人感染H7N9禽流感診療方案版

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人感染H7N9禽流感診療方案2014年版

　　人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例�？珊喜⒓毙院粑狡染C合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。

人感染H7N9禽流感診療方案2014年版

　　一、病原學(xué)

　　禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜�；蚪M為分節(jié)段單股負鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素(H)和神經(jīng)氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型(H1～H16)和9個N亞型(N1～N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物�？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，此次為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來源于H7N3，編碼NA的基因來源于H7N9，其6個內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。

　　禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強，65℃加熱30分鐘或煮沸(100℃)2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫下可存活1周，在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。

　　二、流行病學(xué)

　　(一)傳染源。目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場環(huán)境標(biāo)本中檢測和分離到H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有個別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象，但尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)。

　　(二)傳播途徑。具體途徑可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染;或通過接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人;不排除有限的非持續(xù)的人傳人。

　　(三)高危人群。在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人。

　　三、發(fā)病機制和病理

　　H7N9禽流感病毒可以同時結(jié)合唾液酸α-2,3型受體(禽流感病毒受體)和唾液酸α-2,6型受體(人流感病毒受體)，較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細胞(唾液酸α-2,6型受體為主)結(jié)合，相對于季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細胞(唾液酸α-2,3型受體為主)。H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。個別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上。

　　四、臨床表現(xiàn)

　　根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有人感染H7N9禽流感病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為3～4天。

　　(一)癥狀、體征和臨床特點。患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。�？焖龠M展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)。

　　(二)實驗室檢查。

　　1.血常規(guī)。白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少，可有血小板降低。

　　2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。

　　3.病原學(xué)及相關(guān)檢測。抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物)，氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標(biāo)本。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本盡快送指定機構(gòu)檢測。

　　(1)核酸檢測。對可疑患者呼吸道標(biāo)本采用real-time PCR(或普通RT-PCR)檢測H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期識別中宜首選核酸檢測。對重癥病例應(yīng)定期行呼吸道分泌物核酸檢測，直至陰轉(zhuǎn)。有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)吸取物(ETA)。

　　(2)甲型流感病毒抗原檢測。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。僅適用于沒有核酸檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)作為初篩實驗。

　　(3)病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。

　　(4)動態(tài)檢測急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

　　(三)胸部影像學(xué)檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。

　　(四)預(yù)后。人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。

　　五、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷。根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。

　　1.流行病學(xué)史。發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系。

　　2.診斷標(biāo)準。

　　(1)疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學(xué)史。

　　(2)確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

　　(3)重癥病例：

　　符合下列任一條標(biāo)準，即診斷為重癥病例：

　　1.X線胸片顯示為多葉病變或48小時內(nèi)病灶進展>50% ;

　　2.呼吸困難，呼吸頻率>24次/分;

　　3.嚴重低氧血癥，吸氧流量在3～5升/分條件下，患者SpO2≤92%;

　　4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODS(多器官功能障礙綜合征)。

　　易發(fā)展為重癥的危險因素包括：

　　1.年齡>60歲;

　　2.合并嚴重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等;

　　3.發(fā)病后持續(xù)高熱(T>39℃)3天及3天以上;

　　4.淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低;

　　5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高;

　　6.胸部影像學(xué)提示肺炎。

　　出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視。

　　(二)鑒別診斷。應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季節(jié)性流感(含甲型H1N1流感)、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS)、中東呼吸綜合征(MERS)、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。

　　六、治療

　　(一)隔離治療。對疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。

　　(二)對癥治療�？晌�，根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。高熱者可進行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴重者可給予復(fù)方甘草片、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰藥物。

　　(三)抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。

　　1.抗病毒藥物使用原則。

　　(1)在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。

　　(2)抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時內(nèi)使用。

　　重點在以下人群中使用：

　�、偃烁腥綡7N9禽流感病例;

　�、诩仔土鞲胁《究乖焖贆z測陽性的流感樣病例;

