醫療質量與安全管理方案

時間：2023-06-22 14:00:31 進利方案我要投稿

醫療質量與安全管理方案（通用13篇）

　　為了確保工作或事情順利進行，常常需要預先制定方案，方案是為某一行動所制定的具體行動實施辦法細則、步驟和安排等。那么問題來了，方案應該怎么寫？以下是小編整理的醫療質量與安全管理方案，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

醫療質量與安全管理方案（通用13篇）

　　醫療質量與安全管理方案 1

　　為認真貫徹黨的十九屆五中全會精神，深入推進《改善醫療服務行動計劃》的全面落實，進一步改善服務態度，提高服務質量，提升醫療技術水平，全面完成“一個目標、兩個重點、八項建設”工作任務，醫院研究決定，從現在開始，在全院開展醫療服務質量提升年活動。具體方案如下：

　　一、活動目標

　　以深化公立醫院改革為契機，以鞏固醫院標準化建設成果為動力，以打造“三優服務”為追求目標，牢固樹立以病人為中心的服務理念，進一步強化服務意識，規范服務行為、優化服務流程，突出學科建設，夯實發展基礎，提升醫院綜合服務能力，使醫院在激烈的醫療市場競爭中站穩腳跟，實現健康、快速發展。

　　二、活動范圍

　　各科室、各崗位及全體員工。

　　三、活動內容

　　（一）全面提升醫療服務質量

　　1、狠抓質控核心制度落實

　　提高質控質量。每月兩次對醫療質量督導組的工作情況進行檢查。突出重點質控。對重點部門、重點環節“重點抓”，督導到科、落實到人。細化質控環節。使每一個質量管理記錄本、關鍵環節、問題都能追溯到責任人，有的放矢。

　　2、強化病案管理

　　加強病案知識培訓。組織醫務人員系統學習病案管理知識。試行“跟查代訓”。低年資醫師和病歷書寫問題醫師，跟隨病案質量督導組參與病歷檢查。開展病歷點評。組織病歷書寫大賽，定期開展病歷點評，對優秀病歷和問題突出病歷組織全院進行現場展示。

　　3、加強患者入出院指導和隨訪

　　強化患者入出院指引和相關告知。完善轉科、轉院交接流程，認真做好患者出院指導；加強出院患者一級隨訪。利用“易隨診”系統，扎實做好患者一級隨訪工作；拓展“院后服務”。在電話隨訪的基礎上，對周邊或適宜病人，提供上門復查、用藥、康復指導等服務；積極接待和處理投訴。公開醫療糾紛解決途徑和流程，及時組織討論和評估，最大限度保障院患雙方權益。

　　4、延伸多學科會診

　　加強會診中心建設。依托省腫瘤醫院淄博分院優勢，加強由省腫瘤醫院專家主持的腫瘤多學科會診中心建設。延伸會診范圍。將多學科會診制度延伸到內科、外科等科室，為患者提供最優化個體化診療方案。

　　（二）持續提高護理服務質量

　　1、開展體驗式服務

　　加強護理精細化管理。全面推行責任制整體護理服務模式，在所有病房開展優質護理服務；積極倡導親情化服務、無鈴聲服務。強化床邊護理工作制，將護理工作重心前移至患者床旁；和諧護患關系。切實做好對患者的全面準確評估、病情觀察、健康宣教、康復指導、心理護理等工作，提升護理工作質量。

　　2、提高護理質量

　　開展品管圈質量改善活動。落實規范要求，完善制度標準，提高護理人員安全管理意識；加強優質護理服務長效機制建設。強化支持保障系統建設，減輕臨床一線護士負擔，把時間還給護士，把護士還給病人；廣泛聽取患者及家屬意見。著重從患者體驗的角度每月進行滿意度調查，不斷改善服務態度，提高服務質量，達到病人滿意。

　　3、加強培訓考核力度

　　加強人文知識學習。強化護理文化建設，制作護患溝通文化展板，積極打造磁性科室；加大優質護理考核力度。定期召開護士長專題會議，開展護理服務明星評選活動，在科室設立榮譽榜，營造人人爭做服務明星的氛圍；提升護士職業素養。規范護士儀容儀表、語言、行為管理，組織《護士禮儀規范》學習，觀看護士基礎服務禮儀視頻資料。

　　（三）切實改善門診醫技服務質量

　　1、優化就醫流程

　　簡化就醫環節。明確各診室、各崗位職責（或兼責），實現門診服務無縫隙全覆蓋。對行動不便患者到一樓為病人抽血；完善就診流程。科學規劃門診布局；減少患者等候時間。實行錯時服務、互補服務，縮短患者等候檢查、出報告時間。

　　2、提升服務質量

　　選派高年資醫師坐診。保證門診患者疾病診斷率；提高業務水平。加強外出學習及科內培訓質量；保證報告準確。堅持雙人簽字，保證各項報告單正確率。開展微笑服務。所有窗口科室對患者實行文明用語、微笑服務。加強用藥指導。使患者能夠明白如何用藥。

　　3、強化導醫服務

　　提升服務層次。對導醫溝通技巧、業務知識、慢性病簽約、專家出診等情況培訓；改善服務措施。實行站立式、走動式服務，變被動回答為主動介紹、引導，分診到位；改進服務態度。通過調查問卷、專題會，定期征求臨床科室、病人意見、建議，不斷改進工作。

　　（四）理順拓寬行政職能科室服務渠道

　　1、提高工作效率

　　增強工作時效性。對醫院安排工作限時辦，對一線需要工作及時辦；加強工作主動性。變臨床、醫技科室往上走為職能科室往下跑，下送、下收、下傳、下聯，為一線提供優質、高效和快捷的服務。

　　2、加強溝通交流

　　暢通臨床醫技科室與職能科室的溝通渠道。實行職能科室掛包制，每周至少1次深入掛包科室調查了解工作落實、需求情況，幫助解決問題；促進職能科室之間的溝通。相互配合、相互協作，分工不分家，共同完成好工作。

　　3、提升管理水平

　　提高人員素質。強化管理知識、專業知識、醫德醫風、傳統文化等相關知識培訓，增強服務能力；強化服務管理。落實崗位職責，將管理寓于服務之中，改進管理措施，注重服務質量。開展互評互促活動。每月組織臨床醫技科室對職能科室進行評價，結果與績效掛鉤。

　　4、創造便捷就醫環境

　　強化基礎設施建設，改善就醫環境。加快門診病房綜合樓建設步伐，為患者提供清潔、溫馨、舒適、私密性良好的診療環境。開展惠民服務。健全便民設施，嚴控患者費用不合理增長；完善各類標示。使患者按照標示就能找到目的`地，順利、安全就醫。

　　5、提升后勤保障服務質量

　　建立綜合調度保障體系。通過網絡、電話、人員銜接，確保24小時應急服務。強化外包單位的管理。定期或不定期對保潔、膳食等工作進行檢查，提高飯菜、保潔質量，提升服務品質。加強巡檢。主動服務，做到叫修與預防維修相結合。探索后勤信息化管理。暢通信息溝通渠道，使數據收集更快捷，提升后勤管理運行保障能力，提高服務質量與工作效率。確保設備安全正常運行。做好設備驗收、維護及保養，加強操作人員培訓，定期巡檢，建立安全運行檔案。

