中國女性乳腺癌現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告

時(shí)間：2023-08-08 18:35:11 煒亮調(diào)查報(bào)告我要投稿

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中國女性乳腺癌現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告

　　在中國，癌癥的健康負(fù)擔(dān)逐年增長，每年超過160萬人診斷為癌癥，120萬因癌癥而死亡。與其他大多數(shù)國家一樣，乳腺癌也成為了中國女性最常見的癌癥；每年中國乳腺癌新發(fā)數(shù)量和死亡數(shù)量分別占全世界的12.2%和9.6%。中國對全球的“貢獻(xiàn)率”逐步增加，主要?dú)w因于中國社會經(jīng)濟(jì)地位的提高和特殊的生育模式。

　　1.前言

　　中國人口數(shù)位居世界第一，占全世界人口的五分之一，中國還是全世界最大的中低收入國家(來自世界銀行數(shù)據(jù))。由于近些年城鎮(zhèn)化每年以2.3%的速率快速推進(jìn)，中國已有47%人口住在城市，隨之而來的疾病負(fù)擔(dān)重心已從傳染性疾病轉(zhuǎn)為非傳染性疾病(包括癌癥，特別是乳腺癌)。除了眾所周知的社會經(jīng)濟(jì)差異，中國還存在大量的區(qū)域差異，這些差異造成欠發(fā)達(dá)地區(qū)財(cái)政吃緊，基礎(chǔ)設(shè)施薄弱，醫(yī)療服務(wù)人員短缺。

　　雖然目前中國乳腺癌發(fā)病率低，但是從90年代以來，中國的乳腺癌發(fā)病率增長速度是全球的兩倍多，城市地區(qū)尤為顯著。目前，乳腺癌是中國女性發(fā)病率最高的癌癥，癌癥死亡原因位居第六。截至2008年，中國總計(jì)169452例新發(fā)侵潤性乳腺癌，44908例死于乳腺癌，分別占到全世界的12.2%和9.6%。

　　中國乳腺癌全年檢出人數(shù)是歐洲(2008年共計(jì)332000例，總?cè)丝谒膬|九千八百萬)的一半，與美國(2008年共計(jì)182000例，總?cè)丝谌齼|零四百萬)基本相當(dāng)。如果這一趨勢保持不變，到2021年，中國乳腺癌患者將高達(dá)250萬，發(fā)病率將從不到60例/10萬女性(年齡在55歲到69歲之間)增加到超過100例/10萬女性。

　　在中國，平均每例新發(fā)乳腺癌患者的治療總費(fèi)用為1216美元，在172個(gè)國家中排名第103位。

　　中國的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用(包括手術(shù)和護(hù)理)相對其他國家較低。例如，在上海，乳房切除術(shù)的費(fèi)用為2200元(360美元)，中國醫(yī)生長期以來收入較低。與發(fā)達(dá)國家相比，另一個(gè)花費(fèi)較低的原因是新型抗癌專利藥獲得途徑少。在富裕的沿海城市，乳腺癌患者的平均花費(fèi)為2835美元，比國家平均水平高出1倍。

　　雖然相對于全球來說中國乳腺癌的治療花費(fèi)較低，但在國內(nèi)，乳腺癌的花費(fèi)是災(zāi)難性的，能夠迅速導(dǎo)致家庭貧窮。2012年，12.9%的中國家庭承受著災(zāi)難性的醫(yī)療費(fèi)用(該費(fèi)用定義為超過家庭40%可支配收入)。即便全民醫(yī)保快速覆蓋，但是由于報(bào)銷水平低，癌癥患者現(xiàn)款支付的花費(fèi)持續(xù)增加。

　　2.中國乳腺癌發(fā)病率和死亡率

　　由于納入中國國家癌癥登記系統(tǒng)的人數(shù)僅占總?cè)丝诘?3%，相比于歐盟的32%，美國的96%，所以我們在這篇綜述中呈現(xiàn)的中國乳腺癌發(fā)病率和患病率的數(shù)據(jù)存在局限。這一局限將在某種程度上影響數(shù)據(jù)的代表性，所以中國真實(shí)的癌癥負(fù)擔(dān)不能僅依靠來自癌癥登記系統(tǒng)的數(shù)據(jù)。

