務

　　（一）高血壓患者管理

　　根據《高血壓患者管理服務規范》對轄區內35歲及以上高血壓患者進行規范管理。

　　1、高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與鄉基層醫療衛生機構聯系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

　　2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現檔案的規范化管理。加強鄉村基層醫療衛生機構對高血壓患者登記的規范化管理，實現工作流程制度化，登記資料規范化，達到全國高血壓登記規范要求。在市疾病預防控制中心的指導下承擔基本公共衛生服務項目機構對轄區高血壓登記數據質量進行評估，上報到期疾病預防控制中心。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內容。

　　3、高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，鄉村基層醫療衛生機構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

　　4、高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的機構建議增加血常規、尿常規、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、Ｂ超、認知功能和情感狀態的.初篩檢查。

　　（二）2型糖尿病患者管理

　　根據《2型糖尿病患者管理服務規范》，對轄區內18歲及以上2型糖尿病患者進行規范管理。

　　1、2型糖尿病患者發現。發現途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與鄉村基層醫療衛生機構聯系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。

　　2、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現檔案的規范化管理。鄉村基層醫療衛生機構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。市疾病預防控制中心指導承擔基本公共衛生服務項目機構對轄區2型糖尿病登記數據質量進行評估，并上報到期疾病預防控制中心。在對2型糖尿病患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內容。

　　3、健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進行四次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的地區建議增加血常規、尿常規、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、腹部Ｂ超和認知功能、情感狀態的初篩檢查。

　　4、加強鄉村基層醫療衛生機構登記處規范化建設，工作流程制度化，登記資料實現規范化管理，達到全國糖尿病登記規范要求。

糖尿病工作計劃4

　　糖尿病重點專科作為我院的優勢專科已經多年，經過近幾年的臨床不斷總結探索，在對20xx年的總結分析基礎上，結合我院綜合情況，特制定20xx年度糖尿病重點專科工作計劃：

　　1.不斷總結規范消渴病(糖尿病)診療常規內容。

　　2.加強對糖尿病并發癥周圍神經病變、腎病、糖尿病足等的研究探討，并完善其診療方案。

　　糖尿病腎病的中醫為辨證施治

　　中藥熏洗在糖尿病足中的應用

　　中西醫結合治療糖尿病周圍神經病變等等

　　3.結合社區建檔，慢病普查，加強對社區糖尿病患者健

　　康教育，制定宣講教案，定期知識講座，以擴大群眾

　　對糖尿病有充分的認識。

　　4.將消渴病作為省重點專病申報項目而不斷完善。

　　5.加強人才隊伍建設，經常組織糖尿病相關知識學習，培養后備力量，發揚傳幫帶作用。

　　6.加強糖尿病中醫護理方面的開展工作。

　　7.突出中醫為在糖尿病診療中及其并發癥診療中的`優勢作用，更好地發揮傳統療法的優勢及康復、針灸、按摩、耳針、中藥熏洗等用于糖尿病的診療規范之中。

　　8.不斷學習、總結經驗，不斷提高臨床療效。

　　9.加強中西醫結合在糖尿病診療中的作用，完善糖尿病的輔助檢查項目，糖化血紅蛋白的測定，胰島功能的測定，胰島素的使用等等。

　　10.本科室繼續加強臨床業務知識學習，努力提高業務知識學習水平。

糖尿病工作計劃5

　　一、工作目標

　　1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現糖尿病患者，糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強基層糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病的規范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩糖尿病并發癥的發生。

　　4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理糖尿病管理模式和機制。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、建立規范化的糖尿病檔案管理系統。

　　二、建檔工作目標

　　1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上；

　　2、建立糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實施計劃

　　（一）建立慢病工作制度；對基層一般人群糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立糖尿病綜合防治機制。

　　１、糖尿病的檢出

　　利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現糖尿病患者。

　　２、糖尿病患者的登記

　　將檢出的'高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。

　　3、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

　　對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

　　（二）糖尿病高危人群的健康指導和干預

　　１、糖尿病高危人群的界定和檢出。

　　按照糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現糖尿病高危人群。

　　２、糖尿病高危人群健康指導和干預。

　　對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

　　（三）基層一般人群的健康促進

　　根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的.生活方式，減少危險因素，預防和減少糖尿病的發生。

　　１、在我院及村衛生室建立糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每年至少出4次相關內容，制作糖尿病防治知識宣傳單，通過村委會、醫療站點等發放給基層人群。