　　四、活動步驟

　　每個階段不分時間，各項工作穿插進行。

　　（一）宣傳動員階段。（20xx年3月17日至4月1日）

　　制定實施方案，召開動員大會，各科室對活動方案進行傳達學習，積極營造活動氛圍。各相關科室制定相應詳細工作計劃、工作措施。

　　（二）自查提高階段。（20xx年4月1日至12月31日）

　　各科室找出服務的不足，制定服務標準和流程，切實解決群眾反映強烈、自身確實存在的問題。各科室要克服“差不多”、“說得過去”等平庸思想，結合自身實際，創新思維，高點定位，圍繞服務、技術、便民、效能等方面作文章，形成百花齊放、競相提升的工作氛圍。

　　（三）考核督導階段。（20xx年6月1日至12月31日）

　　由各督查組定期、不定期對活動開展情況進行督查考核，由社會服務部進行征求意見，并將分數與每月績效相結合。

　　（四）總結表彰階段。（20xx年12月1日至12月31日）

　　各科室對活動開展情況進行總結，在此基礎上，醫院將對整個活動開展情況進行評價，總結經驗，建立服務提升的長效機制。對在活動中表現突出的先進科室（崗位）先進個人給予表彰獎勵。

　　五、活動要求

　　（一）加強領導，明確責任。為保證活動順利開展，成立醫療質量提升年活動領導小組，負責對活動指導、協調工作，各組成員要認真履行責任，推進各項工作的完成與落實。

　　（二）統一思想，提高認識。全體工作人員要充分認識開展服務提升年活動的重要意義，統一思想認識，以積極的態度投入到活動之中。通過開展活動，形成人人講優質服務、處處抓優質服務、事事出優質服務的良好氛圍，使服務速度更快、服務水平更高、服務質量更優。

　　（三）精心組織，周密安排。科室負責人作為開展活動的主要責任人，切實做好組織協調工作。服務提升年活動與日常工作及醫院標準化建設相結合，根據自身工作實際，認真分析存在的問題和不足，創新工作思路，充分挖掘潛力，研究制定本科室的具體實施方案。及時向宣傳組匯報工作亮點。

　　（四）及時總結，不斷完善。在開展活動中，各科室要認真總結各自的做法和經驗，及時提出完善科室工作的方案和措施。將加強對活動的宣傳，樹立先進典型，發揮先進典型的示范和激勵作用，改進不足之處，推進各項活動扎實有效地開展，確保服務提升年活動取得實效。

　　醫療質量與安全管理方案 2

　　醫療質量與安全是醫院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高醫院法制化、規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，特制定本方案。

　　一、實施依據：

　　1、衛生部《醫院管理評價指南（20xx年版）》

　　2、衛生廳《山東省綜合醫院評價標準及實施細則》

　　3、衛生部《20xx——20xx年”以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動方案》

　　4、上級醫政管理部門管理文件要求

　　二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續改進需要。

　　1.健全院科醫療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人,領導班子要定期專題研究醫療質量與醫療安全工作。健全醫療質量與醫療安全管理體系和質控網絡，強化職能處室及醫療質量監管部負責人的`管理責任，加大質量控制監管力度，擴大院質量控制辦公室職能，設立醫院管理評價辦公室及專家督導檢查組, 科室設質控員。

　　2.醫療質量管理職能部門組織實施醫療質量與安全管理,負責指導、監督、考核、分析、評價醫療質量及安全工作,定期進行醫療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執行部門與監管部門交叉協調管理機制。

　　3.健全醫療質量管理組織：醫療質量管理、倫理、藥事管理、醫院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

　　三、加強全員醫療質量和醫療安全教育。

　　牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。

　　四、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。

　　職能部門制定并組織實施醫、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫院感染等崗位專業人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執業能力、臨床思辨能力和醫患溝通能力。

　　五、嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度，完善并實施各項規章、技術操作規程及各類人員崗位職責。

　　建立健全醫療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。

　　六、加強重點部門及重點崗位的管理。

　　各質量安全執行及監管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術科室和麻醉科、手術室、中心供應室、護理管理、病理科、醫院感染控制十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監管計劃和措施，重點查找醫療安全隱患和薄弱環節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。

　　七、依法加強醫療技術管理，遵守高危、敏感技術準入規定，嚴格醫療技術和人員資質準入、分級管理和監督評價管理。

　　建立醫療技術風險預警機制，完善并實施醫療技術損害處置預案，對新開展醫療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。

　　八、充分學習、應用臨床路徑、單病種質量控制標準、循證醫學等現代醫學理論、科學管理手段，指導制定患者的醫療護理診療方案，規范臨床醫療工作和醫療行為，合理利用衛生資源，保證并持續改進醫療質量。

　　九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫療服務，優化就醫環境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫患關系，維護患者利益，實現醫療服務規范化、人性化。

　　十、切實加強臨床一線科室的醫療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據醫院《醫療質量安全管理與持續改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫療質量安全管理與持續改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。

　　醫療質量與安全管理方案 3

　　一、醫療質量管理目標

　　醫療質量是醫院發展之本，更是各個科室的生存之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我科在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，結合我科的實際情況，特此制定該醫療質量管理方案，以求通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進中醫科醫療技術水平，管理水平的不斷發展，更好的為人民群眾服務。

　　二、醫療質量管理組織及職責

　　（一）質控小組及成員

　　組長：

　　成員：

　　（二）質控小組職責

　　為了科室醫療質量而成立的質量控制小組，是醫療質量管理工作的第一責任者，其職責分述如下：

　　1、教育科室各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

　　2、審校科室內的醫療規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

　　3、掌握科室診斷、治療等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療質量。

　　4、定期組織會議收集科室各質控小組成員反映的醫療質量問題，及時向醫院質控辦公室反映并提出整改措施。

　　5、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、操作規范并組織實施。

　　6、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

　　7、組織全科人員學習相關法律法規、診療操作規范，并組織醫師進行三基三嚴的培訓考核。

　　（三）職責分工

　　1、組長職責

　　（1)全面負責醫療安全管理工作，按照部署，督促各成員認真履行職責。

　　（2)組織科內醫務人員完成各項醫療工作，指導科內醫療工作的開展。

　　（3)每周組織科內醫務人員進行一次業務學習，完成低年資醫師的帶教。

　　（4)負責科內門診工作的開展，每月做好各項質量檢查及分析總結。

　　（5)及時召開科內質量工作會議，傳達醫院各項會議精神，收集各醫務人員的意見，對出現的質量問題制定改進措施，嚴格獎懲

　　2、成員職責

　　（1）組織全科人員學習相關法律法規及各項診療操作規范。

　　（2）組織醫師進行三基三嚴的培訓考核。

　　（3）制定本科診療常規，并檢查執行情況。

　　（4）抽查門診病歷及門診處方等醫療文件的書寫情況。

　　三、質量管理控制目標

　　1、熱情接待病人，耐心解答問題，詳細詢問病史，全面仔細檢查，力求患者滿意度達到95%以上。

　　2、嚴格按照病歷書寫規范，及時、完整的`書寫好各項醫療文件，質控小組嚴格監控病歷質量，使門診病歷合格率達95%以上。

　　3、加強醫務人員基礎理論及專科知識學習，嚴格按照本科制定的診療常規、規范準確診治疾病，各類申請單、報告單及處方合格率達到95%以上。

　　4、加強醫務人員無菌技術及相關操作規范的學習，醫療人員在實施各項醫療技術操作時嚴格遵守本科制定的《技術操作規范》，杜絕醫療事故的發生。

　　5、加強醫務人員《三基三嚴》、《法律法規》、《醫德醫風》以及核心制度的學習，努力爭取三基考核合格率達100%。

　　6、醫務人員應嚴格按照《中醫臨床路徑》中各種疾病的診療程序進行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，力爭藥品收入占科室總收入＜60%。