　　要想對癌癥負(fù)擔(dān)估計(jì)得更加準(zhǔn)確，就必須擴(kuò)大更具代表性的全國癌癥登記系統(tǒng)。鑒于此數(shù)據(jù)缺乏完整性和代表性，恰當(dāng)?shù)氖褂矛F(xiàn)有資料合理分析將會有助于中國癌癥控制政策的制定。另外，某些地方的一些區(qū)域(包括香港和臺灣)與中國內(nèi)陸有著相似的特定年齡組發(fā)病率和趨勢，這表明地區(qū)差異或城鄉(xiāng)差異模型和時(shí)間趨勢也許是有依據(jù)的。

　　2.1發(fā)病率

　　全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)(GLOBOCAN)認(rèn)為乳腺癌是中國女性最常見的癌癥，年齡標(biāo)化率(ASR)為每10萬人21.6例。根據(jù)中國國家腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)，乳腺癌是城市女性最常見的癌癥，是農(nóng)村女性第四大常見癌癥。城市地區(qū)的ASR(34.3例/10萬女性)是農(nóng)村地區(qū)的2倍(17.0例/10萬女性)。

　　社會經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的沿海城市發(fā)病率最高，廣州乳腺癌ASR為46.6例/10萬女性，這一比率與日本接近(ASR：42.7例/10萬女性)。相反，在中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，乳腺癌ASR可低于7.94例/10萬女性。

　　在中國，診斷為乳腺癌的平均年齡為45-55歲，比西方女性更加年輕。來自上海和北京的數(shù)據(jù)顯示了乳腺癌的兩個(gè)發(fā)病高峰，第一個(gè)出現(xiàn)在45-55歲之間，另一個(gè)出現(xiàn)在70-74歲之間，并且診斷為乳腺癌的中位年齡有逐漸增大的趨勢。2008年，中國16.6%的乳腺癌患者年齡大于等于65歲(美國為42.6%)，到2030年，這一數(shù)字將提高到27.0%。

　　之所以會出現(xiàn)45-55歲這個(gè)特定發(fā)病高峰，也許是因?yàn)榇嬖谥錾?duì)列效應(yīng)。在多數(shù)出生隊(duì)列中普遍存在著月經(jīng)和生育模式變化，以及其他生活方式和環(huán)境因素影響。相似的出生隊(duì)列效應(yīng)在臺灣和香港已經(jīng)有報(bào)道，這一效應(yīng)使得危險(xiǎn)因子作用在年齡較輕的女性中凸顯。

　　2.2死亡率

　　2008年，GLOBOCAN報(bào)道，乳腺癌是繼肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、結(jié)直腸癌之后，第六大中國女性癌癥死亡原因，ASR為5.7例/10萬女性。在過去的三十年間，城鄉(xiāng)地區(qū)乳腺癌死亡率逐漸增長，其中一方面原因是癌癥登記資料逐漸提高。城市地區(qū)的ASR為7.2例/10萬女性比農(nóng)村地區(qū)(ASR：4.9例/10萬女性)高46.9%。

　　2002-2008年之間城市死亡率增加了兩倍，然而農(nóng)村地區(qū)的死亡率卻沒有增加，城鄉(xiāng)死亡率差異出現(xiàn)了反轉(zhuǎn)(從-2.3例/10萬女性到3.6例/10萬女性)。這一反轉(zhuǎn)歸結(jié)于城市中55-59歲年齡組和大于等于75歲年齡組人群的迅速增長。

　　我們用來自32個(gè)癌癥登記系統(tǒng)的數(shù)據(jù)計(jì)算了死亡率也發(fā)病率之比。在城市地區(qū)，這一比值持續(xù)下降，從2003年的0.22下降到2007年的0.18；在農(nóng)村地區(qū)，這一比值從2003年的0.32下降至2007年的0.28。這一變化說明，雖然調(diào)整后的年齡發(fā)病率急劇增加，但是死亡率相對于發(fā)病率而言增加得不明顯。

　　1992-1995年，上海(中國工業(yè)化最發(fā)達(dá)的城市)乳腺癌患者5年生存率為78%，相比較美國1999-2005年的89%來說，中國在控制和治療乳腺癌方面可以實(shí)現(xiàn)突破。然而，啟東市(臨近上海的縣級城市)1992-2000年，乳腺癌5年生存率僅有58%，這一巨大差距還需著手解決。

　　我們推測乳腺癌患者生存率在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的內(nèi)陸農(nóng)村地區(qū)比較低，而在社會經(jīng)濟(jì)較好的地區(qū)生存率將會與上海地區(qū)接近。為了消除差距，還需要進(jìn)一步研究并明確產(chǎn)生的原因。

