2017人感染H7N9禽流感診療方案

　　人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，其中重癥肺炎病例常并發急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)，甚至導致死亡。早發現、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，中西醫并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關鍵。

　　我國部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散發分布，相互之間沒有流行病學關聯，流行病學的主要特征沒有變化，分離到的病毒株遺傳學特征和既往流行類似。

　　一、病原學

　　流感病毒屬正粘病毒科，病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜。基因組為分節段單股負鏈RNA。依據其外膜血凝素(H)和神經氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分為18個H亞型(H1～H18)和11個N亞型(N1～N11)。禽流感病毒屬甲型流感病毒屬，除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近些年主要為H7N9禽流感病毒。

　　H7N9禽流感病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來源于H7N3，編碼NA的基因來源于H7N9，其6個內部基因來自于兩個不同源的H9N2禽流感病毒。與H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒對禽類的致病力很弱，在禽類間易于傳播且難以發現，增加了人感染的機會。

　　禽流感病毒普遍對熱敏感，加熱至65℃ 30分鐘或100℃ 2分鐘以上可滅活。對低溫抵抗力較強，在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。

　　二、流行病學

　　(一)傳染源。為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發病例，有數起家庭聚集性發病，尚無持續人際間傳播的證據，應警惕醫院感染的發生。

　　(二)傳播途徑。呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染;或通過接觸病毒污染的環境感染。

　　(三)高危人群。在發病前10天內接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是中老年人。

　　三、發病機制和病理

　　人類上呼吸道組織和氣管主要分布有唾液酸α-2,6型受體(人流感病毒受體);人類肺組織分布有唾液酸α-2,3型受體(禽流感病毒受體)和唾液酸α-2,6型受體。H7N9禽流感病毒可以同時結合唾液酸α-2,3型受體和唾液酸α-2,6型受體，但H7血凝素與唾液酸α-2,3型受體親合力更高，較季節性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細胞，病毒可持續復制，重癥病例病毒核酸陽性可持續3周以上。

　　H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發細胞因子風暴，如干擾素誘導蛋白10(IP-10)、單核細胞趨化蛋白-1、白細胞介素6和8(IL-6, IL-8)等，導致全身炎癥反應，可出現ARDS、休克及MODS。病理檢查顯示肺急性滲出性炎癥改變，肺出血、彌漫性肺泡損傷和透明膜形成等。

　　四、臨床表現

　　潛伏期多為7天以內，也可長達10天。

　　(一)癥狀、體征。

　　肺炎為主要臨床表現，患者常出現發熱、咳嗽、咳痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉或嘔吐等癥狀。重癥患者病情發展迅速，多在發病3～7天出現重癥肺炎，體溫大多持續在39℃以上，出現呼吸困難，可伴有咯血痰。常快速進展為ARDS、膿毒性休克和MODS。

　　少數患者可為輕癥，僅表現為發熱伴上呼吸道感染癥狀。

　　(二)實驗室檢查。

　　1.血常規。早期白細胞總數一般不高或降低。重癥患者淋巴細胞、血小板減少。

　　2.血生化檢查。多有C反應蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，肌紅蛋白可升高。

　　3.病原學及相關檢測。采集呼吸道標本(如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液)送檢，下呼吸道標本檢測陽性率高于上呼吸道標本。標本留取后應及時送檢。

　　(1)核酸檢測：對可疑人感染H7N9禽流感病例宜首選核酸檢測。對重癥病例應定期檢測呼吸道分泌物核酸，直至陰轉。

　　(2)甲型流感病毒通用型抗原檢測：呼吸道標本甲型流感病毒通用型抗原快速檢測H7N9禽流感病毒陽性率低。對高度懷疑人感染H7N9禽流感病例，應盡快送檢呼吸道標本檢測核酸。

　　(3)病毒分離：從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。

　　(4)血清學檢測:動態檢測急性期和恢復期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

　　(三)胸部影像學檢查。發生肺炎的患者肺內出現片狀陰影。重癥患者病變進展迅速，常呈雙肺多發磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發生ARDS時，病變分布廣泛。

　　(四)預后。人感染H7N9禽流感重癥患者預后差。影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、并發癥等。

　　五、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷。

　　1.流行病學史。發病前10天內，有接觸禽類及其分泌物、排泄物，或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史。

　　2.診斷標準。

　　(1)疑似病例:符合上述流行病學史和臨床表現，尚無病原學檢測結果。

　　(2)確診病例:有上述臨床表現和病原學檢測陽性。

　　(3)重癥病例：符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷為重癥病例。

　　主要標準：①需要氣管插管行機械通氣治療;②膿毒性休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。

　　次要標準：①呼吸頻率≥30次/分;②氧合指數≤250 mmHg(1 mmHg=0.133kPa);③ 多肺葉浸潤;④意識障礙和(或)定向障礙;⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L;⑥ 收縮壓<90 mmHg需要積極的液體復蘇。