　　7、嚴格抗生素使用管理辦法，密切觀察藥物不良反應，臨床用藥符合病情需要，抗生素使用嚴格遵守分級分線管理辦法。

　　8、醫療差錯、醫療事故責任追究重大醫療過失及事故上報率為100%。

　　四、醫療質量管理重點

　　1、核心制度的知曉及落實情況

　　2、病歷及處方書寫規范化程度

　　3、抗生素分線管理實施情況

　　4、三基三嚴培訓考核情況

　　5、急危重患者的搶救處置情況

　　6、傳染病登記報告制度

　　五、醫療質量管理措施

　　1、不定期召開質量工作會議及質量檢查，每月進行科內質量檢查工作總結、分析。制定改進措施，兌現獎懲。

　　2、不定期組織科內人員學習各類衛生法規、規章制度及操作規范。

　　3、加強科內人員業務知識學習和實踐技能培訓和考核。

　　4、嚴格按照《病歷書寫規范》在規定的時間內書寫好門診病歷。

　　5、嚴守工作崗位，嚴格執行請示匯報制度。

　　6、在進行診療操作，開些醫囑處方時，嚴格執行查對制度。

　　7、嚴格執行會診制度，及時完成其他科室的會診請求。

　　8、嚴格執行傳染病防治法，做好傳染病的隔離、治療和上報工作。

　　9、加強醫院感染的預防控制工作，尤其是治療室的管理，認真進行治療室的消毒工作，嚴格按照無菌技術操作規范執行各項診療操作。

　　六、考評獎懲

　　為了強化醫療質量安全管理，將醫療質量安全納入科室對個人的考核內容，貫徹落實到人、執行到位，促進醫療工作安全有效的提高和發展，減少醫療糾紛的發生，特制定以下考核獎懲辦法。

　　（一）獎勵

　　1、妥善處理突發事件，防止或避免醫療事故重大損失者，一次性獎勵100元。

　　2、醫療技術精湛，醫德高尚，受到群眾表揚者，作為評選先進的參考條件。

　　3、對工作認真負責，勤于鉆研業務，各項醫療工作均符合規范要求，年終進行綜合考評，并視情況科室予以相應獎勵。

　　4、門診人次指標獎勵

　　5、鼓勵全科人員開展新業務、新技術項目，年終上報新業務、新技術項目成果，凡經驗證確實每項獎勵200元。

　　6、為了提高全科人員理論學習進取的氛圍，鼓勵撰寫醫學專業論文，每發表一篇論文，按市級、省部級、國家級分別獎勵現金50、100、150元。

　　（二)處罰

　　根據醫院下達的醫療任務指標，逐項分解落實到每個醫務人員，如門診人次、治療人次等，每月進行考核，實行處罰。

　　1、各級醫務人員未能履行本職工作職責者每次罰款20元，當月三基考核未合格者，扣發效益工資50元。

　　2、凡值班人員遲到早退者，每次處罰10元，未請假無故脫崗者，每次處罰100元，造成差錯事故者，交由醫院處理。

　　3、工作責任心不強，未嚴格按照診療操作規范進行操作者，每次處罰50元。

　　4、向患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒收非法所得，并通報批評。

　　5、按有關規定，對重大事件未請示匯報或知情不報、故意隱瞞者，扣除當月獎金。

　　6、不服從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協作精神者，視情節予以待崗處理。

　　7、無故不參加科室會議、培訓及考核者，每次扣發效益工資20元。

　　8、接診患者時，態度生硬，不認真負責，推諉或拒診病人者，接到舉報每例處罰50元，并責令改正。落實首診醫師負責制不到位者，每發現一次扣發當月效益工資50元。

　　9、嚴格控制醫療費用及抗生素使用比例，超出規定者，對當事人提出批評，按醫院相關規定進行處罰。

　　10、門診病人無門診病歷者，每例處罰10元，未按要求填寫門診日志、各類申請單、處方書寫不合格者，每份扣效益工資2元。

　　11、嚴肅醫療秩序，保持診療科室內的環境衛生整潔，參加月末衛生大檢查，不能落實執行到位者扣發責任人當月效益工資20元。

　　12、門診人次指標處罰

　　七、科室醫療質量安全管理與持續改進

　　1、科室結合院科兩級質量安全管理組織檢查及考核情況，每月進行認真討論總結，提出持續改進意見，并認真組織督辦和落實，下月檢查時應重點檢查上月問題的改進情況，不斷總結與改進。

　　2、每半年進行一次醫療質量安全管理與持續改進工作的情況總結，查漏補缺，不斷改進及完善。

　　3、認真做好年度工作計劃和年度工作總結，提出整改意見。

　　4、每兩年對科室醫療質量安全管理工作方案進行總結修訂，對質量安全管理組織進行調整。

　　醫療質量與安全管理方案 4

　　一、目的

　　通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

　　二、目標：

　　逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

　　通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等中醫院水平。

　　三、健全質量管理及考核組織

　　1、成立院科兩級質量管理組織

　　醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

　　各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

　　2、健全三級質量監督考核體系

　　成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。

　　3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。

　　分別負責相關事務和管理工作。

　　四、健全規章制度：

　　1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

　　2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：

　　⑴病歷書寫制度及規范

　　⑵危急重癥搶救制度及首診責任制

　　⑶三級醫師負責制及查房制度

　　⑷術前討論及手術審批制度

　　⑸醫囑制度

　　⑹會診制度

　　⑺值班及制度

　　⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度

　　⑼醫療缺陷登記及過失(糾紛)報告制度

　　⑽傳染病登記及報告制度

　　⑾業務學習制度

　　⑿查對制度等

　　3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

　　五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

　　1、實行執業資格準入制度，嚴格按照(醫師法)規定的范圍執業。

　　2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

　　3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

　　4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

　　5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

　　6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

　　7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。

　　六、建立完整的.醫療質量管理監測體系。

　　1、分級管理及考核：

　　(1)、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

　　(2)、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

　　(3)、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

　　(4)、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

　　(5)各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

　　2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

　　3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

　　(1)、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

　　(2)、醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。

　　(3)、醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

　　(4)、醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

　　七、建立醫療質量管理獎勵基金。

　　制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。

　　醫療質量與安全管理方案 5

　　為貫徹落實《醫療質量管理辦法》，進一步提高醫療質量，保障醫療安全，根據安康市衛計局關于《安康市醫療質量提升行動工作方案（20xx—20xx年）》通知總體要求，紫陽醫院決定開展醫療質量提升行動，現結合實際制定本方案。

　　一、工作目標

　　利用3年左右的時間，在全院實施醫療質量提升行動，逐步完善醫療質量管理組織體系，醫療核心制度進一步落實，醫療質量管理措施有效實施，醫療服務監管制度不斷健全，醫療質量安全管理水平不斷提高，醫療風險防范能力和群眾滿意度明顯提升，人民群眾健康權益得到保障。

　　二、工作內容

　　（一）完善醫療質量管理制度。建立健全醫院醫療質量管理相關工作制度、應急預案和工作流程，實現醫療質量管理工作的制度化。重點圍繞醫務人員、醫療設備設施、醫療技術準入及診療服務，突出圍手術期、圍產期、有創操作、危急值、實驗室安全管理、不良事件報告與處置等，健全完善醫療質量安全及醫療風險的管控制度。

　　（二）進一步健全醫療質量管理組織。落實醫療質量管理院、科兩級責任制，由院長、科級負責人作為醫院、科室醫療質量管理第一責任人的責任；醫療質量管理科、醫療質量管理委員會，各科室醫療質量管理工作小組，負責各層級質量管理工作的落實。