　　２、做好慢病宣傳日：以慢病相關宣傳為主線，通過"世界高血壓日"（5月17日）、"世界無煙日"（5月31日）、"全國高血壓日"（10月8日）和"聯合國糖尿病日"（11月14日）等宣傳日，利用健康教育宣傳欄、開展健康咨詢、制作發放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識傳播。

　　３、在轄區各村開展免費測血糖活動。

　　四、培訓

　　按照《中國糖尿病防治指南》對村衛生室的鄉村醫生進行培訓，必要時酌情增加培訓次數，以提高對糖尿病的管理質量。

　　五、評估

　　１、過程評估

　　糖尿病建檔動態管理情況，糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，就診者的滿意度等。

　　２、效果評估

　　糖尿病防治知識知曉率，糖尿病相關危險行為的改變率，糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。

　　六、督導和考核

　　１、我院負責對轄區內的村衛生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

　　２、各村衛生室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。

糖尿病工作計劃6

　　一、工作目標

　　1.建立健全符合我鄉經濟社會發展水平的全鄉慢性病管理系統，通過實施基本公共衛生服務2型糖尿病患者管理項目，對城鄉居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制糖尿病等慢性病。

　　2.對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病建檔率達100%以上，對明確診斷的`糖尿病體檢率達到95%以上。

　　二、主要任務

　　2型糖尿病患者管理

　　根據《2型糖尿病患者管理服務規范》，對轄區內18歲及以上2型糖尿病患者進行規范管理。

　　1.2型糖尿病患者發現。發現途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉基層醫療衛生機構聯系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。

　　2.2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案

　　中進行登記，實現檔案的規范化管理。衛生院每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

　　3.健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進行四次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的地區建議增加血常規、尿常規、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、腹部Ｂ超。

　　4.工作流程制度化，登記資料實現規范化管理，達到全鄉糖尿病登記規范要求。

糖尿病工作計劃7

　　隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。社區衛生服務站要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入考核目標，創造支持性對的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據我區慢性病防治相關文件的要求，特制定20xx年慢性病防治工作計劃。

　　一、工作目標

　　1、建立慢性病基礎信息系統，利用現有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例進行登記。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

　　4、以社區衛生服務站為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，積極探索管理、評價、綜合性醫院協助診斷、個體化治療、社區衛生服務站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、建立規模化的高血壓、糖尿病計算機檔案管理系統。

　　二、建檔工作目標

　　1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率大于40%；

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄和健康教育記錄。

　　三、高血壓管理工作目標

　　1、發現并至少登記高血壓患者100名；

　　2、對至少20名以上的患者進行規范化管理，其血壓控制率大于等于6%；

　　3、發現并至少登記高危人群20名；

　　4、對高危人群的干預有記錄及效果評價；

　　5、高危人群每年至少測4次血壓，比例達95%；

　　6、35歲以上居民首診必須測血壓；

　　7、居民高血壓防治知識知曉率達60%；

　　四、糖尿病管理工作目標

　　1、發現并至少登記糖尿病患者30名；

　　2、至少對其中15名糖尿病患者進行規范化管理，血糖控制率達到1%；

　　3、發現并登記高危人群10名，每年至少免費測1次血糖的比例達60%；

　　4、高危人群防治知識知曉率達60%；

　　5、對高危人群和普通人群進行健康教育要有記錄和健康評價。

　　五、實施計劃

　　建立慢性病網絡直報系統和工作制度。對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　　（一）、利用現有的網絡直報系統，對今年新發的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。

　　（二）、高血壓、糖尿病的管理。

　　1、高血壓、糖尿病的檢出。

　　社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務站的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

　　2、高血壓。糖尿病患者的登記。

　　高血壓、糖尿病患者所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。

　　3、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉診。

　　對檢出的高血壓，糖尿病患者收集詳細的病史，進行必要地體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務我站繼續治療，隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

　　4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診。

　　對檢出的糖尿病患者，根據患者的'臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物治療和飛藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務站繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