　　3.中國女性乳腺癌危險(xiǎn)因素

　　中國女性乳腺癌危險(xiǎn)因素僅有部分與高收入國家的一致。與西方相同的部分包括：生殖和激素因素例如月經(jīng)年限長(初潮較早或絕經(jīng)推遲)，從未生育，初產(chǎn)年齡推遲，母乳喂養(yǎng)受限。在中國人群中這些因素緩慢增加了患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。生育率下降(一定程度是因?yàn)楠?dú)生子女政策)也能間接影響乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)(例如縮短母乳喂養(yǎng)時(shí)間)。

　　在中國，多次生育與絕經(jīng)后婦女乳腺癌低風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(比值比OR，0.69；95%CI，0.52-0.91)。中國總和生育率(每名女性一生平均生育子女?dāng)?shù))從1950-1955年的6.0下降至2010年的1.6。富裕的沿海城市總和生育率最低。

　　在上海，總和生育率比大部分工業(yè)發(fā)達(dá)國家還低，為全世界最低(2010年為0.81)。然而，其他未實(shí)行獨(dú)生子女政策的地區(qū)(香港和臺灣)也報(bào)道了相似的乳腺癌增長率。

　　絕經(jīng)前后婦女肥胖和低水平體育活動，被認(rèn)為是西方化或城市化的生活中影響乳腺癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素，這些因素在中國同樣可以增加乳腺癌的發(fā)生率。特別是傳統(tǒng)健康的飲食模式(食用大米、新鮮蔬菜、大豆、豬肉、面粉)逐漸向西方飲食靠攏后，有報(bào)道稱，25.4%的中國女性超重(體質(zhì)指數(shù)BMI大于等于25)，6.7%的人肥胖(BMI大于等于30)。

　　即便是13歲的學(xué)生超重(占19.2%)和肥胖(占9.5%)人數(shù)也在逐漸增加。在高收入國家，一直以來認(rèn)為高BMI與絕經(jīng)后婦女乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，然而在絕經(jīng)前婦女中與乳腺癌低風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。然而，乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低的國家(如中國)，體重和乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系與高收入國家的結(jié)論不同。

　　在絕經(jīng)前婦女中體重與乳腺癌缺乏聯(lián)系，而在絕經(jīng)后婦女中關(guān)聯(lián)性強(qiáng)。一項(xiàng)大型全國性研究支持這一假設(shè)，結(jié)果顯示中國女性(包括絕經(jīng)前和絕經(jīng)后)中BMI大于等于24kg/m2的人患有乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)相比于BMI小于24kg/m2的人增加了4倍，這一數(shù)據(jù)在某種程度上高于非中國人群的數(shù)據(jù)。

　　因此，目前的趨勢顯示，超重和肥胖使得未來中國年輕女性增加了乳腺癌(大概在絕經(jīng)后)患病率增加了。雖然數(shù)據(jù)如此，但是還沒有其他可減少肥胖的公共政策或措施比避免不良飲食、增加體育活動更容易施行。

　　這些數(shù)據(jù)表明，雖然明確各個(gè)國家乳腺癌危險(xiǎn)因素模式和趨勢很重要，但是大多數(shù)危險(xiǎn)因素在不同國家不同種族之間都是相似的。這一觀點(diǎn)得到了一項(xiàng)國際病例對照研究和一項(xiàng)多種族隊(duì)列研究的支持，研究數(shù)據(jù)顯示盡管在總的乳腺癌發(fā)病率上有差異，但是危險(xiǎn)因素與發(fā)病率之間的聯(lián)系在各個(gè)種族之間基本差不多。例如，在新加坡或上海的中國女性都顯示出了如下因素的作用：身高，激素替代療法的使用，家族史，體重增加。

　　4.篩查和早期診斷乳腺癌

　　50歲前進(jìn)行乳腺X線檢查是否有益還存在爭議，然而，中國57%的患者都在這個(gè)年齡段。這一結(jié)果也許可以解釋為什么乳腺X線檢查的成本效果研究在西方女性中沒有中國女性中那樣令人信服。

　　目前，中國還沒有全國范圍內(nèi)的篩查項(xiàng)目。無法實(shí)施基于人群的乳腺X線檢查項(xiàng)目的障礙包括：缺乏令人信服的成本效果分析數(shù)據(jù)；人群分布廣泛；器材設(shè)備缺乏；醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋此項(xiàng)目。2005年曾嘗試開展一項(xiàng)全國乳腺癌篩查項(xiàng)目，目標(biāo)是使用乳房X線和超聲篩查100萬女性，但是由于缺乏資金和對假陽性診斷的擔(dān)心而終止了。