　　（三）進一步健全質量控制組織。健全醫療質量管理、護理質量管理、醫院感染管理、病案管理、藥事質量管理、輸血質量設備管理等質控制組織，細化職責分工明確。我院作為縣質控中心掛靠單位，極力支持各質控中心開展工作，各質控中心要積極組織轄區醫療機構開展質量控制，發揮縣級質控中心作用，督促其開展業務培訓、檢查指導，不斷提升醫療質量。

　　（四）進一步加強醫療質量管理信息化建設，逐步完善醫院感染控制、病歷質控、病案信息、藥事管理質量監管網絡平臺建設，實現醫療質量指標及關鍵數據的實時抓取、網絡報告和預警，并將質量監管貫穿整個醫療過程。

　　（五）強化醫療質量教育培訓。各職能部門認真組織和開展醫療質量教育，不斷加強相關法律法規及質量標準的宣傳教育培訓，著力增強醫務人員的醫療質量意識。要重點加強新入職、實習進修、返聘、低年資從業人員的質量教育培訓及全員“三基三嚴”和“崗前”訓練考核，不斷提高醫務人員的質量意識及服務能力，進而提升醫療質量，保障安全。

　　三、重點工作

　　（一）范醫療行為，消除安全隱患。

　　1、嚴格落實各項醫療質量和醫療安全制度。認真落實18項核心制度，繼續堅持首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度等，確保患者安全和同質化醫療管理。

　　2、認真貫徹執行各種規范、指南、操作規程等，在此基礎上制定各科室相關技術的操作規程，并確立實行診療過程中的各項評估和再評估辦法，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的`發生。

　　3、加強重點環節質量控制。加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。加強醫療技術和人員資格準入，嚴格對高新技術的準入和臨床應用管理，維護患者安全，堅持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態監測及超常預警制度。

　　4、要加強護理質量管理。加強臨床護理工作，營造關愛患者的氛圍。臨床護理工作要將“以病人為中心”的服務理念融入日常護理工作中，倡導微笑服務，努力營造關心病人、愛護病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開展“護理服務示范病房”創建活動，強化分級護理質量管理，切實落實基礎護理和危重癥病人的護理質量，確保患者醫療安全和護理工作質量。加強對急危重癥患者的護理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。

　　5、明確職責、重點監控。明確各崗位人員工作職責和范圍，界定各級各類醫務人員的資質和病歷書寫、處方、醫囑、操作、手術、會診等權限。要規范臨床服務行為，對危急值、輸血、手術、疑難、急危重癥等高危病人或高風險服務要重點管控。

　　6、強化醫療質量（安全）不良事件信息收集、記錄、分析、報告相關制度，并作為醫療機構持續改進醫療質量安全的重要基礎工作。要加強病歷管理，完善電子病歷信息安全保障。

　　7、開展專項活動。一開展以衛生政策學習考核、醫療護理技術操作演練、醫療文書書寫等為內容的崗位練兵活動，真正提升醫院和醫務人員服務能力和水平。二每月開展醫療質量、護理、院感、病歷質量等各專項工作的督導檢查工作，及時反饋信息，督促落實整改。

　　（二）做好環節控制、降低醫院感染發生。

　　1、各科室認真貫落實好醫院感染管理相關制度和規范。樹立全員全流程醫院感染控制理念。在醫器械、耗材等招標進購、醫療新技術新項目引進、供應室外包、基建布局等任何可能涉及醫院感染管理要求的，建立本機構梁管理部門提前介入機制。

　　2、建立對醫院感染重點部、重點環節，特別是侵入性操作的安全風險控和管理機制，針對發現的問要取積有效的干預措施。加大產房、新生兒室、兒科、手術室、門急診、重癥醫學料、血液透析室、口強料、感染性疾病料、消毒供應室等醫療風險高的科室和部門的風險防力度。

　　3、各科室要充分強調手衛生重要性，強化對艾滋病、乙肝、丙梅毒等經血夜傳播的疾病，以及多重藥菌等重點感性疾病的識別、監測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過程較復雜的有創操作患者。以及不同個體之間涉及體液觸的相關診療操作的患者，要加大對相關感性病例的識別和管理力度，對發現的感染性疾病病例要及時采取相應消毒隔離措施，堅決杜絕醫源性因素導數的疾病傳播

　　（三）加強臨床檢驗和實驗室質量管理。

　　檢驗科建立完善臨床檢驗項目目錄及管理制度，并將臨床檢驗項目納入統一管理。加強實驗室安全管理及質量控制，開展室室內質控，并參與室間質控，保證實驗室安全及檢驗結果的準確可靠。

　　（四）推進臨床路徑管理。督促各科室積極開展臨床路徑開展和管理，并通過信息化手段促進應用，進而提升醫療質量和管理水平。

　　四、行動步驟

　　（一）動員部署階段（20xx年10月—11月）。組織制定工作方案，召開會議進行廣泛宣傳動員；按照院級總體安排開展自查自糾，排查醫療質量隱患，針對問題和不足建立臺賬，制定整改方案，明確整改措施。

　　（二）全面推進階段（20xx年12月—20xx年12月）。根據排查發現的問題，緊緊圍繞醫療質量管理規章制度建設、人才隊伍建設及提高醫療質量科學化管理水平，全面開展醫療質量管理與持續改進工作，尤其要抓好質量（PDCA）品管圈（QCC）等現代醫療質量管理工具的應用。醫院要對各科室工作情況進行督導和考核。

　　（三）鞏固提高階段（20xx年1月—12月）。及時總結、推廣醫療質量管理中好的做法及取得的經驗，特別要在科室重點技術操作和薄弱環節的質量管理上要認真總結，以鞏固活動成果，規范醫療行為，提高質量，建立醫療質量管理長效工作機制。

　　五、組織領導

　　為順利推進醫療質量提升行動的開展，成立醫療質量提升行動小組，其組成人員如下：

　　組長：xx

　　副組長：xx

　　成員：xx

　　下設專項行動小組，辦公室設在質控科，由徐任辦公室主任，負責日常工作的開展。

　　六、工作要求

　　（一）切實加強領導。切實加強對醫療服務質量提升活動的組織領導，成立醫療服務質量提升活動領導小組和辦公室，負責全院醫療服務質量提升年活動的具體實施、指導、評價和監督檢查工作，并定期向縣衛生局書面報告活動開展情況。

　　（二）深化活動內容。認真落實質量提升活動方案，并在此基礎上積極拓寬活動內容，豐富活動形式，創新活動舉措，使質量提升活動從階段性逐步轉入制度化、規范化的常態管理軌道。

　　（三）認真總結分析。針對存在問題和薄弱環節，運用PDCA循環持續改進工作；要在活動中認真總結經驗，強化核心制度建設，加快建立醫療質量持續改進的長效機制。

　　醫療質量與安全管理方案 6

　　為不斷提高醫院醫療質量水平，保證醫療安全，根據《國家中醫藥管理三級中西醫結合醫院評審細則》、《國家中管局大型中西醫結合醫院巡查細則》及《西安市衛計委20xx年醫療質量安全綜合檢查細則》的要求，特制定我院20xx年醫療質量管理和持續改進方案。