　�、奂仔土鞲胁《究乖焖贆z測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：

　　A.與疑似或確診病例有密切接觸史者(包括醫(yī)護人員)出現(xiàn)流感樣癥狀;

　　B.聚集性流感樣病例;

　　C.1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例;

　　D.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例;

　　E.病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例;

　　F.其他不明原因肺炎病例。

　　(3)對于臨床認為需要使用抗病毒藥物的病例，即使發(fā)病超過48小時也應(yīng)使用。

　　2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：

　　(1)奧司他韋(Oseltamivir)：成人劑量75mg每日2次，療程5～7天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長一倍以上。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次;體重15～23Kg者，予45mg每日2次;體重不足23～40Kg者，予60mg每日2次;體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。

　　(2)帕拉米韋(Peramivir)：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300～600mg，靜脈滴注，每日1次，1～5天，重癥病例療程可適當(dāng)延長。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴密觀察不良反應(yīng)。

　　(3)扎那米韋(Zanamivir)：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時;每次10mg(分兩次吸入)。

　　3.離子通道M2阻滯劑：目前監(jiān)測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺(Amantadine)和金剛乙胺(Rimantadine)耐藥，不建議使用。

　　(四)中醫(yī)藥辨證論治。

　　1.疫毒犯肺，肺失宣降證(疑似病例或確診病例病情輕者)。

　　癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。舌紅苔薄，脈滑數(shù)。

　　治法：清熱解毒，宣肺止咳。

　　參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯。

　　金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g

　　知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g

　　黃芩15g、生甘草6g

　　水煎服，每日1～2劑，每4～6小時口服一次。

　　加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。

　　中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。

　　中藥注射液：痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。

　　2.疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫證(臨床表現(xiàn)高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者)。

　　癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數(shù)或脈微欲絕。

　　治法：解毒瀉肺，益氣固脫。

　　參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。

　　生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g

　　生石膏30g、生梔子10g、虎杖15g、萊菔子15g

　　山萸肉15g、西洋參15g

　　水煎服，每日1～2劑，每4～6小時口服或鼻飼一次。

　　加減：

　　高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸;

　　肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣;

　　中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。

　　3.以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用，應(yīng)早期使用中西醫(yī)結(jié)合治療。

　　(五)加強支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給予易消化的飲食，維持水電解質(zhì)平衡。如出現(xiàn)明顯低鈉血癥，應(yīng)積極補充氯化鈉。對于低鉀血癥，應(yīng)給予氯化鉀、門冬氨酸鉀等補鉀治療。須密切觀察病情，監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥�？咕幬飸�(yīng)在明確繼發(fā)細菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時使用。

　　(六)重癥病例的治療。具體參照《人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識》重癥病例的治療部分。

　　七、醫(yī)院感染防控

　　嚴格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院感染防控措施。遵照標(biāo)準預(yù)防的原則，根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據(jù)《人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(2013年版)》的相關(guān)規(guī)定。

　　八、轉(zhuǎn)科或出院標(biāo)準

　　(一)因基礎(chǔ)疾病或合并癥較重，需較長時間住院治療的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性后，可轉(zhuǎn)出隔離病房進一步治療。

　　(二)體溫正常，臨床癥狀基本消失，呼吸道標(biāo)本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性，可以出院。

　　附件：有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖

　　附件

　　有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感

　　早檢早治流程圖

　　注：對于血常規(guī)檢查白細胞不高或者降低的病例，應(yīng)當(dāng)行甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測。

　　1.具備PCR檢測條件的，應(yīng)行H7N9或H7核酸檢測。

　　2.不具備PCR檢測條件的，可先行甲型流感病毒抗原檢測。

　　3.甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測陽性，抗病毒治療;病原學(xué)檢測雖為陰性，但臨床高度懷疑的病例，仍應(yīng)當(dāng)行抗病毒治療。

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