　　盡管有這樣的擔(dān)心，但是2007年出版的國家指南上推薦40-49歲年齡組的女性每年例行乳腺X線檢查，50-69歲女性每1-2年進(jìn)行一次。截至2012年，共計(jì)53萬女性接受了篩查，其中40-69歲年齡組的人占19.2%，城市女性占16.4%，農(nóng)村地區(qū)占20.6%。最低收入組(采用五等分收入法)僅有2%的人接受了篩查，而最富裕組高達(dá)35.9%。

　　除了組織和資金上的障礙，中國女性，尤其是上了年紀(jì)的和社會經(jīng)濟(jì)地位低的女性，固有的來自文化障礙的不情愿和癌癥宿命論，篩查的努力遭到挫敗。在農(nóng)村地區(qū)，大多數(shù)女性不愿意花20元(3.2美元)接受乳腺癌和宮頸癌聯(lián)合篩查，即便乳腺X線檢查這一項(xiàng)的真實(shí)花費(fèi)就達(dá)到200元(32美元)。

　　在北京做的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，僅有5.2%新發(fā)乳腺癌病例是通過定期乳房X線篩查發(fā)現(xiàn)的，而82.1%的女性發(fā)現(xiàn)患乳腺癌時(shí)已經(jīng)有明顯的癥狀了。通過篩查發(fā)現(xiàn)的乳腺癌在美國這一比例高達(dá)60%左右。

　　目前，中國不同人群乳腺臨床體檢早期發(fā)現(xiàn)癌癥的作用還沒有定論，但是基于人群的乳腺臨床體檢合并診斷超聲檢查的研究正在進(jìn)行當(dāng)中。在印度的一項(xiàng)研究支持乳腺臨床體檢可以早期發(fā)現(xiàn)癌癥，結(jié)果表明就這一點(diǎn)而言乳腺臨床體檢的成本效果與乳腺X線檢查一致。

　　這一技術(shù)可能對于中國所有女性人群都很重要，因?yàn)橹袊砥谌橄侔┎±约昂鲆暼橄侔┑娜吮雀呤杖雵叶唷ｋm然上海有研究認(rèn)為，在缺乏乳腺X線檢查情況下，加強(qiáng)乳腺自我檢查的引導(dǎo)不能降低死亡率；但是，大多數(shù)研究者認(rèn)為自我檢查能提高認(rèn)知，有利于全國性項(xiàng)目中早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌。

　　中國還需進(jìn)一步提高公眾認(rèn)知，繼續(xù)研究乳腺X線檢查和乳腺臨床體檢在乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)中的作用，提供更多可用的醫(yī)療服務(wù)，以便中國女性愿意接受篩查。

　　5.臨床診斷

　　5.1診斷年齡

　　中國女性診斷為乳腺癌的中位年齡是48-50歲，相比于美國的64歲。中國女性患者中57.4%的人不到50歲就被診斷為乳腺癌，62.9%的女性被診斷為乳腺癌時(shí)還未絕經(jīng)。然而，中位診斷年齡在持續(xù)增加。

　　5.2診斷時(shí)分期和推遲早期檢測

　　晚期乳腺癌的頻發(fā)是造成美國非洲裔女性和白種女性生存率差異的主要原因。一項(xiàng)中國多中心全國范圍的研究顯示，診斷為乳腺癌時(shí)，15.7%的病人處在Ⅰ期，44.9%處在Ⅱ期，18.7%處在Ⅲ期，2.4%處在Ⅳ期。相比于社會經(jīng)濟(jì)地位較低的女性呈現(xiàn)更多的是Ⅲ期和Ⅳ期，上層女性更多呈現(xiàn)的是Ⅰ期和Ⅱ期。

　　由于大多數(shù)據(jù)來自外科醫(yī)生，Ⅳ期(由腫瘤醫(yī)生來分期)的數(shù)據(jù)在中國被遠(yuǎn)遠(yuǎn)低估。一項(xiàng)商業(yè)調(diào)查顯示，近三分之二的乳腺癌病人被診斷為晚期。相反，在美國60%的女性呈現(xiàn)出的是局限性的Ⅰ期和Ⅱ期，33%的是局部Ⅲ期，僅有5%的人是Ⅳ期。