　　一、健全完善醫院質量管理體系

　　（一）醫療質量與安全管理委員會

　　院長是醫院醫療質量的第一責任人。醫療質量與安全管理委員會下設質控科，李貴安科長負責日常工作。

　　主任委員：略

　　副主任委員：略

　　（二）醫療質量控制科

　　科長：略

　　干事：略

　　工作職責：

　　1.接受主管院長的領導，貫徹執行醫療衛生法律法規、規章和醫療規范。

　　2.制定醫療質量管理和持續改進方案，確定考核指標、考核辦法、每月進行檢查與績效掛鉤。

　　3.制定醫療質量關鍵環節重點部門和崗位管理辦法，至少每季度有針對性進行抽查，對存在較大缺陷者通過季刊予以通報；

　　4.編寫《醫療質量季刊》，對醫院重大醫療事件，重點醫療指標、滿意度調查等進行通報；

　　5.制定臨床路徑實施方案并付諸實施，不斷擴大路徑病種，加強科室路徑管理資料的整理與保存、路徑缺陷原因的查找與改進。

　　6.按照三甲復審實施方案，及時督導檢查、匯總自查結果，及時匯報院領導；組織檢查、督導落實，全力以赴通過三甲復審。

　　7.加強病歷質控，重點關注輸血病歷、死亡病例、手術病歷、危重疑難病例、住院≥30天、擇期手術術前≧3天、費用≧3萬、非計劃重返手術、15日、30日再住院、危急值病歷。對病歷書寫的規范性、內涵性、及時性進行檢查、分析、總結，對病例存在的問題、疑問等下科室進行面對面溝通交流；完成歸檔病例的接受、登記、裝訂、入袋、上架、借閱、復印等工作；

　　8.至少半年召開一次醫療質量與安全、病案質量、路徑質量管理委員會例會及與醫技科室溝通會，建立長效溝通聯絡機制，使醫療質量不斷持續改進；

　　9.制作臨床科室9大記錄本模板，規范記錄格式及要求，督導檢查，與績效掛鉤。

　　（三）科室醫療質量控制小組

　　科室質量控制小組是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任人。科室質控小組職責如下：

　　1、主任是科室醫療質量管理的的第一責任人。科室醫療質量控制小組由科主任、質控醫師、護士長、質控護士4人組成。

　　2、科室建立《質控小組活動記錄本》、《醫師排班本》、《醫師交接班本》、《疑難/死亡病例討論本》、《臨床路徑病例記錄本》、《危重病例搶救登記與上報記錄本》、《業務學習與培訓記錄本》、《術前病例討論記錄本》、《危急值登記本》。

　　3、對核心制度及十項安全目標執行情況定期進行檢查，發現問題及時查找原因并積極改進。

　　4、開展新技術新業務擴大路徑病種；臨床路徑實施小組每月常規統計病種評價相關指標的數據，根據質量改進建議制訂改進措施并付諸實施。

　　5、在國家中醫藥管理局診療方案的基礎上，結合本專業、本科室特點及發展規劃，制定本科室至少三個優勢病種的中西醫結合診療常規，要素齊全，突出中醫特色，醫師掌握并靈活運，每年進行優化和完善和應用。嚴格按照《診療常規》、《技術操作規范》進行診療活動。

　　6、按照“住院病歷質量評價用表”及20xx年國家中管局、衛生部《中醫病歷書寫基本規范》、及《國家中醫藥管理三級中西醫結合醫院評審細則》的要求，認真檢查每一份出院病歷。病歷出科前由科主任在“病歷質量評價用表”上評分并簽字。病案首頁“質控醫師”、“質控護士”“主治醫師”、“副主任醫師”、“科主任”欄由相關人員檢查質控后簽字確認。

　　（四）明確職責

　　1．門診醫師

　　⑴．嚴格執行首診醫師負責制。

　　⑵．詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

　　⑶．門診病歷書寫完整、規范、準確，有西中醫診斷。

　　⑷．合理檢查，申請單書寫規范。

　　⑸．具體用藥在病歷中記載。

　　⑹．藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　　⑺．處方書寫合格。

　　⑻．住院證項目填填全,診斷按照ICD-10規范書寫；須有中西醫雙重診斷。

　　2．病房住院醫師

　　⑴.病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

　　⑵.按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄8h完成，急診病人術前完成）。

　　⑶.嚴格按照衛生部國家中醫藥管理局印發《中醫病歷書寫基本規范》及《病歷書寫基本規范》及《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則》要求，完整、規范、按時書寫住院病歷。

　　⑷.24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

　　⑸.按《診療常規》及臨床路徑制定初步診療方案。對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

　　⑹.病人出院前一天必須有病程記錄，住院醫師管床出院時須經上級醫師批準簽字確認；應注明出院醫囑并交代注意事項。

　　⑺.手術科室圍手術期應用中西醫結合診療方案，正確配合使用中醫藥治療。

　　3．病房主治醫師

　　⑴.及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

　　⑵.主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的`病史和體征、理法方藥分析、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

　　⑶.新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情；疑難危重病歷討論須有中醫內容。

　　⑷.及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，并在病歷首頁簽名。入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

　　⑸.待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

　　⑹.按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。手術治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

　　⑺.主治醫師做住院醫師時，職責同住院醫師。

　　4．病房主任（副主任）醫師

　　⑴.組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

　　⑵.指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

　　⑶.科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情和理法方藥的分析及診療意見等。

　　⑷.疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診，會診須有中醫參與。

　　⑸.指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好手術安全核查、手術風險評估等圍手術期醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

　　⑹.審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷、死亡討論記錄。

　　(五）建立病歷質量控制與評價小組

　　組長：略

　　組員：略

　　職責：一二級質控的橋梁。

　　1.參與醫院病歷質控及病例展覽的病歷檢查工作。

　　2.負責本科室病歷的質量控制工作。

　　3.傳達醫院病歷質控的要求，反饋對病案管理的意見或建議。

　　4.定期參加例會以評價、研究、討論病歷質量管理中的問題。

　　二、20xx年質控科工作重點

　　(一）三甲復審

　　1.三甲復審是20xx年工作重中之重。邀請三級綜合醫院評審專家來我院進行等級醫院評審專題講座，更新理念，轉變觀點，以新的姿態迎接復審的到來；

　　2.制作《三級復審應知應會手冊》，發放到各科室部門，普及復審基本知識，定期督查；

　　3.組織院內專家團隊，至少4次對全院各科室進行督察、現場點評，對存在的問題限期整改，及時追蹤；對屢次不能達標的科室，院周會通報、處罰；

　　(二）病歷質控

　　明確實行唯一識別病案資料的住院號；重點關注輸血病歷、死亡病例、手術病歷、危重疑難病例、住院≥30天、擇期手術術前≧3天、費用≧3萬、非計劃重返手術、15日、30日再住院、危急值病歷；搶救記錄、有創操作記錄、知情告知內容。對病歷書寫的規范性、內涵性、及時性進行檢查、分析、總結，對病例存在的問題、疑問等下科室進行面對面溝通交流；完成歸檔病例的接受、登記、裝訂、入袋、上架、借閱、復印、保管等工作；住院病歷甲級率≧95%,

　　(三）重點關注醫療指標

　　1.出院病歷5天歸檔率；

　　2.平均住院日；

　　3.擇期手術術前住院日；

　　4.住院大于30天患者病情討論分析率；

　　5.術前手術部位標識執行率；

　　6.非計劃重返手術發生率；

　　7.15日、30日再住院率

　　8.住院病歷甲級率、丙級率；

　　9.危急值病程及時記錄率；

　　10.值班處理病程及時記錄率；

　　(四）加強醫療環節重點質控

　　根據《三級綜合醫院評審標準實施細則（20xx年版）》要求，制定“20xx年醫療質量關鍵環節重點部門和崗位管理辦法”，每季度抽查一次，加強對手術臨床科室(圍手術期)、非手術臨床科室、醫技科室、有創診療操作質量管理、急救急診等重點環節部門的醫療質量管理，檢查結果全院通報。