　　（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

　　1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

　　按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

　　2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預。

　　對并高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方式，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式指導，定期測量血壓、血糖。

　　（四）、社區一般人群的健康促進

　　根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

　　1、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓，糖尿病防治知識宣傳單。通過醫療站點等發放給社區人群。

　　2、在社區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

　　3、利用社區居民活動室等居民比較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

　　4、在社區開展測血糖并免費測血壓活動。

糖尿病工作計劃8

　　糖尿病作為一種終身疾病，需要持續的醫療照護，其治療效果并不完全取決于醫生的醫療水平及藥物的應用，而更多地依賴于病人的密切配合。因此，在糖尿病的防治工作中，臨床需要護士與醫生的密切配合，共同參與糖尿病預防、教育、治療、研究、咨詢、管理工作，專科護理將起著越來越重要的作用。針對現在糖尿病綜合治療的五駕馬車：健康教育、飲食治療、運動治療、藥物治療、自我監測，我院糖尿病專科護理小組將在“工作室”落成的基礎上開展如下工作：

　　1、對小組成員系統、詳細地進行糖尿病系列知識的授課(每月一次，每次半天)。要求各位小組成員將所學知識及時向科內護士傳達。

　　2、制定臨界危險血糖值及應對機制,對每一位新人院患者包括急診患者進行快速血糖篩選,及早發現糖尿病及糖耐量異常者,并形成上報制度。

　　3、建立糖尿病小組的院內網,將學習資料上傳,供臨床護士查閱，同時利用糖尿病小組網頁作為交流平臺,供臨床護士交流、探討糖尿病護理中遇到的問題。

　　4、建立糖尿病專科護理咨詢的工作，以彌補醫生沒有時間對患者提出的各種疑問進行詳細講解的不足，有針對性地解決患者個性化問題。內容包括：

　　①檢查項目：體重、身高、BMI、腰圍、臂圍、皮下脂肪厚度、血壓、眼底檢查、足部檢查等，其中足部篩查是重點;

　　②解讀有關生化指標檢測，包括患者各時間段的血糖值，每3個月至半年復查一次糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、膽固醇等各項相關檢驗指標等;

　　③評估患者的遵醫行為，如治療用藥情況(包括口服藥治療的名稱、時間、劑量，胰島素注射情況)等，有無停藥情況;

　　④評估患者的.非藥物治療情況，如飲食、運動(活動)的依從性，根據患者身高體重比例，為每一位患者設計適合個人的飲食計劃和運動計劃，把每天的飲食總熱量按不同餐次設計不同的菜譜給患者參考。

　　5、開展糖尿病專題專護工作，將糖尿病教育內容分成若干專題，由固定教育人員專門負責講解。對教育質量進行把關，努力做到規范、統一。(每月二次：10號與25號)使宣教工作經常化、規范化、制度化。

　　6、開展多種形式的宣教活動。如：俱樂部活動(在結束了一年的大課堂課程后，舉辦患者聯誼活動，讓患者相互分享感受和個人經驗，評選出優秀學員)、舉辦運動會、飲食示教、廚藝比拼、糖尿病知識競賽等。

　　7、定期開展義診，為公眾監測血糖和向他們宣傳糖尿病預防知識;開展糖尿病風險評估(到社區為公眾監測血糖，測量和計算體重指數、腰圍/臀圍比例，身體脂肪厚度等)，建立糖尿病病人檔案，定期電話隨訪。

　　8、與體檢中心聯合，對相關人群進行專題教育。

　　9、協調糖尿病和非糖尿病專科醫生的工作，促進多學科協作，共同對糖尿病病人進行恰當、有效的管理。

　　10、協助醫生開展糖尿病并發癥的篩查工作。

糖尿病工作計劃9

　　隨著人們生活水平的提高，糖尿病的患病率也不斷提高。糖尿病是一個累及多系統、多器官損傷的罵醒代謝性疾病，這種疾病特點造成了糖尿病患者遍及全院各個科室。在現代醫療體系中，護士與患者接觸機會最多，患者對糖尿病知識的認知大多來自護理人員的宣教。如何護理患各種不同疾病同時伴有糖尿病的患者，并進行有效的糖尿病教育，是臨床各科室護理人員所面臨的問題，但對于很多非內分泌專業的護士來說，由于缺乏相應的糖尿病專科知識，不能為患者提供優質的服務。因此，為了管理好每一位糖尿病患者，為他們提供同質的糖尿病專科護理，普及糖尿病專科知識，提升我院護士的糖尿病護理水平。同時也能夠及時將學到的新知識、新技術帶回科室，帶動科室共同學習，并在實際工作中推廣應用，進一步協調了各科室之間的'關系，為護理管理帶來了方便，共同推動全院糖尿病護理工作快速發展。