　　從診斷到治療乳腺癌新病例，時(shí)間延誤是預(yù)后關(guān)心的問題，尤其是拖延導(dǎo)致了癌癥惡化，分期進(jìn)展或者更多并發(fā)癥。2013年一項(xiàng)觀察研究顯示，延誤超過6周后才開始外科治療乳腺癌，五年生存率僅80%，而延誤不超過2周五年生存率為90%。因?yàn)楣娬J(rèn)知的差異，大部分延誤的報(bào)道在中國不同地區(qū)都有出現(xiàn)。

　　從出現(xiàn)癥狀到看醫(yī)生中間的時(shí)間，富裕地區(qū)中位時(shí)間為1個(gè)月，相比于欠發(fā)達(dá)的中西部為94天。兩項(xiàng)研究稱，拖延超過3個(gè)月的病人占到了39.2-50.2%，令人不安的是在一些欠發(fā)達(dá)的中國地區(qū)竟然有11.7-17.3%的人拖延時(shí)間超過了1年。

　　5.3診斷和病理學(xué)報(bào)告

　　雖然影像引導(dǎo)下穿刺活檢是診斷原發(fā)性乳腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但是來自北京的數(shù)據(jù)，34.1%的病人通過空心針穿刺活檢診斷出乳腺癌，19.0%通過細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查，46.9%通過術(shù)中組織冷凍活檢。雖然這一數(shù)據(jù)不能代表整個(gè)中國，但是來自這樣一個(gè)發(fā)達(dá)城市的數(shù)據(jù)已經(jīng)表明了在診斷原發(fā)乳腺癌的缺陷。

　　總的來說，亞洲國家的乳腺腫瘤分子和基因特點(diǎn)與白種人相似。激素受體陽性的患病率相比于白種人的超過70%，中國女性患者中相對較低，大約為50-60%，也許是由于中國受影響人群年齡更輕。這一觀點(diǎn)得到了如下事實(shí)的支持，中國雌性激素受體陽性疾病的發(fā)病率逐漸提高，與診斷年齡不斷增長的乳腺癌相似。

　　一項(xiàng)研究表明雌激素受體陽性從1999年的占全部病例的49.0%到2008年的59.4%。相同的趨勢在馬來西亞也報(bào)道了，雌激素受體陽性從1999-2008年每5年增加2%。雌性激素受體陽性在中國女性中與年齡相關(guān)，這一結(jié)論在美國也有報(bào)道。

　　目前資料顯示美國和中國HER2(人類表皮生長因子2)陽性乳腺癌發(fā)病率基本相當(dāng)；亞洲會有25%的病人從HER2靶向治療中受益。

　　由于采用的納入標(biāo)準(zhǔn)不同、雌激素受體測量方法的與時(shí)俱進(jìn)，不同研究之間可比性受到影響，目前沒有直接的證據(jù)證明中國女性與白人女性乳腺癌患者病理組織學(xué)特點(diǎn)是完全一樣的。北京的一項(xiàng)納入101所醫(yī)院的研究顯示，高達(dá)67.2%的新診斷病例竟然缺失通常可以指導(dǎo)治療選擇的基本病理信息(例如腫瘤大小，病理分級，淋巴轉(zhuǎn)移狀況)。

　　例如，竟然有25.9%采取保乳手術(shù)的患者沒有病理實(shí)驗(yàn)室關(guān)于外科手術(shù)邊緣的報(bào)告。抗HER2療法可以明顯提高HER2陽性患者的生存期，但是存在花費(fèi)高，潛在毒性，假陰性和假陽性實(shí)驗(yàn)結(jié)果等一系列重要的問題。一項(xiàng)全國范圍內(nèi)的調(diào)查顯示，45家醫(yī)院中僅有28家(62%)醫(yī)院的免疫組化法HER2檢測報(bào)告符合標(biāo)準(zhǔn)。

　　在北京，甚至有8.9%的病人無法接受HER2的檢測，接近10%的患者樣本免疫組化結(jié)果含糊不清，又未進(jìn)一步原位熒光雜交法檢測HER2。中國已經(jīng)發(fā)布HER2標(biāo)準(zhǔn)化檢測指南，并建立了網(wǎng)上系統(tǒng)(PathologyTeleconsultationandQualityControlCenterseehttp://www.mpathology.cn)以幫助提高HER2檢測的準(zhǔn)確性。即便如此，還需要在準(zhǔn)確測量上下功夫。