　　(五）醫療質量期刊

　　繼續每季度出版醫療質量期刊一期，對醫院本季度重大醫療事件、主要醫療指標、醫療中發現的問題、醫療質量管理常識、滿意度調查等進行全院通報。為院領導提供決策依據，為科室提供持續改進機會。

　　三、績效考核（15分）

　　按照《國家中醫藥管理三級中西醫結合醫院評審細則》、《三級綜合醫院評審標準實施細則》、《國家大型中西醫結合醫院巡查細則》及《西安市衛生局20xx年中期醫療質量檢查細則》的要求，制定臨床及醫技科室核標準及質量指標并每月進行檢查、績效。

　　醫療質量與安全管理方案 7

　　一、目的

　　通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平不斷提高。

　　二、范圍

　　適用于與醫院醫療質量管理相關的全部工作。

　　三、內容

　　1、成立醫院醫療質量安全管理委員會，由院長擔任主任委員，主管副院長等擔任副主任委員，委員由各臨床、醫技科室主任、醫務科、護理部、質控科負責人組成。主要職責：在院長的領導下從醫院發展的.高度確定醫療質量管理的總體目標和指導思想，并對醫院相關醫療質量管理與持續改進方案提出建議和意見；成立醫院護理質量管理委員會，由院長擔任主任委員，主管副院長等任副主任委員，護理部及質控科負責人任秘書，委員由各護理單元護士長組成。

　　2、醫院醫療質量控制科負責對全院醫療質量的管理，護理部負責對全院護理質量的管理。具體工作包括質控的目標、標準、內容、方法等的制定，組織每季度的監督、檢查、考核和總結工作等。

　　3、組成科室醫療質量管理控制小組，由臨床、醫技、門診科室行政科主任、行政副主任、護士長、質控醫師、質控護士組成。主要職責：負責制定本科室醫療質量管理與持續改進方案，規范本科室醫務人員的醫療行為和完成醫院醫療質量、護理質量、醫技及門診工作質量的自查、互查工作。

　　醫療質量與安全管理方案 8

　　醫療質量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續改進的過程。為嚴格執行規章制度、技術操作規范、常規、標準，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進機制，提高醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務，提高醫院的核心競爭力，特制定醫療質量管理和持續改進方案。

　　一、醫療質量管理組織

　　醫院醫療質量管理委員會負責醫院醫療質量管理，制定醫院質量管理方案，對醫院醫療質量管理作出評估，制定改進措施。院長是醫療質量管理的第一責任人。

　　醫務科、護理部、門診辦、院感科等職能部門行使醫療質量管理的指導、檢查、考核、監督職能，并向醫院質量管理委員會提出評價和改進措施。

　　科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。

　　醫院實行醫療質量管理“全員參與”、“全過程質控”制度，每一位職工既是醫療質量管理的執行者，又是醫療質量管理的監督者。

　　醫院實行醫療質量管理責任追究制。

　　二、醫療質量管理的內容

　　1.認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、醫患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。

　　2.加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

　　3.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

　　4.加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　　三、醫療質量管理的措施和方法

　　（一）醫療技術的管理醫院實行新業務、新技術準入制度。

　　開展的醫療技術必須是執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。每年的年初由擬開展的'科室到醫務科申報，醫務科初步審核后，報請院學術委員會審定批準后方能實施。

　　醫務科應建立新開展的醫療技術檔案，以備查。

　　任何科室和個人不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。

　　（二）基礎醫療質量管理

　　1.醫務科、護理部、門診部等職能部門實行定期和不定期醫療質量考核。每月一次基礎醫療質量檢查，每季度組織一次由醫療質量管理委員會、醫院感染管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫療質量檢查。

　　2.科室質量管理小組應制定科室醫療質量持續改進方案，定期對科室醫療質量進行檢查，并作好記錄和科室內考核。

　　3.醫院對醫療質量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現象實行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。

　　四、醫療質量的評價和改進

　　監測與評價是持續醫療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監測與評價，可以及時發現和解決實施持續醫療質量改進過程中存在的問題，對持續醫療質量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。

　　相關職能部門應對醫療質量管理中存在的問題進行分析與評價，醫院質量管理委員會每年召開兩次醫療質量管理會議，根據醫療質量中存在的問題，提出具體的改進措施。

　　醫療質量與安全管理方案 9

　　醫療質量是醫院管理的核心。優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持可持續、和諧發展，將我院打造成“專科、敬業、傾心、卓越”的政府放心、婦女兒童舒心滿意的溫馨家園，特此制定本方案。

　　一、指導思想：

　　（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立患者就醫從入院到出院，包括門診醫療、病房醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

　　（二）以各類法律法規、規章制度和醫療操作規程為依據，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。

　　（三）強化各種醫療核心制度的執行力度，如三級醫師查房制度、會診制度和病例討論制度等醫院醫療質量核心制度，將每個醫務人員的單體醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

　　（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

　　二、管理體系：

　　（一）一級管理部門：醫院醫療質量管理委員會，包括：院長和醫療質量控制辦公室、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會等組織。

　　（二）二級管理部門：各分管院長。

　　（三）三級管理部門：相關職能科室。醫務科、護理部、院感科、藥劑科、設備科、信息科、綜合科。

　　（四）四級管理部門：各科室負責人及科室醫療質量控制員。

　　其職責分述如下：

　　（一）一級管理部門職責：

　　1、醫療質量管理委員會職責：

　　（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

　　（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

　　（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

　　（4）對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

　　（5）定期向全院通報重大醫療、護理質量情況、醫院感染質量情況和處理決定。

　　（6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

　　2、醫療質量控制辦公室職責：

　　（1）接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

　　（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反饋醫療質量問題

　　（3）抽查各科室住院環節質量，向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報提出干預措施

　　（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

　　（5）每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

　　3、醫院感染管理委員會職責：

　　（1）認真貫徹醫院感染管理方面的'法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。

　　（2）根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查

　　（3）研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

　　（4）研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。

　　（5）研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。

　　（6）建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

　　（7）根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

　　（8）其他有關醫院感染管理的重要事宜。

　　4、護理質量管理委員會職責：

　　（1）根據法律法規修訂和完善護理管理的各類規章制度、操作規范。

　　（2）審核護理部對護理人員繼續教育、科研教學規劃和實施情況。

　　（3）審核醫院各級護理崗位職責。

　　（4）確定醫院護理質量考核標準及實施方案。

　　（5）每季度對全院護理質量督導檢查，確定護理質量管理中存在的重大問題。

　　5、藥事管理委員會職責：

　　（1）貫徹執行《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規，組織制定我院響應的規章制度、實施措施，監督各科實施情況

　　（2）依據國家基本藥品目錄結合城鎮職工醫療保險藥品目錄制定醫院藥品目錄，并定期修訂目錄。

　　醫療質量與安全管理方案 10

　　醫療質量是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量管理十分重要。針對我院婦產科重點科室現制定出以下管理方案：

　　1、自覺履行好崗位職責。必須嚴格自覺履行好崗位職責，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。自覺接受院領導檢查，科室要經常開展履職教育。