　　3.易發展為重癥的危險因素。

　　(1)年齡≥65歲。

　　(2)合并嚴重基礎病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態、孕產婦等。

　　(3)發病后持續高熱(T≥39℃)。

　　(4)淋巴細胞計數持續降低。

　　(5)CRP、LDH及CK持續增高。

　　(6)胸部影像學提示肺炎快速進展。

　　(二)鑒別診斷。

　　主要依靠病原學鑒別診斷。

　　六、治療

　　(一)隔離治療。對疑似病例和確診病例應盡早隔離治療。

　　(二)對癥治療。根據患者缺氧程度可采用鼻導管、經鼻高流量氧療、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴重者可給予止咳祛痰藥物。

　　(三)抗病毒治療。對懷疑人感染H7N9禽流感的患者應盡早應用抗流感病毒藥物。

　　1.抗病毒藥物使用原則。

　　(1)在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標本。

　　(2)抗病毒藥物應盡早使用，無需等待病原學檢測結果。

　　2.抗病毒藥物。

　　(1)神經氨酸酶抑制劑：

　　①奧司他韋(Oseltamivir)：成人劑量每次75mg，每日2次，療程5～7天，重癥病例劑量可加倍，療程可適當延長。1歲及以上年齡的兒童患者應根據體重給藥(宜選擇兒童劑型)。

　　②帕拉米韋(Peramivir)：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300～600mg，靜脈滴注，每日1次，常規療程5～7天，可根據臨床需要調整。

　　③扎那米韋(Zanamivir)：適用于7歲以上人群。每日2次，間隔12小時;每次10mg(分兩次吸入)。不建議用于重癥或有并發癥的患者。

　　(2)離子通道M2阻滯劑：目前監測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺(Amantadine)和金剛乙胺(Rimantadine)耐藥，不建議使用。

　　(四)中醫藥辨證論治。

　　1.熱毒犯肺，肺失宣降證(疑似病例或確診病例病情輕者)。

　　癥狀：發熱，咳嗽，甚者喘促，少痰，或頭痛，或肌肉關節疼痛。舌紅苔薄，脈數滑。

　　治法：清熱解毒，宣肺止咳。

　　參考處方和劑量：銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯。

　　金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g

　　知母10g、桑白皮15g、全瓜蔞30g、青蒿15g

　　黃芩15g、麻黃6g、生甘草6g

　　水煎服，每日1～2劑，每4～6小時口服一次。

　　加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。

　　中成藥：可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。

　　中藥注射液：痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。

　　2.熱毒壅肺，內閉外脫證(臨床表現高熱、ARDS、膿毒性休克等患者)。

　　癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見痰中帶血，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數或脈微欲絕。

　　治法：解毒瀉肺，益氣固脫。

　　參考處方和劑量：宣白承氣湯、參萸湯、參附湯。

　　生大黃10g、全瓜蔞30g、炒葶藶子30g、人參15g

　　生石膏30g、梔子10g、虎杖15g、制附子10g

　　山萸肉15g

　　水煎服，每日1～2劑，每4～6小時口服或鼻飼一次。

　　加減：

　　高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸;

　　肢冷、汗出淋漓者加煅龍骨、煅牡蠣;

　　中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。

　　3.以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預防使用，宜盡早中醫治療。

　　(五)加強支持治療，維持內環境穩定，防治繼發感染。一旦出現繼發感染征象或存在感染的高危因素，應合理選擇抗菌藥物治療。

　　(六)重癥病例的治療。采取抗病毒、抗休克、糾正低氧血癥、防治MODS和繼發感染、維持水電解質平衡等綜合措施。對出現呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持,發生其他并發癥的患者應積極采取相應治療。

　　1.氧療。患者病情出現下列情況之一,應進行氧療:

　　①吸空氣時SpO2<92%。

　　②呼吸頻率增快(呼吸頻率>24bpm),呼吸困難或窘迫。

　　2.呼吸功能支持。

　　機械通氣:患者經氧療2小時,SpO2仍<92%,或呼吸困難、呼吸窘迫改善不明顯時,宜進行機械通氣治療。可參照ARDS機械通氣的原則進行治療。ARDS治療中可發生縱隔氣腫、呼吸機相關肺炎等并發癥,應當引起注意。

　　無創正壓通氣:出現呼吸窘迫和(或)低氧血癥、氧療效果不佳的患者,可早期嘗試使用無創通氣,推薦使用口鼻面罩。無創通氣治療1～2小時無改善,需及早考慮實施有創通氣。

　　有創正壓通氣：運用ARDS保護性通氣策略,采用小潮氣量，合適的PEEP，積極的肺復張，嚴重時采取俯臥位通氣。有條件的可根據病情選擇體外膜氧合(ECMO)。

　　七、醫院感染預防與控制

　　根據呼吸道及密切接觸傳播途徑采取預防和控制措施，加強個人防護。在疾病的不同階段，針對不同的有創操作，采取相應措施，預防繼發感染。具體措施參考國家衛生計生委制定的人感染H7N9禽流感醫院感染預防與控制技術指南等相關技術方案執行。

　　八、解除隔離標準

　　人感染H7N9禽流感住院患者，間隔24小時病毒核酸檢測2次陰性，解除隔離。

　　人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖

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