　　5.4遺傳風(fēng)險(xiǎn)與咨詢

　　乳腺癌家族聚集性在中國常見。中國和西歐女性由BRCA1/2基因突變所導(dǎo)致的乳腺癌遺傳易感性相近。雖然發(fā)達(dá)國家常態(tài)化提供基因檢測和咨詢服務(wù)，但在中國這些服務(wù)還沒有得到廣泛認(rèn)可，中國有許多女性在條件允許的情況下才接受這些服務(wù)。

　　6.乳腺癌治療

　　6.1手術(shù)

　　乳腺癌最佳治療的及時(shí)性與有效性影響臨床療效，但是在中國這兩點(diǎn)差異比較大。不同地區(qū)不同醫(yī)院治療乳腺癌所采用的手術(shù)方式有很大差別。從90年代起，保乳手術(shù)(只要有可能)便成為了參考指南推薦的手術(shù)治療方式。

　　然而，一項(xiàng)全國范圍內(nèi)的調(diào)查顯示，乳房切除術(shù)依然占到原發(fā)性乳腺癌手術(shù)的88.8%，相比于美國的36%。即使在北京或上海這樣的發(fā)達(dá)地區(qū)，保乳手術(shù)也才從2005年的12.1%上升到2008年的24.3%。之所以如此之低的保乳術(shù)采用率，其中一個(gè)原因是缺乏放射治療(作為保乳術(shù)的一部分)的資源，尤其是在欠發(fā)達(dá)的鄉(xiāng)村。

　　在北京，采用腋窩淋巴結(jié)清掃(術(shù)后有并發(fā)淋巴水腫和其他局部病變的風(fēng)險(xiǎn))的病人占到84.1%，57.6%的患者無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。相比較而言，美國59%的病人因采用前哨淋巴結(jié)活檢而避免了隨后的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

　　為了提高前哨淋巴結(jié)活檢的比率，中國乳腺癌臨床協(xié)作組開展的一項(xiàng)持續(xù)研究(CBCSG001)，將術(shù)前淋巴結(jié)閃爍成像和前哨淋巴結(jié)活檢病例報(bào)告的安全性和有效性納入為次要研究終點(diǎn)。

　　6.2放射治療

　　中國回顧性流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，全國范圍內(nèi)僅有27%的乳腺癌患者接受放射治療作為初級治療的一部分，這一比率低于其他國家(例如，韓國為40%，荷蘭為58-68%，巴西為76%)。

　　然而，放射治療采取率逐漸增加，并與保乳手術(shù)相當(dāng)。不過，中國保乳手術(shù)的可及性差，每百萬人僅擁有0.8個(gè)放射治療中心，0.8個(gè)臨床加速器，0.2個(gè)CT掃描儀，這與美國有巨大差距，美國分別為9.3,13,1.3。受過訓(xùn)練的腫瘤科醫(yī)生和技術(shù)人員短缺也是影響保乳手術(shù)實(shí)施的一個(gè)原因。16.3%采取保乳手術(shù)的患者竟然沒有按照標(biāo)準(zhǔn)化指南接受放射治療，從這一數(shù)字可以看出中國迫切需要提高放射治療的規(guī)范化。

　　6.3系統(tǒng)治療和個(gè)性用藥

　　中國乳腺癌輔助化療流行，所有侵潤性乳腺癌患者中大約81.4%接受了輔助化療。但是，輔助化療的完成情況未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，有報(bào)道顯示12.1%的輔助化療患者接受不到4個(gè)周期的治療(低于推薦的最低標(biāo)準(zhǔn))。北京的一項(xiàng)觀察研究顯示，僅有80.1%的激素受體陽性患者接受了輔助激素治療；令人擔(dān)憂的是，9.2%的激素受體陰性患者也接受了激素治療，這種治療對于這部分人是徒勞的。

　　在中國，藥物報(bào)銷政策對于最佳系統(tǒng)療法選擇上影響巨大。許多藥沒有涵蓋在醫(yī)療保險(xiǎn)之中，這無形中增加了病人自掏腰包的花費(fèi)。缺失獲得新藥的途徑也限制了轉(zhuǎn)移性疾病系統(tǒng)治療的選擇范圍。

　　例如，僅有40%的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者接受了二線治療方案，僅有四分之一的人接受三線治療方案，這一數(shù)據(jù)顯著低于日本或美國80%的乳腺癌患者接受了二線治療方案，65%接受了三線治療方案。二三線治療方案使用率較低的原因包括，在中國缺乏可利用的治療方法，新療法花費(fèi)負(fù)擔(dān)重。隨著轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)，病人對醫(yī)生和西藥逐漸失去信任，經(jīng)常轉(zhuǎn)而投向傳統(tǒng)中醫(yī)療法。