　　2、抓好婦產科質量管理：科室質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。

　　3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。

　　⑴、抓好行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、等制度的貫徹落實。

　　⑵、抓好查對工作。

　　⑶、做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。

　　⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。

　　⑸、抓好急救藥品等。

　　⑹、抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。

　　⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

　　⑻、做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。

　　⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。

　　⑽、持證上崗，嚴格執業準入。

　　醫療質量控制的職責：

　　（1）、上級醫（護）師負責對下級醫（護）師醫療質量的督促檢查與整改。

　　（2）、科室主任（護士長）及科室質量管理小組負責對全科醫療護理質量的督促檢查與整改。

　　（3）、科主任對科室醫療護理及醫療環境、設備進行質量的督促、檢查、控制。由院長、業務副院長負責安排、組織檢查。

　　醫療質控的方法：

　　（1）、上級醫（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫（護）師進行檢查和控制。

　　（2）、科主任（護士長）和科醫療質量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫療護理質量進行檢查。

　　（3）、科主任通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各科進行檢查。

　　（4）、檢查是質量控制手段，通過發現問題、分析、評價、促進整改，達到質量改進，從而提高和確保質量。

　　（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫療質量控制統計到科室，科室統計到人頭。

　　（6）、嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質量提高。

　　（7）、環節管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質量管理與定期檢查為輔。

　　不合格醫療服務的處理：

　　（1）、醫務人員在直接或間接為患者服務時，如違反了相應的`規章制度或技術操作規程，未滿足患者或院內其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫療糾紛，甚至醫療事故，或被質量控制人員檢查發現為不合格醫療服務。

　　（2）、不合格醫療服務處理程序：

　　①科主任、護士長、科室質控人員、上級醫（護）師發現不合格醫療服務，應及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫療服務的擴大和造成不良后果。

　　科主任檢查發現不合格醫療服務或平常了解掌握的不合格醫療服務，應給科室質量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫療服務通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。

　　②對不合格醫療服務予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。

　　③科主任對臨床、醫技及其它部門應對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發生。

　　④對不合格醫療服務當事人和科室，按照有關規定處理。

　　⑤科主任當收到病員投訴，應要求科室責任人立即調查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內交回，對糾正和處理辦法的執行情況由科主任追蹤。

　　⑥患者提出的醫療糾紛，醫務科負責接待，予以登記，對投訴內容責成相關科室調查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調查處理。

　　醫療質量與安全管理方案 11

　　醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。

　　一、指導思想

　　（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

　　（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

　　（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

　　（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

　　二、管理體系

　　全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量管理x小組、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

　　（一）醫院醫療質量管理小組

　　醫院醫療質量管理小組由院領導和院委會成員組成，院長任組長，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室作為常設的.辦事機構。其職責分述如下：

　　1、醫療質量管理小組職責

　　（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

　　（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

　　（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

　　（4）對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

　　（5）定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。

　　（6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

　　2、醫療質量控制辦公室職責

　　（1）醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

　　（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

　　（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理小組匯報。

　　（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

　　（5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

　　（6）定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。

　　（二）科室醫療質量控制小組職責

　　科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

　　（1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

　　（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

　　（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

　　（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

　　（三）醫務人員自我管理

　　在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：

　　1．門診醫師

　　（1）嚴格執行首診醫師負責制。

　　（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

　　（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。

　　（4）合理檢查，申請單書寫規范。

　　（5）具體用藥在病歷中記載。

　　（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　　（7）處方書寫合格。

　　（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a. 建議專科就診；b.請上級醫師診視；c. 收住院。

　　（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續。

　　（10）按專科收治病人。

　　（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

　　2．病房住院醫師

　　（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

　　（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

　　（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

　　（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

　　（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

　　（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

　　（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

　　（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

　　（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

　　醫療質量與安全管理方案 12

　　為進一步加強醫院管理，提高醫療質量，保障醫療安全，促進我院醫療水平和服務質量不斷提升，根據市衛計委《關于印發全市醫療質量安全專項整頓工作方案的通知》要求，經院長辦公會研究，決定從現在起開展為期三個月的“醫療質量安全月活動”。活動方案如下：

　　一、活動目的

　　以“提高醫療質量和保障醫療安全”為主題，以加強核心制度落實、完善院、科兩級質量管理組織、落實患者安全目標、防范醫療糾紛為著力點，全面查找重點科室、關鍵環節、薄弱環節，制定落實整改措施；全面加強醫療質量管控，促進全院醫療質量及醫療安全水平全面提升。

　　二、活動內容和安排

　　本次“醫療質量安全月活動”的時間集中安排在3月-6月上旬。

　　1.宣傳發動階段：3月1日—3月10日

　　（1）召開全院臨床、護理、醫技人員大會，宣布《醫院20xx年“醫療質量安全百日專項整頓”活動方案》，各臨床、醫技科室高度重視，形成良好氛圍，保障活動有序進行。

　　（2）醫院網站及宣傳欄宣傳《醫院20xx年“醫療質量安全月活動”實施方案》。

　　（3）各科室組織全體工作人員認真學習并領會活動方案。

　　2.自查、學習培訓階段：3月10日—4月10日

　　各臨床、醫技科室結合科室工作實際，全面排查醫療、護理、醫技工作方面存在的突出問題、薄弱環節以及安全隱患。重點做好以下幾個方面的自查工作：

　　（1）完善質控體系，質控工作常態化。完善科室醫療（護理）質量控制小組，每月科室醫療小組必須進行醫療質量控制活動，確定每月2次業務學習和病例討論的時間。

　　（2）落實核心制度，規范診療行為。各科室組織學習18項醫療安全核心制度、20xx年患者十大安全目標、本科室常見疾病《診療指南》、《技術操作規范》，并在工作中嚴格遵照執行。科室二線、三線聽班制度的落實、交接班制度和請示匯報制度的落實。危急值報告及處理。

　　（3）強化急危重癥管理，暢通綠色通道。對急危重癥病人管理，必須制定明確的程序和措施，樹立并落實完善檢查、急癥急查、重癥重查、立即檢查的思維意識，定期組織應急預案演練，特別是預防和救治肺栓塞的預案和猝死搶救的演練，醫技科室重點加強心肺復蘇培訓與考核；各部門加強急救綠色通道的'協調，保證綠色通道的暢通和救治及時。

　　（4）圍產期安全、圍手術期安全、有創操作等方面管理。尤其是加強手術安全核對制度的執行，提高對術后并發癥防范。

　　（5）加強病情評估與溝通，防范醫療風險。及時全面對急診、住院病人進行評估，掌握病人的生命體征和目前的主要問題，分析存在的風險性和可能出現的危險性。尊重病人及其家屬，及時有效的與患者家屬進行溝通交流，多傾聽患方的意見建議，耐心解答患方的問題。通過良好的溝通，有效提高服務質量，及時化解醫患矛盾和糾紛，增強病人對醫務人員的信任和理解。

　　（6）規范臨床用藥管理，促進合理用藥。規范臨床用藥，嚴把用藥指征。控制藥品使用，加強抗菌藥物使用管理，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度。

　　（7）落實醫院感染制度、規范及流程，防止醫院感染事件發生。落實醫院感染制度、規范及流程，尤其是消毒隔離制度；進一步規范各項診療技術操作，遵守無菌操作規程；加強重點科室、重點部門和重點操作的安全風險管理工作；加強醫務人員手衛生的管理；加大一次性醫療用品、復用診療器械、物品的管理。

　　（8）嚴格落實醫療安全（不良）事件的報告制度及處理流程。落實醫療安全（不良）事件報告制度，實行相應的獎懲措施，各科室對發生的醫療安全（不良）事件要認真組織討論，分析發生的原因，從中汲取教訓。各臨床、醫技科室把醫療質量與安全自查發現的問題梳理分類，建立臺賬，并報告相應的職能科室。醫務處、護理部、門診部、院感科結合核心制度、肺栓塞、急危重癥、醫院感染、患者十大安全目標、不良事件、圍手術期管理等方面組織不同形式的培訓、討論、匯報、比賽、演練，促使科室分析問題，提高安全意識。