　　1、培訓目標

　　在全院范圍內打造一支專業、優質、高效的糖尿病管理團隊。

　　2、組織結構

　　在院領導護理部的領導下，由內分泌護士長擔任糖尿病小組組長，有內分泌科室醫生、內分泌高年資護士及營養科營養師組成核心組成員。其他各臨床科室護理骨干組成小組成員。

　　3、小組成員要求

　　由本科室護士長推介或資源報名的各個臨床科室的護理骨干人員，要求熱愛小組工作，具有奉獻精神，遵守小組紀律，服從工作安排，履行職責。能夠熟練掌握專科知識、技能。并能夠帶回科室協助護士長共同實施。

　　4、工作方式

　　實行組長負責制，每2月月底召開小組會議，進行相關糖尿病知識培訓，并總結當學工作，安排下月工作重點；每位小組成員就本科室存在的糖尿病護理方面的問題進行總結，在小組會議上提出討論，并對討論的內容進行記錄，同時對每月所展開的工作有詳細記錄，定期展開效果評價，對存在問題提出整改措施并及時整改。

　　5、業務培訓：

　　開展護士糖尿病專科知識培訓，幫助全院其他專業護士獲得糖尿病專科護理及健康教育知識，對醫院其他科室的護理人員提供專科領域的信息和建議，指導和幫助其他護理人員提高對糖尿病患者的護理質量。發現本院內糖尿病護理不規范的地方，及時反饋到護理部，并提出合理的建議。