　　例如，即便抗HER2療法療效有所提高，在中國大部分地區(qū)獲得曲妥單抗的可能性不大，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)沒有覆蓋任何新型靶向藥物。在北京，即便中國在2002年時(shí)已經(jīng)批準(zhǔn)了曲妥單抗，但僅有20.6%的HER2陽性乳腺癌患者接受了HER2靶向治療。曲妥單抗沒有涵蓋在國家和地方藥物報(bào)銷清單當(dāng)中，這就使得許多病人自我負(fù)擔(dān)不起巨額的醫(yī)療開銷。不能和高收入國家一樣有機(jī)會獲得新藥(例如曲妥單抗emtansine和帕妥珠單抗)也限制了中國病人系統(tǒng)治療中選擇藥物的范圍。

　　6.4乳腺癌患者姑息治療

　　中國缺乏一般健康治療和臨終治療的支持。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫的研究，中國的臨終治療和姑息治療項(xiàng)目開展不佳，在40個(gè)國家中排名37位。

　　在中國文化中，死亡是禁忌談?wù)摰模埠茈y被接受，這就使得傳統(tǒng)文化信仰與現(xiàn)代治療方案產(chǎn)生了矛盾。中國醫(yī)生在姑息治療中訓(xùn)練還不到位，因此在臨終治療中做的還不夠。實(shí)施現(xiàn)代姑息治療門診項(xiàng)目對中國來說既是機(jī)會也是必需，這一項(xiàng)目可以提高病人和家屬的生活質(zhì)量，并且成本效果比入院接受臨終治療要好。

　　7.乳腺癌研究

　　高質(zhì)量的科學(xué)研究結(jié)果對于乳腺癌患者的治療決定至關(guān)重要。然而，在中國乳腺癌研究的數(shù)量和質(zhì)量都是不足的。目前，中國有162項(xiàng)乳腺癌臨床試驗(yàn)在中國臨床試驗(yàn)注冊中心通過注冊，這一數(shù)據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他工業(yè)國家(特別是研究者主導(dǎo)型臨床試驗(yàn))。

　　表乳腺癌出版物數(shù)據(jù)和正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)

　　雖然中國也參加了乳腺癌國際多中心臨床試驗(yàn)，但是目前中國沒有加入任何國際乳腺癌合作組。

　　中國乳腺癌科學(xué)出版物的數(shù)量持續(xù)增加。在2012年，這一總數(shù)一舉超過加拿大，英國，日本，僅次于美國。

　　來自中國的研究者發(fā)表關(guān)于中低收入地區(qū)乳腺癌臨床研究的文章數(shù)量最多，其后依次是土耳其，印度，波蘭，巴西。雖然來源中國的文章越來越多，但與此同時(shí)對于論文低質(zhì)量假數(shù)據(jù)的擔(dān)憂不斷。

　　8.結(jié)論和建議

　　以其他中低收入國家一樣，乳腺癌在中國相對常見，發(fā)病率也一直攀升，發(fā)病中位年齡比西方白人女性更加年輕，這也許跟基因或危險(xiǎn)因素的不同有關(guān)。雖然中國女性的乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低于高收入國家的女性，但是當(dāng)今的中國年輕女性比前幾代女性高，即使考慮到報(bào)告偏倚。

　　Linos及其同事的研究結(jié)果顯示，中國人口學(xué)的變化主要來自生殖的改變。生育模式可以影響性激素的濃度(例如，足月妊娠年齡推后，子女減少，母乳喂養(yǎng)減少)。事實(shí)上，在中國，女性生育模式產(chǎn)生了根本的改變，另外生活方式和環(huán)境的改變也增加了乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。

　　由于中國女性乳腺癌的中位發(fā)生年齡比高收入國家要低，所以早期篩查和檢測可能成本效果不合算。特定年齡段發(fā)病率與高收入國家相似，高收入國家50歲以前進(jìn)行篩查不能降低女性的死亡率。女性從40歲開始每年例行篩查的這一建議是否有效還有待進(jìn)一步研究。