　　3.督導檢查、整改提高階段：4月11日—5月11日

　　（1）問題整改：臨床、醫技科室根據醫療質量與安全自查發現的問題臺賬逐項整改。

　　（2）醫務處、護理部、院感科、門診部督導檢查：組織相關人員對全院各臨床、醫技科室進行醫療質量和科室規范化管理進行全面的檢查，把發現的問題與科室自查問題臺賬一并作為整改的內容，督導科室規范整改。醫務處、護理部、院感科、門診部根據問題導向，對重點科室、重點部門、重點環節、重點人員專項檢查、重點督導整改。醫務處、護理部重點對核心制度落實、肺栓塞預防診療流程、急危重癥處理、圍手術期管理、指南共識的學習落實、患者十大安全目標、不良事件、病情評估、醫患溝通、多學科會診、抗菌藥物合理使用等方面督導整改。門診部重點對120、急診急救、急診綠色通道、危急值管理、醫技科室應急預案、心肺復蘇演練、就醫流程優化、門診安全措施等方面督導整改。院感科重點對手術室、產房、重癥監護室、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、新生兒室、內鏡室等進行重點檢查、督促整改。

　　4.持續改進、鞏固總結階段：5月12日—6月10日

　　（1）建章立制，形成長效機制。加強教育培訓，著力增強醫護人員的醫療安全意識和風險防范意識，重點培訓學習核心制度、指南共識，強化“三基”訓練、加強安全教育和風險管理，不斷提高醫務人員臨床服務能力和技術水平，營造人人重視醫療安全、人人落實醫療安全的良好安全文化氛圍。科室醫療質量管理小組每月分析討論工作中存在的問題，并及時整改。醫務處、護理部、院感科、門診部等職能科室把醫療質量安全月活動的經驗、成果、存在問題、合理化建議等，梳理成冊，提出改進的制度與規范。堅決糾正有章不循、執章不嚴、各行其事的不良習氣，真正把制度落到實處，通過制度的建立和落實，實現管理制度化，質量標準化，工作程序化、操作規范化、監督經常化，形成不斷提高醫療質量，保障患者安全的長效機制。

　　（2）履行監管責任，加大監管力度。職能科室要切實履行監管職責，指導科室做好醫療安全管理和風險防范各項工作。建立醫療安全責任追究機制，加大監管工作力度，對于疏于醫療安全管理、存在重大醫療安全隱患，或者發生重大醫療安全事件的科室和相關人員，要進行嚴肅處理，并從重追究相關失職人員的責任。

　　（3）對在“醫療質量安全月活動”活動中表現突出的科室及個人進行表彰獎勵；對不積極參與活動，不認真自查、整改的科室和個人按照《醫院獎懲條例》給予處罰。

　　三、活動要求

　　目前我院醫療服務總量呈現逐年快速增長的趨勢，醫療服務效率不斷提升。同時，醫療安全風險隱患也隨之增加。要充分認識做好醫療質量與安全管理工作的重要性，切實增強責任感與緊迫感。科主任作為科室醫療安全管理工作的第一責任人，具體負責本科室“醫療質量醫療活動月（安全月）”方案的實施，要理順工作機制，周密安排、精心部署，切實做好此次“醫療質量安全月”活動的開展，認真組織學習相關的活動文件、醫療核心制度、法律法規、本科診療常規和技術常規，要求科室全員參與，不能流于形式。

　　通過深入開展該活動，做到強化醫療質量與醫療安全意識到位；規章制度落實、規范化操作到位；質量監管部門監督作用到位；獎懲措施落實到位。全面提升我院醫療質量，保證醫療安全。

　　醫療質量與安全管理方案 13

　　一、指導思想

　　（一）實行全面質量與安全管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

　　（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

　　（三）強化醫療核心制度及監督實施，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

　　（四）質量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

　　二、管理體系

　　全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量與安全管理委員會及醫務處質量與安全控制辦公室、科室醫療質量與安全控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

　　（一）醫院醫療與安全質量管理委員會

　　醫院醫療質量與安全管理委員會由院領導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫療質量與安全管理工作的第一責任者。醫務處、質控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫院質量與安全管理職能部門，其職責分述如下：

　　1、醫療質量與安全管理委員會職責

　　（1）全面負責醫院醫療、護理和醫技工作的質量與安全管理。

　　（2）負責制定全院醫療、護理和醫技工作質量與安全管理的年度工作計劃。

　　（3）審議醫務處制定的有關醫療質量與安全管理的實施措施。對全院醫療、護理和醫技工作的質量控制指標進行檢查、評價，并提出改進意見。

　　（4）對全院醫療、護理和醫技工作中的安全隱患提出指導性的意見和改進要求。

　　（5）制訂醫院新技術、新方法準入管理制度和規定。認定醫院新技術、新方法的等級和臨床價值，決定對醫院新技術、新方法的準入。

　　（6）討論全院醫療、護理和醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質、存在問題，提出院內處理意見（涉及的責任科室或責任人應回避）及整改意見。

　　（7）提出全院醫、護、技人員質量與安全教育、培訓的要求，并檢查其落實情況。

　　（8）質量與安全管理委員會秘書負責委員會會議記錄。

　　2、醫務處質量控制辦公室職責

　　（1）醫務處質量與安全控制部門接受主管院長和醫療質量與安全管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

　　（2）收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

　　（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量與安全管理委員會匯報。

　　（4）收集病案質控組反饋的各科室終末醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

　　（5）每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。

　　（二）科室醫療質量與安全控制小組職責

　　科室是醫療質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量與安全的第一責任者。科室質控小組職責如下：

　　1、各科室醫療質量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

　　2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

　　3、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

　　4、收集與本科室有關的問題，提出整改措施。將醫療質量與安全問題反饋給相關職能部門。

　　（三）醫務人員自我管理

　　在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別強調十六項核心制度的落實，確保醫療質量與安全控制的正確實施。

　　三、醫療質量與安全管理內容

　　（一）基礎醫療質量與安全管理

　　基礎醫療質量與安全管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的'管理，是醫療質量與安全管理中最基本的一環。

　　制度建設：建立健全

　　（1）工作制度、崗位職責；

　　（2）診療規范、操作技術常規；

　　（3）醫療流程；

　　（4）醫療質量考核標準。

　　2、人力資源管理：按照三級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。

　　3、服務臨床一線：醫務處、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。

　　4、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。

　　（二）環節質量與安全管理：

　　醫療質量與安全是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量與安全管理十分重要。

　　1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量與安全管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。

　　2、抓好科室質量與安全管理：科室質量與安全管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量與安全管理負責人，要狠抓落實。加強對醫療質量與安全關鍵環節（危重疑難病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作、新開展的業務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、介入手術室、麻醉科、重癥監護病房、內鏡室、血液凈化室、產房、新生兒病房、供應室等）質量與安全管理。

　　3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。

　　（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。

　　（2）抓好查對工作。

　　（3）做好危重疑難病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。

　　（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

　　（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

　　（6）抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。

　　（7）做好病歷書寫和管理，及時、規范、完整、準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。

　　（8）做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量與安全管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。

　　（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。

　　（10）持證上崗，嚴格執業準入。

　　（11）抓好特色科室、重點科室質量與安全管理，提高診斷、治療質量。