　　6、培訓內容（第一階段課程安排）：

　　1。糖尿病概論（醫生）

　　2。糖尿病口服藥物治療（醫生）

　　3。胰島素相關知識及注射技巧（護士）

　　4、糖尿病的飲食（營養師）

　　5、糖尿病自我管理及檢查、低血糖的防治（護士）

　　6、圍手術期的糖尿病護理（護士）

　　7、考核制度：

　　定期對小組成員進行考核，要求成員應定期慘叫小組會議，每次慘叫實行簽到制度，如遇特殊情況要及時向組長請假。

　　組長職責

　　1、在護理部的領導下，對糖尿病專科護士及病區糖尿病專科護士的工作進行檢查、監督和指導，參與糖尿病教育專科護理質量管理。

　　2、定期參加糖尿病專科護理小組會議，指導小組工作計劃的制定

　　3、參加小組成員的培訓和考核工作

　　4、指導小組成員的培訓和考核工作

　　5、參與糖尿病教育專科護理小組舉辦的各項活動，為患者及家屬提供優質的護理服務和相關的健康教育

　　小組秘書職責

　　1、定期向組長匯報工作進展情況協助組長安排糖尿病專科護士的教育培訓

　　2、對每月工作進行總結并制定下月工作計劃

　　3、負責與其他小組成員之間的聯絡、培訓的通知、資料的分發

　　4、負責糖尿病健康宣教資料的收集、整理和制定

　　5、負責糖尿病專科教育活動的安排、通知和記錄

　　6、協助組長進行專科護理質量的評估和監督

　　小組成員職責

　　1、在科室護士長的領導下進行工作

　　2、組織安排病區內糖尿病患者參加全院糖尿病教育的相關活動

　　3、對本病區糖尿病患者進行護理質量管理，指導病區內糖尿病護理措施及教育的落實

　　4、對所在病區特殊、復雜的糖尿病患者申請向糖尿病專科護士申請護理會診

　　5、總結本科室糖尿病護理情況及存在的問題

　　6、負責病區內護士的糖尿病專科知識的培訓、考核，提高本病區護士對糖尿病相關防治工作的能力

　　7、參與糖尿病教育專科護理小組舉辦的各項活動，為患者及家屬提供優質的護理服務和相關的健康教育

糖尿病工作計劃10

　　1、糖尿病病人管理：管理率達到年內轄區糖尿病患者人數的20%。如：規范管理率=年內已管理的糖尿病人數/年內糖尿病患者總人數×100%。

　　2、要建立規范糖尿病病人管理卡：管理卡（首頁）包括基本情況，基本情況、并發癥情況、行為生活習慣、體格檢查、實驗室檢查、藥物及非藥物治療情況等，并錄入電腦。

　　3、要按照分級管理定期隨訪工作：隨訪包括詢問病情，監測血壓及其他物理檢查，實驗室檢查，簽到合并癥及指導用藥和飲食。進行一對一健康指導等干預措施。

　　4、檢查分級管理情況：檢查是否參加分級管理和管理內容：詢問病情，監測血壓及其他物理檢查，實驗室檢查，簽到合并癥，觀察指導用藥和飲食，進行一對一健康指導等工作。

　　5、要做好轄區糖尿病高危人群進行糖尿病篩查工作。

　　6、定期總結：

　　1）、每季度要進行工作小結；

　　2）、半年和全年進行匯總統計，分析和評價高血壓管理和控制情況。

　　7、內年至少一次對糖尿病患者進行一次定期體檢。

糖尿病工作計劃11

　　隨著經濟的發展，生活方式的改變和社會老齡化的加速，糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，社區慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我院充分認識慢性病防治的重要性，結合山東省基本公共衛生服務規范，走“防治結合，預防為主”的道路。特制定今年糖尿病防治工作計劃。

　　一、工作目標

　　1.通過實施山東省基本公共衛生服務糖尿病管理項目，對城鄉居民的糖尿病等慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少高糖飲食、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危險因素對人體傷害，有效預防和控制糖尿病的發生。

　　2.對明確診斷的糖尿病做好隨訪工作，新發糖尿病登記建檔率達100%;對明確診斷的糖尿病健康體檢率達到98%以上;對明確診斷的`糖尿病規范管理率達60%;以上對明確診斷的糖尿病主要慢性非傳染性疾病血糖控制率達到35%以上。

　　二、主要措施

　　1、根據《山東省基本公共衛生服務規范》，對轄區內18歲及以上2型糖尿病患者進行規范管理。

　　2、型糖尿病患者發現。發現途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖;建議高危人群每年至少測量一次血糖;通過健康教育讓患者主動學習糖尿病有關知識，共同做好糖尿病防治工作。

　　3、型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現檔案的規范化管理。街道、村基層醫療衛生機構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

　　4、健康檢查。做好社區內4145名2型糖尿病患者每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖(指血)測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，65歲以上老年人增加血常規、尿常規、血脂、心電圖、肝功能和認知功能、情感狀態的初篩檢查。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

糖尿病工作計劃12

　　一、工作目標

　　1.通過實施甘肅省基本公共衛生服務糖尿病管理項目，對城鄉居民的糖尿病等慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少高糖飲食、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危險因素對人體傷害，有效預防和控制糖尿病的發生。

　　2.對明確診斷的糖尿病做好隨訪工作，新發現糖尿病登記建檔率達90%以上；對明確診斷的糖尿病健康體檢率達到90%以上；對明確診斷的`糖尿病患者規范管理率達90%以上；對明確診斷的糖尿病主要慢性非傳染性疾病血糖控制率達到40%以上。

　　二、主要措施

　　2型糖尿病患者管理

　　根據《甘肅省基本公共衛生服務規范》，對轄區內35歲及以上2型糖尿病患者進行規范管理。

　　1.2型糖尿病患者發現。發現途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過健康教育讓患者主動學習糖尿病有關知識，共同做好糖尿病防治工作。

　　2.2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現檔案的規范化管理。城鄉基層醫療衛生機構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。疾病預防控制中心指導承擔基本公共衛生服務項目機構對轄區2型糖尿病登記數據質量進行評估，并上報到市疾病預防控制中心。

　　3.健康檢查。做好轄區內224名2型糖尿病患者每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，65歲以上老年人增加血常規、尿常規、血脂、心