　　在一些大城市的報(bào)告中，乳腺癌出現(xiàn)了兩個(gè)發(fā)病高峰，年齡相關(guān)發(fā)病率和診斷的平均(和中位)年齡都在不斷增加。一些研究者推測中國發(fā)病率曲線在日后將會與高收入國家相似，他們反對按照特定年齡組定義危險(xiǎn)人群，尤其是在中國老齡人口增長和隊(duì)列效應(yīng)存在的背景下。由于沒有全國性的篩查項(xiàng)目，醫(yī)療資源最好配置在早期發(fā)現(xiàn)階段，盡可能提高病人認(rèn)知(包括乳腺自我檢查)，明顯覺察有乳腺腫塊的患者應(yīng)及時(shí)治療。

　　由于中國乳腺癌發(fā)病率持續(xù)走高，乳腺癌的發(fā)現(xiàn)、診斷、治療迫切需要提高。中國政府采取了多項(xiàng)重要措施來解決在醫(yī)療改革中面臨的挑戰(zhàn)。例如，從2009年開始中國政府在城市和農(nóng)村發(fā)展了可負(fù)擔(dān)和易獲得的醫(yī)療保健系統(tǒng)。

　　2012年國家醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，減少了病人大約35%的醫(yī)療花費(fèi)。另外，乳腺癌作為20種重大疾病之一將優(yōu)先納入大病保險(xiǎn)范圍，國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋了70%的住院病人醫(yī)療花費(fèi)，許多腫瘤藥物已經(jīng)列入2009年發(fā)布的國家基本藥物清單。

　　為了改善全國發(fā)病率和死亡率數(shù)據(jù)，需要強(qiáng)調(diào)對沒有機(jī)會得到治療的病人進(jìn)行關(guān)照。由于二級預(yù)防積極性的提高，侵潤性乳腺癌的手術(shù)減少了，取而代之的是保乳手術(shù)和前哨淋巴結(jié)清掃，它們既美觀又降低發(fā)病率。

　　然而，大多中國病人目前仍在接受過度手術(shù)(例如，乳房切除術(shù)，腋下淋巴結(jié)清掃)和不必要的化療。相反，一些病人又得不到很好的治療，在腫瘤腫塊切除后不能得到標(biāo)準(zhǔn)化放射治療，臨床上即便出現(xiàn)不良的預(yù)后特點(diǎn)時(shí)也不能給與足夠的化療。繼續(xù)增加衛(wèi)生保健和教育的投入，乳腺癌的評估需要包含治療的質(zhì)量以及是否能降低乳腺癌的發(fā)病率和死亡率。

　　在中國，藥物花費(fèi)占醫(yī)療花費(fèi)的比例最大，非醫(yī)療花費(fèi)也非常高，與同等收入的人群相比，遠(yuǎn)離醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病人的非醫(yī)療花費(fèi)更高。醫(yī)療資源比較充沛國家的治療指南由于花費(fèi)高很難應(yīng)用于中低收入國家例如中國。參考指南和最低的臨床治療規(guī)范需要考慮地區(qū)和人群社會經(jīng)濟(jì)地位的差異。

　　不同地區(qū)差異的消除可以通過財(cái)政重新分配和提高人群早發(fā)現(xiàn)疾病的公眾認(rèn)知來實(shí)現(xiàn)。目前成本效果好的姑息治療門診項(xiàng)目對于管理晚期患者及其家屬生活質(zhì)量也許是最好的選擇。控制乳腺癌的努力不僅應(yīng)該放在提供保健服務(wù)上，還應(yīng)該提高公眾認(rèn)知和參與度，促進(jìn)早期發(fā)現(xiàn)。由于乳腺癌治療機(jī)會的差異還會存在一段時(shí)間，所以還需努力擴(kuò)大保險(xiǎn)受益范圍，將癌癥治療的資源向服務(wù)不到位的女性傾斜。

　　專家建議:

　　一、全面均衡保健系統(tǒng)

　　1.財(cái)政支持以減少現(xiàn)款支付醫(yī)療費(fèi)用

　　2.確保癌癥控制資源分配時(shí)無遺漏

　　二、國家控制乳腺癌計(jì)劃

　　1、制定政策綜合考量醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)、教育和環(huán)境因素

　　三、乳腺癌登記和數(shù)據(jù)收集

　　1、擴(kuò)大國家和地區(qū)癌癥登記規(guī)模

　　2、收集準(zhǔn)確的來自不同科室和中心的醫(yī)院數(shù)據(jù)

　　3、完成癌癥控制的健康結(jié)局和成本效果的研究

　　四、預(yù)防Ⅳ期疾病

　　1、提高公眾認(rèn)知