　　電圖、肝功能、胸部X片、腹部Ｂ超和認知功能、情感狀態的初篩檢查。

　　4.加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓專題知識講座及大眾宣傳，普及本鎮居民糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　5.糖尿病患者健康管理。加大本鎮糖尿病隨訪力度，對每月新發現的1名糖尿病患者進行隨訪，并納入糖尿病患者健康管理體系。

糖尿病工作計劃13

　　一、工作目標

　　1、對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病城市建檔率達99%，農村達99%；對明確診斷的.高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達到95%以上；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達到60%以上，規范管理率達到85%以上，高血壓、糖尿病患者健康體檢率達95%以上。

　　二、主要任務

　　（一）高血壓患者管理

　　根據《高血壓患者管理服務規范》對轄區內35歲及以上高血壓患者進行規范管理。

　　1、高血壓患者篩查途徑為：對轄區35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉基層醫療衛生機構聯系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

　　2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現檔案的規范化管理。加強城鄉基層醫療衛生機構對高血壓患者登記的規范化管理，實現工作流程制度化、登記資料規范化，達到全國高血壓登記規范要求。在旗疾病預防控制中心的指導下承擔基本公共衛生服務項目機構要對轄區高血壓登記數據質量進行評估，上報到期疾病預防控制中心。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內容。

　　3、高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，城鄉基層醫療衛生機構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

　　4、高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，提供免費健康體檢服務，包括全身物理檢查、尿液分析、血常規、血糖（隨機血糖、空腹血糖）、血脂（總膽固醇、甘油三酯）、心電圖、肝功、B超、（檢查肝、膽、胰、脾、腎）胸部X光片。

　　（二）2型糖尿病患者管理

　　根據《2型糖尿病患者管理服務規范》，對轄區內18歲及以上2型糖尿病患者進行規范管理。

　　1、2型糖尿病患者發現。發現途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉基層醫療衛生機構聯系；為轄區居民建立健康檔案過程中詢問。

　　2、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現檔案的規范化管理。城鄉基層醫療衛生機構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。旗疾病預防控制中心指導承擔基本公共衛生服務項目機構對轄區2型糖尿病登記數據質量進行評估，并上報到期疾病預防控制中心。在對2型糖尿病患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內容。

　　3、健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進行四次健康檢查，可與隨訪相結合，提供免費健康體檢服務，包括全身物理檢查、尿液分析、血常規、血糖（隨機血糖、空腹血糖）、血脂（總膽固醇、甘油三酯）、心電圖、肝功、B超、（檢查肝、膽、胰、脾、腎）胸部X光片。

　　4、加強城鄉基層醫療衛生機構登記處規范化建設，工作流程制度化，登記資料實現規范化管理，達到全國糖尿病登記規范要求。

糖尿病工作計劃14

　　隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速2型糖尿病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛生室的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。

　　一、工作目標

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現糖尿病患者，糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強基層糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病的規范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩糖尿病并發癥的發生。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、建立規范化的糖尿病檔案管理系統。

　　二、建檔工作目標

　　1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到20xx年糖尿病工作計劃以上；

　　2、建立糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實施計劃

　　建立慢病工作制度；對基層一般人群糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立糖尿病綜合防治機制。

　　1、糖尿病的檢出

　　利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現糖尿病患者。 2、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。

　　3、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

　　對檢出的糖尿病患者，根據患者的.臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

　　糖尿病高危人群的健康指導和干預

　　1、糖尿病高危人群的界定和檢出。

　　按照糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現糖尿病高危人群。

　　2、糖尿病高危人群健康指導和干預

　　基層一般人群的健康促進

　　根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少糖尿病的發生。

　　1、在我院及村衛生室建立糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每年至少出4次相關內容，制作糖尿病防治知識宣傳單，通過村委會、醫療站點等發放給基層人群。

　　2、做好慢病宣傳日：以慢病相關宣傳為主線，通過“世界高血壓日”（5月17日）、“世界無煙日”（5月31日）、“全國高血壓日”（10月8日）和“聯合國糖尿病日”（11月14日）等宣傳日，利用健康教育宣傳欄、開展健康咨詢、制作發放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識傳播。

　　3、在轄區各村開展免費測血糖活動。

　　四、培訓

　　按照《中國糖尿病防治指南》對村衛生室的鄉村醫生進行培訓，必要時酌情增加培訓次數，以提高對糖尿病的管理質量。